Introduction :

Pr. Philippe Godard, C.H.R.U. Montpellier ; Pr. Michaël Payon, C.H.R.U. Bordeaux ; Dr Philippe Domblides, Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine

De nombreux progrès ont été faits dans la prise en charge de l’asthme.

La mortalité par asthme décroît depuis plus de 20 ans. Il reste néanmoins encore 1000 à 1100 décès par asthme par an. La mort peut être causée directement par l’asthme ou par d’autres pathologies chez des personnes asthmatiques.

La prévalence semble se stabiliser et le nombre de patients se disant bien contrôlés est en augmentation.

L’asthme sévère demeure toujours potentiellement mortel.

Il semble qu’il soit encore possible de progresser par l’utilisation de nouveaux outils (électronique, mesures NO exhalé, protéomique, biomarqueurs), de collaborations sous forme d’éducation thérapeutique ou de diagnostic de l’habitat (et du milieu professionnel) du patient et de nouveaux traitements.

Il est important de préciser qu’à l’instar de la fièvre qui était encore considérée comme une maladie à la fin du XIXème siècle, l’asthme serait un symptôme de différentes pathologies. La meilleure connaissance des différentes pathologies associées devrait permettre d’améliorer le diagnostic, le traitement et d’évaluer le pronostic.

L’asthme peut donc être étudié selon différentes définitions en fonction des objectifs recherchés :

• définition pragmatique (au moins trois épisodes de bronchiolites pendant les deux premières années de vie-Tabachnik 1981) pour des actions de dépistages
• Définition officielle (très complète – AFSSAPS-ANAES, NIH, GINA) pour les patients en consultation
• Définition physiopathologique (décrivant les mécanismes) pour la compréhension, le phénotypage et le traitement
• Définition pronostique (basée sur des données statistiques) pour tenter d’évaluer le devenir d’un patient donné.

L’asthme peut être classifié comme intermittent, persistant léger, modéré ou grave. Il faut être vigilant vis-à-vis de symptômes atypiques et de complications dues à la chronicisation (d’où l’importance du suivi objectif car un patient ne sera pas toujours conscient du déclin progressif de sa fonction respiratoire).

Les facteurs pouvant être à la source d’une aggravation de l’asthme pourront être allergiques, infectieux, liés à l’exercice, à un RGO (via réflexe vagal), à un milieu professionnel particulier, à la pollution ou au tabac.

Il faut bien sûr être vigilant aux diagnostics différentiels de type BPCO, tumeurs, obstruction mécanique, mucoviscidose ou autres.

Relation gènes-environnement : Histoire Naturelle de l’inflammation, de l’atopie à l’asthme :

Pr. Antoine Magnan, C.H.R.U. Nantes

Certaines allergies, comme celles aux venins et médicaments, ne sont pas favorisées par le statut atopique du patient. C’est par contre le cas pour l’asthme, la rhino-conjonctivite et l’eczéma. L’atopie prédisposera au développement de ces dernières. Bien qu’il y ait un aspect génétique, celui-ci n’a pu être localisé et de nombreuses régions chromosomiques semblent être impliquées.

Il est important de considérer l’expression des lymphocytes T.

Pour rappel, les Lymphocytes Th1 sont impliqués dans la lutte contre les agents infectieux et les tumeurs. Les Lymphocytes Th2 interviennent dans la production d’IgE. L’activation des Lymphocytes Treg conduit à une protection et induit la tolérance.

L’atopie est caractérisée par une facilitation de la différenciation en Th2 libérant des cytokines qui vont induire la production d’IgE et favoriser l’action des polynucléaires éosinophiles, responsables des lésions chroniques des maladies atopiques.

Cette activation s’accompagne d’un déficit dans la production de lymphocytes Treg.

L’environnement et les conditions de vie vont pouvoir déterminer quels gènes vont être exprimés.

En ce qui concerne les asthmes professionnels, certains vont dépendre de l’état atopique comme l’asthme allergique au latex et celui à la farine. Les agents chimiques, tels le persulfate et les isocyanates ne sont pas favorisés par l’atopie.

Les exacerbations vont pouvoir survenir en cas d’infection virale ou bactérienne, de présence d’allergènes ou de polluants (O3, NO2, SO2, particules diesel, tabac,…).

Les particules diesel vont démultiplier la réaction inflammatoire en augmentant la libération d’IL4 et IFNgamma.

Pollution atmosphérique et asthme :

Laurent Filleul, CIRE Aquitaine, Bordeaux

Les milliers de polluants qui nous entourent proviennent de sources anthropiques (transport, incinérateur, industrie…) ou naturelles (volcanisme,…).

Il peut s’agir de substances particulaires (fumée noires, PM10, PM2,5) ou de gaz. Des épisodes de pollution importants ont déjà été décrits depuis les années 30. En particulier, un incident majeur, à Londres en 1952, causé par une inversion de températures et un brouillard, a causé une hausse de mortalité importante (4000 décès/15 jours).

Les mesures réglementaires ont permis de réduire ces effets directs de fortes pollutions néanmoins, il faut se préoccuper également des effets causés par de plus basses concentrations en polluants.

Les effets sanitaires peuvent être à court terme (comme une exacerbation de l’asthme entre 0 à 5 jours de l’exposition) ou à plus long terme (effet sur la survenue d’un asthme chez un individu indemne).

L’étude de ces phénomènes est complexe car de nombreux facteurs interagissent.

L’exposition n’est pas homogène non plus car il y a des déplacements et des modifications de milieux intérieurs au cours du temps (budget espace-temps).

Il a quand même été montré que les mesures prises pour limiter la circulation durant les jeux olympiques d’Atlanta avaient permis une diminution des niveaux de pollution et une diminution des crises d’asthme chez les enfants.

Pollens :

Michel Thibaudon, Directeur du Réseau national de surveillance aérobiologique, St Genis l’Argentière ; Alain Meunier Drass Pays de la Loire ; Pr Manuel Tunon de Lara, C.H.R.U. Bordeaux

Le Réseau National de Surveillance Aérobiologique intègre des données phénologiques (sur base de 7 jardins botaniques), polliniques (métrologie avec capteurs - délai de 7 jours pour les résultats) et cliniques (réseau de 120 allergologues) avec les prévisions météorologiques. Les données sont mises à disposition sur le site www.pollens.fr.

Les pollens, étudiés depuis une vingtaine d’années, permettent d’observer des décalages dans les périodes de pollinisation. Le changement climatique pourrait être une cause de l’avancement du début de la pollinisation ainsi que de l’allongement de la durée de celle-ci.

Il est important de noter l’impact de l’homme sur ce phénomène pour tâcher d’enrayer des invasions comme dans le cas de l’ambroisie en région Lyonnaise. La composante santé devrait être prise en compte lorsqu’il s’agit de planter de nouvelles espèces. C’est pourquoi le RNSA a édité récemment une brochure à destination des paysagistes.

D’autres initiatives, comme celle du « Pollinier sentinelle » en Pays de Loire, permettraient d’affiner et d’anticiper les messages d’alerte.

La pollinose est essentiellement responsable de rhinite ; elle peut également être impliquée dans certains symptômes bronchiques, bien que les acariens et le chat soient plus souvent en cause que les pollens. L’influence peut être directe si la taille des particules polliniques permet leur entrée dans tout l’arbre respiratoire. Celle-ci sera indirecte si l’entretien d’une rhinite allergique permet de développer une hyperréactivité bronchique. Une anomalie fonctionnelle peut parfois être mesurée avant l’apparition des symptômes.

Parmi la grande masse pollinique, seuls certains pollens vont se révéler allergisants.

La météorologie a bien sûr un rôle prépondérant. Par exemple, à la suite d’un orage, des « aérosols polliniques » sont formés.

Il est possible d’envisager des mesures de prévention. Même si c’est difficile, il est possible d’anticiper en suivant les liens entre les périodes de pollinisation de différents végétaux.

Qualité de l’air intérieur :

Pr Frédéric de Blay, C.H.R.U. Strasbourg ; Pr Bertrand Dautzenberg, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris ; Dr Fabien Squinazi, Directeur du Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris , Martine Ott, C.H.R.U. Strasbourg

Notre mode de vie nous fait passer plus de 80% de notre temps au sein d’espaces clos, que ce soit notre habitat, véhicule, lieu de travail ou autres bâtiments que nous fréquentons.

Il est intéressant de se préoccuper des polluants intérieurs (biologiques et chimiques) qui peuvent avoir un impact sur notre santé.

Polluants biologiques :

– Les Acariens :

La quantité d’acariens peut être étudiée principalement via les marqueurs Der p1 (pour la protéine 1 de Dermatophagoïdes Pteronyssinus) et Der f1 (protéine 1 de Dermatophagoïdes Farinae) qui sont des protéines que l’on retrouve notamment dans les déjections et les débris d’acariens morts.

Leur concentration est très variable suivant les lieux. Ils préfèrent les environnements chauds et humides et se retrouveront principalement dans certaines conditions : logement au rez-de-chaussée, des murs isolés, des doubles vitrages, un nombre élevé d’occupant, un sol bétonné et de la moquette.

Ils se nourrissent de squames et se retrouvent bien sûr essentiellement au niveau des chambres, dans les literies. Il est important de veiller à laver régulièrement les tissus qui peuvent l’être et à entourer dans une housse hermétique spécifique ce qui ne peut pas être lavé facilement (le matelas par exemple). Cette housse devra constituer une barrière physique efficace en empêchant le passage d’allergènes d’acariens au travers de ses fibres. Le sommier sera « à lattes » et non tapissier. Il faut aussi éviter d’avoir trop de peluches non lavables sur un lit d’enfant.

– Les blattes :

Il est possible de développer une allergie et de l’asthme aux blattes. En cas d’infestation de l’immeuble, il est nécessaire d’effectuer un traitement global de l’immeuble et de surveiller avec des pièges spécifiques.

– Les animaux :

Les allergènes animaux les plus fréquents sont le chat et le chien mais d’autres animaux peuvent être impliqués. L’allergène peut provenir directement de l’animal ou provenir de sa nourriture ou de ses parasites. L’allergène de chat se retrouve partout, y compris dans les salles de classe.

Il y a un lien entre l’exposition à l’allergène et la sensibilisation.

Si l’on souffre d’une allergie à un animal, il est important de se séparer de l’animal. Si la séparation n’est pas possible, il faut limiter l’accès de l’animal en particulier sur des canapés et dans les chambres. Le portage d’allergènes peut aussi se faire via des vêtements ou des meubles capitonnés d’occasion.

– Les Moisissures :

Les moisissures peuvent avoir un effet allergisant direct ou provoquer des symptômes respiratoires par la libération de COV et de mycotoxines. Il s’agit essentiellement de Penicillium, Alternaria, Cladosporium et Aspergillus.

Les moisissures sont difficilement mesurables. Les protéines spécifiques ne sont libérées qu’au moment de la germination.

Il pourrait être possible que le mucus humain agisse comme un milieu de culture.

Chez l’enfant, l’exposition serait un facteur de risque de développer des symptômes respiratoires.

Chez l’adulte, l’exposition chez un sujet sensibilisé pourrait induire des symptômes.
Il faut éliminer les sources en nettoyant avec un anti-fongique (eau de javel à 1/10), bien aérer le logement, chauffer régulièrement et limiter les sources d’humidité (infiltrations, fuites)

Les polluants chimiques :

Les principaux polluants chimiques présents dans l’air que nous respirons sont essentiellement issus des combustions, matériaux de construction, décoration et activités humaines.

Nous pouvons citer principalement les fumées de tabac environnementales. Jusqu’à présent le terme de tabagisme passif était utilisé néanmoins il est préférable de réservé ce terme au tabagisme subit par le fœtus via la consommation maternelle.
Une cigarette fumée va libérer un milliard de particules de 0,3 μ, et la même cigarette laissée dans un cendrier libérera environ 5 milliards de particules de 0,1μ. Ces particules sédimentent peu et ne disparaîtront (après plus de 3 heures) que par adhésion aux parois.

La combustion de tabac s’accompagne, outre le risque d’hypoxie par production de CO, de la libération d’une grande quantité de substances irritantes.

Il est clair que le tabagisme passif in-utero présente des risques pour l’enfant. Si le tabagisme environnemental n’est pas unanimement montré comme induisant un asthme, il est prouvé qu’il va aggraver les symptômes. Il peut être surprenant de constater que l’arrêt du tabagisme peut être associé, chez un certain nombre de personne à une augmentation des symptômes d’asthme. Cela pourrait être dû à l’effet anti-inflammatoire de la nicotine.

Le tabagisme aura un effet sur la prise de médicament pour soigner l’asthme :
La théophilline serait plus efficace (attention donc à un surdosage en cas d’arrêt de tabagisme), les corticoïdes inhalés et oraux serait moins efficaces. Les antileucotriènes ne fonctionneraient que chez les fumeurs. Si le patient est consommateur de cannabis ou d’alcool, son observance est assez mauvaise.

Le dioxyde d’azote (NO2) issu de la combustion, provient du milieu extérieur mais peut également être généré dans les pièces où l’on pratique la cuisson, le chauffage et toutes combustions. C’est un irritant pulmonaire puissant. Il provoque des symptômes respiratoires et le risque d’infections respiratoires serait accru par effet direct ou en potentialisant la réponse à un allergène.

Les combustions dans des petites pièces sans entrée d’air peuvent provoquer des intoxications oxycarbonées aiguës. Les expositions chroniques au monoxyde de carbone (CO) peuvent provoquer des maux de tête, vomissements et peut-être des risques accrus de sifflements.

Les Composés Organiques Volatils (COV) vont provoquer des symptômes irritatifs des voies respiratoires supérieures. Ils sont libérés par de nombreux produits de nettoyage, de bricolage, des matériaux et même par des moisissures.

Le Formaldéhyde, très fréquemment présents dans les logements en France (dans 80% des logements de l’Observatoire de la Qualité de l’Air Intérieur), est un irritant puissant des muqueuses. Ce composé provoque un risque accru de sensibilisation allergique et d’asthme même pour les concentrations couramment retrouvées dans les logements. Le formaldéhyde va donc agir en tant que cofacteur, c’est-à-dire qu’il va aggraver les symptômes pour une même quantité d’allergène ou diminuer le seuil de réactivité.

L’ozone (O3) est un polluant essentiellement extérieur qui pénètre difficilement dans les logements. Il peut néanmoins y avoir une production locale du fait des imprimantes, photocopieurs et … certains appareils purificateurs d’air ! L’ozone va provoquer des irritations oculaires, une altération de la fonction pulmonaire en pénétrant profondément dans les voies respiratoires.

Les polluants chimiques peuvent avoir des effets irritants, provoquer des sensibilisations, agir comme cofacteurs et causer des troubles respiratoires aigus en potentialisant la réponse aux allergènes.

Si des travaux sont prévus, il vaut mieux utiliser des matériaux de construction plus sains, libérant moins de composés toxiques (labels NF environnement, Ecolabel,…). Il est important durant les travaux et ensuite de bien aérer et de porter un équipement de protection adéquat (gants, masque, lunettes).
Il faut également être vigilant aux polluants chimiques libérés volontairement via des parfums intérieurs, des bougies, de l’encens ainsi que certains produits d’entretien.

Conclusion :

L’environnement intérieur est composé d’un ensemble d’allergènes et de cofacteurs.
Il a pu être montré qu’une éviction globale, suivant la visite d’un conseiller médical en environnement intérieur faisait baisser la concentration en allergènes et diminuait les symptômes. 65 CMEI ont été formés à Strasbourg, 35 exercent cette activité. (liste sur le site : http://liste-cmei.over-blog.fr)

Asthme et allergies professionnels :

Pr Gérard Lasfargues, Afsset, Maisons-Alfort

Le milieu du travail peut induire une sensibilisation par une substance présente au poste de travail. Une personne déjà asthmatique peut se sensibiliser aussi à un nouvel agent.

Les mécanismes vont être différents selon le type d’agent. Les agents de haut poids moléculaires (HPM telles les protéines végétales comme la farine) vont agir sur les cellules immunocompétantes, les agents de bas poids moléculaires (BPM tels les produits chimiques comme l’isocyanate) agiront via la formation d’haptènes et les agents irritants vont agir différemment. La prédiction pourra se faire en tenant compte des agents concernés, de leur structure et biodisponibilité (volatilité, granulométrie) et via des études sur des modèles animaux. La prévention devra essayer de déterminer la dose d’initiation. Ensuite, la sévérité des symptômes sera reliée à la dose. Il est donc particulièrement important d’agir précocement en soustrayant le sujet à son environnement.

Il ne faut pas considérer cette pathologie comme une fatalité car il est souvent possible de maîtriser le milieu de travail pour limiter l’exposition (captage des substances volatiles). Il n’est pas déconseillé de travailler lorsque l’on est déjà asthmatique mais il faut être très prudent.

Milieux agricoles :

Pr Jean-Charles Dalphin, C.H.R.U. Besançon Dr Jean-Jacques Laplante, MSA Franche-Comté, Besançon

Il est difficile de caractériser l’asthme dans le milieu agricole. Il y a en effet une grande hétérogénéité et un polymorphisme de réponses selon l’exposition.

Une production laitière n’aura pas le même impact que l’élevage porcin.

Les principaux aérocontaminants sont des substances végétales, de micro-organismes (moisissures-bactéries-toxines), de substances animales, d’acariens, d’insectes ainsi que de produits chimiques et des gaz toxiques.

L’asthme en milieu agricole sera rarement constitué de crises aiguës sévères mais plutôt par des manifestations asthmatiformes. Les allergies aux pollens et aux animaux sont rares.

L’asthme peut être non spécifique, provoqué par irritations (froid, particules, fumées, irritants), ou bien de nature allergique (plus de 100 allergènes ont été mis en évidence).

Les causes inflammatoires peuvent provenir de toxines (bactériennes, fongiques) ou de poussières. Les causes pharmacologiques sont constituées de pesticides (insecticides, herbicides).

Selon le type d’exploitation agricole, on aura un risque accru d’asthme allergique, ce sera le cas si la profession implique une forte exposition à des substances immunomodulatrices. L’exposition à des agents chimiques et irritants pourra provoquer un asthme non allergique.
Il est intéressant de noter que certains types d’expositions, tel la présence régulière dans une étable et la consommation de lait cru, vont diminuer le risque de développer un asthme allergique.

L’allergie à la farine :

Pr Dominique Choudat, Hôpital Cochin, Paris Jean-Paul Liot, CNAM, Paris ;

L’allergie à la farine a été décrite dés le XVIIIème siècle et reste toujours l’allergie professionnelle la plus fréquente (20% des cas).

La prévention doit se faire au niveau primaire, à l’aide de techniques réduisant la quantité de poussières de farine présentes dans le fournil (méthode de chargement du pétrin, technique de fleurage, aspiration au lieu de balayage, machines anti-émission de poussières).

La prévention secondaire ne pourra pas consister à modifier l’allergène. Même si des essais de modifications génétiques ont été réalisés, la farine ne semble plus être facilement panifiable sans les protéines les plus allergisantes.

La prévention secondaire consistera donc en un dépistage et un diagnostic précoce (par examen clinique et EFR). La prédiction via des tests allergologiques n’a pas montré sa pertinence.

La prévention tertiaire consistera à limiter les conséquences. Une guérison, même après éviction ne surviendrait que chez 50% des patients. Le pronostic dépendra de la durée de l’exposition après la survenue des symptômes. Plus l’éviction est précoce et complète, meilleur sera le pronostic.

L’éviction du sujet ne sera proposée qu’en cas de forces majeurs. En effet, sauf si un reclassement est possible, cela conduira à un licenciement menant au chômage ou à la retraite. Une fois l’allergène identifié (par un bilan allergologique poussé), il faudra agir sur l’environnement pour renforcer la prévention technique et adapter le traitement.

Il est nécessaire de renforcer les collaborations entre les différents intervenants.

L’allergie aux isocyanates :

Pr Alain Perdrix, C.H.U. Grenoble
Gilles Castaing, Institut national de recherche et de sécurité, Paris

Les isocyanates constituent la première cause chimique d’asthme professionnel.

Ce sont des produits très agressifs et volatils. Les polyisocyanates, à priori moins toxiques car non volatils, se révèlent aussi dangereux car ils sont souvent chauffés et utilisés par pistolage. Il y a donc présence d’aérosol de polyisocyanates.

Les isocyanates sont des composés aux propriétés très intéressantes (résistance à de nombreux agents, faibles conductivités thermique et phonique). Ils sont donc largement utilisés dans l’industrie. Ce sont des produits qui ont une grande réactivité sur de nombreux groupements chimiques des molécules qui composent notre organisme.

Les isocyanates ont une toxicité par voies respiratoires et cutanée. L’atopie, le tabagisme, l’HRB préalable ne constituent pas des facteurs de risque. La prévalence sera fonction des conditions d’utilisation, des facteurs d’exposition (pic d’exposition, durée et quantité cumulée, mauvaise mise en œuvre). Si l’exposition demeure, il y aura aggravation. Si l’éviction est complète, seuls 25% des patients guériront, 25% seront stabilisés par un traitement, 25% garderont une HRBNS et 25% auront des troubles gênants et cela dès 30 mois d’exposition. Là aussi, il convient de travailler d’avantage sur les mesures de prévention et d’adaptation du poste de travail.