Symposium 1 : comment améliorer le suivi de l’asthmatique : marqueurs biologiques ou questionnaires ?

Etablir le contrôle de l’asthme des patients reste notre activité quotidienne. Habitué à phénotyper nos patients, il resterait utile d’avoir des éléments supplémentaires pour orienter nos décisions thérapeutiques. Cette session était organisée en « state of the art » mais s’est approchée du « pour ou contre ».

Marqueurs biologiques

Dr Kraft M, Durham USA

En faveur du contrôle par la biologie, Dr Kraft fait le constat des limites des questionnaires

• ils font plutôt partie de la pratique « générale » de la médecine et les spécialistes se doivent d’avoir d’autres instruments.
• il faut que les patients comprennent les questions, perçoivent les symptômes..
• les questions sont subjectives
• les guidelines sont plus complexes que les questionnaires
• la corrélation n’est pas parfaite entre questionnaires et prise en charge :
  • certains patients classés en persistant léger ou contrôlés doivent être hospitalisés en urgence.
  • A l’opposé des patients sévères ont des questionnaires ACT correct supérieurs à 20

Elle propose une revue de la littérature, sélective, de la place de différents biomarqueurs dans le suivi :
– l’hyperréactivité bronchique

• Un arbre décisionnel comprenant un ajustement des doses en fonction de l’HRB permet une réduction du nombre d’exacerbations dans l’étude de Sont (ARJ 99).
• La dose de CSI administrée était toutefois plus élevée dans le groupe ajusté sur l’HRB.
• Surtout, les modalités du suivi sont compliquées et ne correspondent pas à une pratique quotidienne

– l’éosinophilie de l’expectoration

• 3 études sont citées : Green (Lancet 02), Jayarum (ERJ 06) et Jatakonen (ARJ 06).
• Sur un total de plus d’une centaine de patients, l’ajustement du traitement pour maintenir un taux d’éosinophiles inférieur à 2% permet une réduction des exacerbations

– NO exhalé

• Reflet de l’inflammation bronchique, utilisable chez l’enfant, il est prédictif de la réponse aux corticoïdes.
• Smith (NEJM 05) montre qu’il permet un contrôle avec des doses inférieures de fluticasone.
• La mesure prend du temps, mais de moins en moins avec l’expérience.

– Dans le futur

• LTE4 urinaire : Du domaine de la recherche, il pourrait avoir un intérêt
  • dans l’asthme nocturne
  • chez l’enfant réalisant difficilement les EFR car il serait corrélé aux EFR
  • pour prévoir la réponse au montélukast
• combiner les marqueurs
  • L’association de la mesure du NO exhalé, de l’IL 4 exhalé, de l’IFN alpha et du 8 isoprostane permet de prévoir au mieux le contrôle de l’asthme…
• l’étude des polymorphismes
  -** Pour exemple, les travaux d’Israel (AJR 00) sur le rôle du polymorphisme Arg/Gly du Rc B2 adrénergique sur le nombre d’exacerbation

En conclusion : consciente du caractère limité actuel de l’utilisation de ces méthodes, elle propose de s’en servir pour les patients difficiles, relevant d’une prise en charge plus pointue

Questionnaires de controle de l’asthme

Dr Nathan R, Colorado springs, USA

Les guides de bonnes pratiques demandent un contrôle de l’asthme.
– Celui-ci ne peut s’estimer sur un seul critère.
– Il nous faut des nouveaux outils.

Jugeant les marqueurs biologiques comme inapplicables en pratique clinique, il propose l’utilisation large des questionnaires. Plusieurs sont validés.
– ACQ asthma control questionnaire (Juniper ERJ 99)

• 6 questions
  • symptômes nocturnes et diurnes
  • utilisation médicaments d’urgence
  • limitation activité
• VEMS
• observe 1 semaine
• échelle de résultat de 1 à 6
  • contrôle inf à 0.75, non contrôlé sup à 1.5
• validé sur 50 adultes

– ATAQ asthma therapy assessment questionnaire (Vollmer AJR 02)

• 5 questions
  • niveau de contrôle de l’asthme
  • identifie des facteurs de limite à la prise en charge
• observe les 4 dernières semaines
• échelle de résultat de 0 à 4
• utile pour identifier patient à risque d’hospitalisation ou de consultation en urgence

– LASS Lara asthma symptom scale (Lara Med Care 00)

• 8 questions
  • symptômes
  • réveils nocturnes
  • exacerbations
• observe les 4 dernières semaines
• échelle de 1 à 5 (le plus sévère)
• validé chez l’enfant et l’adulte

– PACT pediatric asthma control tool (Zorc J of Asthma 06)

• 10 questions
  • contrôle de l’asthme dans 2 domaines
  • symptômes résiduels
  • fréquence des exacerbations
• 3 mois de recul
• échelle en 7 points, 0 = meilleur contrôle
• validé sur 200 enfants

– ACT asthma control test (Nathan Jaci 04)

• 5 questions
  • symptômes diurnes et nocturnes
  • limitation activité
  • prise de médicaments d’urgence
  • estimation de son contrôle
• les 4 dernières semaines
• résultats en 5 points (+ de 20 : bon contrôle)

– C-ACT childhood asthma control test (Lui Jaci 07)

• 7 questions,
  • 4 pour l’enfant (symptômes à l’exercice, la nuit, le jour, contrôle)
  • 3 pour les parents ( symptômes)
• les 4 dernières semaines
• score de 0 à 27 (ajusté pour qu’un bon contrôle = 20 comme dans l’ACT)
• validé sur 343 enfants de 4 à 11 ans

Ces différents questionnaires
– peuvent être utilisés par le patient

• peuvent être remplis avant une consultation
• constituent un objectif chiffré, éventuellement source de motivation
• sont une base de discussion avec le patient
• peuvent être suivi dans le temps

– peuvent être utilisés par le médecin

• visualisation rapide du niveau de contrôle
• permet de repérer les patients non contrôlés
• repèrent de façon adéquate la nécessité d’un changement de traitement
• sont un complément aux EFR, avec une action synergique
• permet le monitoring chiffré du contrôle

Devant la multiplication des tests, Il est possible d’adapter le choix du questionnaire à l’âge du patient, son risque d’exacerbation, le lieu prévu de réalisation..

En conclusion, le Dr Nathan rappelle que ces questionnaires n’ont pas encore été validés à large échelle dans des populations variées en âge, ethnie, culture ou chez des patients ayant des niveaux de symptômes, d’éducation ou de traitement différent, bref dans la vie de tous les jours. Ils restent une aide à l’établissement du contrôle de l’asthme

Le contrôle de l’asthme ne pourra pas être établi sur des critères simples chez nos patients difficiles.

Il reste actuel qu’un seul élément (EFR, NO, questionnaires.) ne pourra pas permettre de résumer la prise en charge.

On peut s’étonner de voir figurer l’HRB au titre des marqueurs biologiques.

Les études concernant l’intérêt de la mesure du NO dans l’orientation thérapeutique auraient mérité plus de développement.

Les marqueurs biologiques posent le problème de leur accès, de leur coût et de leur remboursement. Faudra t’il investir dans un appareil de mesure ? La question n’est pas tranchée.

Il reste possible qu’il faudra utiliser différents marqueurs biologiques en fonction du phénotype du patient.

La multiplicité des questionnaires doit nous permettre de les proposer à un plus grand nombre de patient. L’avantage des questionnaires reste la simplicité et l’absence de coût.

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Symposium 2 et 3 : Asthme et virus

Les viroses peuvent être responsables d’exacerbation de l’asthme. Leur rôle dans la pathogénèse est bien plus discuté. Ces points se sont confirmés lors d’une séance scientifique et d’une séance en pour ou contre.

Détection des infections respiratoires par méthode moléculaire

Dr Kistler A, USA

L’interrogatoire se limite souvent à la notion de « syndrome grippal ».

La biologie moléculaire devrait nous permettre d’être plus précis.

Cette présentation fut la seule à s’intéresser aux patients dans un symposium très théorique.

Dans les méthodes à notre disposition :
– la culture virale est peu appliquée et dépend du milieu de culture
– la microscopie électronique ne peut pas être de routine pour ces pathologies
– la PCR est sensible mais peu spécifique.

Les auteurs se sont intéressés à un système de micro-array (séquençage génomique), le virochip°
– Il comporte 22 000 séquences virales
– soit tous les virus connus répertoriés dans la GenBank en juin 2004.
– Une fois le résultat brut obtenu, il faut compléter

• par une analyse en cluster
• ou comparer à des bases de données
  – On peut alors identifier un (des fois deux) virus présent dans le prélèvement.

Cette méthode a été testée dans l’essai NatURI (Naturally Acquired upper respiratory infection)
– 83 patients, dont 53 asthmatiques et 30 sujets contrôles ont été suivis lors d’un rhume, sur contact téléphonique, ont été pratiqués

• des EFR
• des prélèvements viraux (culture, PCR et virochip)

– 59 rhumes ont entrainé des prélèvements

• asthmatiques 24 positifs
• témoins 19 positifs

– les germes retrouvés furent

• rhinovirus (37)
• coronavirus (8)
• VRS (5)
• virus influenza (3)
• para influenza (2)
• deux coinfections.

– la comparaison entre les méthodes de détection retrouve

• une supériorité sur les cultures en termes de sensibilité (65 % de détection vs 21% pour les cultures)
• des résultats sont très proches de la PCR (concordance des résultats de 98%).

L’implication thérapeutique d’un diagnostic virologique plus fin doit être établie. Elle propose de cibler :

• des patients sévères
• hospitalisés
• avec atteinte pulmonaire associée
• transplanté..
• et rappelle les succès de la méthode, pour la détection du SARS CoV notamment.

La faisabilité du virochip et la corrélation avec la PCR ont été le cœur de l’exposé.

Les résultats plus précis de l’étude concernant les patients n’ont pas été abordés.

Il reste dommage que les patients n’aient pas eu de prélèvements initiaux pour éliminer les porteurs sains.

Toujours est il qu’il devrait être possible dans un futur proche d’aller plus loin dans le diagnostic virologique.

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Symposium 4 : asthme professionnel pour l’allergologue

L’asthme professionnel nord américain bénéficie grandement de l’apport des Canadiens.

Le nouveau consensus 2008 différencie l’asthme professionnel (OA) de l’asthme exacerbé au travail (WEA), objet de la première intervention.

Les 2 suivants ont plus fait état des possibilités diagnostiques et thérapeutiques.

Asthme aggravé par le travail : une nouvelle entité responsable d’une morbidité importante chez l’adulte

Dr Tarlo S, Toronto, Canada

Le nouveau consensus 2008 reconnait dans l’asthme relié au travail (WRA)

• l’asthme aggravé par le travail (WEA)
• l’asthme professionnel (OA) divisé en
  • l’asthme professionnel allergique
  • les syndromes d’irritation dont le RADS

L’asthme aggravé par le travail est

• une exacerbation liée au travail
• l’asthme préexiste ou est transitoire
• l’aggravation est liée à une exposition professionnelle
  • que se soit des fumées, des sprays, courant d’air
  • ou des allergènes non spécifiques (chat, acariens..)

Sa prévalence

• 7% des asthmatiques d’une consultation spécialisée (CHEST 00)
• 23% d’une population d’hôpital général (henneberger OEM 06)
  • beaucoup de patients peuvent échapper aux pneumo-allergo
  • 56% sont vus par le généraliste
  • vs 97 % des AP vu par le spécialiste
• 80% des cas déclarés pour reconnaissance au Canada(WSIB) mais
  • la plupart des exacerbations sont brèves (2 jours)
  • les professions sont différentes (professeur, employé de bureau)

Les agents

• acariens (14%),
• moisissures (16%),
• solvants (28%) ..(Mazurek 08)

Les raisons de l’aggravation

• une exposition inhabituelle
• un changement de la sévérité de l’asthme pour une cause extra professionnelle (virose, manque d’observance..)
• représente un risque d’aggravation sévère
  • mais identique à celui de l’asthme professionnel

Le bilan

• diagnostic fait avec retard
• vus par le généraliste, ils ont moins d’examen
• la crainte du chômage est très présente

Le diagnostic différentiel avec l’asthme professionnel

• test de provocation si possible
• le suivi du débitmètre de pointe sur 2x15 jours peut être pris en défaut
• l’amplitude de variation du DEP est moindre dans l’asthme aggravé par le travail
• souvent difficile avec des expositions mixtes

Le traitement

• ne se différencie guère de celui de l’asthme professionnel

En conclusion, le panel responsable du consensus recommande
– de rechercher les symptômes d’aggravation chez l’asthmatique en activité
– d’établir au mieux le diagnostic d’asthme
– de connaitre l’exposition
– d’utiliser les débitmètres au travail dans le diagnostic
– d’appliquer le traitement de façon similaire à l’asthme professionnel
– d’améliorer de façon générale les conditions de travail (prévention primaire)

Cette classification devrait nous permettre d’être plus en accord avec la perception de nos patients, mais potentiellement d’attiser leur soif revendicatrice.

Les professeurs et les femmes de ménage devraient faire le gros du bataillon.

Tests allergologiques à visée diagnostic : preuves de leur intérêt dans l’asthme professionnel

Dr Pacheco M, Denver, USA

Les preuves sont connues des allergologues français. Il s’agissait plutôt d’un rappel de quelques faits.

Intérêt des tests si :

• diagnostic d’asthme établi
• exposition caractérisée
• extrait allergénique connu +/- validé
• tests cutanés fiables
• un test cutané négatif à une bonne valeur prédictive négative
• les agents de faible poids moléculaires ne donnent pas de tests cutanés positifs
• établir la relevance clinique reste capital
• certaines professions doivent nous interpeller

La bonne valeur prédictive négative des tests cutanés négatifs parait très discutable. Toutefois, la faible prévalence de l’asthme à la farine aux USA est peut être une explication

Indication de la désensibilisation dans l’asthme professionnel

Dr Bernsein I, Cincinnati, USA

Dans une présentation qui aurait pu être un catalogue au vu du sujet, une parenthèse très intéressante sur l’acquisition possible d’une tolérance par l’exposition.

La désensibilisation est de troisième intention après

• la réduction de l’exposition
• le traitement médicamenteux

Son indication est présente si

• l’allergène est protidique
• le mécanisme IgE est démontré
• il n’y a pas de polysensibilisation
• le produit est disponible
• l’éviction n’est pas
  • réalisable
  • souhaitée

Peut-on créer une immunisation par l’exposition ?
– Jeal (AJR 06)

• 748 patients exposés au rat
• sur 6 laboratoires
• 89% de retour au questionnaire (686 patients)
• questionnaires et prélèvements
• dosage IgE et IgG4
• courbe en cloche pour les IgE
• relation IgG4/ importance exposition
  • (+ de 50 rats/j : IgG4 élevée)
• atténuation du risque clinique si ratio IgG4/IgE élevé

– Matsui (clin exp 06)

• 260 patients
• résultats similaires
  • courbe en cloche
  • protection clinique si ratio élevé

Quels allergènes ?

• chat
• acariens
• pollens
• hyménoptères
• farine
  • étude Armentia (Ann All 90)
    • double aveugle
    • 20 désensibilisés, 10 placebos
    • résultat positif à 20 mois
      • diminution de l’hyperréactivité
      • amélioration clinique
• animaux de laboratoire
  • Wahn (JACI 80)
    • 11 désensibilisés, 12 témoins
    • résultats positifs
    • critères subjectifs
    • pas d’aveugle

Les échecs

• Latex
  • Sastre (jaci 2003)
  • désensibilisation Heb v
  • 24 patients (16 : traitement actif)
  • échec sur la clinique et l’HRB
• les agents de faible poids moléculaire
  • pas d’indication
  • risque de toxicité
  • rôle des IgE mal compris

En conclusion, il existe des possibilités thérapeutiques si l’éviction n’est pas souhaitée. Le futur portera sur :

• les recombinants
• la réalisation d’études contrôlées
• s’intéresser au ratio élevé IgG4/IgE
  • comme facteur de tolérance
• améliorer la prévention
  • en s’occupant du patient dès la rhinite

L’asthme professionnel est probablement sous estimé dans nos consultations.

Les chiffres canadiens de prévalence doivent nous maintenir à l’esprit l’importance de la recherche de cette étiologie.

Les tensions du marché du travail ne facilitent pas la prise en charge.

Un suivi du débitmètre de pointe reste une bonne arme diagnostique mais peu nécessiter une période d’observation longue dans les cas d’asthme aggravé par le travail.

Les deux agents le plus souvent responsables d’asthme professionnel en France, la farine et les isocyanates, n’ont pas fait le cœur des communications : peu de boulangerie en Amérique, pas de désensibilisation pour les agents de faible poids moléculaires.

Pour le latex, l’étude récente de Nettis (07) positive avec une désensibilisation sublinguale n’est pas citée

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Symposium 4 : asthme et pollution

Le facteur à l’origine de l’augmentation de l’incidence de l’asthme n’est toujours pas connu. La pollution reste un bon candidat. Une étude américaine majeure dans sa qualité et dans ses résultats est présentée.

Quels sont les effets de l’exposition à la pollution des gaz d’échappement sur le développement de l’allergie respiratoire chez le jeune enfant ?

LeMasters G, Cincinnati, USA

Les particules de diesel (DEP) :
– sont fines à ultra fines (inférieure à 2.5µ) à plus de 90%
– composée

• d’un noyau carbone
• absorbant en surface des
  • hydrocarbures polycycliques
  • métaux lourds
• essentiellement produite par l’automobile

L’effet des particules de diesel sur la santé
– présente dans le poumon profond (série autopsique)

• citadins
• non fumeurs
  – réduction de la fonction respiratoire
• McCremor NEJM 07
• pour une marche de 2 heures
• en milieu exposé
  – lien entre densité du trafic et NO exhalé
• Holquin AJR 07
• chez l’enfant de 6-11 ans

The Cincinnati childhood allergy and air pollution study
– CCAAPS
– 2 questions

• est-ce que les enfants exposés à la circulation des bus ou des camions ont un risque augmenté
  • de développer une sensibilisation
  • ou des symptômes respiratoires ?
• Existe-t-il une influence génotypique
  • entre exposition au diesel et sibilances chez l’enfant
  • selon une interaction gêne-environnement

Critère d’éligibilité et recrutement
– enfants née dans l’Ohio, vallée de la rivière Kentucky
– entre 2001 et 2003
– recrutés à l’âge de 6 mois
– recueille chez les parents

• symptômes
• tests cutanés
  – critères d’exposition
• réside à moins de 400 m d’une autoroute (1000 camions/j)

Résultat du recrutement
– 7352 lettres
– 2256 (31%) de recueil
– 881 parents ont

• des symptômes et
• des tests cutanés positifs
  – 758 enfants enrôlés
• tests cutanés réalisés à 15 allergènes
  • pneumallergènes
  • lait et œuf

Méthodologie du CCAAPS
– visites annuelles de 1 à 4 ans

• tests cutanés
• examen clinique
• questionnaire de santé
• prélèvement des cheveux
• prélèvement ADN
  – prélèvements au domicile
• inspection (moisissures)
• extrait de poussière

Modèle d’exposition à la circulation
– étude de proximité en fonction

• de la distance
• du type de circulation
  • bus
    • circulation en stop/démarrage
    • inf de 100m d’une ligne de bus ou
    • autoroute limité à 80 km/h
  • camions
    • circulation régulière
    • inf à 400 m d’une grosse autoroute
      – site de prélèvements aériens
• particules de diesel

Résultats : première question
– est-ce que les enfants exposés à la circulation des bus ou des camions ont un risque augmenté

• de développer une sensibilisation
• ou des symptômes respiratoires ?

– la distance entre la circulation des bus et des camions

• est reliée à l’ethnie
• est reliée aux sibilances
• de 5% chez les blancs non exposés
• à 23 % chez les afro-américains exposé au bus
• gradient non exposé/camions/bus

– l’emplacement des sites aériens est bien choisi
– les sibilances à 1 an

• sont reliés à l’exposition aux particules de diesel
• en dehors de tout refroidissement
• avec un risque doublé pour 0,5 µg/m3

– les sibilants à 3 ans avec tests positifs

• sont doublés si l’exposition était forte à 1 an
• sont quadruplé (x4.1)
  • si forte exposition au diesel à 1 an et
  • présence d’endotoxines au domicile

– effet des hautes expositions aux endotoxines sur la relation particule de diesel/sibilances persistants

• sifflements + faible dose d’endotoxine +faible dose diesel : 11 %
• Pas d’augmentation du risque si augmentation seule
  • de la charge en endotoxine (11%)
  • de l’exposition au diesel (18%)
• augmentation importante à 38 %
  • si augmentation de l’exposition au diesel et aux endotoxines

Conclusion 1
– l’habitat proche d’une circulation en stop/démarrage est associé au risque de sibilances
– l’exposition aux particules de diesel est associé aux récurrences de sibilances
– l’exposition la plus délétère est l’association

• d’une forte exposition aux endotoxines
• d’une forte exposition aux diesels

Résultat : deuxième question
– Existe-t-il une influence génotypique

• entre exposition au diesel et sibilances chez l’enfant
• selon une interaction gêne-environnement
  – étude de la glutathioneS-transférase P1 (GST-P1)
• intervient dans le système antioxydant
  • le stress oxydant étant augmenté par le diesel
• exprimée dans l’épithélium bronchique
• existence d’un polymorphisme
  • isoleucine-valine sur le codon 105
  • l’allèle valine
  • 15% des caucasiens ont une valine
  • 22% des afro-américains
    • diminue l’activité de l’enzyme GST
    • diminuant la détoxification des radicaux oxygène

– Résultats

• si faible exposition au DEP inf à 0.5 µg/m3
  • pas d’influence du polymorphisme
• si forte exposition au DEP sup à 0.5µg/m3
• et présence de valine
  • le risque de persistance des sibilances augmente
  • de 17 à 27% (significatif)

– Biais

• sélection de familles à risque
• complexité des « particules de diesel »

Conclusion 2

• il existe une relation entre
  • le phénotype de GST et
  • le niveau d’exposition aux particules de diesel
• à une faible exposition : pas de rôle du génome
• à une forte exposition au diesel : impact sur les personnes à risque

En conclusion, l’exposition

• à des facteurs environnementaux
  • particules de diesel
  • et endotoxines
• dans le jeune âge
• augmente le risque de développement
  • d’une sensibilité allergique
  • et de sibilances persistantes.
• L’âge de l’enfant au moment de l’exposition est probablement important.

Belle étude mettant en évidence la complexité du facteur « pollution ».

L’analyse de l’impact de la pollution sur la santé doit comporter plusieurs paramètres. Les études n’en seront que plus complexes et plus chères.

Le diesel, cher à nos portes monnaie, reste sur la sellette. L’association d’un facteur de pollution intérieur et extérieur est intéressante. Toutefois, l’intervenant n’a pas donné beaucoup d’information sur les endotoxines, qui bien que capitales dans cette communication, apparaissent en milieu d’exposé.

Les questions de la salle n’apporteront pas plus de renseignement.

L’autre apport est la mise en évidence claire d’une relation entre gênes et facteurs d’environnement pour devenir asthmatique

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Symposium 5 : Conséquences immunitaires au niveau neurologique de l’inflammation d’origine allergique

En fin de congrès, les publications des sujets préférentiels passées, j’aime bien m’aventurer dans un domaine étonnant ou à priori accessoire.

On connaissait la frange importante de patient enclin à rapporter, plus ou moins spontanément, des plaintes à type de fatigue, anxiété, dépression.

Les enquêtes nous ont montré la baisse importante de qualité de vie chez les rhinitiques.

Vont-ils jusqu’au suicide ?

Le symposium débute par une présentation plus fondamentale où il est question principalement de physiopathologie, des modèles animaux, avec quelques corrélations à l’homme.

Axe hypotalamo-hypophysaire et asthme

Dr Undem B, J hopkins, USA

Quelques rappels sur le système
– d’afférence

• RAR : rapidement adaptative : fait tousser
• SAR : adaptation lente : diminue le reflexe de toux
• fibres C : impliquées dans la douleur

– d’éfférence : le parasympathique

• par le nerf vague
• avec un relai dans les ganglions parasympathiques
  • qui peuvent bloquer les informations
  • sorte de filtre des stimuli
    – *avec un contrôle cortical
  • par l’axe hypothalamo-hypophysaire (AHH)

Quels mécanismes interaction nerfs-immunité ?
– les organes immunitaires sont innervés (système autonome)
– contrôle cortical

• par les neurones d’intégration
• exemple : stimulation mécanique et nociceptive simultanée entraine
  • augmentation de la réaction

– stimulation AHH

• production ACTH
  • augmentation cortisol (protecteur)

– médiateurs de l’inflammation allergique

• peuvent stimuler les terminaisons nerveuses
• par les mastocytes situés en proximité des terminaisons
  • expérimentation animale
  • activation mastocytaire par sensibilisation à l’ovalbumine
    • augmente la réponse des nocirecepteurs

– le stress modifie t’il l’éfférence ?

• cobayes
  • sensibilisation à l’ovalbumine
  • challenge allergénique
    • atropine bloque la réaction
    • stress peut la restaurer
• humains
  • Horton (78), Pastorello (87)
    • effet placebo et nocebo
  • Mc Quaid (J Psycho 00)
    • asthmatiques soumis à un stress
    • 22% augmentent leurs résistance de + de 20%
  • Priftis (Trends endo 08)
    • asthmatiques soumis à un stress
    • réduction réponse à l’ACTH

En conclusion, il y a un premier niveau d’interaction au niveau de l’arc reflexe, un deuxième lié à l’influence du cortex (émotion, stress, sensation…)

Un peu général, on peut regretter l’absence de citation de l’étude avec IRM fonctionnelle sur le stress et l’asthme montrant une activation simultanée de l’inflammation bronchique et du cortex cingulaire antérieur (Rosenkranz, Proc Nat Aca Scien 05)

Conséquences comportementales de l’inflammation présente au niveau cérébral

Dr Tonelli, Baltimore, USA

Comment aller plus loin dans l’exploration du cerveau : le rat de laboratoire ? Des travaux intéressants présentés par leur auteur

La barrière hémato-encéphalique n’isole pas du système immunitaire

• transfert actif de cytokines
• présence de
  • récepteurs aux cytokines
  • complexe majeur d’histocompatibilité
  • de toll-récepteurs
  • de cellules immunes

Le cerveau peut répondre à atteinte inflammatoire infectieuse

• expérience avec des LPS bactériens (J Neuroimmu 03,05)

Ce qui intrigue les neurologues au niveau du nez et leur donne envie d’explorer l’effet de sa stimulation sur le cerveau :
– la proximité physique avec le cerveau
– l’importance de l’afférence au niveau du rhinocortex (très gros chez l’animal)
– l’absence de barrière hémato-encéphalique sur cette voie

Quoi observer chez le rat ?
– son aptitude à nager dans un bocal (bon courage !)

• rapport à la dépression selon niveau de flottaison
  – son positionnement dans la cage
• anxieux si reste sur les bords

– son envie d’explorer l’extérieur (sur des jolis plongeoirs)

• également l’anxiété, mais plus fin

– sa faculté à repousser l’envahisseur

• reflète la cognition, l’émotion

Challenge allergénique et comportement
– En cours de publication
– rats sensibilisés à un mélange de pollens
– 5 jours de challenge allergénique

• pas de « dépression »
• anxiété augmenté (sur score fin)
• augmentation de l’émotion
  • si facteur stress en plus
  • amplifié par le caractère du rat

– donc le rat augmente son affect si :

• il est exposé à l’allergène
• et stressé
• et encore plus si « caractère teigneux »

Profils de cytokines au niveau cérébral et suicide (Acta Sca 08 )
– 34 suicidés, 17 contrôles
– analyse tissu cérébral
– augmentation au niveau cérébral

• récepteurs Il 4 et Il 13

Conclusion, chez le rat
– le challenge immunitaire intra nasal induit

• des modifications des cytokines intra cérébrales
• des changements de comportement, accentués par le caractère
  • anxiété
  • émotion, agressivité

Chez l’homme, lien entre
– suicide et expression cérébrale de cytokines « TH2 »

Cette conclusion est un lien excellent avec la suite, ces 2 orateurs travaillant souvent ensemble

Un lien possible entre allergie pollinique et suicide

Dr Postolache T, Philadelphie, USA

D’emblée, la réponse est non
– Il s’agit d’un facteur ajouté
– mais la prévention d’une seule tentative

• peu suffire à régler le problème
• durablement

Prendre en charge la rhinite peu donc être capital

La fréquence du suicide
– 30 000/an aux USA
– 1 pour 10 000 personnes
– La probabilité d’y être confrontée reste faible

Comment différencier
– la dépression, important facteur de risque
– de symptômes plus banaux

• fatigue
• baisse de moral
• mal être

– repérer

• dépréciation
• perte d’espoir
• sensation de culpabilité..

Argument pour un lien allergie-suicide
– rôle de la dépression hivernale

• communément accepté mais

– le pic de fréquence du suicide est en fait atteint

• en mai dans l’hémisphère nord
• en novembre au sud
• plus marqué dans les campagnes
• inexistant en prison
• présent uniquement chez les atopiques
  • sur 13 ans d’observation en Finlande
  • 1585 suicides
  • 38% des suicides des atopiques se situent entre avril et juin
  • versus 28% chez les non atopiques

– le cortex cingulaire antérieur

• a été reconnu comme central dans la pathologie suicidaire
• est activé lors d’un challenge allergénique
  • sur des arguments d’IRM fonctionnel

– corrélation épidémiologique avec les comptes polliniques

• au Danemark (sur 21 000 patients)
  • lien avec les pollens de bétulacées
  • risque augmenté
    • de 1.78 si rhinite
    • de 2.55 si asthme
    • chez les femmes
• aux USA
  • étude de l’orateur
  • résultats ajustés à la lumière
  • lien avec
    • compte pollinique (pollens d’arbres)
    • chez la femme

Mécanisme possible
– déstabilisation d’un trouble de l’humeur existant
– effet plus direct

• théorique
• les neuropsychiatres notent que
  • les nerfs olfactifs ont un accès direct au cerveau (rhino cortex)
  • la barrière hématologique n’est pas présente sur cette afférence
  • chez le rat, on observe une inflammation du cerveau après challenge allergénique

Biais possible
– études épidémiologiques
– cofacteurs ?

• lumière
• températures
• problèmes socioéconomiques…

– rôle des médicaments

• corticoïdes
• vasoconstricteurs
• antihistaminiques sédatifs

Conclusion, le lien épidémiologique est souvent tenu. Ce psychiatre aimerait pouvoir étudier l’effet de la désensibilisation sur le risque suicidaire. Rendez vous dans quelques années, si la démarche aboutie.

L’adage proposé par l’orateur, psychiatre, est que le nez protège les poumons mais expose le cerveau.

Les allergologues peuvent être sceptiques quant à la protection bronchique.

Par contre, il faut prendre ces résultats comme une motivation supplémentaire à une prise en charge adéquate et efficace de la rhinite, ces événements extrêmes possibles pouvant être le reflet d’une atteinte moindre mais plus fréquente de l’humeur.

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Quelques communications sélectionnées par le comité d’organisation

Chaque année, le comité d’organisation pointe un certain nombre de communications qu’il juge importantes. La plupart sont déjà comprises dans les résumés plus complets des sessions faits par ailleurs. Voici en résumé, quelques unes qui n’ont pu être intégrées dans un compte rendu de symposium.

Barrières à l’utilisation d’un programme d’éducation thérapeutique sur l’asthme basé sur un serveur internet

Numero 248 ; Hollman et al , USA

Un programme randomisé portant sur l’intérêt d’une éducation thérapeutique en pédiatrie à travers un serveur internet a été réalisé (programme CHESS).

Méthodes

• La communication porte sur l’utilisation du serveur.
• la période d’observation fut de 1 an
• 305 familles où l’asthme n’est pas bien contrôlé
  • 152 groupe « intervention », 153 contrôles
    -* formation des familles à l’usage du système
• observe le nombre de connections
• questionnaires de fin de période

Résultats

• 152 familles dans le groupe » intervention »
  • 14% ne se connectent jamais
  • 62% se connectent moins de 2 fois par mois
    • dont la moitié uniquement dans les 3 premiers mois
• 128 questionnaires : quelles barrières à l’utilisation ?
  • 44% : mode de vie urbain surchargé
  • 22% : problèmes techniques
  • 5% : inutile car l’asthme est bien contrôlé

Conclusion : l’utilisation est maximale pendant les 3 premiers mois, le manque de temps étant la raison première de l’inutilisation.

L’éducation thérapeutique fait partie intégrante du traitement au même titre qu’une ordonnance. Elle a toujours du mal à passer auprès des patients.

Pour ceux qui la pratiquent , le nombre de « désistements« reste décourageant. La difficulté de se rendre aux consultations éducatives est souvent mise en avant par les patients.

Le service à domicile par internet testé ici ne parait pas améliorer de beaucoup le rendement. La multiplicité des méthodes d’éducation reste toutefois une piste intéressante pour proposer une éducation à la carte, au plus proche du bilan éducatif.

Expositions accidentelles à l’arachide chez des enfants connus pour être allergiques à l’arachide

Nguyen Luu et al Canada

Ce poster confirme des données bien connues des allergologues

Méthodes

• 971 patients répondent à un questionnaire sur les expositions accidentelles, et 271 sont suivis sur 1 an soit une observation de 1178 patients/année
• âge moyen au diagnostic : 2.3 ans
• 148 réactions chez 128 patients incidence annuelle : 12.6%
  • 59 à la maison
  • 27 chez des amis
  • 13 au restaurant
  • 12 à l’école (dont 9 dans des écoles sans arachide)
    – * sévérité
  • 51 légère
  • 78 modérée
  • 19 sévère
    – * traitement
  • 26 : pas de traitement
  • 22 des 97 réactions modérées à sévères : sous traitées

Conclusion : le sous traitement chez des patients connus pour être allergiques reste présent.

Confirmation de nombreuses études montrant la persistance de mise en contact avec l’allergène chez des patients allergiques connus.

12.6% reste un chiffre important pour des enfants de 2 ans en moyenne.

Pour le lieu de la réaction, chez le jeune enfant, la maison reste le lieu préférentiel.

En parallèle, l’abstract 698, de Wanisch retrouve 34% de réactions au restaurant dans les familles aisées (+ de 100 000$ par an).

La nécessité de plan d’action bien compris est capitale, même si le traitement principal reste l’éviction.

Désensibilisation orale à la cacahuète chez les enfants

Nash S et al Durham, USA
Abstract n 529

Méthodes
– 13 enfants avec

• histoire clinique
• IgE sup à 15 kU/l

– protocole

• rush initial (de 0.1 à 50 mg)
• consolidation avec augmentation progressive
• entretien à 300 mg/j penfant 4 mois
• test de réintroduction (7.8 g) + dosages biologiques en fin de protocole

Résultats
– 5 réactions modérées et 2 réactions systémiques pendant la désensibilisation
– tous supportent la réintroduction des 7.8 g d’arachide
– augmentation des IgE et des IgG4

Conclusion des auteurs : le traitement parait diminuer le risque de réaction après ingestion

L’étude est petite en nombre de patients, réalisée en ouvert.

Le mode de sélection des patients est mal précisé et notamment les résultats d’un test de provocation avant la réalisation de la désensibilisation.

Il reste agréable de voir des équipes faire part de leurs protocoles et de leurs résultats sur ce sujet difficile, sans standard.

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