Les protéines de transfert lipidique : un nouvel allergène alimentaire

Dr E. Pastorello

Les protéines de transfert lipidique ont été décrites pour la première fois par J.-P. Kader en 1975.

C’est une famille de molécules végétales ubiquitaires appartenant à la superfamille des Prolamines.

Il existe deux sous-familles partageant une structure primaire et secondaire commune avec 8 cystéines :

• les LTP1 d’environ 8 kD et 90 à 95 acides aminés et
• les LTP2 d’environ 7 kD et 70 à 75 acides aminés.

Leur structure compacte est probablement responsable de la résistance aux traitements physiques et chimiques.

Les LTP sont localisées dans les parois cellulaires où elles assurent des fonctions de défense. Elles sont classées dans les PRP (pathogenesis related proteins) du groupe 14.

La première LTP identifiée comme allergène alimentaire a été celle de la pêche (Pru p 3) (Pastorello 1994,1999).

Puis l’allergène LTP été identifié dans de nombreux fruits de la famille des Rosacées :

• pomme (Mal d 3),
• poire (Pyr c 3),
• framboise (Fra a 3),
• fraise (Fra a 3),
• abricot (Pru ar 3),
• cerise (Pru av 3),
• prune (Pru d 3))
• ainsi que dans l’ orange (Cit s 3), le citron (Cit l 3) avec une réactivité croisée sans association avec une allergie pollinique.

Plus récemment ont été mis en évidence des LTP de noisette (Cor a 8), de noix, de châtaigne (Cas s 8), de céréales comme le maïs (Zea m 14), le blé (Tri a 14), de raisin (Vit v1), de chou (Bra o 3), d’asperge (Aspa o1), de laitue (Lac s 1) et de tomate (Lyc e 3).

Ces allergies se distinguent par des manifestations cliniques en général sévères et par leur distribution géographique méditerranéenne.

Les patients italiens et espagnols sont majoritairement sensibilisés à des LTP, alors que ceux d’Europe centrale et du nord sont majoritairement sensibilisés aux homologues de Bet v 1. Ces derniers sont primairement sensibilisés aux pollens de Bétulacées, alors que chez les patients méditerranéens le sensibilisant primaire est bien la LTP de fruits, même s’il existe une homologie avec des LTP de pollens variés (pollens d’olivier, de platane, d’armoise et d’ambrosia).

Les LTP sont résistantes à la protéolyse, la chaleur, les agents chimiques et oxydatifs.

Elles restent stables à des températures extrêmes comme 121°C pendant 30 minutes pour la LTP de pêche par exemple. Elles peuvent donc rester sous forme intacte dans l’estomac du fait de leur résistance aux sucs gastriques permettant ainsi la sensibilisation orale et leurs effets systémiques.

On distingue ainsi 3 classes d’allergie :

• la classe I où la sensibilisation se fait principalement par voie orale : caséine …
• la classe II où la sensibilisation se fait principalement par voie inhalée du fait de réactions croisées avec des pollens de bouleau Bet v 1.
• La classe III où la sensibilisation se fait par diverses voies comme la voie inhalée, orale, le contact : tropomyosine, alpha-amylase, LTP des plantes

Intérêt diagnostique des IgE spécifiques aux allergènes recombinants d’arachide

Pr. G. Kanny

Cet exposé vise à définir l’intérêt du dosage des 3 allergènes majeurs recombinants que sont rAra h 1, rAra h 2 et rAra h 3.

Ces allergènes recombinants peuvent également donner des réactions cutanées positives (prick-tests).

Dans les travaux précédents, on montrait

• que l’allergène recombinant r Ara h2 faisait le diagnostic positif chez tous les patients et était négatif chez tous les contrôles en prick.
• 50 % étaient monosensibilisés à rAra h 1 sur 30 patients.
• Par contre les patients polysensibilisés avaient des réactions plus graves.

L’étude a été poursuivie avec 94 patients allergiques à l’arachide (TPO positif), 50 contrôles non atopiques et 40 contrôles atopiques (PT positif au bouleau et aux graminées).

Tous les patients ont eu des IgE spécifiques à F13, rAra h1, rAra h2, rAra h 3 et rAra h 8 qui étaient considérés comme positifs si leur taux était supérieur à 0,1 kU/l.

Le tableau montre les résultats
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IgE spécifiques Cap System Phadia	Contrôles
	Non atopiques : 50	Atopiques : 40	Allergiques à l’arachide  : 94
f13 Arachide	2%	57 %	100 % (94)
rAra h1	0	5%	79 % (74)
rAra h 2	0	2,5 % (1)	99 % (93)
rAra h 3	0	7,5 %	66 % (62)
rAra h 8	0	82 %	48 % (45)

La dose réactogène est supérieure chez les patients monosensibilisés à rAra h2 : 1878 ± 2060 mg versus 620 ± 329 mg chez les polysensibilisés rAra h1, 2 et 3 (1 567 ± 1 883 mg chez les polysensibilisés rAra h1 et 2).

f13 dépiste actuellement 100 % des allergiques à l’arachide mais manque de spécificité (44%).

Cette étude confirme donc la haute sensibilité (99%) et spécificité (97 %) de rAra h 2 pour le diagnostic de l’allergie alimentaire à l’arachide.

Ceci est particulièrement intéressant chez les patients sensibilisés aux pollens de graminées et de Bétulacées où le taux de faux positifs aux IgE f13 atteint 56 %.

La recherche de rAra h 8 est positive alors chez 80 % des patients ce qui témoigne de la réactivité croisée biologique entre les allergènes polliniques (Bet v1) et de l’absence de pertinence clinique d’Ara h 8 dans ce cas.

La polysensibilisation apparaît être un marqueur de sévérité, associée à un seuil de réactivité plus bas.

En pratique, f13 et rAra h2 sont positives chez 99 % des patients allergiques à l’arachide, le diagnostic est alors certain.

• S’ils sont tous deux négatifs, il n’y a pas d’allergie à l’arachide.
• Si f13 est positif et rAra h2 est négatif, ce qui se produit chez 1 patient sur 100 allergiques à l’arachide, des investigations allergologiques plus poussées doivent être réalisées.
• rAra h 2 est dans ce cas < 0,25 kU/l soit à la limite de la reproductibilité. Si après l’avoir dosé à 3 reprises, il est toujours négatif, on peut penser qu’il n’y a pas d’allergie alimentaire.

Intérêt du Cap System oméga 5 gliadine pour le diagnostic de l’allergie au blé induite par l’effort

Dr S. Jacquenet

L’allergie alimentaire au blé représente 12 % des allergies alimentaires chez l’enfant et 25 % chez l’adulte.

Chez l’enfant, il s’agit principalement de dermatite atopique et elle est alors toujours associée à d’autres allergies alimentaires.

Chez l’adulte, elle peut se manifester de manière isolée, sous forme d’urticaire, d’angio-œdème, de syndrome oral voire de choc anaphylactique et de manifestations après un effort physique.

Le blé comporte de nombreuses protéines qui se divisent en une fraction soluble et une fraction insoluble ou gluten, contenant les gluténines et les gliadines.

L’oméga 5 gliadine est un allergène majeur dans l’allergie au blé induite par l’effort et est aussi impliqué dans les réactions immédiates suite à l’ingestion de blé.

Les objectifs de ce travail ont été

• d’évaluer l’intérêt dans le diagnostic de l’allergie au blé du nouvel ImmunoCap (Phadia®) oméga 5 gliadine
• deuxièmement de déterminer si ce test permet de discriminer les allergies induites par l’effort des autres formes d’allergie au blé.

Pour cela, 62 patients souffrant d’une allergie au blé ont été inclus dans l’étude (réponse positive à un test de provocation ou succès d’un régime d’éviction au blé) et répartis en 3 groupes en fonction des symptômes de leur allergie (25 allergies induites par l’effort, 17 réactions immédiates et 20 dermatites atopiques) ainsi que 20 sujets contrôles.

La sensibilisation de ces patients a été établie par tests cutanés au blé et à des fractions d’oméga gliadine purifiées et les IgE contre la farine de blé, le gluten et l’oméga 5 gliadine recombinante.

Les résultats obtenus montrent que

• 73 % des patients souffrant d’une allergie au blé induite par l’effort ont un test cutané positif aux oméga gliadines purifiées et que la même proportion a des IgE dirigées contre l’oméga 5 gliadine recombinante.
• La protéine recombinante est donc aussi performante que la fraction purifiée pour détecter les patients ayant des IgE spécifiques.

Mais la présence de ces IgE n’était pas spécifique de l’allergie d’effort puisque 30 % des patients souffrant d’une autre forme d’allergie au blé les possèdent également.

Ces chiffres conduisent à une valeur prédictive positive inexploitable de 37.5 % et à une valeur prédictive négative acceptable de 91 %.

Ce qui signifie que l’absence d’IgE spécifiques contre l’oméga 5 gliadine permet d’exclure le blé comme agent responsable des manifestations cliniques lors d’un effort avec une probablilité de 91 %.

Intérêt diagnostique des IgE spécifiques aux allergènes recombinants du latex

Dr E. Beaudouin

On a assisté à l’émergence de l’allergie au latex depuis les années 80.

La sensibilisation au latex atteint jusqu’à 72 % des spina bifida, 30 % des professionnels de santé, 36 % des atopiques exposés et 2,3 % de la population générale non atopique.

Le latex naturel est issu de la saignée de l’Hévéa Braziliensis. Il est composé à 35 % d’une suspension particulaire de caoutchouc, de 60 % d’eau et de 2 à 3 % de protéines.

Par ultracentrifugation, on obtient 3 phases : la « rubber phase » ou phase insoluble constituée d’Hev b1 et b 3, le C sérum et le B sérum.

Actuellement 13 allergènes du latex sont répertoriés.

Ce travail a permis d’étudier le profil de sensibilisation de 61 patients présentant

• soit une allergie au latex (21),
• soit une simple sensibilisation (40).Ce dernier groupe était divisé en 2 sous groupes de -** 28 patients présentant une sensibilisation à au moins 3 allergènes polliniques et
  • 12 non polysensibilisés au pollen mais présentant une allergie alimentaire aux aliments « croisant » avec le latex.

Tous les patients avaient donc des IgE spécifiques au latex (Latex recombi +®).

Ils ont bénéficié d’une consultation d’allergologie avec prick-tests

• aux 11 pneumallergènes usuels,
• à 3 extraits de latex (Stallergènes®, Allerbio® et émulsion amoniaquée de latex) et
• à 8 aliments natifs « croisant » avec le latex (avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, fruit de la passion, papaye, poivron) en fonction des données de l’interrogatoire,

D’IgE spécifiques aux allergènes recombinants du latex

• rHev b 1, rHev b 2, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9 et rHev b 11,
• aux déterminants carbohydrates ou CCD (Broméline) et
• aux allergènes recombinants de bouleau rBet v 1, rBet v 2 et rBet v 4.

Dans le groupe des patients allergiques au latex,

• les allergènes recombinants les plus souvent concernés sont rHev b 6.01 (18/21), rHev b 6.02 (16/18) et rHev b 2 (15/21).
• La sensibilisation à rHev b 5 est plus rarement retrouvée (7/21 soit 33%)
• On retrouve toujours des IgE spécifiques à rHev b 6.02 quand le patient est positif à rHev b 6.01.
• On peut de la même manière exclure rHev b 11 et rHev b 2.
• En cas de monosensibilisation, il s’agit soit de rHev b 5 (2 cas), soit de rHev b 6.01 (1 cas).

– On détecte donc toutes les allergies au latex avec rHev b 5 et rHev b 6.01.

Toutefois dans cette étude, il n’y avait aucun patient atteint de spina bifida. Chez ces deniers patients, on retrouve souvent rHev b 1 et rHev b 3.

– En cas d’allergies per opératoires, de spina bifida ou de multiopérés, il faut donc ajouter rHev b 1 et 3 à rHev b 6.01. Les autres études donnent des résultats comparables.

– Dans le groupe des 28 patients non allergiques au latex et polysensibilisés aux pollens, on retrouve rHev b 8 dans la majorité des cas avec une monosensibilisation dans 50 % des cas.

• De plus, il existe presque toujours une corrélation entre rHev b 8 et rBet v 2 (2 exceptions sur 24 avec dans les 2 cas des taux d’IgE très faibles).
• La monosensibilisation rHev B 8 est plus fréquente (93% versus 77%) en cas d’allergie aux fruits "croisants".

– Dans 2 observations, aucun allergène recombinant n’est positif, mais alors la recherche d’anticorps anti-CCD est positive.

– Dans le groupe des 12 patients non allergiques au latex, non polysensibilisés aux pollens et allergiques aux aliments croisants avec le latex, la distribution est plus vaste.

• On retrouve le plus souvent rHev b 6 et 11.
• Dans 1/3 des cas, on n’a aucun recombinant positif.
• Les anticorps anti-CCD sont alors positifs 2 fois sur 4.

Si on compare les 2 groupes non allergiques au latex et présentant une allergie alimentaire aux allergènes croisants, on note une prédominance de monosensibilisation à rHev b 8 chez les polysensibilisés aux pollens.

Une monosensibilisation à une profiline croisant avec les pollens constitue donc probablement un risque d’allergie clinique faible ; dès lors qu’il existe une sensibilisation à d’autres allergènes recombinants notamment vis-à-vis de rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 1 et/ou rHeb v 3 le risque d’apparition de symptômes clinique est à surveiller.

Une sécurité alimentaire absolue vis-à-vis du risqué allergique : avancée d’une industrie alimentaire

Dr J.M. Renaudin

Pour résumer ce travail : après dosages biologiques, vérifications cliniques sur des modèles murins puis humains, on peut affirmer que la margarine Saint Hubert 100 % nature ne contient aucune protéine résiduelle d’arachide et des doses de protéines de lait de vache bien inférieures aux doses réactogènes.

Elle peut donc être consommée par tous les allergiques à l’arachide et aux protéines de lait de vache même les plus sévères.

Désensibilisation sublinguale aux allergènes alimentaires

Pr G. Patriarca

Le traitement de l’allergie alimentaire repose actuellement sur la prévention, le régime d’éviction et la trousse d’urgence.

L’omazilumab a permis d’augmenter la dose réactogène mais au prix de doses importantes (450 mg), d’un coût élevé avec des administrations fréquentes et d’importants effets secondaires. De plus l’effet est provisoire et inconstant (25% de non-répondeurs) ( Leung N E J Med 2003).

Des essais de désensibilisation par voie injectable ont montré une diminution du score clinique et de la réactivité cutanée mais avec une efficacité partielle (Nelson JACI 1997 ; 99 : 744-51). La dose maximale atteinte a été de 8 arachides. Les effets secondaires ont été très importants avec de nombreux recours à l’adrénaline (76/209).

Le Pr Patriarca a donc tenté une désensibilisation orale.

Ce traitement est indiqué :

• quand les mesures d’éviction ne sont pas efficaces,
• l’alimentation pose un problème (dans le cas des allergies multiples),
• le régime d’éviction est trop cher et discriminant,
• il y a un risque d’allergènes cachés ou masqués,
• l’allergie persiste au-delà de 4-5 ans et
• les symptômes sont incompatibles avec une vie normale.

La 1ère phase ou traitement initial consiste à administrer des doses faibles de l’aliment concerné jusqu’à la dose maximale. Lors de la 2ème phase, la dose maximale est administrée 2 à 3 fois par semaine.

Avec cette méthode, le Pr Patricia a eu 85,71 % de succès avec 30,5 % d’effets secondaires modérés (Dig Dis Sci 2007 ; 52 : 1662-72).

Enrique (JACI 2005 ; 116 : 1073-79) a eu une augmentation importante de la dose tolérée. Pratiquement la moitié des patients ont atteint la dose de 20 g de noisettes avec des réactions systémiques dans 0,2 %.

La voie digestive doit être préférée car elle est plus naturelle.

• Elle est plus souvent associée à une induction d’immunisation orale.
• Elle est plus efficace avec un taux de succès plus important.
• Elle est plus sûre et n’a pas eu d’effet secondaire nécessitant le recours à l’adrénaline.
• Elle est moins chère, le matériel utilisé étant l’aliment lui-même.
• Elle est plus facile à mettre en oeuvre puisqu’elle repose sur l’auto-administration à domicile.

La désensibilisation orale montre des modifications immunologiques avec une diminution des IgE, une augmentation des IgG4, pour la désensibilisation au lait de vache, une diminution des IL4 et une augmentation de l’interféron gamma. Ces modifications immunologiques plaident en faveur d’un mécanisme de tolérance orale identique à celui obtenu par la désensibilisation par voie sublinguale dans les maladies respiratoires.

L’étude d’un signal IgE en collaboration avec le Pr Sampson a permis de vérifier que l’acquisition d’une tolérance s’accompagnait d’une diminution de ce signal.

• En absence de tolérance, il se produit par contre une augmentation du signal non seulement dans la région concernée mais également sur tous les peptides (surstimulation ?).
• Pour 25 % des patients ainsi désensibilisés, on avait une régression complète du signal.
• Ceci pourrait-il correspondre à une tolérance persistante ? Cela reste à affirmer.

Les effets secondaires ont été peu nombreux et n’ont pas affecté les résultats du traitement. L’administration prophylactique per os de cromoglycate de sodium voire d’antihistaminiques dans les cas plus importants a permis de continuer le protocole.

– La tolérance a été complète dans 86 % des cas, partielle dans 4,8 % (avec des doses tolérées inférieures, mais qui permettent d’ingérer l’aliment sous forme de traces et de ne plus craindre les allergies croisées !!).
– Il y a eu échec dans 9,5 %.
– 14 % des patients ont abandonné le traitement. (Patricia Aliment Pharmaco et ther 2003 ; 17 : 459-63).

On ne retrouve pas de facteur net permettant de prédire les résultats de la désensibilisation. La valeur moyenne des IgE était inférieure chez les patients qui développent une tolérance.

La tolérance persiste tant que le patient consomme régulièrement l’aliment concerné (au moins 2 fois par semaine de façon empirique). Les symptômes se reproduisent après une période d’éviction.

Sur une étude comprenant 20 patients atteints de dermatite atopique avec allergie alimentaire, la désensibilisation orale a été menée avec succès dans 16 cas avec une amélioration de la dermatite atopique seulement dans 2 cas.

• Il y a eu 2 succès partiels, un échec et un arrêt du protocole (Patriarca Dig Dis Sci 2007 ; 52 : 662-72).
• Ceci confirme que l’allergie alimentaire n’est pas à l’origine de la dermatite atopique mais l’accompagne.

Pour les syndromes latex- fruits qui peuvent s’accompagner dans 50 à 65 % d’allergie alimentaire le Pr Patriarca a réalisé une désensibilisation orale (il ne nous a pas précisé à quoi !!).

• Les aliments ont pu être réintroduits dans 94 % des cas.
• L’aliment le plus dangereux est la châtaigne suivie de la banane et du melon.

En conclusion,

• la désensibilisation par voie orale est efficace et sûre.
• Il reste encore quelques questions en suspens tel que savoir si on est vraiment dans une induction de tolérance par la désensibilisation ou une tolérance primaire (compte tenu de l’âge des patients de l’étude, il est peu probable qu’on soit dans le cadre d’une évolution physiologique) et connaître la dose optimale d’entretien.
• Les doses tolérées en fin de protocole étaient aux environs de 40 g d’arachide et 100 ml de lait.

Désensibilisation sublinguale au lait de vache

Dr D. de Boissieu

L’allergie aux protéines de lait de vache non IgE médiée guérit dans 100 % des cas après l’âge de 5 ans.

L’allergie IgE médiée guérit dans 74 % avant 5 ans et 85 % avant 8 ans.

Autrement dit la guérison spontanée est rare après 5 ans.

Environ 15 % d’enfants de plus de 6 ans garderont une allergie aux protéines de lait de vache avec des espoirs de guérison spontanée faibles et comme seul espoir de traitement l’éviction et la trousse d’urgence.

D’où l’intérêt d’essayer une désensibilisation par voie sub-linguale en donnant des quantités infimes de lait sous la langue.

La désensibilisation sub-linguale a été étudiée par Enrique (JACI 2005 ; 11 : 1073-9) avec la noisette avec presque 50 % des patients qui atteignent la dose la plus élevée de 20 g de noisettes au test de provocation orale. Il montre une augmentation des IgG4 et de l’IL-10 dans le groupe actif.

Le Dr de Boissieu a pris 11 enfants d’un âge moyen de 9 ans (de 5 ans 1/2 à 17 ans) présentant une allergie aux protéines de lait de vache IgE médiée.

• 9 sur 11 avaient reçu un allaitement maternel de 2 à 7 mois.
• 6/11 avaient un asthme,
• 8 une allergie alimentaire associée (oeuf 5, fruits à coque 2).
• Tous avaient des Prick-tests et des IgE spécifiques positifs au lait de vache avec une réaction immédiate au test de provocation orale (TPO) ou des antécédents d’accidents allergiques graves.

– Un premier TPO permet de déterminer une dose réactive.
– La désensibilisation débute le lendemain avec du lait demi écrémé.

• On commence par une dose initiale de 0,1 ml (0,3 mg de protéines) gardée 2 minutes sous la langue puis avalée ou recrachée (quand elle n’a pas été déjà absorbée) pendant 15 jours.
• Puis la dose est augmentée tous les 15 jours de 0,1 ml pour atteindre une dose maximale de 0,8 à 1 ml, souvent 0,8 ml car au-delà elle ne tient plus sous la langue soit 2 mg de protéines de lait de vache.
• Le protocole est fait pendant une durée de 6 mois.
• Au bout de 6 mois, on refait un TPO ouvert jusqu’à 200 ml de lait. En cas de signes subjectifs, on le recommence en masquant le lait dans de la compote.

– La dose cumulée était initialement en moyenne de 47 ml (4 à 137 ml) avec des symptômes subjectifs à une dose cumulée de 0,1 à 9 ml chez 7 enfants.
– Il y a eu des effets secondaires chez un seul enfant à type de syndrome oral à 5 mois 1/2 soit 15 jours avant le 2ème TPO qui a été refusé.
– Le protocole a été bien réalisé chez 9 patients sur 10.
– Chez un patient, les doses étaient prises environ 3 fois par semaine.
– Au 2ème TPO, 5 enfants n’ont eu aucune réaction. Cinq enfants ont eu des symptômes à une dose cumulée de 30 à 150 ml.
– Les IgE spécifiques à la caséine n’ont pas montré de différence significative (tendance à diminuer ?).
– Les prick-tests au lait natif sont toujours positifs.

– À long terme, on a une normalisation du régime depuis 2 ans chez 3 patients (la plupart consomment 2 laitages mais pas de boisson lactée).
– Un patient a atteint 150 ml. La dose a pu être augmentée à domicile progressivement avec une normalisation du régime en 3 mois.
– La dose tolérée a été augmentée chez 2 patients. La désensibilisation a été poursuivie chez ces 2 patients.
– Chez un autre patient, le TPO a été refait 6 mois après sans réaction après une dose cumulée de 200 ml.
– Enfin la dose tolérée a été identique chez le patient qui présentait une faible compliance.

Au total sur 11 patients, 8 ont normalisé leur régime alimentaire, 2 ont eu une augmentation de la dose réactive et 1 a abandonné le protocole (a-t-il été aggravé ?).

Il reste des questions sur la durée de tels protocoles et la dose idéale à utiliser pour la désensibilisation.

En conclusion, les résultats sont encourageants mais encore insuffisants. Il s’agit d’une étude préliminaire qui demande à être confirmée.

Traitement des allergies alimentaires par protocole d’induction de tolérance orale. Sont-ils applicables au cas de l’allergie à l’arachide ?

Pr D.-A. Moneret-Vautrin

– L’allergie alimentaire à l’arachide est l’une des allergies les plus fréquentes (0,6 à 1 % de la population aux Etats-unis, aucune estimation en France).
– Elle débute souvent très tôt (age médian de 14 mois aux Etats-unis).
– Elle est sévère, responsable de la majorité des anaphylaxies mortelles.
– Elle a un faible taux de guérison naturelle (20 % si les IgE spécifiques à l’arachide sont inférieures à 20 kU/l, soit 50 % des allergies à l’arachide selon Skolnick (2001).
– La guérison est plus fréquente si les IgE spécifiques sont inférieurs à 5 kU/l, en cas de réactions modérées (rash sur dermatite atopique ou urticaire isolé), s’il n’y a pas eu de réaction accidentelle lors d’exposition intempestive.
– Le pronostic serait également meilleur si les prick-tests sont inférieurs à 6 mm et si l’allergie à l’arachide reste isolée.
– La guérison peut être provisoire (8 % de récurrence dans les années suivantes) en absence de consommation régulière d’arachides.

La lenteur de l’évolution naturelle fait envisager une attitude plus interventionnelle, visant à créer une tolérance immunologique.

Quelques protocoles de tolérance orale à l’arachide ont été tentés.

• Un travail précurseur en 1985 faisait état de 6 tentatives avec 4 succès à l’aide d’un rush suivi d’une administration sub-linguale (Skenassa et al JACI 1985:75,77).
• Bullock en 2005 (Allergol. Immunopatho. 2005 ; 33 : 250-6) a décrit le cas d’un garçon de 14 ans ayant présenté des réactions sévères aux traces d’arachides chez qui une immunothérapie injectable à faibles doses pendant 3 ans puis une tolérance orale a permis une augmentation de la dose tolérée à 1,7 gr et la consommation des autres légumineuse jusqu’alors non tolérées.
• Mansfield (Ann Allergy Asthma Immunol 2006 ; 97 : 266-7) a décrit une induction de tolérance orale jusqu’à 2 arachides par jour pendant 1 an chez un enfant de 6 ans avec diminution de moitié des IgE spécifiques.

Cinq cas ont été étudiés sur Nancy dont 2 présentant une dermatite atopique avec polysensibilisations pour lesquelles des protocoles de tolérance orale à l’oeuf et/ou au lait avaient déjà réussi.

• Les doses ont été délivrées par l’hôpital et conservées au réfrigérateur.
• Dans 3 cas, les IgE spécifiques ont diminué.
• Elles ont augmenté pour le cas n°4 et sont restées stables chez le 5ème.
• Les IgE à arah2 ont diminué dans 4 cas et sont restées stables pour le cas n° 5.

Dans les cas sévères, il faut débuter par une immunothérapie sub-linguale.

• Les doses doivent être ingérées quotidiennement avec une augmentation continue des doses jusqu’à une quantité alimentaire usuelle.
• La durée doit être suffisamment longue. On sait que 2 mois 1/2 sont insuffisants. On continue en général pendant 4 à 6 mois.
• Puis on maintient des apports réguliers au moins deux fois par semaine.
• Il n’y a pas d’arrêt de la sensibilisation mais une simple diminution.
• La durée de la période pendant laquelle il faut maintenir une dose régulière est inconnue.

On ne propose donc un protocole de tolérance que si l’enfant a envie de continuer à consommer l’aliment.

Les contre-indications sont

• l’anaphylaxie sévère,
• l’asthme même stabilisé sous glucocorticoïdes inhalés,
• les accidents intercurrents sous éviction.

Les éléments favorables sont

• une sensibilisation modérée ou une diminution naturelle de la sensibilisation.
• Il faut une bonne compréhension,
• une absence de pathologie chronique ou récidivante, d’asthme,
• un lien facile avec le médecin traitant et
• un suivi évolutif possible sur 2 ans avant de commencer tout protocole.

Essai en double-aveugle d’un lait infantile fermenté sur la prévention de l’allergie aux protéines de lait de vache chez le nouveau-né et le nourrisson.

Dr M. Morisset

Dans la genèse des allergies alimentaires, le rôle de la flore intestinale est souvent évoqué. Certaines substances d’origine bactérienne comme les LPS influencent la tolérance aux antigènes alimentaires.

Une supplémentation en Lactobacillus casei chez le nouveau-né à terrain atopique, diminue significativement la prévalence de la dermatite atopique.

Le risque relatif d’allergie chez les sujets à haut risque atopique justifie une stratégie d’intervention diététique durant la petite enfance.

L’allaitement maternel, associé à une diversification alimentaire progressive, est toujours encouragé.

Différentes formules infantiles à base de protéines de lait de vache plus ou moins hydrolysées, enrichies en probiotiques et/ou prébiotiques ou fermentées sont également proposées.

On a pu démontrer l’effet préventif de l’introduction de probiotiques voire de symbiotiques sur l’équilibre de la flore intestinale, la prévention de la diarrhée infectieuse et leurs propriétés immunomodulatrices.

Toutefois, l’introduction de probiotiques vivant a été rendue responsable de sepsis (Saccaromyces et LGG, pas de cas pour le bifidobactérium). Depuis 2006, ils sont contre-indiqués chez l’immunodéprimé, le prématuré et déconseillés en cas de cathéter central, d’administration d’antibiotiques à large spectre avec résistance aux probiotiques et de cardiopathie valvulaire pour le lactobacillus.

Peut-on obtenir les mêmes effets avec des bactéries tuées ?

• L’étude de Kijavalnen montrait une diminution de la dermatite atopique dans les 2 groupes nourris l’un avec des bactéries tuées et l’autres avec des bactéries vivantes.
• Curieusement, il y a eu des arrêts dans le groupe bactéries tuées en raison de diarrhée.

Peu d’études ont été réalisées sur les formules fermentées et ce sont essentiellement des études asiatiques sur la prévention de la rhinite allergique. Les études sur les animaux semblent montrer un effet bénéfique.

Cette étude a comparé l’efficacité d’une formule infantile à base de protéines de lait de vache non hydrolysées, enrichie de ferments lactiques bactériens tués (type Gallia calisma) à une formule standard non fermentée, dans la prévention de l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et l’apparition de sensibilisations aux allergènes chez des nouveaux-nés à haut risque atopique(terrain atopique chez 2 membres directs dont au moins un des parents).

• Les mères ont été recrutées avant le 5ème mois de grossesse avec un suivi de l’enfant jusqu’à 12 mois.
• La formule infantile a été donnée de la naissance à 1 an ou à partir du sevrage.
• Les mères des enfants allaités ont, durant la période d’allaitement, consommé la même formule que celle prise par la suite par leur enfant.
• Un suivi diététique a été mené dès le 5ème mois de grossesse et jusqu’aux 12 mois de l’enfant avec diversification tardive selon les recommandations actuelles.
• Aucun autre aliment riche en probiotiques ou prébiotiques n’a été consommé par la mère ou par l’enfant.

Un examen clinique systématique a été pratiqué à 4 et 12 mois ainsi que des prick-tests au lait de vache, soja, œuf, blé, morue, arachide, D. pteronyssinus, Alternaria, chat, chien, pollens de graminées et bouleau et en cas de symptômes compatibles avec une allergie alimentaire des atopy patch tests et la recherche d’IgE spécifiques du lait de vache.

En cas de suspicion d’APLV, tout apport de protéines de lait de vache a été interrompu et un test de provocation orale (TPO) a été mené à 6 mois.

L’étude a inclu 129 enfants parmi lesquels 115 ont été suivis jusqu’à 12 mois.

• Parmi ces sujets, 84 (73%) ont en plus bénéficié d’un allaitement maternel avec une durée moyenne d’allaitement de 104 et 114 jours dans les 2 groupes (non significatif).

Sur 115 patients,

• 83 ont présenté des symptômes compatibles avec une allergie alimentaire (72,2%).
• Il n’existe aucune différence statistiquement significative dans l’observation de signes cutanés (dermatite atopique, urticaire ou angioedème).
• En revanche, dans le groupe prenant des ferments lactiques le pourcentage des manifestations digestives et respiratoires est statistiquement plus faible (p <0,05).
• Sur ces 115 enfants, 7% ont présenté une sensibilisation au lait (Prick-test positif), avec une différence significative entre les 2 groupes (1,7% avec ferment versus12,5%).

Cette étude a montré que lorsqu’une cohorte d’enfant à haut risque atopique est suivie attentivement dès les premières semaines de vie, la prévalence de 1’APLV est sensiblement plus importante que dans la littérature.

Néanmoins la majorité des APLV, souvent précoces et mineures, régressent naturellement avant 6 mois, ce qui pourrait expliquer une sous-estimation préalable de la fréquence de1’APLV.

Le bénéfice d’une formule fermentée dépourvue de bactéries vivantes, dont certains composants sont susceptibles d’interagir avec le GALT et de participer à la prévention de l’allergie alimentaire, devra être validé par l’étude d’un nombre plus important d’enfants.