Congrès de l’American College of Allergy, Asthma and Immunology 2007 (Dallas, Texas)

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Congrès de l’American College of Allergy, Asthma and Immunology 2007 (Dallas, Texas)

Congrès de l’American College of Allergy, Asthma and Immunology 2007 (Dallas, Texas)

mardi 4 décembre 2007, par Dr Jean-Claude Roca

Le Docteur Jean Claude Roca s’est rendu à Dallas pour nous rapporter ce compte-rendu surtout centré sur l’immunothérapie. Et, comme les Etats-Unis, son article est gigantesque.

Réponse immunologique à l’administration d’un extrait allergénique standardisé de phanères de chien à différentes doses.

La réponse immunologique la plus forte et la plus régulière avec les phanères de chien est obtenue avec une dose d’entretien de 15 µg d’allergène majeur Can f 1.

Cette dose est la même que celle que l’on a précédemment trouvée pour être efficace pour le traitement de l’allergie aux phanères de chat.

Effets de l’immunothérapie sublinguale à un ou plusieurs allergènes chez le patient polysensibilisé.

Étude de Marogna & collaborateurs de 2007 portant sur 58 patients sensibilisés uniquement aux pollens de bouleau et de graminées et ayant eu des symptômes de pollinose lors de ces deux saisons polliniques.

4 traitements étaient possibles :

  • immunothérapie sublinguale aux pollens de graminées uniquement,
  • immunothérapie sublinguale au pollen de bouleau uniquement,
  • immunothérapie sublinguale aux pollens de graminées et de bouleau,
  • traitement médicamenteux seulement.
  • Les patients étaient vus au départ puis au bout de 2 et 4 années.

4 sortes de résultats possibles :

  • groupe traité par pollen de bouleau uniquement ou par pollens de graminées et de bouleau : résultat clinique identique, dans les deux cas, lors de la saison pollinique du bouleau ;
  • groupe traité par pollens de graminées uniquement ou par pollens de graminées et de bouleau : résultat clinique identique, dans les deux cas, lors de la saison pollinique des graminées ;
  • groupe traité par pollen de bouleau uniquement : résultats meilleurs lors de la saison pollinique du bouleau que lors de la saison pollinique des graminées ;
  • groupe traité par pollen de pollens de graminées uniquement : résultats meilleurs lors de la saison pollinique des graminées que lors de la saison pollinique du bouleau.

Commentaires des résultats observés :

  • l’efficacité de l’immunothérapie sublinguale aux pollens de graminées ou au pollen de bouleau est la même que l’on administre un seul allergène ou plusieurs allergènes, à condition que la dose d’allergène administrée soit la même lorsqu’on procède à un traitement combiné (NDR : précision extrêmement intéressante puisque les allergènes se diluent mutuellement lorsqu’on les mélange au sein d’un même extrait allergénique. Par exemple, un flacon à 300 IR/ml comportant 50% de pollen de bouleau et 50% de pollen d’une graminée, titrera 150 IR/ml de pollen de bouleau et 150 IR/ml de pollen de ladite graminée).

Immunothérapie sublinguale chez les enfants sensibilisés aux acariens atteints de dermatite atopique.

Étude de Pajno & collaborateurs de 2007 en double-aveugle, placebo-contrôlée.

Résultats observés :

  • l’immunothérapie sublinguale aux acariens domestiques effectuée durant 18 mois s’est avérée améliorer, de façon significative, à la fois les scores symptomatique et médicamenteux, chez les enfants atteints d’une dermatite atopique légère à modérée et sensibilisés aux acariens domestiques.

L’immunothérapie sublinguale

(Session spéciale de l’Hispanic-American Allergy, Asthma & Immunology Association)
Giorgio W. Canonica (Gênes, Italie) – 9 novembre 2007

Mise en garde contre les assertions qui n’ont rien de scientifique.

… du genre « l’immunothérapie sublinguale peut s’avérer dangereuse du fait d’une possibilité de résorption rapide de l’allergène ».

Mise en garde aussi à l’égard des méta-analyses qui tendent à se multiplier sans être toujours très fiables.

Étude du rapport coût-efficacité de l’immunothérapie sublinguale.

Le rapport coût-efficacité plaide en faveur de l’immunothérapie spécifique.

- Étude de Bachert & collaborateurs : elle vient d’établir, en 2007, l’intérêt dans le domaine coût-efficacité, du traitement par comprimé de pollen de phléole Grazax en l’Europe du Nord.

- Étude de Canonica & collaborateurs : elle vient d’établir, en 2007, l’intérêt dans le domaine coût-efficacité, du traitement par comprimé de pollen de phléole Grazax en l’Europe du Sud.

Efficacité d’un comprimé de 5 pollens de graminées

Une étude à paraître de Didier & collaborateurs présente les résultats d’une recherche de dose optimale, d’efficacité et de tolérance d’un comprimé de 5 pollens de graminées du laboratoire des Stallergènes.

Trois dosages ont été explorés : 100, 300 et 500 IR.

Sur l’ensemble de la saison pollinique, par rapport au placebo, l’amélioration du score symptomatique total de rhino-conjonctivite est significatif pour les dosages à 300 et 500 IR avec, respectivement (moyennes), 3,58 (contre 4,93 pour le placebo, soit une amélioration de presque 27,5%) et 3,74 (contre toujours 4,93 pour le placebo, soit une amélioration d’un peu plus de 24%).

Immunothérapie avec des mélanges d’allergènes.

C’est une discussion sans fin entre les États-Unis et l’Europe : combien peut-on mettre d’allergènes dans un mélange ?

Efficacité à long terme de l’immunothérapie sublinguale et efficacité de la revaccination.

Une étude en cours de rédaction de Marogna & collaborateurs présente les résultats de 16 années de suivi du traitement d’immunothérapie sublinguale.

Il en ressort que, lorsque les scores symptomatiques en viennent à se dégrader au bout de quelques années, la reprise du traitement d’immunothérapie induit une réduction desdits scores plus rapide et plus importante que lors de la primo-immunothérapie sublinguale.

Message-clef.

L’efficacité clinique, après reprise du traitement d’immunothérapie sublinguale, est plus rapide que lors de la primo-immunothérapie sublinguale.


Nouvelles recommandations pour le diagnostic et la gestion de l’asthme

(Session spéciale de l’Hispanic-American Allergy, Asthma & Immunology Association)
Dennis R. Ownby (Augusta, Georgy) – 9 novembre 2007

D. R. Ownby présente les nouvelles recommandations pour le traitement de l’asthme et leurs applications en pratique clinique (NAEPP).

Les patients asthmatiques sont classés en 3 catégories :

  • enfants de 0 à 4 ans,
  • enfants de 5 à 11 ans,
  • jeunes  12 ans et adultes.

À partir de l’âge de 5 ans, il est conseillé d’envisager l’immunothérapie allergénique sous-cutanée (NDR : on est aux États-Unis où l’immunothérapie spécifique sublinguale, non reconnue par la Food and Drugs Administration - FDA -, n’en est qu’à ses balbutiements - voir ci-dessous les interventions de W. Spiegel et de Tucker -) pour les patients présentant un asthme allergique.


Immunothérapie spécifique et rhinite allergique : l’expérience américaine. Où en étions-nous… et où allons-nous ?

Linda S. Cox (Fort Lauderdale, Floride) – 10 novembre 2007

L.S. Cox présente une méta-analyse sur l’immunothérapie spécifique et sa pratique (essentiellement par voie sous-cutanée) aux États-Unis. Mais elle apporte aussi quelques réponses aux questions que se posent les allergologues américains sur le thème de l’immunothérapie spécifique administrée dans la rhinite allergique avant que de présenter une synthèse de ses propos.

L’immunothérapie spécifique dans la rhinite allergique.

- Quels sont les critères à respecter pour une immunothérapie spécifique sous-cutanée efficace ?

  • La dose,
  • la durée du traitement
  • mais aussi d’autres facteurs (régularité de l’administration des injections etc.).

- Combien de temps persistent les effets de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée après l’arrêt du traitement ?

  • Cela varie avec le type d’allergène en cause.

- L’immunothérapie spécifique sous-cutanée peut-elle prévenir le développement d’un asthme ?

  • Oui.

- L’immunothérapie spécifique sous-cutanée peut-elle prévenir l’aggravation de l’état allergique du patient ?

  • Oui.

- L’immunothérapie spécifique sous-cutanée est-elle valable en matière de coût-efficacité ?

  • Oui.

En synthèse.

- L’immunothérapie spécifique réduit les symptômes de l’allergie.
- L’immunothérapie spécifique réduit la consommation médicamenteuse des patients allergiques.
- L’immunothérapie spécifique est efficace à long terme après l’arrêt du traitement.
- L’efficacité de l’immunothérapie spécifique dépend de la dose administrée au patient et, semble-t-il, également de la durée du traitement.
- L’immunothérapie spécifique s’associe à des modifications immunologiques spécifiques (IgG4 etc.).
- L’immunothérapie spécifique est valable en matière de coût-efficacité.
- Cependant, dans l’étude Medicald, il n’y a que 5,3% des enfants atteints de rhinite allergique qui reçoivent un traitement d’immunothérapie durant leurs 7 premières années de scolarisation.
- Les individus de sexe masculin ont 34% de chances de plus que ceux de sexe féminin, de bénéficier un jour d’un traitement d’immunothérapie (p=0,0001).
- Il n’y a que 16% des patients qui atteignent la durée minimale de 3 ans d’immunothérapie préconisés par les recommandations des bonnes pratiques.
- Selon une étude, il existe une réduction significative des dépenses de santé si l’on compare la période des 6 mois qui ont précédé la mise en route du traitement d’immunothérapie et la période des 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement.
- Mais il n’y a que 5% des patients allergiques américains qui bénéficient d’un traitement d’immunothérapie allergénique (NDR : il en est de même en France et plus généralement en Europe où le taux des patients bénéficiant d’un traitement d’immunothérapie spécifique n’atteint parfois pas les 5%).
- Dès lors, puisque l’immunothérapie spécifique a prouvé son efficacité et qu’elle est rentable dans le domaine socio-économique, pourquoi n’y a-t-il qu’un si petit nombre d’individus à en bénéficier ?


Immunothérapie spécifique et rhinite allergique : l’expérience européenne. Où en étions-nous… et où allons-nous ?

M. A. Calderón-Zapata (Londres, Royaume-Uni) – 10 novembre 2007

- 1) Historique

- 1986 : Scadding & Brostoff publient la première étude en double-aveugle placebo-contrôlée sur l’immunothérapie spécifique sublinguale.
- 1998 : le « WHO Position Paper » (O.M.S.) indique clairement que « l’immunothérapie spécifique sublinguale est une alternative valable à l’immunothérapie spécifique sous-cutanée et (que) son usage en pratique clinique est justifié ».
- 2006 : l’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology et l’American College of Allergy, Asthma and Immunology publient le rapport d’un groupe de travail dont il ressort que :

  • 104 articles ont été identifiés concernant l’immunothérapie spécifique sublinguale ;
  • 64 études cliniques apportent des informations à propos de l’efficacité clinique de l’immunothérapie spécifique sublinguale ;
  • 39 de ces études cliniques ont été effectuées en double-aveugle placebo-contrôlé ;
  • 72% de ces études cliniques concernaient l’allergie saisonnière et 28% l’allergie perannuelle.

- 2) Modalités d’administration de l’immunothérapie spécifique sublinguale

- Présentation des extraits allergéniques : gouttes et comprimés sublinguaux.

- Les extraits allergéniques administrés par voie sublinguale peuvent être soit avalés, soit recrachés.

- L’apport allergénique par voie sublinguale est de 10 à 500 fois plus important que celui de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée.

- La fréquence d’administration de l’extrait allergénique sublingual observée varie de la prise quotidienne à la prise hebdomadaire.

- La durée observée du traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale varie de 2 mois à 5 ans.

- 3) L’immunothérapie spécifique sublinguale par comprimés de pollens de graminées en prise unique quotidienne

Étude de Durham & collaborateurs de 2006 en double-aveugle placebo-contrôlé.

  • 55 sites ont été retenus pour cette étude clinique, répartis en Allemagne, Belgique, Danemark, Suède, Autriche, Norvège, Royaume-Uni et Canada.
  • Inclusion de 855 patients atteints d’une forme sévère de pollinose oculo-nasale.
  • Évaluation de l’efficacité et de la tolérance de 3 dosages différents pour les comprimés de pollens de graminées :
    • 2 500 SQ-T,
    • 25 000 SQ-T
    • et 75 000 SQ-T.
  • Un effet dose-efficacité-tolérance net s’est dégagé en faveur du dosage à 75 000 SQ-T du fait de son impact sur le score symptomatique, le score médicamenteux et la qualité de vie du patient.

- 4) Dose-dépendance de l’efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale chez l’enfant

Étude de Marcucci & collaborateurs de 2005 ouverte, non placebo-contrôlée.

  • Recrutement de 71 enfants âgés de 6 à 14 ans répartis en 2 groupes :
    • groupe A (24 gouttes par semaine d’extrait allergénique Staloral à 300 IR, soit plus de 300 fois la dose administrée par voie sous-cutanée) ;
    • groupe B (40 gouttes par semaine d’extrait allergénique Staloral à 100 IR, soit 85 fois la dose administrée par voie sous-cutanée).
  • Résultats :
    • score symptomatique (p=0,057) :
      • groupe A (300 IR) : 1,64 ;
      • groupe B (100 IR) : 2,36 ;
    • score médicamenteux (p=0,013) :
      • groupe A (300 IR) : 1,92 ;
      • groupe B (100 IR) : 3,98 ;
    • score total (p=0,024) :
      • groupe A (300 IR) : 1,81 ;
      • groupe B (100 IR) : 3,28.

L’on observait donc une plus importante amélioration des scores symptomatique et médicamenteux dans le groupe recevant le traitement à plus haute dose.

- 5) Efficacité clinique du traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale

Étude de Dahl & collaborateurs de 2006 : traitement quotidien par un comprimé sublingual de Grazax (pollen de phléole des prés) dans la rhino-conjonctivite pollinique aux pollens de graminées.

  • Réduction du score symptomatique moyen de rhino-conjonctivite en saison pollinique de 30% la première année :
    • rhinorrhée : -26% ;
    • obstruction nasale : -32% ;
    • prurit nasal : -30% ;
    • éternuements : -22% ;
    • sensation de sable dans les yeux : -32% ;
    • larmoiement : -44%.
  • Réduction du score médicamenteux moyen en saison pollinique de 38% la première année.
    82% des patients indiquaient avoir été globalement mieux ou beaucoup mieux dès la première saison pollinique ayant suivi l’entreprise du traitement.

- 6) Effets indésirables locaux liés à l’immunothérapie spécifique sublinguale

  • Il s’agit d’effets indésirables locaux mineurs consistant en des démangeaisons ou du gonflement de la muqueuse buccale. Ils sont rapportés très fréquemment mais sont rarement importants.
  • Sur 66 études cliniques, on a observé 823 réactions locales, soit 0,68 effet indésirable pour 1 000 doses administrées.

- 7) Effets indésirables systémiques liés à l’immunothérapie spécifique sublinguale

  • En 2005, Wilson et collaborateurs faisaient état d’« une absence complète d’effets systémiques ».
  • En fait, il n’a pas été observé de réaction systémique sévère avec hypotension artérielle mais ont été rapportés dans quelques études :
    • de rares exacerbations d’asthme,
    • des troubles gastro-intestinaux,
    • de la rhino-conjonctivite,
    • de l’urticaire.

NDR : à noter, toutefois, qu’Antico a publié, fin 2006, le cas d’une patiente atteinte d’une allergie professionnelle au latex, qui a fait, en Italie, un choc anaphylactique non fatal dans le cadre d’une rushthérapie sublinguale au latex effectuée en hôpital, 20 minutes après administration de la dose maximale programmée (500 µg de protéines de latex par millilitre).

- 8) Décès liés à l’immunothérapie spécifique sublinguale

  • Aucun décès n’a jamais été décrit en rapport avec un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale.
  • En 2006, Linda Cox a observé que, pour 1 181 654 doses administrées par voie sublinguale à 4 378 patients, en 66 études cliniques, aucune réaction sérieuse susceptible de mettre en jeu le pronostic vital n’a jamais été observée.

- 9) L’immunothérapie spécifique sublinguale réduit le risque de survenue d’un asthme

Chez l’enfant atteint de rhino-conjonctivite allergique, en 2004, Novembre & collaborateurs ont observé qu’au bout de 3 années de traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale :

  • dans le groupe placé sous immunothérapie spécifique sublinguale, 20% des enfants étaient devenus asthmatiques
  • contre 40% dans le groupe d’enfant n’ayant pas bénéficié d’un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale.

- 10) L’immunothérapie spécifique sublinguale réduit le risque de survenue de nouvelles sensibilisations

En 2004, Marogna & collaborateurs ont observé, dans une étude ouverte chez des adultes présentant une rhinite allergique avec ou sans asthme que :

  • dans le groupe témoin (ne recevant qu’un traitement médicamenteux), 38% des patients (64 sur 170) présentaient, au bout de 3 ans, de nouvelles allergies détectées par tests cutanés ;
  • dans le groupe recevant un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale et un traitement médicamenteux), 5,9% des patients seulement (16 sur 271) présentaient, au bout de 3 ans, de nouvelles allergies détectées par tests cutanés.

- 11) Efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale à long terme

L’étude de Di Rienzo & collaborateurs, en 2003, a démontré la persistance de l’efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale 10 ans après le début d’un traitement ayant duré de 4 à 5 ans.

- 12) Augmentation régulière des IgG4 sous immunothérapie spécifique sublinguale

- 13) Conclusion

Efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale :

  • l’immunothérapie spécifique sublinguale induit une réduction du score symptomatique et du score médicamenteux ;
  • l’administration présaisonnière de hautes doses d’antigène via un comprimé sublingual, sans progression des doses (sans up-dosing), est sûre et bien tolérée par les patients allergiques ;
  • plus le traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale est long et plus l’efficacité du traitement semble augmenter.

Tolérance de l’immunothérapie spécifique sublinguale :

  • l’immunothérapie spécifique sublinguale présente un excellent profil sécuritaire ;
  • les effets indésirables les plus communément rencontrés sont mineurs et locaux. Il s’agit de démangeaisons et de gonflements de la muqueuse orale ;
  • aucun effet systémique sévère avec hypotension artérielle n’a jamais été décrit sous immunothérapie spécifique sublinguale (NDR : voir cependant, à ce propos, la remarque du § 8) ;
  • aucune réaction fatale n’a jamais été décrite.

Amélioration de la sécurité du patient en pratique allergologique

Donald W. Aaronson (Chicago, Illinois) – 10 novembre 2007

- Enquête Aaronson & Gandhi (2006 : 431 réponses d’allergologues)

Injections erronées :

  • produit injecté à un autre patient (signalé par 57,1% des allergologues ayant participé à l’enquête) ;
  • erreurs de concentrations (signalé par 75% des allergologues ayant participé à l’enquête).

Conséquences des l’administration d’injections erronées :

  • réactions locales (679 signalées) ;
  • réactions systémiques avec traitement ambulatoire (33 signalées) ;
  • réactions systémiques avec hospitalisation (12 signalées) ;
  • décès (1 cas signalé).

- Décès suite à injection d’immunothérapie

  • 46 décès entre 1945 et 1987 (erreurs de désensibilisation confirmées dans 3 cas et possibles dans 6 autres) ;
  • selon Lockey, 1 décès pour 2,8 millions d’injections ;
  • selon Reid, 1 décès pour 2 millions d’injections ;
  • selon Amin, 1 décès pour 2,5 millions d’injections ;

- Réactions presque fatales suite à injection d’immunothérapie

Troubles respiratoires graves ou hypotension entre 1990 et 2001 :

  • 23 cas par an signalés mais pas tous confirmés ;
  • 4,7 cas confirmés tous les ans ;
  • 1 cas pour 1 million d’injections.

- Facteurs contribuant à de graves réactions suite à injection d’immunothérapie

Étude d’Amin et collaborateurs en 2006 :

  • administration d’une forte dose d’allergène en pleine saison dudit allergène (46% des cas) ;
  • erreur de dose (25% des cas) ;
  • asthme non contrôlé (10% des cas) ;
  • antécédents de réaction systémique (9% des cas).

Éléments concomitants importants :

  • administration de l’injection en dehors de toute surveillance médicale directe (par exemple, par simple auxiliaire médical : 9% des cas) ;
  • défaut d’administration d’adrénaline (9% des cas) ;
  • prise parallèle d’un médicament contre-indiqué (bêta-bloquant : 3% des cas) ;
  • départ prématuré du patient avant la fin de la période de surveillance prévue chez le médecin (3% des cas).

Autres causes :

  • dose à administrer déterminée par un auxiliaire médical ;
  • erreur d’admission de patient dans la salle de traitement et, par conséquent, erreur concernant la nature du produit à injecter…

- Recommandations pour une immunothérapie injectable sûre

  • Formation post-universitaire annuelle des médecins afin de les sensibiliser à ces risques.
  • Chaque patient doit disposer de son propre extrait allergénique (pas de flacons communs à deux ou plusieurs patients).
  • Utiliser des extraits allergéniques standardisés.
  • Vérifier 3 fois l’identité du patient par rapport au flacon (nature de l’allergène et concentration) avant de faire l’injection.
  • Le médecin qui décide de la dose à administrer doit être le même que celui qui fait l’injection.
  • Ne pas décider à l’avance de la dose à administrer (pas avant d’avoir vu le patient : un événement intercurrent a pu survenir depuis qu’il a reçu sa dernière injection).
  • Au moment d’injecter, ne garder dans la pièce que le patient destiné à recevoir l’injection d’immunothérapie (pour éviter d’être distrait).
  • Informer préalablement le patient (ou lui rappeler chaque fois) qu’il va devoir rester 30 minutes sous surveillance médicale directe après avoir reçu son injection.
  • Respecter le « Practice Parameter » de l’American College of Allergy, Asthma and Immunology, publié dans les Annals of Allergy, Asthma and Immunology, en 2003.

Les règles de l’art en matière de diagnostic biologique et de gestion des maladies allergiques

Robert G. Hamilton (Baltimore, Maryland) – 10 novembre 2007

- Place des tests dans la démarche diagnostique

La détection d’anticorps de type IgE :

  • soit in vivo (tests cutanés, tests de provocation),
  • soit in vitro (sérologie),

ne constitue que des éléments de confirmation au terme de l’interrogatoire du patient et de son examen clinique.

Les résultats de ces tests ne peuvent, en aucun cas, remplacer une reconstitution soigneuse de l’histoire clinique du patient.

- IgE in vivo versus IgE in vitro

Tests cutanés :

  • utiles, peu onéreux, rapides.
  • Problèmes :
    • beaucoup d’extraits allergéniques ne sont toujours pas standardisés ;
    • certains médicaments influent sur leurs réponses.

Dosages sérologiques. Ils s’avèrent pratiques chez :

  • le sujet eczémateux (NDR : l’altération de la peau ne permet pas la réalisation de tests cutanés mais il faut faire attention aux dermatites atopiques où le taux d’IgE totales est souvent excessivement élevé, avec beaucoup de fausses positivités au niveau des IgE spécifiques),
  • les patients atteints d’un dermographisme,
  • les patients atteints d’un psoriasis,
  • lorsque les antihistaminiques ou autres médicaments perturbant les tests in vivo ne peuvent être arrêtés,
  • chez l’enfant qui refuse obstinément de se laisser tester…

Sensibilité : 56 à 82%.

Spécificité > 85% pour la plupart des aéro-allergènes importants, les aliments, les médicaments, les venins d’hyménoptères.

- Les règles d’or des tests de diagnostic allergologique

Toujours mettre en doute la validité des résultats d’un test diagnostique quand il ne concorde pas avec l’histoire clinique. Ne pas hésiter à refaire le test en question pour confirmation.

S’inquiéter de la méthode de dosage et de la compétence de la personne ou du laboratoire ayant réalisé le test.

Aucun test à visée diagnostique effectué in vivo ou in vitro n’est parfait :

  • des résultats de tests faussement négatifs peuvent survenir du fait d’un manque de sensibilité analytique de la méthode utilisée ou d’allergènes faisant défaut dans le réactif du test (type screening allergénique) ;
  • des résultats de tests faussement positifs peuvent survenir du fait de problèmes techniques (fixation non spécifique d’immunoglobulines, dermographisme etc.).

La connaissance précise de la composition des extraits allergéniques améliorera-t-elle leur efficacité ?

Mark Larché (Hamilton, Ontario) – 10 novembre 2007

L’immunothérapie courante repose sur des extraits allergéniques partiellement définis.

L’utilisation d’allergènes recombinants ou fabriqués de façon synthétique aboutira à des préparations parfaitement déterminées pour la thérapeutique.

Dans la seule étude effectuée sur ce thème à ce jour, les mélanges limités d’allergènes recombinants semblent être aussi efficaces que les extraits extractifs.

Les molécules d’allergènes recombinants que l’on fabrique et les peptides synthétiques peuvent réduire les effets indésirables à médiation par les IgE que l’on rencontre en immunothérapie.

Les approches par des allergènes recombinants ou synthétiques peuvent améliorer l’efficacité du traitement en autorisant des doses efficaces pour tous les allergènes importants.

La multiplicité des allergènes peut constituer un obstacle majeur à ces diverses approches par allergènes recombinants ou synthétiques.


L’eau de Javel diluée pour réduire l’exposition aux allergènes domestiques

G. G. Pendell (Kansas City, Missouri) – 10 novembre 2007

- Méthode

Pour cette étude, ont été recrutées 25 maisons où habitaient au moins 3 personnes et au moins un enfant asthmatique.

Les familles avaient été équipées, avec des conditionnements identiques, soit d’un pulvérisateur d’eau distillée, soit d’un pulvérisateur d’eau de Javel diluée. Il leur avait été demandé que pulvériser avec cet appareillage, des zones bien définies, 3 fois par semaine.

Les maisons étaient visitées à 4 reprises sur 6 semaines et des échantillons de poussière recueillis à partir des meubles, des tapis et du matériel de literie.

L’on analysait ensuite la poussière par immuno-essai enzymatique à la recherche d’aspergillus (Asp), d’alternaria (Alt A 1), des phanères de chien (Can f 1) et de chat (Fel d 1) et d’acariens de poussière (Der p 1).

- Résultats

AllergènesTaux d’allergènes avant les pulvérisations en ng/g de poussière Taux d’allergènes après les pulvérisations en ng/g de poussière Significativité
Asp 697 682 p=0,126
Alt A 1 9008 3017 p=0,114
Can f 1 4065 2829 p=0,005
Der p 1 503 506 p=0,802
Fel d 1 2011 1130 p=0,003
Total 17209 9054 p=0,002

- Conclusion

  • Réduction des taux d’allergènes contenus dans la poussière, pour 4 des 5 allergènes explorés.
  • Ces réductions s’avéraient significatives avec un taux de certitude de 95% pour :
    • Can f 1,
    • Fel d 1
    • et la globalité des allergènes d’intérieur explorés.

Le traitement de l’intérieur des appartements avec une solution d’eau de Javel diluée parvient à réduire les allergènes dans l’environnement domestique.


Analyse de l’observance du traitement d’immunothérapie (sous-cutanée)

D. Stukus (Cleveland, Ohio) – 10 novembre 2007

- Méthode

Étude rétrospective portant sur 586 sujets âgés de plus de 18 ans, recevant un traitement d’immunothérapie allergénique sous-cutanée.

- Résultats

H* : sexe masculin - F* : sexe féminin - ITS** : immunothérapie spécifique (sous-cutanée)
Diagnostic Nombre de patients H* F* Age moyen (années) % des patients ayant effectué 60 mois de traitement % des patients ayant effectué 36 mois de traitement Mois d’ITS**
Allergie aux venins 73 38 35 47,0 92,9 90,3 35,4
Asthme 249 83 166 37,9 77,4 72,5 24,5
Rhinite 114 61 53 40,2 74,0 84,6 38,4
Rhino-conjonctivite 150 72 78 37,6 91,7 66,7 21,2
Total patients 586 254 332 39,4 78,6 76,8 27,8

- Conclusion

  • 32,2% des patients ont arrêté leur traitement d’immunothérapie allergénique sous-cutanée avant la fin.
  • La moyenne de durée des traitements d’immunothérapie allergénique sous-cutanée avant leur arrêt était de 17,5 mois.
  • 51,6% des patients ont arrêté leur traitement d’immunothérapie allergénique sous-cutanée avant 12 mois.
  • 84,6% des patients ont arrêté leur traitement d’immunothérapie allergénique sous-cutanée avant 36 mois.
  • Les patients atteints de rhinite allergique et ceux qui présentaient une allergie aux venins d’hyménoptères ont continué, de façon significative, leur traitement plus longtemps que les patients atteint d’asthme ou de rhino-conjonctivite allergiques.
  • Le motif le plus souvent évoqué par les patients était leur déménagement ou leur départ pour l’université (15,4%).
  • 13,8% des patients ont arrêté leur traitement d’immunothérapie allergénique sous-cutanée en raison de réactions locales ou systémiques.

Autres motifs communément évoqués pour l’arrêt du traitement d’immunothérapie allergénique sous-cutanée :

  • la survenue d’une pathologie sans rapport avec le traitement (10,6% des cas),
  • des difficultés pour arriver à l’heure à leurs rendez-vous (5,3% des cas),
  • l’existence d’un asthme sévère (4,3% des cas),
  • le coût prohibitif du traitement ou le changement de compagnie d’assurances (3,7% des cas).

Réactions anaphylactiques biphasiques après immunothérapie spécifique

E. G. Gonzalez (San Antonio, Texas) – 10 novembre 2007

- Introduction

Une réaction anaphylactique peut survenir au décours d’une immunothérapie allergénique sous-cutané.

Les symptômes d’anaphylaxie sont traités par adrénaline puis le patient est généralement renvoyé chez lui.

L’on rapporte que, pour les réactions anaphylactiques biphasiques, la fréquence varie de 1 à 20%.

Les facteurs de risque évoqués pour la survenue de réactions anaphylactiques biphasiques sont :

  • le retard apporté à administrer l’adrénaline,
  • l’apparition des symptômes au-delà de 30 minutes,
  • la nécessité de répéter les injections d’adrénaline.

Aucun signe clinique spécifique n’est associé aux réactions anaphylactiques biphasiques.

- Résultats

56 réactions anaphylactiques ont été retrouvées au terme de 13 532 injections d’immunothérapie, soit 0,41%.

50 de ces patients ont été recrutés (89%) mais 43 seulement ont été inclus :

  • ils étaient âgés de 32,7 ± 16 ans
  • dont 31 femmes (72%).

8 réactions anaphylactiques biphasiques ont été retrouvées chez ces 43 patients (18,6%).

Ces réactions anaphylactiques biphasiques étaient survenues, en moyenne, 6,5 heures plus tard.

Ces réactions anaphylactiques biphasiques étaient enfin moins sévères que la réaction initiale.

- Conclusion

La fréquence des réactions anaphylactiques biphasiques est de 18,6%.

Les facteurs de risques observés ne se sont pas révélés être les mêmes que ceux jusqu’ici rapportés.

Les réactions anaphylactiques biphasiques :

  • étaient légères (5 à 25% de l’intensité de la réaction initiale),
  • duraient de 1 à 180 minutes,
  • ne nécessitaient pas l’intervention d’un médecin ou une administration d’adrénaline,
  • ne concernaient pas d’enfants.

Les tests cutanés allergologiques au XXIème siècle

John J. Oppenheimer (Newark, New Jersey) – 11 novembre 2007

- Historique

Le premier système de tests cutanés est attribué à Charles H. Blackley (Manchester, Royaume-Uni) qui présentait lui-même une rhinite allergique et de l’asthme. En 1865, il pratiqua une petite abrasion sur la peau avec une lancette puis y appliqua quelques grains de pollens qu’il avait déposés sur un peu d’ouate humide et recouvrit le tout avec un bandage occlusif. Il en résultat une très forte réaction locale avec prurit intense et gonflement, lequel atteignit, au bout de 6 heures, un maximum de 3,75 cm sur 6,35 cm.

En 1924, Lewis et Grant décrivirent la première méthode de prick-test cutané mais c’étaient les méthodes de tests par scarification et par voie intra-dermique qui étaient toujours vivement recommandées aux États-Unis.

En 1931, Rapaport décrivit un système de multi-scarification : l’appareil de Mueller. L’auteur avait, en effet, déjà noté l’existence d’un important problème inhérent à la technique de scarification : le manque d’uniformité de l’abrasion effectuée. L’appareil de Mueller fut ainsi conçu pour pratiquer 6 abrasions uniformes de 0,5 à 1 mm de long distantes de 15 mm. Cette uniformisation de la scarification se révéla être une importante innovation qui permit d’effectuer des tests cutanés reproductibles et de réduire la douleur inhérente à ce mode de test cutané.

En 1968, Pepy proposa une méthode modifiée de prick-test cutané qui relança l’intérêt pour cette technique : il utilisait une aiguille hypodermique de 40 mm de long et 0,8 mm de diamètre à l’aide de laquelle il piquait directement à travers une goutte d’extrait allergénique déposée sur la peau, avec une angulation de 60 à 70°. La goutte d’extrait allergénique était ensuite essuyée.

Néanmoins, dans les années 1970, la méthode de scarification resta utilisée grâce à des systèmes du type du scarificateur Cross au Canada.

Mais des études comparant les résultats obtenus avec la scarification face aux prick-tests cutanés démontrèrent qu’il y avait beaucoup plus de réponses faussement négatives et faussement positives avec la méthode de scarification. Dès lors, le recours à la technique de scarification diminua.

- Comparaison des résultats obtenus avec les prick-tests cutanés selon qu’ils sont effectués sur l’avant-bras ou sur le dos

Étude de Nelson & collaborateurs en 1996 :

  • papule induite par l’histamine :
    • avant-bras : 4,08 mm ;
    • dos : 3,99 mm ;
    • rougeur induite par l’histamine :
    • avant-bras : 21,67 mm ;
    • dos : 23,52 mm ;
  • papule induite par l’allergène :
    • avant-bras : 8,53 mm ;
    • dos : 11,61 mm ;
  • rougeur induite par l’allergène :
    • avant-bras : 31,81 mm ;
    • dos : 36,78 mm.

- Comparaison des résultats obtenus avec les prick-tests cutanés selon la zone du dos où ils sont effectués

Étude de Nelson & collaborateurs en 1996 (partout p<0,0001) :

  • haut du dos :
    • papule induite par l’histamine : 7,24 mm ;
    • papule induite par l’allergène : 7,82 mm ;
  • milieu du dos :
    • papule induite par l’histamine : 8,19 mm ;
    • papule induite par l’allergène : 10,41 mm ;
  • bas du dos :
    • papule induite par l’histamine : 8,94 mm ;
    • papule induite par l’allergène : 11,11 mm.

- Les tests cutanés allergologiques aux États-Unis en 2006

Étude d’Oppenheimer et Nelson :

  • 85% des allergologues interrogés continuaient à faire confiance aux tests cutanés intra-dermiques ;
  • une vaste majorité d’entre eux (90,3%) utilisait pour cela, des extraits allergéniques allant de la concentration du 1/100 au 1/1 000…

- Quelles sont les variables que l’on peut contrôler lorsqu’on effectue des tests cutanés allergologiques ?

Les médicaments que prend le patient et qui vont perturber les tests :

  • antihistaminiques de type H1,
  • antihistaminiques de type H2,
  • anti-dépresseurs,
  • corticoïdes,
  • immunothérapie.

La proximité de réactions positives sur la zone cutanée où s’effectuent les tests.

La qualité des extraits allergéniques utilisés.

Le matériel employé pour réaliser les tests.

- Comparaison des avantages des prick-tests et des tests intra-dermiques cutanés

Avantages des prick-tests cutanés :

  • ils sont plus sûrs,
  • ils sont plus rapides,
  • ils sont moins désagréables pour le patient,
  • la technique est moins exigeante,
  • on peut effectuer davantage de tests lors d’une même séance ;
  • les extraits allergéniques sont plus stables car étant glycérinés à 50% ;
  • il est plus facile d’identifier les tests positifs et négatifs ;
  • la réponse est davantage dose-dépendante ;
  • les réponses positives sont mieux corrélées avec les données cliniques inhérentes à la maladie.

Avantages des tests cutanés intra-dermiques :

  • ils sont plus sensibles (1 000 à 30 000 fois) ;
  • ils sont mieux reproductibles.

- Même les prick-tests cutanés peuvent donner de fausses réponses positives lorsqu’on étudie l’allergie respiratoire…

Étude d’Adinoff et Nelson de 1990 :

  • les prick-tests cutanés sont positifs chez beaucoup de patients qui n’ont aucun symptôme respiratoire :
  • 42% des patients qui ont des antécédents familiaux de rhinite ou d’asthme peuvent présenter des prick-tests cutanés positifs tout en n’étant absolument pas malades ;
  • 29% des patients sans antécédents familiaux de rhinite ou d’asthme peuvent, quand même, présenter des prick-tests cutanés positifs

En synthèse :

  • même les prick-tests cutanés peuvent s’avérer trop sensibles ;
  • il faut toujours interpréter avec beaucoup de prudence les prick-tests cutanés : ces derniers constituent un outil diagnostique mais ils ne font pas le diagnostic à la place de l’allergologue !

- Valeur prédictive du prick-test cutané chez le patient asymptomatique

Études de Hagy en 1971 et 1976 : des réactions positives au niveau des prick-tests cutanés peuvent comporter un risque accru de développement ultérieur de rhinite allergique :

  • un suivi durant 3 ans a révélé que :
    • 18,2% des patients initialement asymptomatiques avec des prick-tests cutanés positifs ont développé, par la suite, une rhinite allergique ;
    • 1,8% des patients initialement asymptomatiques avec des prick-tests cutanés négatifs ont développé, par la suite, une rhinite allergique ;
  • un suivi durant 7 ans a révélé que :
    • 31,9% des patients initialement asymptomatiques avec des prick-tests cutanés positifs ont développé, par la suite, une rhinite allergique ;
    • 7,7% des patients initialement asymptomatiques avec des prick-tests cutanés négatifs ont développé, par la suite, une rhinite allergique ;
    • de plus, plus forte est la réponse du prick-test cutané chez les patients initialement asymptomatiques, plus le risque de développement ultérieur d’une rhinite allergique est important.

- Efficacité des différentes méthodes de tests cutanés

Travaux de Vanto (1982) :

Critères Sensibilité Spécificité Efficacité globale
Papule >= 3 mm 0,98 0,82 0,89
Papule >= 5 mm 0,66 0,98 0,84
Histamine + + + 0,92 0,93 0,93

notification des facteurs de risque de réactions systémiques à l’immunothérapie allergénique

A Rank (Rochester, Minesota) – 11 novembre 2007

Rank & collaborateurs ont comparé les différences observées parmi les patients en fonction de plusieurs critères :

  • pour 5 120 injections d’immunothérapie allergénique administrées en phase d’initialisation (d’augmentation des doses), il y a eu 12 réactions systémiques ;
  • pour 5 325 injections d’immunothérapie allergénique administrées en phase d’entretien, il y a eu 17 réactions systémiques (p=0,46) ;
  • aucune réaction systémique n’a été observée au terme de 163 injections d’immunothérapie allergénique administrées à des patients prenant des bêta-bloquants ;
  • 1 réaction systémique a été observée chez un patient placé sous inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II pour 224 injections administrées à ce type de patients (0,4%). -* Comparativement, il y a eu 28 réactions systémiques pour 9 891 injections (0,3%) effectuées à des patients ne prenant pas d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (p=0,49) ;
  • le taux des réactions systémiques ne diffère pas de façon significative en fonction du type d’allergène injecté :
    • phanères d’animaux : 0,2% (p=1,0),
    • moisissures : 0,08% (p=0,36),
    • venins : 0% (p non calculé) ;
  • les réactions obtenues lors des prick-tests initiaux étaient cotées de 1 à 3 en fonction de la taille de la papule (1 pour une papule allant de 3 à 5 mm, 2 pour une papule allant de 6 à 10 mm et 3 1 pour une papule > 11 mm). Le nombre de réactions systémiques observées était le suivant :
    • prick-tests initiaux de grade 1 : 6,7% ;
    • prick-tests initiaux de grade 2 : 9,4% ;
    • prick-tests initiaux de grade 3 : 10% ;
  • Statistiquement, il n’y avait pas de différence significative en fonction de la nature des allergènes testés puis utilisés. Toutefois, le risque de réactions systémiques s’est avéré plus grand pour les acariens domestiques de grade 3 que pour les acariens domestiques de grade 1 (37,5% contre 5,9% - p=0,08 -, ce qui approchait la zone de significativité statistique).

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II et taux de réactions systémiques chez les patients sous immunothérapie aux venins

K.M. White (Lackland, Texas) – 11 novembre 2007

288 patients ont été testés entre 2000 et 2005 pour une allergie aux venins d’hyménoptères.

157 avaient des IgE spécifiques positives ainsi réparties :

  • fire ant (fourmi) : 90 ;
  • guêpe vespula : 54 ;
  • frelon : 54 ;
  • guêpe poliste : 60 ;
  • abeille : 43.

Âge : 5 à 81 ans.

Sexe masculin : 53%.

Symptômes anaphylactiques étendus observés chez 82% des patients.

79 de ces 157 patients (50%) ont reçu un traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée.

16 sur 79 (20%) des patients soumis à traitement d’immunothérapie spécifique avaient pris un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II pendant leur traitement.

Globalement, ils avaient pris un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II durant 3 à 114 mois et 31,9 mois en moyenne). Ces patients ont reçu un traitement d’immunothérapie spécifique aux venins d’hyménoptères durant une plus longue période de temps que les autres (75,9 mois contre 29,7 mois).

13 patients sur les 63 ne recevant pas d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II ont présenté des réactions systémiques en cours d’immunothérapie aux venins d’hyménoptères, soit 21%.

Aucun des patients sous inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II n’a présenté de réaction systémique.

- Conclusion

  • Il n’existe aucun lien entre réactions systémiques et consommation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II pour les patients recevant un traitement d’immunothérapie aux venins d’hyménoptères.

Une réaction locale annonce-t-elle une autre réaction locale dans le cadre d’un traitement d’immunothérapie allergénique ?

C. Calabria (Lackland Air Force Base, Texas) – 11 novembre 2007

Entre août 2005 et juillet 2006, 360 patients ont reçu 9 678 injections d’immunothérapie.

  • 282 de ces 360 patients (78,3%) ont présenté au moins une réaction locale.
  • 27 de ces 360 patients (7,5%) ont présenté au moins une réaction locale étendue.

Il y a eu 1 574 réactions locales pour 9 678 injections d’immunothérapie (16,3%) :

  • petites réactions locales : 1 536 sur 9 678, soit 16,3% ;
  • réactions locales étendues : 38 sur 9 678, soit 0,4%.

Parmi toutes les réactions locales qui ont été suivies d’une autre injection d’immunothérapie, 412 sur 1 512 (27,2%) ont été suivies d’une autre réaction locale (p=0,001).

- Conclusion

  • Si l’on ne procède pas à un ajustement des doses après réactions locales, il apparaît que des réactions locales ne sont pas, le plus souvent, annonciatrices de futures réactions locales lors des injections d’immunothérapie suivantes.
  • L’ajustement des doses à la suite de réactions locales augmente les étapes du traitement d’immunothérapie sous-cutanée et recule la date d’atteinte de la dose d’entretien ainsi que celle où sera atteinte l’efficacité clinique.
  • Les allergologues devraient cesser de procéder systématiquement à un ajustement de posologie à la suite des réactions locales et plutôt focaliser leur attention sur d’autres méthodes pour prévenir (la technique de l’injection est importante) ou soulager l’inconfort que créent ces réactions locales aux injections d’immunothérapie sous-cutanée.

Les allergies nasales altèrent la qualité de vie des enfants

E. O. Meltzer (New York, New York) – 11 novembre 2007

500 parents d’enfants âgés de 4 à 17 ans ont été interrogés entre mars et avril 2007 sur les allergies nasales de leurs enfants et leurs traitements.

- Résultats

  • 43% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales considèrent leurs enfants comme étant en excellente santé contre 59% des parents d’enfants qui n’ont pas d’allergies.
  • 63% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants sont irritables durant les mois les pires de leur(s) allergie(s) nasale(s).
  • 72% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants sont fatigués durant les mois les pires de leur(s) allergie(s) nasale(s).
  • 32% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants sont « pleins de vie » contre 51% des parents d’enfants qui n’ont pas d’allergies.
  • 37% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants sont « pleins d’énergie » contre 50% des parents d’enfants qui n’ont pas d’allergies.
  • 40% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que les allergies interfèrent plus ou moins sur le sommeil de leurs enfants et qu’ils dorment mal, contre 8% des parents d’enfants qui n’ont pas d’allergies.
  • 32% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants sont gênés pour faire du sport ou de l’exercice contre 10% des parents d’enfants qui n’ont pas d’allergies.
  • 31% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants sont gênés pour effectuer des activités de plein air contre 7% des parents d’enfants qui n’ont pas d’allergies.

- Conclusion

  • Les allergies nasales perturbent la qualité de vie et limite les activités physiques des enfants.
  • La maîtrise de leur symptomatologie nasale améliore leur niveau d’activités et augmente la productivité des enfants porteurs d’allergies nasales.

Les enfants porteurs d’allergies nasales éprouvent des symptômes ennuyeux qui affectent leurs activités quotidiennes

M. S. Blaiss (New York, New York) – 11 novembre 2007

500 parents d’enfants âgés de 4 à 17 ans ont été interrogés entre mars et avril 2007sur les allergies nasales de leurs enfants et leurs traitements.

- Résultats

  • Les parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que les symptômes suivants d’allergie(s) nasale(s) sont modérément ou extrêmement gênants pour leurs enfants :
    • obstruction nasale (75%),
    • jetage postérieur (70%),
    • nez qui coule (65%),
    • maux de tête (59%),
    • yeux rouges qui démangent (56%).
  • Les symptômes les plus gênants pour les enfants sont :
    • l’obstruction nasale (27%),
    • les maux de tête (13%).
  • Au moins 46% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants ont le nez bouché ou des éternuements à répétition tous les jours ou la plupart du temps durant les mois les pires de leur(s) allergie(s) nasale(s).
  • Un tiers des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants trouvent leur(s) allergie(s) nasale(s) insupportables.

En outre :

  • 55% des allergologues,
  • 38% des pédiatres,
  • 27% des médecins de famille
  • et 26% des ORL

estiment que les poussées d’allergies nasales s’avèrent insupportables en dehors de tout traitement.

- Conclusion

  • Il apparaît que les allergies nasales sont à l’origine de symptômes modérément ou extrêmement ennuyeux pour la majorité des enfants.
  • Lorsqu’ils sont plus sévères, ces symptômes affectent fâcheusement la vie quotidienne de ces enfants.

La conjonctivite allergique et ses interactions avec les voies aériennes supérieures et inférieures

William E. Berger (Irvine, Californie) – 12 novembre 2007

- Les différents types d’allergies respiratoires

  • Allergies perannuelles : 56%.
  • Allergies saisonnières : 43%.
  • Allergies de périodicité incertaine : 1%.

- Les différents types de rhinites

  • Rhinites allergiques pures : 43%.
  • Rhinites non allergiques : 23%.
  • Rhinites mixtes : 34%.

- 90% des patients porteurs d’une rhinite allergique ont aussi des symptômes oculaires comme les yeux rouges, du prurit oculaire ou encore du larmoiement.
- Environ 120 millions d’individus estiment souffrir d’allergies oculaires aux États-Unis.

- Prévalence de la rhinite allergique

  • Les maladies allergiques affectent plus de 50 millions d’Américains.
  • Aux États-Unis, la rhinite allergique fait partie des 5 maladies chroniques les plus fréquentes.
  • La rhinite allergique affecte 35 millions d’Américains :
    • 10 à 30% des adultes (avec la perte de 3 millions de journées de travail) ;
    • jusqu’à 45% des enfants (avec la perte de 2 millions de jours de scolarité).

- La rhinite allergique : un impact économique prodigieux !

En fait, l’impact économique de la rhinite allergique est à la fois substantiel et sous-estimé :

  • coût direct : 6,3 milliards de dollars par an ;
  • coût indirect : 7,9 milliards de dollars par an ;
  • perte de productivité : > 3 milliards de dollars par an ;
  • médicaments : 6,3 milliards de dollars par an ;
  • induction d’environ 14 millions de consultations par an.

En outre, les allergies nasales augmentent le poids financier des soins chez l’asthmatique :

  • asthme seul (p<0,001) :
  • hommes : 267 $ par an ;
  • femmes : 653 $ par an ;
  • asthme avec rhinite allergique (p<0,001) :
  • hommes : 378 $ par an ;
  • femmes : 906 $ par an.

- Impact de la rhinite allergique sur la qualité de vie

A) Importance :

  • pas d’impact véritable : 14% ;
  • faible : 19% ;
  • léger : 26% ;
  • moyen : 25% ;
  • important : 15%.
  • ne sont pas sûrs : 1%.

B) Conséquences de la rhinite allergique :

  • prurit oculaire : 99% ;
  • nez bouché : 98% ;
  • besoin de se moucher sans arrêt : 98% ;
  • fatigue : 93% ;
  • irritabilité : 92% ;
  • manque de sommeil la nuit : 87% ;
  • baisse de productivité : 84% ;
  • manque de concentration : 78%.

- Symptômes majeurs observés chez les patients prenant des médicaments pour leur rhinite allergique

  • Éternuements : 84%.
  • Rhinorrhée antérieure : 77%.
  • Prurit oculaire : 72%.
  • Obstruction nasale : 71%.
  • Prurit nasal : 57%.
  • Tension des sinus : 53%.
  • Céphalées : 50%.
  • Larmoiement : 50%.

- Ce que les malades attendent de leurs traitements anti-allergiques

  • Qu’il ciblent spécifiquement leurs symptômes : 86%.
  • Qu’ils agissent vite : 81%.
  • Qu’ils engendrent peu d’effets indésirables : 79%.
  • Qu’ils ne créent pas d’accoutumance : 79%.
  • Qu’ils soient de longue durée d’action : 77%.
  • Qu’ils ne contiennent pas de corticoïdes : 67%.
  • Qu’ils ne créent pas de somnolences : 64%.

Prévalence des allergies nasales chez l’enfant

B. Gordon (New York, New York) – 12 novembre 2007

35 757 familles ont été incluses dans cette étude effectuée entre mars et avril 2007. Les réponses concernent 500 parents d’enfants âgés de 4 à 17 ans porteurs d’allergies nasales courantes. Un diagnostic d’allergie nasale avait été porté, dans plus de la moitié des cas, à l’âge de 6 ans.

- Résultats

Le diagnostic d’allergie nasale a été porté par le pédiatre dans 42% des cas.

Le suivi a été confié :

  • au médecin de famille dans 19% des cas,
  • à l’allergologue dans 15% des cas,
  • à l’ORL dans 11% des cas.

Il s’agissait :

  • d’allergies perannuelles dans 62% des cas ;
  • d’allergies saisonnières dans 37% des cas ;
  • non précisé : 1%.

Les trois-quarts des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquaient que les symptômes s’aggravaient notoirement au printemps.

Bien que la moitié des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales aient indiqué que les symptômes étaient les mêmes dehors que dedans, 46% d’entre eux ajoutaient que les symptômes étaient pires à l’extérieur.

- Conclusion

  • La prévalence des allergies nasales est importante aux États-Unis.
  • Le printemps est la pire période de l’année pour les enfants porteurs d’allergies nasales.
  • Les allergies ressenties à l’extérieur sont particulièrement importantes chez les enfants porteurs d’allergies nasales.

Le point de vue des parents et des médecins sur le traitement des allergies nasales de l’enfant

L. Simmons (New York, New York) – 12 novembre 2007

500 parents d’enfants âgés de 4 à 17 ans ont été interrogés entre mars et avril 2007sur les allergies nasales de leurs enfants et leurs traitements.

- Résultats

76% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent que leurs enfants prennent des médicaments pour soigner leurs allergies nasales.

54% des enfants porteurs d’allergies nasales prennent des médicaments sans prescription médicale.

Durant les 4 semaines précédentes, 48% des enfants porteurs d’allergies nasales avaient consommé des médicaments qui leur avaient été prescrits.

68% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent être très satisfaits de la prise en charge de cette pathologie.

Selon leur spécialité, 70 à 81% des médecins également s’estiment très satisfaits par la prise en charge de cette pathologie.

Le motif le souvent évoqué pour un changement de médicament est son manque d’efficacité.

61% des personnes interrogées indiquent qu’en effet, le manque d’efficacité du traitement proposé est le principal critère d’insatisfaction dans la prise en charge des allergies nasales de l’enfant.

Coût du traitement médicamenteux :

  • 63% des parents d’enfants porteurs d’allergies nasales indiquent qu’il est justifié ;
  • 88% des médecins indiquent qu’il est justifié.

- Conclusion

Noter le nombre important d’enfants porteurs d’allergies nasales qui sont traités avec des médicaments sans prescription médicale.


Immunothérapie sublinguale : expérience préliminaire américaine (U.S.A.)

W. Spiegel (Blue Bell, Pensylvanie) – 12 novembre 2007

Ont été contactés 79 patients ayant effectué 6 mois de traitement par immunothérapie sublinguale. 36 dossiers se sont avérés exploitables.

- Résultats

Compliance :

  • bonne :
    • 29 patients (81%) prennent leur traitement 7 jours sur 7,
    • 6 patients (17%) prennent leur traitement au moins 6 jours par semaine,
    • un seul patient prend son traitement moins de 6 jours par semaine,
    • pour un taux moyen de prise du traitement d’immunothérapie sublinguale de 6,6 jours sur par semaine.

Effets indésirables :

  • il y a eu peu de réactions.

Elles se sont avérées habituellement légères :

  • 32 patients (89%) n’ont présenté aucun effet indésirable.
  • 4 patients (11) % ont signalé des problèmes :
    • pour 2 patients, un léger prurit oral transitoire. Ils ont poursuivi leur traitement.
    • un rash sur le tronc et les jambes lors de la première prise médicamenteuse ; à présent, ce patient tolère parfaite son traitement à pleine dose ;
    • un rash associé à des douleurs musculaires, symptomatologie modérée (cause réelle inconnue) pour laquelle le patient a néanmoins interrompu son traitement.

Indice de satisfaction

  • 16 patients avaient préalablement été traités par immunothérapie sous-cutanée traditionnelle. Parmi eux :
    • 15 patients préféraient l’immunothérapie sublinguale ;
    • 1 patient n’avait pas de préférence.

Sur 35 réponses exploitables :

  • 28 patients (80%) se disaient très satisfaits ou satisfaits de leur traitement d’immunothérapie sublinguale,
  • 4 patients (11%) n’étaient pas satisfaits de leur traitement d’immunothérapie sublinguale,
  • 3 patients (9%) n’avaient pas de préférence.

- Conclusion

  • Le traitement d’immunothérapie sublinguale est sûr, bien toléré et donne lieu à une bonne compliance pour un traitement effectué à domicile.
  • L’indice de satisfaction est remarquable étant donné que les traitements d’immunothérapie sublinguale n’ont été administrés que durant une courte période de 6 mois.

Perception et pratique de l’immunothérapie sublinguale parmi les allergologues

M. Tucker (San Diego, Californie) – 12 novembre 2007

828 allergologues appartenant à l’American College of Allergy, Asthma and Immunology (dont 92,5% exerçant aux États-Unis : 93,5% d’entre eux étaient qualifiés en allergologie et immunologie) ont répondu à cette enquête :

  • cliniciens : 76,5% ;
  • universitaires : 8,6% ;
  • exercice mixte : 14,9%.

73,4% des allergologues considéraient l’immunothérapie sublinguale comme plus sûre que l’immunothérapie sous-cutanée.

- Résultats

Quels types d’immunothérapie sublinguale prescrivent les allergologues ?

  • Immunothérapie sous-cutanée :
    • allergologues américains : 67,4% ;
    • allergologues non américains : 82,8%.
  • Immunothérapie sublinguale :
    • allergologues américains : 5,9% ;
    • allergologues non américains : 62,1%.

Pourquoi les allergologues américains n’utilisent-ils pas l’immunothérapie sublinguale ?

  • 61,7% des allergologues américains n’utilisent pas l’immunothérapie sublinguale parce qu’elle n’est pas approuvée par la F.D.A. (Food & Drugs Administration).

Et si l’immunothérapie sublinguale était approuvée par la F.D.A. ?

  • Si l’immunothérapie sublinguale était approuvée par la F.D.A. :
    • 65,7% des allergologues américains utiliseraient l’immunothérapie sublinguale pour traiter la rhinite allergique ;
    • 45,5% des allergologues américains utiliseraient l’immunothérapie sublinguale pour traiter les patients âgés de moins de 5 ans ;
    • 56,2% des allergologues américains utiliseraient l’immunothérapie sublinguale pour traiter les patients âgés de 5 à 18 ans ;
    • 54,4% des allergologues américains utiliseraient l’immunothérapie sublinguale pour traiter les patients âgés de plus de 18 ans ;
    • 49,5% des allergologues américains utiliseraient l’immunothérapie sublinguale pour traiter l’asthme léger ;
    • 40,9% des allergologues américains utiliseraient l’immunothérapie sublinguale pour traiter l’asthme modéré à sévère ;
    • 13,5 des allergologues américains n’utiliseraient pas l’immunothérapie sublinguale.

Quels extraits allergéniques utilisent les allergologues américains pour l’immunothérapie sublinguale ?

  • 79,1% des patients traités utilisent pour l’immunothérapie sublinguale, les extraits allergéniques prévus pour l’immunothérapie sous-cutanée :
    • pollens de graminées (81,4%) ;
    • acariens de poussières (76,7%) ;
    • pollens d’herbacées (74,4%) ;
    • pollens d’arbres (65,1%) ;
    • phanères de chat (53,5%) ;
    • moisissures (51,2%) ;
    • phanères de chien (44,2%) ;
    • aliments (16,3%).

Comment les patients américains prennent-ils leur traitement d’immunothérapie sublinguale ?

  • 53,5% des médecins américains imposent à leurs patients de venir prendre leur traitement d’immunothérapie sublinguale à leur cabinet médical mais, pour 82% de ces médecins, il ne s’agit que de faire venir les patients à leur cabinet pour la prise de la première dose.
  • 82% des médecins américains imposent aussi à leurs patients d’attendre, à leur cabinet, 30 minutes, parfois moins, après la prise de leur traitement sublingual.
  • 65% des patients américains prennent leur traitement d’immunothérapie sublinguale tous les jours.

Comment les médecins américains jugent-ils l’efficacité de l’immunothérapie sublinguale ?

  • 44,7% des allergologues américains estiment que l’immunothérapie sublinguale est aussi efficace que l’immunothérapie sous-cutanée.
  • 10,5% des allergologues américains estiment que l’immunothérapie sublinguale est plus efficace que l’immunothérapie sous-cutanée.
  • 36,8% des allergologues américains estiment que l’immunothérapie sublinguale est moins efficace que l’immunothérapie sous-cutanée.
  • 7,9% des allergologues américains estiment que l’immunothérapie sublinguale n’est pas efficace.

Quid de l’adrénaline ?

  • 41,5% des patients américains placés sous traitement d’immunothérapie sublinguale reçoivent la prescription d’un injecteur d’adrénaline.

Les effets indésirables

  • Les effets indésirables rapportés sont les suivants :
    • troubles gastro-intestinaux : 85% ;
    • prurit oral : 79% ;
    • rhinite/conjonctivite : 50% ;
    • exacerbations d’asthme : 37% ;
    • urticaire/angio-œdème : 34%.

NDR :
- 1) ces taux d’effets indésirables sont extrêmement élevés et ne correspondent absolument pas à l’expérience qu’ont les Européens de l’immunothérapie spécifique sublinguale.
- 2) Quant au chiffre des effets secondaires digestifs ici rapporté, il évoque quelque peu celui des troubles gastro-intestinaux communément décrits lors de divers essais d’immunothérapie spécifique par voie orale avec des allergènes encapsulés gastro-résistants.
- 3) Sans doute faut-il aussi tenir compte du fait que près de 80% des allergologues américains utilisent, pour l’immunothérapie spécifique sublinguale, des extraits allergéniques en fait prévus pour l’immunothérapie sous-cutanée (voir ci-dessus).
- 4) Autres questions : quels sont les allergènes concernés ? À quelles concentrations les administre-t-on ? Combien d’allergènes simultanément ? Etc.

- Conclusion

  • Pour M. Tucker, cette étude est appelée à servir de base pour comparer le comportement des allergologues américains d’ici 5 à 10 ans.

Rôle de l’immunothérapie sublinguale dans la conjonctivite allergique

V. M. Shah (Surat, Inde) – 12 novembre 2007

24 patients porteurs d’une conjonctivite allergique plus ou moins résistante aux médications habituelles, parfois associée à de la rhinite voire de l’asthme allergiques, ont fait l’objet d’un traitement d’immunothérapie (sous-cutanée).

- Résultats

  • 18 patients (75%) ont commencé à être améliorés dans les 3 mois suivant le début de leur traitement d’immunothérapie.
  • Au bout de 6 mois, collyres et autres médicaments ont pu être arrêtés.
  • Et ils n’ont plus eu aucun symptôme durant les 18 mois à 2 ans de leur suivi.
  • Les 6 autres patients n’ont pas répondu au traitement ci-dessus mais la mise à leur disposition d’un « Volumetric Air simpler » personnel a permis de mettre en évidence, dans leur environnement, de spores de moisissures et de pollens qui n’avaient pas été testés. Le traitement d’immunothérapie a ensuite été repris sur la base de tests cutanés positifs à ces allergènes, et 5 des 6 patients initialement résistants au premier traitement d’immunothérapie ont vu disparaître tous leur symptômes.

- Conclusion

  • L’immunothérapie est un traitement de la conjonctivite allergique.

La rhinite allergique : thérapies courantes et émergentes

Todd A. Mahr (La Crosse, Wisconsin) – 12 novembre 2007

Parmi tous les traitements médicamenteux évoqués (antihistaminiques oraux et locaux, vaso-constricteurs, corticoïdes oraux et locaux, cromoglycate, anti-cholinergiques, anti-IgE), l’auteur cite également l’immunothérapie spécifique (sous-cutanée, bien sûr - on est aux Etats-Unis - mais aussi sublinguale).

Pour cet intervenant, s’agissant de l’immunothérapie spécifique sublinguale :

- 1) quelle présentation pour l’allergène spécifique ?

Gouttes glycérinées et comprimés.

- 2) Quel mécanisme d’action ?

  • Il n’y a pas d’absorption directe de l’allergène à travers la muqueuse buccale ;
  • l’allergène natif n’est pas retrouvé dans le sang (il n’y a donc pas d’absorption gastro-intestinale et, d’ailleurs, la méthode dite « spit », faisant recracher l’allergène, existe ;
  • l’hypothèse la plus probable semble ainsi en faveur d’un drainage de l’allergène vers les ganglions lymphatiques proximaux.

- 3) Quelle posologie ?

  • Il n’y a pas de dose déterminée ;
  • pour les pollinoses : le traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale est donné avant et pendant la saison pollinique ;
  • pour les allergies perannuelles : le traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale est prescrit sur toute l’année.

- 4) Quelle utilisation en fait-on ?

  • L’immunothérapie spécifique sublinguale est la voie non injectable la plus utilisée en Europe.

5) Et donc, quelle conclusion ?

Bien des questions restent sans réponse en regard de l’immunothérapie spécifique sublinguale :

  • dose efficace,
  • protocole de traitement,
  • période à laquelle administrer le traitement (présaisonnier ? Pré et cosaisonnier ?),
  • mécanisme d’action,
  • tolérance par les populations à haut risque.

Tant que la dose optimale efficace et protocole de traitement ne seront pas déterminés, le facteur coût/bénéfice de l’immunothérapie spécifique sublinguale ne pourra pas être établi.


Les yeux et le nez

Robert M. Naclerio (Chicago, Illinois) – 12 novembre 2007

- Quelques chiffres

  • Prurit oculaire et larmoiement sont au troisième rang des symptômes dont on se plaint dans la rhinite allergique.
  • 41% des patients atteints de rhinite allergique se plaignent d’avoir souvent ou sans cesse des symptômes oculaires.
  • 42% des patients atteints de rhinite allergique se plaignent être extrêmement ou très tracassés par leurs symptômes oculaires.
  • 21% des patients arrêtent de prendre tel ou tel médicament parce qu’il ne soulage pas leur prurit oculaire et leur larmoiement (7ème cause globale d’arrêt d’un traitement).

- Pourquoi les yeux démangent-ils même sans contact direct avec l’allergène ?

Plusieurs mécanismes possibles sont évoqués :

  • la libération de médiateurs chimiques à partir du nez induirait une réponse immune de la conjonctive ;
  • l’accumulation de médiateurs chimiques du fait de l’obstruction du canal lacrymal nasal ;
  • un neuro-réflexe, c’est-à-dire un réflexe rhino-conjonctival ;
  • un reflux de l’allergène depuis le canal lacrymal nasal jusqu’à la conjonctive, déclenchant, de ce fait, une réponse immune directe.

- Le réflexe rhino-conjonctival

Peuvent le déclencher : l’air froid et sec et l’histamine, cette dernière provoquant des éternuements mais aussi un réflexe parasympathique et une sécrétion glandulaire.

- Tests de provocation nasale et signes d’allergie oculaire

Dès 1965, Zilstorff & Pedersen ont montré que l’irritation unilatérale de la muqueuse nasale déclenchait un larmoiement bilatéral.

En 1991, dans une étude relative aux tests de provocation nasale, Lebel et collaborateurs ont trouvé qu’environ 20% des patients atteints de rhinite allergique se plaignaient de symptômes oculaires pendant les tests de provocation nasale aux pollens de graminées.

Les symptômes d’allergie oculaire peuvent, en effet, survenir sans que la conjonctive ne soit en contact direct avec l’allergène.

- Synthèse

  • Les symptômes d’allergie oculaire surviennent communément chez patients atteints de rhinite allergique.
  • Les symptômes oculaires proviennent de l’association du contact direct de la conjonctive avec l’allergène et de réflexes rhino-oculaires.

La rhinite allergique et son impact dans l’asthme

Danna V. Wallace (Davie, Floride) – 12 novembre 2007

- Objectifs

Prendre connaissance des mises à jour du « Joint Task Force 2007 Rhinitis Practice Parameter » (avant-projet).

Comparer le « Joint Task Force 2007 Rhinitis Practice Parameter » avec la classification ARIA de la rhinite.

- La rhinite allergique

Classification

Il existe :

  • des rhinites allergiques saisonnières,
  • des rhinites allergiques perannuelles,
  • des rhinites allergiques perannuelles à exacerbation saisonnière,
  • des rhinites allergiques épisodiques survenant après une exposition sporadique.

Quant à la classification ARIA, elle reconnaît :

  • des rhinites allergiques intermittentes légères,
  • des rhinites allergiques intermittentes modérées à sévères,
  • des rhinites allergiques persistantes légères,
  • des rhinites allergiques persistantes modérées à sévères.

Répartition des rhinites allergiques

Selon Bauchau et Durham (2006) :

  • rhinites allergiques saisonnières : 48% ;
  • rhinites allergiques perannuelles : 32% ;
  • rhinites allergiques perannuelles à exacerbation saisonnière : 20%.

Et :

  • rhinites allergiques intermittentes : 71% ;
  • rhinites allergiques persistantes : 29%

Âge de survenue de la rhinite allergique chez l’enfant

  • sensibilisations rares avant l’âge de 6 mois ;
  • entre l’âge de 6 mois et 2 ans, l’allergie pollinique précède les allergies domestiques dans les familles d’allergiques.
  • La rhinite allergique saisonnière prévaut ainsi chez l’enfant et l’adolescent.
  • Et la rhinite allergique perannuelle prévaut chez l’adulte.

Les tests allergologiques cutanés

Le nombre de tests cutanés à effectuer et les allergènes à tester doivent être déterminés à partir des données suivantes :

  • l’âge du patient,
  • ses antécédents,
  • l’environnement où il vit,
  • son lieu de résidence,
  • sa profession,
  • ses activités.

L’exploration fonctionnelle respiratoire des patients atteints de rhinite allergique

L’asthme peut ne pas être apparent parce que :

  • le patient ne sait pas en reconnaître les symptômes ;
  • la symptomatologie est variable tout au long de la journée ;
  • les symptômes sont atypiques (toux d’irritation, toux laryngée, fatigue).
  • Un examen clinique normal ne permet pas d’exclure un asthme.

Le groupe de travail ARIA propose de faire une exploration fonctionnelle respiratoire aux patients atteints de rhinite allergique persistante.

Il faut penser à faire une exploration fonctionnelle respiratoire aux patients atteints de rhinite allergique.

Il faut rechercher un syndrome d’apnée du sommeil chez les enfants qui :

  • ronflent et sont atteints d’un terrain allergique ou d’une rhinite allergique ;
  • ont un risque accru de troubles ventilatoires du sommeil :
  • maladie des voies respiratoires supérieures,
  • antécédents familiaux de syndrome d’apnée du sommeil,
  • Afro-américains.

Mesures de contrôle de l’environnement

Les pollens :

  • il existe un pic de concentration pollinique entre midi et le début de l’après-midi.

Les acariens domestiques :

  • nettoyage et dépoussiérage réguliers n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans l’allergie aux acariens domestiques.
  • Par contre, la filtration de l’air à l’aide d’un purificateur d’air équipé d’un filtre HEPA est efficace pour réduire un maximum des particules porteuses d’allergènes en suspension dans l’air de l’habitat.

Les moisissures :

  • il faut utiliser de l’eau de Javel diluée associée à un détergent mais sur les surfaces non poreuses uniquement. Cela permet de dénaturer les allergènes fongiques et est susceptible de détruire les mycéliums ;
  • les surfaces poreuses doivent être éliminées car les mycéliums y pénètrent ;
  • pour contrôler efficacement l’apparition de moisissures, il faut atteindre un degré d’hygrométrie de 35 à 50% ;
  • la mise en place de tapis sur des plaques de ciment a deux inconvénients :
    • la condensation de vapeur sur une surface froide,
    • l’augmentation de la production de moisissures et d’acariens (NDR : acariens qui, d’ailleurs, se nourrissent de ces moisissures).

Les animaux :

  • laver les animaux une à deux fois par semaine réduirait la concentration dans l’air des particules aéroportées : 3 études tendent à le démontrer mais 3 autres disent l’inverse…

Les insectes :

  • la coccinelle est un allergène majeur. Elle engendre des rhino-conjonctivites allergiques dans certaines zones précises comme l’ouest de la Virginie :
    • prévalence : 8% ;
    • âge et fréquence de sensibilisation analogues à ceux des phanères de chat et des blattes.

Les irritants :

  • les moisissures sont des irritants (production de composés micro-organiques de type glucanes - à effets endotoxines-like – et ergostérols) ;
  • le formaldéhyde induit des symptômes respiratoires mais habituellement pour des taux que l’on détecte à la simple odeur.

L’immunothérapie allergénique dans la rhinite allergique

NDR : il est ici question de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée, l’immunothérapie spécifique sublinguale n’étant que fort peut employée aux États-Unis.

A) Elle peut :

  • prévenir la survenue de nouvelles sensibilisations ;
  • réduire le risque de développement d’un asthme.

B) C’est le seul traitement susceptible de modifier l’histoire naturelle de la maladie.

C) On peut la poursuivre en cas de grossesse mais à condition de ne pas augmenter les doses afin de réduire le plus possible le risque de réaction systémique.

D) Le Practice Parameter de la rhinite allergique de 2007 :

  • ne spécifie plus aucune limite d’âge (inférieur ou supérieur) pour l’entreprise d’un traitement d’immunothérapie spécifique alors que le Practice Parameter de 1998 indiquait que, sauf exception, le traitement n’était pas recommandé pour les enfants d’âge préscolaire et les patients du 3ème âge ;
  • supprime la recommandation de 1998 selon laquelle il n’y avait pas lieu d’entreprendre un traitement d’immunothérapie spécifique pour une allergie saisonnière à un seul allergène ;
  • recommande une « attitude prudente » en cas de concomitance entre un traitement d’immunothérapie spécifique et d’un traitement par bêta-bloquant (médicament qui constituait auparavant une contre-indication) ;
  • indique que le traitement d’immunothérapie spécifique peut être poursuivi au-delà de 3 années, en fonction de la réponse clinique obtenue.

L’entreprise d’un traitement d’immunothérapie allergénique mérite réflexion.


Pharmaco-économie : son rôle en matière de prise de décision dans l’asthme et l’allergie

Allan T. Luskin (Madison, Wisconsin) – 13 novembre 2007

- Définition

La pharmaco-économie est la description et l’analyse des coûts des traitements médicamenteux pour les systèmes de santé et pour la société.

La pharmaco-économie inclut l’identification, la mesure et la comparaison des coûts, des risques et bénéfices des programmes et services de santé ainsi que des thérapeutiques qui apportent les meilleurs résultats en matière de santé pour les ressources investies.

- L’asthme

A) Poids économique de l’asthme aux États-Unis

  • Coûts directs (hospitalisations, consultations, visites, médicaments) : 7,4 milliards de dollars.
  • Coûts indirects (arrêts de travail, absentéisme scolaire, perte de productivité, mortalité) : 5,3 milliards de dollars.

B) Poids économique du contrôle sous-optimal de l’asthme modéré à sévère aux États-Unis

  • Nombre d’hospitalisations liées à l’asthme : 500 000 ;
  • nombre de décès liés à l’asthme : 5 000 ;
  • nombre de consultations liées à l’asthme : 1 900 000 en 1995 ;
  • nombre de jours de travail perdus liés à l’asthme : 21 000 000 ;
  • nombre de jours d’école perdus liés à l’asthme : 15 000 000.

C) Classification des coûts en fonction du degré de sévérité de l’asthme

  • Asthme léger : 65% ;
  • asthme modéré : 25% ;
  • asthme sévère : 10%.

À noter que la majorité des coûts est attribuée à un faible pourcentage de la population asthmatique.

De plus, le coût de l’asthme sévère varie de 140,17 de dollars par an au moins à 2 584,04 de dollars au plus.

En outre, les exacerbations d’asthme sont particulièrement onéreuses (coût des hospitalisations, notamment).

4% des patients asthmatiques représentent 50% du coût global de la maladie.

- La rhinite allergique

A) Impact social de la rhinite allergique

  • Consultations : 10 millions.
  • Jours avec perte de productivité : 28 millions.
  • Jours d’arrêt de travail : 800 000.
  • Jours de scolarité perdus : 2 millions.
  • 20% des patients sont symptomatiques plus de 9 mois par an.
  • 50% des patients sont symptomatiques plus de 4 mois par an.

B) Poids économique de la rhinite aux États-Unis

  • 12,6 millions d’employés ont une rhinite allergique.
  • La perte de productivité annuelle des employés est de 1 000 de dollars par employé.
  • La perte de productivité annuelle des employés liée à l’effet sédatif des antihistaminiques est de 3,8 milliards de dollars par an.

C) Qualité de vie en relation avec la rhinite allergique perannuelle

D’après Bousquet et collaborateurs (1994) :

Santé (échelle de 0 à 100) Patients en bonne santé Patients rhinitiques p
Dynamisme 95,9 88,6 <0,0001
Handicap physique 92,0 60,6 <0,0001
Vie sociale 91,3 73,1 <0,0001
Douleur 90,3 76,9 <0,0001
Emotivité 86,7 64,2 <0,0001
Etat général 81,7 62,4 <0,0001
Fatigue 71,9 54,5 <0,0001
Santé mentale 73,4 64,8 <0,0001

Par ailleurs, 88% des patients atteints de rhinite allergique saisonnière se plaignent de mal dormir et d’être fatigués (contre 17% des sujets sains).

D) Modifications du style de vie imposées par la rhinite

Modifications majeures :

  • devoir éviter de sortir,
  • devoir éviter les fleurs,
  • impossibilité de tondre le gazon,
  • devoir garder les fenêtres fermées,
  • devoir déménager,
  • devoir changer d’emploi,
  • devoir manquer l’école,
  • devoir manquer le travail,
  • devoir faire un régime
  • etc.

Modifications mineures :

  • contact avec les animaux,
  • retirer les tapis et moquettes,
  • enlever les plantes,
  • nourrir les animaux,
  • housses anti-poussières et anti-acariens,
  • recours à des filtres à air,
  • recours à des ioniseurs,
  • recours à des purificateurs d’air,
  • utilisation d’aspirateurs spéciaux

Effets néfastes de la rhinite allergique sur la qualité de vie des patients : ciblage du sommeil

Timothy J. Graig (Hershey, Pensylvanie) – 13 novembre 2007

- Prévalence de la rhinite allergique en Europe

Selon le « Decision Resources Report » de 2005 :

  • France : 17,4% de la population ;
  • Royaume-Uni : 15% de la population ;
  • Allemagne : 14,7% de la population ;
  • Italie : 8,9% de la population ;
  • Espagne : 5,6% de la population.

- Fréquence des troubles du sommeil chez les patients atteints de rhinite allergique

  • Dorment bien : 15% (contre 88% pour les sujets sains).
  • Dorment mal : 85% (contre 12% pour les sujets sains).

D’après Leger et collaborateurs (2006) :

ont des difficultés à trouver le sommeil :

  • patients atteints de rhinite allergique : 41,6% ;
  • sujets sains : 18,3%.

Se réveillent la nuit :

  • patients atteints de rhinite allergique : 42,8% ;
  • sujets sains : 20,5%.

S’éveillent tôt le matin :

  • patients atteints de rhinite allergique : 28,7% ;
  • sujets sains : 12,8%.

Ne bénéficient pas d’un sommeil réparateur :

  • patients atteints de rhinite allergique : 46,8% ;
  • sujets sains : 19,6%.

Ressentent un manque de sommeil :

  • patients atteints de rhinite allergique : 63,2% ;
  • sujets sains : 25,4%.

Ronflent :

  • patients atteints de rhinite allergique : 40,3% ;
  • sujets sains : 21,7%.

Souffrent d’insomnie :

  • patients atteints de rhinite allergique : 35,8% ;
  • sujets sains : 16%.

Souffrent d’insomnies sévères :

  • patients atteints de rhinite allergique : 35,8% ;
  • sujets sains : 10,4%.

Sont atteints de syndrome d’apnée du sommeil :

  • patients atteints de rhinite allergique : 3,8% ;
  • sujets sains : 0,5%.

Sont atteints d’hypersomnie :

  • patients atteints de rhinite allergique : 32,5% ;
  • sujets sains : 24,3%.

- Impact de la rhinite allergique sur l’humeur et les sensations

Les patients atteints de rhinite allergique se sentent fatigués :

  • parfois : 36% ;
  • fréquemment : 44%.

Les patients atteints de rhinite allergique se sentent malheureux :

  • parfois : 36% ;
  • fréquemment : 29%.

Les patients atteints de rhinite allergique se sentent irritables :

  • parfois : 38% ;
  • fréquemment : 26%.

Les patients atteints de rhinite allergique se sentent dépressifs, cafardeux :

  • parfois : 23% ;
  • fréquemment : 13%.

Les patients atteints de rhinite allergique se sentent embarrassés :

  • parfois : 15% ;
  • fréquemment : 8%.

Rhinite allergique : la tester ou pas ?

Lewis J. Kanter (Los Angeles, Californie) – 13 novembre 2007

- Prévalence de la rhinite allergique

  • Entre 20 et 40 millions d’Américains.
  • C’est l’une des 5 plus fréquentes maladies aux États-Unis.
  • Aux États-Unis, la rhinite allergique touche jusqu’à 40% des enfants.

- Coût de la rhinite allergique

  • Aux États-Unis : > 6 milliards de dollars par an.
  • Perte de productivité saisonnière de 23%.

- Positivités des tests cutanés dans la rhinite allergique

D’après l’étude de Galant et collaborateurs en 1998 :

  • pollens de graminées : 60,1% ;
  • pollens d’herbacées : 53,3% ;
  • pollens d’arbres : 46,2% ;
  • spores de moisissures : 37,3% ;
  • acariens de poussières et phanères : 34,8%.

- Prévalence des tests cutanés positifs

D’après l’étude de Calabria et collaborateurs réalisée en 2007 sur des membres de familles de militaires californiens, la prévalence des tests cutanés positifs est la suivante :

  • 81,6% ont un ou plusieurs tests cutanés positif(s).

Parmi eux :

  • 30% ne présentent de tests cutanés positifs qu’aux allergènes d’intérieur,
  • 7% ne présentent de tests cutanés positifs qu’aux allergènes d’extérieur,
  • 9,2% présentent sont monosensibilisés au pollen de cèdre, aux acariens ou aux phanères de chat.

- Prévalence des sensibilisations aux aéro-allergènes en Californie

  • pollens de graminées : 46 à 54% ;
  • pollens d’herbacées : 19 à 37% ;
  • pollens d’arbres : 10 à 42% ;
  • spores de moisissures : 11 à 22% ;
  • acariens (dermatophagoïdes pteronyssinus) : 53% ;
  • acariens (dermatophagoïdes farinae) : 42% ;
  • phanères de chat : 38%.

- Nombre de tests cutanés généralement nécessaires pour explorer une rhinite allergique

Aux États-Unis : 53 à 92 prick-tests.