Effets à long terme en fonction de la durée de l’immunothérapie spécifique sublinguale : étude prospective sur 15 ans.

Marogna M., Spadolini I., Massolo A., Canonica G. & Passalacqua G. :

Suivi sur 15 ans de 4 groupes de patients monosensibilisés aux acariens et présentant une allergie respiratoire :

• groupe témoin (12 patients), sous seul traitement médicamenteux,
• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale durant 3 ans,
• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale durant 4 ans,
• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale durant 5 ans.

78 patients inclus dont 59 ont terminé l’étude.

L’efficacité clinique était considérée comme significative lorsque le score clinique diminue d’au moins 50%.

– Résultats cliniques :

• patients ayant reçu 3 ans d’immunothérapie spécifique sublinguale : bonne efficacité durant 3 ans puis le score clinique se dégrade peu à peu ;
• patients ayant reçu 4 ou 5 ans d’immunothérapie spécifique sublinguale : bonne efficacité durant 5 ans puis, au bout de 8 ans, le score clinique se dégrade peu à peu.

– Résultats fonctionnels :

• 58% des patients du groupe témoin avaient un VEMS < 80% de la valeur prédictive ;
• < 10% des patients ayant reçu un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale avaient un VEMS < 80% de la valeur prédictive.

– Prévention de la survenue de nouvelles sensibilisations :

• groupe témoin : 100% de nouvelles sensibilisations,
• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale durant 3 ans : 21% de nouvelles sensibilisations,
• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale durant 4 ans : 12% de nouvelles sensibilisations,
• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale durant 5 ans : 11% de nouvelles sensibilisations.

– Conclusion :

• il faut tabler sur au moins 4 années d’immunothérapie spécifique sublinguale pour obtenir une efficacité clinique à long terme.
• Nécessité d’effectuer des traitements d’immunothérapie spécifique sublinguale prolongés

Nécessité d’un traitement prolongé chez les enfants allergique au pollen de pariétaire suivant un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale.

La Rosa M., Ranno C., Incorvaia C., Frati F., Puccinelli P., Canonica G. & Passalacqua G.

41 enfants (groupe actif : 20 ; groupe placebo : 21) ont reçu un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale. L’extrait allergénique comportait 70 µg de Par j 1 pour 100 IR et la dose cumulée administrée sur 2 ans atteignait 150 000 IR, ce qui correspondait à 52,5 mg de Par j 1.

– Résultats :

• malgré l’importante dose cumulée reçue, tous les patients demeuraient symptomatiques en saison pollinique, le groupe placebo présentant toutefois une fonction ventilatoire sensiblement plus dégradée.

– Conclusion :

• cette étude démontre la nécessité de poursuivre l’immunothérapie spécifique sublinguale nettement au-delà de ces 2 premières années de traitement.

Rhinite allergique : l’immunothérapie spécifique sublinguale prévient l’apparition de l’asthme

Aydogan M., Eifan S., Akkoc T., Yildiz A., Gursoy M., Bahceciler N. & Barlan I. :

Impact de l’TS-SL sur le développement de l’asthme chez des enfants présentant une rhinite allergique et sensibilisés aux acariens domestiques : étude en double aveugle, placebo contrôlée.

• Suivi sur 12 mois de 2 groupes de patients :
  • un groupe placebo de 9 patients,
  • un groupe actif de 9 patients placés sous immunothérapie spécifique sublinguale (Dermatophagoïdes pteronyssinus 50% et Dermatophagoïdes farinae 50%).

– Tests cutanés :

• diminution du diamètre de la papule dans le groupe actif.

– Réactivité bronchique non spécifique (test à la méthacholine) :

• groupe placebo : apparition d’une hyperréactivité bronchique aspécifique dans 67% des cas ;
• groupe actif : apparition d’une hyperréactivité bronchique aspécifique dans 25% des cas.

– Apparition d’un asthme clinique :

• groupe placebo : 22% des patients ;
• groupe actif : 14% des patients.

L’immunothérapie spécifique sublinguale prévient l’apparition de nouvelles sensibilisations

Bolokadze L. & Fedova I. :
Prévention de sensibilisations chez les enfants asthmatiques.

Des enfants atteints d’asthme intermittent avec ou sans rhinite associée et monosensibilisés aux acariens ont été répartis en 2 groupes globalement suivis pendant 6 ans :

• 88 patients placés sous immunothérapie spécifique sous-cutanée durant 3 ans,
• 65 patients sous traitement médicamenteux.

– Résultats en fin de suivi :

• groupe sous immunothérapie spécifique sous-cutanée : 57 des 70 enfants ayant terminé le traitement, soit 81,4%, n’ont pas acquis de nouvelles sensibilisations ;
• groupe sous traitement médicamenteux : seulement 21 des 56 enfants non perdus de vue, soit 37,5% seulement, n’ont pas acquis de nouvelles sensibilisations.

– Conclusion :

• cette étude confirme que l’immunothérapie spécifique prévient la survenue de nouvelles sensibilisations.

Efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale en cas de polysensibilisation

Marogna M., Spadolini I., Massolo A., Zanon P., Berra D., Chiodini E., Canonica G. & Passalacqua G. : Effets de l’immunothérapie spécifique sublinguale avec un ou plusieurs allergènes chez des patients polysensibilisés.

Étude ouverte portant sur 58 patients (48 ont terminé l’étude) sensibilisés aux pollens de bouleau et de graminées, porteurs d’une rhinite allergique avec hyperréactivité bronchique lors des deux saisons polliniques, ainsi répartis :

• un groupe recevant un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale au pollen de bouleau,
• un groupe recevant un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale aux pollens de graminées,
• un groupe recevant un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale aux pollens de bouleau et de graminées,
• un groupe recevant uniquement un traitement médicamenteux.

– Résultats :

• groupe sous traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale au pollen de bouleau : amélioration significative du score clinique et de l’éosinophilie nasale durant la saison pollinique concernée, par rapport à leur état initial et au groupe recevant uniquement un traitement médicamenteux ;
• groupe sous traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale aux pollens de graminées : amélioration significative du score clinique et de l’éosinophilie nasale durant la saison pollinique concernée, par rapport à leur état initial et au groupe recevant uniquement un traitement médicamenteux ;
• groupe sous traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale aux pollens de bouleau et de graminées : même amélioration clinique que pour les groupes précédents tout en présentant un état d’inflammation plus important

– Conclusion :

• l’amélioration clinique globalement la plus importante est celle qu’induit le traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale aux pollens de bouleau et de graminées.
• Quant aux traitements d’immunothérapie spécifique sublinguale au pollen de bouleau seul et aux pollens de graminées seuls, ils apportent une amélioration clinique appréciable mais uniquement lors de la saison pollinique concernée.

Efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale en cas de rhinite allergique avec asthme

Marappan M. : Efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale chez les patients atteints de rhinite et d’asthme.

47 patients atteints de rhinite et d’asthme et sensibilisés aux acariens domestiques ont été ainsi répartis :

• groupe actif de 27 patients placés sous immunothérapie spécifique sublinguale auxdits acariens,
• groupe placebo de 23 patients.

– Résultats au terme d’un an de traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale pris quotidiennement :

• groupe actif : diminution du score clinique et du score médicamenteux ; amélioration de la fonction ventilatoire et diminution de la papule lors des tests cutané ;
• groupe placebo : situation inchangée.

Stabilité des extraits allergéniques sublinguaux par rapport aux variations thermiques

Arilla M., Martinez A. & Asturias J. :
Stabilité des vaccins sublinguaux sous différentes températures de stockage.

Trois lots de vaccins sublinguaux à base de pollens de Lolium perenne et d’Olea europea ont été stockés :

• à 25° C et à 30° C durant 18 mois,
• à 40° C pendant 9 mois,
• et à -70° C, -20° C et 4° C à titre de contrôle.

Périodiquement, l’on évaluait les teneurs en Lol p 1 et en Ole e 1 tandis que les modifications de l’activité allergénique étaient mesurées par inhibition de l’enzymo-allergo-sorbent-test et qu’on examinait les modifications structurelles par électrophorèse sur gel de poly-acrylamide.

– Résultats :

• stabilité de l’activité allergénique des vaccins sublinguaux à -20° C et +4°C pendant 12 mois ;
• au bout d’un mois à 40° C :
  • la puissance allergénique des vaccins sublinguaux à base de pollens de graminées chutait en dessous du seuil de 30% de l’activité allergénique initiale, tel défini par l’E.M.E.A. (European Agency for the Evaluation of Medical Products) en 1996 (« Note for guidance on allergenic products »), de même que le taux de Lol p1 ;
  • la puissance allergénique des vaccins sublinguaux à base de pollen d’olivier conservait cependant une activité allergénique supérieure à 30% bien que le taux d’Ole e 1 chutât en dessous de la limite acceptable ;
• à 25 et 30° C, l’on assistait à une diminution relative de l’activité allergénique qui demeurait néanmoins au-dessus de la limite de 0,3 fois l’activité allergénique initiale (grosso modo entre 50 et 75%).

– Conclusion :

• grosso modo, l’activité allergénique des vaccins allergéniques à base de pollens de graminées et d’olivier se maintient durant 18 mois entre 25 et 30° C.
• Les taux d’allergènes majeurs Lol p 1 et Ole e 1 se maintiennent de la même façon, ce qui montre que ces préparations s’avèrent stables à la température de la pièce.

Efficacité à long terme de l’immunothérapie spécifique sublinguale versus corticoïdes inhalés

Marogna M., Spadolini I., Massolo A., Canonica G. & Passalacqua G. :
Comparaison de l’efficacité à long terme de l’immunothérapie spécifique sublinguale versus budésonide inhalé dans l’asthme induit par les pollens de graminées.

Étude ouverte randomisée portant sur un groupe au départ homogène de 51 patients (46 en fin d’étude) atteints d’un asthme persistant léger et d’une rhinite exclusivement dus aux pollens de graminées. Les intéressés recevaient :

• soit 800 µg/jour de budésonide inhalés en saison pollinique ;
• soit un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale perannuel durant 4 ans.

Une évaluation était faite au bout de 2 et 4 années de ces traitements.

– Résultats :

– score clinique nasal :

• au départ (p non significatif) :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle : 120,
  • groupe sous budésonide : 92 ;
• au bout de 2 ans (p<0,01) :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle : 56,
  • groupe sous budésonide : 99 ;
• au bout de 4 ans (p<0,01) :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle : 36,
  • groupe sous budésonide : 108 ;

– score clinique bronchique :

• au départ (p non significatif) :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle : 180,
  • groupe sous budésonide : 161 ;
• au bout de 2 ans (p non significatif) :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle : 85,
  • groupe sous budésonide : 138 ;
• au bout de 4 ans (p<0,01) :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle : 56,
  • groupe sous budésonide : 122 ;

– recours aux bronchodilatateurs : diminution significative de consommation dans les 2 groupes ;
– éosinophilie nasale : à 2 et 4 ans, diminution significative dans le groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle par rapport au groupe sous budésonide (p<0,01) ;
– hyperréactivité bronchique hors saison pollinique : amélioration significative uniquement dans le groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale perannuelle.

– Conclusion :

• chez les patients atteints d’asthme et de rhinite dus aux pollens de graminées, l’immunothérapie spécifique sublinguale ne donne pas des résultats inférieurs au budésonide en ce qui concerne les symptômes bronchiques.
• Mais en outre, l’immunothérapie spécifique sublinguale intervient favorablement sur les symptômes de rhinite et l’hyperréactivité bronchique hors saison pollinique.

L’immunothérapie spécifique sublinguale en termes d’économie de santé

Ariano R., Berto P., Puccinelli P., Incorvais C. & Frati F. :
Évaluation économique de l’ITS-SL versus le traitement symptomatique de l’asthme allergique.

L’on a enrôlé 70 adultes avec sensibilisation au Dermatophagoïdes et un asthme allant du stade 1 à 3 dans la classification du G.I.N.A., 50 patients traités par immunothérapie spécifique sublinguale et 20 par traitement symptomatique standard. Les 2 groupes étaient absolument équivalents.

– Résultat global :

• sur 5 ans, le coût par patient s’est révélé le suivant :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale : 3 881 €,
  • groupe sous traitement symptomatique standard : 5 126 €.

– Résultat en fonction de la gravité de l’asthme : sur 5 ans, le coût par patient s’est révélé le suivant :

• asthme de stade 1 :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale : 3 326 €,
  • groupe sous traitement symptomatique standard : 3 847 € ;
• asthme de stade 2 :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale : 3 859 €,
  • groupe sous traitement symptomatique standard : 5 502 € ;
• asthme de stade 3 :
  • groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale : 4 841 €,
  • groupe sous traitement symptomatique standard : 7 310 € ;

– Conclusion :

• l’immunothérapie spécifique sublinguale permet un meilleur contrôle des symptômes que les traitements symptomatiques standards et à moindre coût.

Efficacité de l’immunothérapie spécifique : immunothérapie spécifique sublinguale versus l’immunothérapie spécifique sous-cutanée

Aberle N., Kljaic-Bukvic B., Blekic M. & Boranic M. : Hyposensibilisation sublinguale versus sous-cutanée chez les enfants allergiques aux acariens domestiques.

Durant 4 ans, on a comparé l’efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale (27 patients) à celle de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée (31 patients), selon les critères suivants :

• IgE totales,
• IgE spécifiques du Dermatophagoïdes pteronyssinus,
• éosinophilie sanguine,
• tests cutanés.

– Résultats :
– IgE totales :

• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale :
  • avant traitement : 1 025 KUI/L,
  • après traitement : 602 KUI/L ;
• groupe sous immunothérapie spécifique sous-cutanée :
  • avant traitement : 749 KUI/L,
  • après traitement : 668 KUI/L ;

– IgE spécifiques du Dermatophagoïdes pteronyssinus :

• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale :
  • avant traitement : 62 KUI/L,
  • après traitement : 34 KUI/L ;
• groupe sous immunothérapie spécifique sous-cutanée :
  • avant traitement : 67 KUI/L,
  • après traitement : 36 KUI/L ;

– éosinophilie sanguine :

• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale :
  • avant traitement : 9,3%,
  • après traitement : 6,1% ;
• groupe sous immunothérapie spécifique sous-cutanée :
  • avant traitement : 19,5%,
  • après traitement : 7,1% ;

– tests cutanés :

• groupe sous immunothérapie spécifique sublinguale :
  • moyenne arithmétique avant traitement : 9,5 mm,
  • moyenne arithmétique après traitement : 6 mm ;
• groupe sous immunothérapie spécifique sous-cutanée :
  • moyenne arithmétique avant traitement : 8,7 mm,
  • moyenne arithmétique après traitement : 5,3 mm.

– Conclusion :

• l’immunothérapie spécifique sublinguale est aussi efficace que l’immunothérapie spécifique sous-cutanée tandis que l’inconfort pour l’enfant est bien moindre.

Ultra-rushthérapie sublinguale

Justicia J., Navarro L., Eserverri J., Ferrés J. & Alvá V. : Sécurité de l’ultra-rushthérapie sublinguale à fortes doses chez les enfants et les adultes porteurs d’une rhinite et d’un asthme allergiques aux acariens domestiques.

59 adultes et 94 enfants ont été inclus dans cette étude portant tendant à atteindre l’administration d’une dose d’entretien de 300 IR par voie sublinguale en 90 minutes.

– Le protocole :

• T0 : 30 IR,
• 30 minutes plus tard : 60 IR,
• 30 minutes plus tard : 120 IR,
• 30 minutes plus tard : 240 IR.

– Résultats :

• patients n’ayant aucune réaction : 83% ;
• réactions locales : 15 patients (9,8%) ;
• réactions gastro-intestinales : 6 patients (3,9%) ;
• réactions systémiques : 6 chez 5 patients (3,3%), soit 2 de grade 0 et 4 de grade 1 ;
• effets indésirables graves : néant.

– Conclusion :

• le profil de sécurité de l’ultra-rushthérapie sublinguale à fortes doses est excellent.

L’immunothérapie spécifique sublinguale est-elle efficace ? = controverse

Pour l’immunothérapie spécifique sublinguale : Giovanni Passalacqua

L’efficacité et aujourd’hui la sécurité de l’immunothérapie spécifique ne sont plus à démontrer comme déjà prouvées par maints travaux scientifiques.

Néanmoins, quels peuvent être les points faibles de l’immunothérapie spécifique ?

• La détermination de la dose d’entretien optimale ?
• La connaissance de ses mécanismes d’action ?
• La compliance ?
• Le coût ?
• Le degré de prévention des nouvelles sensibilisations ?
• Le degré de prévention de l’asthme ?

Le coût, par exemple :

• immunothérapie spécifique sublinguale : 460 US$ par an, extrait allergénique (3 renouvellements, soit 360 US$) et 2 consultations spécialisées (100 US$) inclus ;
• immunothérapie spécifique sous-cutanée : 534 US$ par an, 1,5 flacons (150 US$), 12 injections (144 US$) et pertes de revenu (temps perdu estimé à 240 US$) inclus.

La sécurité :

• aucune réaction fatale n’a jamais été constatée en matière d’immunothérapie spécifique sublinguale.

En outre, la voie sublinguale apparaît comme une opportunité unique de traiter, en sécurité, nombre d’états allergiques sévères : allergies alimentaires, allergie au latex, dermatite atopique…

Qu’est-il encore nécessaire de préciser en matière d’immunothérapie spécifique ?

• La dose optimale, idéale, entre efficacité la plus grande possible et survenue d’effets indésirables ;
• ses effets préventifs,
• ses mécanismes, car si on les connaissait mieux, on pourrait améliorer encore l’efficacité de l’immunothérapie spécifique ;
• la définition du patient idéal…

Retenons enfin que l’immunothérapie spécifique sublinguale n’a pas pour but de se substituer aux autres traitements médicamenteux mais de les compléter.

Contre l’immunothérapie spécifique sublinguale : Hans-Jørgen Malling

On distingue 4 niveaux d’efficacité clinique pour l’immunothérapie spécifique :

• les effets précoces qui apparaissent rapidement après le début du traitement ;
• les effets persistants, obtenus lors du traitement prolongé ;
• les effets à long terme qui persistent après l’arrêt du traitement ;
• les effets préventifs (prévention de la dégradation de la maladie et prévention de l’apparition de nouvelles sensibilisations).

Les effets précoces et persistants de l’immunothérapie spécifique sublinguale

Effectivement, l’immunothérapie spécifique sublinguale est un traitement généralement sûr :

• la plupart des effets indésirables locaux concernent la cavité buccale et la gorge ;
• l’on n’a toujours pas rapporté d’effets secondaires systémiques sévères, selon le Pr Malling.

Une remarque : la méthodologie des études cliniques portant sur l’immunothérapie spécifique sublinguale laisse à désirer : inclusion de petits nombres de patients (toujours d’après le Pr Malling), sorties d’études prématurées très fréquentes, groupes de patients mal équilibrés en ce qui concerne la sévérité de la pathologie observée.

Or, l’appréciation des effets précoces et persistants doit être basée sur des études observant de façon optimale l’efficacité clinique de l’immunothérapie spécifique sublinguale. Et jusqu’ici, la documentation de cette efficacité reste discutable. Mais quoi qu’il en soit, l’efficacité clinique de l’immunothérapie spécifique sublinguale est supérieure à celle des antihistaminiques et équivalente à celle des corticoïdes.

Les effets à long terme et les effets préventifs

Les effets à long terme ont été documentés par Di Rienzo sur 10 années.

Quant aux effets préventifs de l’immunothérapie spécifique sublinguale, ils ont été documentés :

• par Marogna, en 2004, en ce qui concerne l’apparition de nouvelles sensibilisations
• et par Novembre, la même année, pour ce qui concerne la prévention de l’asthme.

Mais en conclusion, il apparaît néanmoins que :

• les effets à long terme n’ont pas été documentés dans le cadre d’études cliniques réalisées de façon optimales. Cela nécessite donc des précisions complémentaires ;
• si la capacité d’action préventive de l’immunothérapie spécifique sublinguale apparaît prometteuse, les données dont on dispose en la matière n’en demeurent pas moins limitées.

– Conclusion

• L’immunothérapie spécifique sublinguale représente un traitement
  qui réduit les manifestations cliniques de l’allergie ;
• dépourvu du risque d’effets secondaires systémiques, toujours de l’aveu du Pr Malling.

Conclusion de Stephen Durham, président de séance
– L’immunothérapie spécifique sublinguale est efficace.

L’immunothérapie spécifique dans l’asthme : controverse

Pour l’immunothérapie spécifique dans l’asthme : Jean Bousquet

L’immunothérapie spécifique induit une amélioration significative du score clinique dans l’asthme (Abramson, 2004).

D’autre part, le « W.H.O. position paper on immunotherapy » indique que « l’immunothérapie est le seul traitement capable d’influer sur le cours naturel des maladies allergiques et qui peut prévenir la survenue de l’asthme ».

L’immunothérapie spécifique est, en effet, capable d’influencer le cours naturel des maladies allergiques :

• en réduisant l’inflammation,
• en réduisant l’hyperréactivité bronchique non spécifique,
• en prévenant l’apparition de nouvelles sensibilisations à IgE,
• en prévenant l’apparition d’un asthme chez les patients porteurs d’une rhinite allergique,
• en induisant des effets thérapeutiques qui persistent après l’arrêt du traitement.

Sécurité de l’immunothérapie spécifique

Le « W.H.O. position paper on immunotherapy » de 1998 précise, en outre que :

• le risque majeur de l’immunothérapie spécifique, c’est la réaction anaphylactique ;
• l’asthme constitue un facteur de risque significatif de réactions systémiques : asthme non contrôlé ou V.E.M.S. < 70% de la valeur prédictive constitue un facteur de risque de développement d’une réaction bronchique durant l’immunothérapie spécifique ;
• l’immunothérapie spécifique devrait être administrée par ou sous la surveillance rapprochée d’un praticien entraîné, capable d’administrer un traitement d’urgence.

La méta-analyse de Cochrane publiée en 2007 rappelle que :

• l’asthme constitue un risque particulier pour l’immunothérapie spécifique si l’indication n’est pas correctement portée ;
• les patients dont l’asthme n’est pas contrôlé, ne devraient pas être traités par immunothérapie spécifique.

Indications de l’immunothérapie spécifique dans l’asthme allergique

Si la pharmacothérapie concerne, naturellement, toutes les formes d’asthme, l’immunothérapie spécifique ne doit être prise en considération que du stade d’asthme intermittent à celui d’asthme persistant léger ou modéré, à l’exclusion de l’asthme sévère.

Indications de l’immunothérapie spécifique dans la rhinite allergique

L’immunothérapie spécifique doit être prise en considération aux stades de rhinite allergique persistante modérée à sévère.

L’immunothérapie spécifique est extrêmement efficace chez les patients porteurs d’une rhinite allergique sévère et d’un asthme léger.

L’immunothérapie spécifique est donc indiscutablement un traitement de l’asthme !

Contre l’immunothérapie spécifique dans l’asthme : Peter Barnes

Préambule

« Pour être cliniquement indiquée aujourd’hui, l’immunothérapie spécifique dans l’asthme doit être plus efficace et moins toxique - ou les deux -, que les autres thérapeutiques. Ou bien elle doit posséder des avantages exceptionnels que l’on ne peut trouver ailleurs » (N. Franklin Adkinson Jr).

Efficacité de l’immunothérapie spécifique

L’immunothérapie spécifique est efficace dans :

• le rhume des foins et quelques autres monosensibilisations ;
• l’allergie aux venins d’abeille et de guêpe ;
• l’allergie à l’arachide ?

L’asthme :

• mais quel degré d’efficacité ?
• Avec quel degré de sécurité ?
• À quel coût ?

Que peut-on attendre de l’immunothérapie ?

– La réduction de la positivité des prick-tests cutanés à un allergène spécifique.
– Une amélioration de la rhinite associée.
– Une réduction de la symptomatologie liée aux allergènes.
– Une légère réduction de l’hyperréactivité bronchique non spécifique.

Mais aucune efficacité sur :

• les exacerbations de l’asthme en relation avec une pathologie virale ;
• l’asthme (intrinsèque) non allergique ;
• les facteurs non allergéniques : activateurs des mastocytes, effort, air froid, irritants etc.

Sécurité de l’immunothérapie spécifique
– États-Unis : 3 à 5 décès par an, le plus souvent chez des asthmatiques.
– Royaume-Uni : plusieurs décès, tous survenus chez des asthmatiques si bien que l’immunothérapie spécifique est contre-indiquée dans l’asthme et qu’il n’y a pas d’allergologues libéraux !

De plus, bien des extraits allergéniques ne sont que faiblement caractérisés.
Tout cela à comparer à la sécurité d’utilisation des corticoïdes inhalés !

De quoi a-t-on besoin ?
– D’études comparant l’immunothérapie spécifique à la pharmacothérapie conventionnelle, en particulier les corticoïdes inhalés.
– De définir les types de patients susceptibles de bénéficier d’un traitement d’immunothérapie spécifique (patients monosensibilisés ? Mais cela exclut d’emblée la plupart des asthmatiques !...).
– D’une immunothérapie spécifique en tant que thérapeutique d’appoint pour les asthmes mal contrôlés (peut-être en prenant de gros risques) ?
– D’études coût-efficacité.

L’immunothérapie spécifique sublinguale est vraisemblablement plus sure que l’immunothérapie spécifique sous-cutanée, notamment dans l’asthme.

Conclusion :
– L’immunothérapie spécifique est peu efficace dans l’asthme.
– La plupart des asthmatiques est atteinte d’allergies multiples si bien que l’immunothérapie spécifique mono-allergénique ne convient pas.
– L’immunothérapie spécifique classique est potentiellement dangereuse (anaphylaxie).
– La plupart des directives officielles ne recommandent pas l’immunothérapie spécifique dans l’asthme.
– L’immunothérapie spécifique sublinguale est sure mais n’apporte qu’un faible bénéfice dans l’asthme.
– Des études cliniques bien conduites, comparant l’immunothérapie spécifique aux autres thérapeutiques, les corticoïdes inhalés en particulier, sont nécessaires.

Conclusion de Stephen Durham, président de séance

L’immunothérapie spécifique est bénéfique dans l’asthme allergique.

Souvenons-nous que 50% des asthmes de l’adulte et jusqu’à 80% des asthmes de l’enfant sont de nature allergique…

La maladie allergique : un problème global (W. Canonica)

Fréquence des maladies allergiques

Rien qu’en Europe, 80 millions d’individus présentent une forme d’allergie !

Ces 30 dernières années, la prévalence des maladies allergiques a considérablement augmenté dans les pays industrialisés où l’on trouve :

• de 25 à 40% de rhinites allergiques,
• 20% d’asthmes allergiques.

Un exemple : les enfants porteurs d’une rhinite allergique en Italie.

• Population totale de l’Italie : 57 888 000 habitants.
• Tranche d’âges allant de 0 à 14 ans : 8 220 000 individus.

Ont présenté des symptômes de rhinite durant les 12 mois précédents :

• tranche d’âges de 6 à 7 ans : 1 549 800 individus ;
• tranche d’âges de 13 à 14 ans : 1 553 580 individus.

Ont présenté des symptômes de rhino-conjonctivite durant les 12 mois précédents :

• tranche d’âges de 6 à 7 ans : 558 960 individus ;
• tranche d’âges de 13 à 14 ans : 1 430 280 individus.

Rhume des foins :

• tranche d’âges de 6 à 7 ans : 739 800 individus ;
• tranche d’âges de 13 à 14 ans : 1 413 840 individus.

Perspectives à 15 ans

Ces 5 dernières années, on a observé une augmentation des maladies allergiques supérieure à 5%.

Si cette tendance se maintient dans le futur, en 2020, un enfant sur deux sera porteur d’une rhinite allergique !

Conséquences
– Les maladies allergiques ont un impact significatif sur l’altération de la qualité de la vie.
– La majorité des traitements les plus communément utilisés s’adressent aux seuls symptômes.
– La prochaine étape sera une modification des maladies allergiques.

Comparaison de l’immunothérapie spécifique sublinguale et de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée dans la rhinite allergique (M. Calderon).

Efficacité clinique (amélioration du score clinique : méta-analyse) :

• immunothérapie spécifique sublinguale : 0,42 ;
• immunothérapie spécifique sous-cutanée : 0,73.

Globalement, immunothérapie spécifique sublinguale et immunothérapie spécifique sous-cutanée sont toutes deux efficaces : elles améliorent scores clinique et médicamenteux et la qualité de la vie.

Tolérance (méta-analyse) :

– Immunothérapie spécifique sous-cutanée :

• réactions systémiques précoces (< 30 minutes) de grade 2 enregistrées sur 17 études cliniques : 22% (placebo : 8%) ;
• réactions systémiques précoces (< 30 minutes) de grade 3 enregistrées sur 13 études cliniques : 7% (placebo : 0,65%) ;
• réactions systémiques précoces (< 30 minutes) de grade 4 enregistrées sur 9 études cliniques : 0,72% (placebo : 0,33%) ;
• réactions systémiques retardées (> 30 minutes) enregistrées sur 11 études cliniques : 89% (placebo : 36%) ;
• réactions systémiques retardées non spécifiées enregistrées sur 3 études cliniques : 8,5% (placebo : 0%).

L’immunothérapie spécifique sous-cutanée peut donc induire des effets indésirables systémiques qui, dans la majorité des cas, sont aisément réversibles moyennant de recourir à un traitement approprié.

– Immunothérapie spécifique sublinguale :

• tout le monde a pratiquement rapporté des effets secondaires locaux mineurs, consistant en du prurit ou un œdème de la muqueuse orale, mais rarement importants ;
• aucune des études cliniques retenues pour cette méta-analyse ne fait état d’effets secondaires systémiques.

Le profil sécuritaire de l’immunothérapie spécifique sublinguale est donc bon : effets secondaires locaux mineurs presque universellement rapportés mais habituellement de peu d’importance.

Efficacité à long terme :
– prévention des nouvelles sensibilisations ;
– prévention de l’asthme.

L’immunothérapie spécifique sous-cutanée induit une efficacité à long terme : ses effets bénéfiques peuvent durer au moins 3 à 5 années après l’arrêt du traitement.

L’efficacité à long terme de l’immunothérapie spécifique sublinguale a encore besoin d’être confirmée.

Bien des questions restent en suspend :

• dose efficace,
• protocole de traitement,
• efficacité à long terme de l’immunothérapie spécifique sublinguale,
• manque d’études cliniques chez l’enfant pour l’immunothérapie spécifique sous-cutanée,
• tolérance dans les groupes à haut risque,
• mécanisme d’action de l’immunothérapie spécifique sublinguale,
• adhésion des patients au traitement,
• études coût/bénéfice pour le patient.

Conclusion : on peut dire, en synthèse :

– a) immunothérapie spécifique sous-cutanée :

• efficacité + +
• tolérance +

– b) immunothérapie spécifique sublinguale :

• efficacité +
• tolérance + +

L’immunothérapie spécifique est-elle efficace dans la dermatite atopique

Pour l’immunothérapie spécifique : Alexander Kapp

Quels sont les facteurs déclenchants de la dermatite atopique ?
– Des allergènes inhalés :

• acariens domestiques surtout,
• mais aussi :
• pollen de bouleau,
• pollens de graminées…

– le staphylocoque doré ;
– les facteurs émotionnels ;
– des auto-antigènes ;
– le climat ;
– les facteurs irritants ;
– des facteurs hormonaux ;
– des trophallergènes.

Acariens domestiques et dermatite atopique :
– les antigènes des acariens induisent de l’eczéma chez les patients porteurs d’une dermatite atopique, comme en témoignent les patch-tests aux acariens ;
– les mesures d’éviction à l’égard des acariens domestiques ont-elles un impact sur la dermatite atopique ?
– Étude clinique de Tan (1996) : oui ! « L’intensité de la dermatite atopique peut être considérablement réduite par l’éviction efficace des acariens domestiques ».
– Étude clinique de Holm (2001) : oui ! « Mais les patients qui ne sont pas sensibilisés aux acariens domestiques bénéficient de la même manière de l’utilisation de housses de literie »…

L’immunothérapie spécifique :
– l’immunothérapie spécifique allergénique est une pratique qui consiste en l’administration de quantités progressivement croissantes d’un extrait allergénique à un individu porteur d’une maladie IgE-dépendante, en vue d’améliorer les symptômes lors d’une exposition ultérieure à l’allergène en cause.
– L’immunothérapie spécifique allergénique induit une tolérance clinique et immunologique, présente une efficacité à long terme et peut modifier l’évolution de la maladie allergique.
– L’immunothérapie spécifique allergénique améliore aussi la qualité de vie des patients allergiques.

En 2005, Dawson et collaborateurs ont rappelé que différentes études cliniques conduites dans les années 1970-1980 et effectuées dans le cadre du traitement d’allergies respiratoires ont montré un impact positif sur l’évolution des dermatites atopiques.

Par ailleurs, en 2006, Werfel a publié une étude allemande multicentrique, dans la dermatite atopique, dont l’objectif principal était de définir une relation dose d’entretien-efficacité, au bout d’un an de traitement d’immunothérapie spécifique par un extrait de Dermatophagoïdes pteronyssinus et de Dermatophagoïdes farinae. Il y avait 3 doses d’entretien :

• 20 SQ-U pour le groupe traitement actif-placebo ;
• 2 000 SQ-U pour le groupe traitement actif-faible dose ;
• 20 000 SQ-U pour le groupe traitement actif-haute dose.

Il s’avère que l’impact sur les scores cliniques et médicamenteux est dose-dépendant (meilleure efficacité de la dose d’entretien à 20 000 SQ-U).

On peut en conclure :
– 1) que l’immunothérapie spécifique est efficace chez les patients porteurs d’une dermatite atopique sensibilisés aux acariens domestiques ;
– 2) que la dermatite atopique sévère n’est pas une contre-indication à l’entreprise d’un traitement d’immunothérapie spécifique aux acariens domestiques ;
– 3) que l’immunothérapie spécifique peut constituer un nouvel élément précieux dans le traitement des dermatites atopiques ;
– 4) que la durée optimale du traitement, les doses d’allergènes et le mode d’administration restent encore à évaluer dans le cadre d’études cliniques ultérieures.

Contre l’immunothérapie spécifique : Hans-Jørgen Malling

Préambule :

• l’immunothérapie spécifique est le traitement de l’allergie.
• Ce n’est pas le traitement des manifestations cliniques d’une maladie !

Qu’est-ce que l’allergie ?

• L’allergie est un dysfonctionnement immunologique systémique aboutissant à la production d’IgE et à la libération secondaire de médiateurs à partir des mastocytes aboutissant à des réponses immédiates suivies de l’activation de cytokines et de cellules inflammatoires qui aboutissent elles-mêmes à une réaction retardée.

Question : l’eczéma est-il une maladie à IgE ?

L’eczéma atopique est caractérisé par :

• des taux d’IgE totales et spécifiques élevés chez bien des patients ;
• un dysfonctionnement fondamental de la peau ;
• chez quelques patients, par une exacerbation lors de l’exposition à certains allergènes.

Il existe des sous-types d’eczémas atopiques :

• certains patients ne présentent de l’eczéma que quand il sont exposés à certains allergènes et pas du tout d’eczéma durant les périodes où ils ne sont pas exposés à ces mêmes allergènes ;
• certains patients ont un eczéma persistant qui peut encore se dégrader lors d’une exposition allergénique.

Comment mettre en évidence l’importance d’une sensibilisation allergénique dans l’eczéma atopique ?

• En documentant une sensibilisation à IgE vis-à-vis de l’allergène en question ;
• du fait de l’induction de l’eczéma lors de l’exposition à ces allergènes ;
• du fait de la disparition de l’eczéma lorsque le patient n’est plus exposé à ces allergènes.

Indications de l’immunothérapie spécifique :
l’immunothérapie spécifique est indiquée :

• pour les maladies à médiation par les IgE ;
• chez les patients dont les symptômes sont induits de façon prédominante à l’exposition à l’allergène.

Reprenons l’étude clinique de Werfel (2006) :
Résultats concernant la réduction du SCORAD par rapport au départ, au bout d’un an d’immunothérapie spécifique :

• groupe traitement actif-placebo (20 SQ-U) : 10 ;
• groupe traitement actif-faible dose (2 000 SQ-U) : 17 ;
• groupe traitement actif-haute dose (20 000 SQ-U) : 19.

Commentaires :

• les hautes doses d’allergènes (Der p 1  1 µg ; Der f 1  1,4 µg) sont incapables de s’avérer efficaces ;
• l’importance clinique de la sensibilisation aux acariens n’est pas documentée ;
• le nombre élevé de patients qui ont abandonné, pourrait laisser supposer que l’efficacité est essentiellement basée sur des patients qui sont de bons répondeurs.

Résultats globaux de l’étude :

• la réduction de la sévérité de la dermatite atopique n’excède pas 25% au maximum.
• Donc, les patients ne sont pas devenus asymptomatiques !
• De plus, la réduction du recours aux dermocorticoïdes locaux n’a pas été quantifiée…

Les questions que l’on peut se poser suite à cette étude :

• la réduction observée de la sévérité de la symptomatologie apporte-t-elle quelque chose aux patients ?
• L’immunothérapie spécifique améliore-t-elle la qualité de vie des patients ?
• Est-ce que l’immunothérapie spécifique en donne au patient pour son argent ?

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