Premières journées du Réseau d’Allergologie de Franche-comTé (RAFT) : Dôle 23 et 24 mai 2008.

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Premières journées du Réseau d’Allergologie de Franche-comTé (RAFT) :  Dôle 23 et 24 mai 2008.

Premières journées du Réseau d’Allergologie de Franche-comTé (RAFT) : Dôle 23 et 24 mai 2008.

vendredi 4 juillet 2008, par Valérie Meremans

Ces journées, les premières organisées par le RAFT, ont permis d’aborder dans une ambiance conviviale et sympathique certains points clé de la pratique en allergologie. Des intervenants de qualité ont pu commenter les résultats des dernières recherches et témoigner de leurs expériences sur le terrain. La première journée abordait les spécificités des pollens en insistant sur la problématique de l’ambroisie et l’aspect moléculaire du diagnostic.

Le lendemain, après des présentations des différents réseaux d’allergologie et de la possible collaboration avec les associations de patients, la problématique de l’allergie alimentaire a été illustrée par deux sujets pratiques : les laits de substitution pour l’allergie au lait de vache dans un premier temps et la lecture des étiquettes de denrées alimentaires y compris la compréhension de la notion de traces dans un second temps.

Allergies polliniques :

Les plantes invasives.

De nombreuses nouvelles espèces de plantes ont été introduites en Europe au cours des siècles derniers.

Leur introduction est souvent la conséquence d’une volonté délibérée de cultiver des plantes ayant un intérêt pour l’agriculture et pour l’ornementation.

Certaines espèces par contre vont arriver de manière accidentelle, voire « clandestine ».

Les espèces exotiques naturalisées vont généralement augmenter la biodiversité.

Il existe néanmoins, parmi les espèces introduites de manière volontaire ou clandestine, 1% d’espèces invasives. Ces plantes vont concurrencer les espèces indigènes et perturber l’ensemble de l’écosystème. Elles peuvent avoir également un impact sur la santé (plantes toxiques, irritantes, allergisantes).

Une espèce invasive va s’implanter dans un climat proche de celui de sa région d’origine. Certaines espèces cultivées en France vont se révéler invasives au Québec. Les plantes concernées auront une grande capacité de régénération (reproduction aisée : nombre important de graines, multiplication via les racines), une forte compétitivité et une bonne résistance.

L’impact de ces espèces invasives est multiple :

  • Diminution de la biodiversité (ce serait même la deuxième cause après la destruction de l’habitat)
  • Perturbation aquatique : Il peut y avoir une modification physico-chimique de l’eau (ex : diminution du taux d’oxygène dissout par la Jussie à grandes fleurs), une pollution organique ou un effet de comblement de l’étendue d’eau.
  • Aménagement du territoire : accès et circulation difficile sur les chemins et les berges ; homogénéisation du territoire ; problématique au niveau agricole et forestier (concurrence avec les cultures, diminution de la valeur pastorale et pollution apicole)
  • Toxicité pour les espèces animales (ex : Séneçon du Cap et Galega)
  • Problématiques médicales : dermatose de contact (ex : Berce du Caucase), allergies de contact, rhinite, conjonctivite et asthme allergique (ex : Ambroisie à feuilles d’armoise).

L’observation des pollens :

L’observation des pollens présente l’intérêt d’évaluer l’exposition des populations sensibles.

Un capteur pollinique est constitué d’un cylindre rotatif (2 mm/h) recouvert d’un adhésif sur lequel vont s’impacter les pollens présents dans l’atmosphère et « aspirés » via une pompe reproduisant la vitesse de respiration (10L d’air/min).

L’adhésif est récupéré chaque semaine et les pollens, une fois colorés, seront observés au microscope, identifiés et comptés manuellement.

Ce travail minutieux demande une grande précision et beaucoup de patience.

La position du capteur est bien sûr cruciale car les résultats de mesure seront fortement liés à la nature des végétaux environnants. Néanmoins, il n’y a pas de corrélation directe entre l’occupation des sols et les pollens émis.

La production, la libération et la dispersion des pollens seront fortement liées aux conditions météorologiques. En particulier, on notera l’influence de la température, du vent (sous 2m/s, il y a déposition, supérieur à 12m/s on constate une forte dilution) et des précipitations (peu d’effet sous 2mm/j).

Si l’on considère des résultats de capteurs relativement voisins, on peut observer des similitudes mais également des disparités dues aux différences de relief, à la végétation voisine et aux différentes conditions météorologiques.

La végétation avoisinante aura un impact sur la quantité de pollen mais pas sur la période d’observation. Aussi, on peut parfois observer un « double pic » correspondant à une libération pollinique en deux temps, due à un refroidissement de l’atmosphère par exemple. Deux régions proches aux climats différents verront un retard à la pollinisation pour celle présentant les températures les plus basses.

Le Réseau National de Surveillance Aérobiologique (RNSA) détermine le potentiel allergisant de chaque pollen. Il est lié à la morphologie, la taille, la capacité de dissémination et la potentialité de générer des symptômes allergiques au pollen.

L’observation des comptages polliniques est corrélée aux observations de médecins qui noteront l’apparition et l’évolution des symptômes chez les patients allergiques avérés. Ces tableaux récapitulatifs, représentant le risque sur une échelle de 1 à 5, avec un court commentaire, seront diffusés via les médias locaux, en devanture de certaines officines et sur plusieurs sites Internet (ex : www.besancon.fr ; www.pollens.fr, www.asqab.asso.fr).

Il y a généralement concordance entre l’exposition et les symptômes relevés. Des différences peuvent apparaître sur des micro-environnements spécifiques.

Il est à noter que le risque allergique de chaque pollen est à évaluer en fonction de la région concernée. Des difficultés d’interprétations peuvent en effet provenir de chevauchement de périodes polliniques proches et surtout de sensibilisations croisées.

Il semble que les pollinoses soient plus fréquentes dans les villes que dans les campagnes. Ainsi une thèse est en cours (Floriane Bosch-Cano) pour tenter de déterminer si cet effet provient d’une différence des espèces présentes (taxa), de la pollution atmosphérique ou d’autres facteurs.

Une observation en Franche-Comté montre des pics polliniques différents par leur nature et leur abondance. La « pré-saison » serait plus marquée en ville probablement du fait de l’utilisation d’espèces ornementales. On notera particulièrement cet effet sur le platane, les cupressacées-taxacées (cyprès, ifs, thuya et genévrier). La haute saison pollinique de mai à juin, due aux poacées (graminées), au chêne et au plantain, serait plus importante à la campagne. Ces observations n‘ont pas encore fait le lien avec l’impact sanitaire.

Les polluants atmosphériques gazeux urbains pourraient également intervenir sur les symptômes des pollinoses. Ils conduiraient à l’augmentation de la production des grains de pollen, à l’augmentation des quantités de protéines allergisantes au sein des grains de pollen et à la facilitation de leur libération (fragilisation de l’exine, dénomination de la coque pollinique).

La pollution par des éléments métalliques telles les particules de plomb et de cadmium, se traduirait par la fixation de celles-ci directement sur les grains de pollen. Le rôle éventuel de ce type de pollution dans l’allergénicité des pollens urbains n’a pas encore été éclairci.

Le cas particulier de l’ambroisie :

L’ambroisie à feuilles d’armoise (ou Ambrosia artemisiifolia) est une plante originaire d’Amérique du Nord. Elle pose des problèmes de colonisation en région Lyonnaise et est en voie de colonisation en Franche-Comté.

L’ambroisie appartient à la famille du tournesol et du chardon. C’est une plante monoïque qui possède des fleurs males et femelles disposées respectivement sur la partie terminale et à la base de l‘épi.

Elle libère plusieurs milliards de grains de pollen par plant. Ce pollen anémophile (transporté par le vent) peut être aéroporté sur de grandes distances. Sa morphologie « épineuse » lui permet de plus de fixer des particules polluantes.

L’ambroisie présente un cycle tardif de plante annuelle estivale (pic pollinique en août et septembre).

Des protéines allergisantes se retrouvent également dans d’autres parties de la plante et pourront être libérées par le fauchage.

Ce sont les graines qui vont permettre la dispersion des plantes. Elles se retrouvent dans les graines pour oiseaux (contamination des champs de tournesol) et dans des terres de chantier. Les grands travaux de voies routières et ferroviaires sont probablement à la source d’une diffusion importante. Le pouvoir germinatif de la graine peut perdurer 40 ans.

En région Rhône-Alpes, 6 à 12% de la population est sensibilisée à l’ambroisie. Cette réactivité représenterait 50% du total des allergies polliniques. Le coût des soins associés serait de l’ordre de 1,2 millions d’euros, sans compter la perte de productivité inhérente.

En Franche-Comté, un arrêté préfectoral d’octobre 2007 impose la destruction obligatoire des ambroisies à charge du propriétaire des terrains concernés. Il est nécessaire de travailler également en concertation avec les personnels de la DDE et de l’entretien des voies ferrées et fluviales pour éviter une dissémination de leur fait. Pour le particulier, l’arrachage avant pollinisation est recommandé. Cet arrachage prudent (port de gants) devrait être suivie d’une incinération.
Pour plus d’informations : www.ambroisie.info

Aspect moléculaire de l’analyse des protéines allergisantes :

En ce qui concerne les pollens d’arbres, on trouve un degré important de sensibilisation croisée entre les bétulacées (bouleau, aulne), les corylacées (noisetier, charme) et les fagacées (chêne, hêtre, châtaignier).

Différents types de protéines à séquences et structures proches seraient présentes :

  • Des homologues de Bet v1 (allergène majeur du bouleau) se retrouvent dans les pollens d’aulne, noisetier, chêne, charme, dans les noisettes, certains fruits (pommes), légumes (carotte, céleri) et épices. Ainsi, une personne sensibilisée à Bet v1 pourra ressentir des symptômes dès la saison de pollinisation de l‘aulne (homologie de 81% avec Aln g1-aulne) et présenter des symptômes oraux en consommant certains fruits (homologie de 60% avec Mal d1-pomme). Il serait donc recommandé de débuter un traitement de désensibilisation au bouleau avant le début de la saison pollinique de l’aulne.
  • Des profilines, tels Bet v2 (allergène de bouleau) se retrouvent dans les graminées et herbacées. On retrouvera également des polcalcines dans des pollens d’arbres, de graminées et d’herbacées. Ce type de protéines est plus souvent responsable de co-sensibilisation. Ainsi certains tests positifs reflèteraient une sensibilisation à une protéine homologue d’une autre source allergénique. C’est particulièrement le cas pour des tests positifs à des allergènes dont l’exposition est inexistante ou faible. Ainsi, un test positif à l’olivier en Alsace pourrait provenir d’une sensibilisation au frêne.
  • Il serait donc plus pertinent de tester directement les protéines.
    Pour les pollens de graminées, on testerait rPhl p1 et rPhl p13, pour les fagales, rBet v1 et pour les oléacées rFra e2 (pas encore disponible) et nOle e1.
    Ces protéines allergisantes, les plus fréquemment responsables de sensibilisation, provoquent une grande production d’IgE spécifiques. Il est important de voir les allergènes comme nos IgE, c’est-à-dire à l’échelle moléculaire et non plus à l’échelle de l’espèce.

Pour l’ambroisie, d’après une étude préliminaire réalisée par 15 allergologues de Franche-Comté regroupant 4776 patients,

  • on observe en Franche-Comté une incidence de sensibilisation à l’ambroisie de 2%.
  • Les manifestations cliniques sont plus fréquemment de type rhinite et conjonctivite qu’asthme et toux.
  • On peut observer deux types de profils : des patients monosensibilisés à l’ambroisie ainsi que d’autres présentant une polysensibilisation aux graminées et moindre aux bétulacées et à l’armoise. Une explication simple pourrait être liée à une différence d’exposition puisque les endroits fortement colonisés en ambroisie ne sont pas riches en autres végétaux.

Si l’on s’intéresse aux différentes protéines allergisantes de l’ambroisie et à la signification d’un test cutané positif à l’ambroisie, on peut observer que les allergènes majeurs de l’ambroisie (Amb a1 et Amb a2), le plus souvent responsables des symptômes, présentent peu d’homologie avec les allergènes de l’armoise.

La réactivité croisée peut provenir par contre d’homologie entre d’autres protéines de la famille des profilines, des polcalcines et des LTP (lipid transfer protein). Cette sensibilisation dans des zones à faible exposition proviendrait de la sensibilisation aux panallergènes.

Il est bien sur nécessaire de poursuivre les investigations et surtout de suivre l’évolution de la sensibilisation, de l’expression clinique avec la modification de l’exposition à l’ambroisie.

La partie pollens a été rédigée selon les exposés de :

  • M. Vuillemenot, conservatoire botanique de Franche-Comté
  • Dr. J-M Rame, Réseau RAFT
  • F. Schweitzer, ASQAB
  • P.Ruffaldi, UMR Chrono-Environnement
  • F. Bosch-Cano, Thèse UMR Chrono-Environnement
  • Dr. J-F Plugin, Réseau Raft
  • Dr. P. Scherer, Chalon sur Saône
  • Pr. G. Pauli, Strasbourg
  • Atelier pratique du RNSA

Allergies alimentaires :

Que savoir sur les « laits » ? :

Pour les nourrissons, le lait maternel est l’aliment de référence. Tout produit de substitution devrait avoir une composition la plus proche possible de celui-ci. Les préparations pour nourrissons doivent suivre la directive du 22 décembre 2006 qui donne des valeurs minimales et maximales de présence de certains composés.

D’après le décret du 25 mars 1924, le mot « LAIT » est réservé au lait de vache. Toute autre espèce doit être mentionnée explicitement. Parmi les différents laits disponibles, on peut trouver le lait de chèvre, de brebis, d’ânesse, de jument, de lama, de renne, de bufflonne et de yak.

La dénomination de lait est définie rigoureusement par la réglementation européenne : « produit de la sécrétion mammaire normale obtenue par une ou plusieurs traites sans aucune addition ou soustraction » (CEE n° 1898/87 du 2 juillet 1987).

Par rapport au lait maternel, les différents laits animaux vont se révéler trop riches en protéines avec un apport glucidique faible. Ces laits sont en général trop minéralisés avec un rapport Ca/P faible. L’apport lipidique est important pour le lait de chèvre et de brebis. Ces laits sont pauvres en acides gras polyinsaturés (AGPI).

Du point de vue de la composition biochimique, ce serait le lait de jument le plus proche du lait maternel.

Le lait de vache est victime de la méfiance du public en raison de plusieurs facteurs.

Ainsi la maladie de la vache folle, une image de produit « mauvais pour la santé » et les problématiques d’allergies aux protéines de lait de vache ont conduit à la consommation de « laits » de substitution à base végétale (soja, riz, amande, noisette, avoine). Par rapport au lait maternel, ils sont très mal équilibrés. Le lait de soja est trop riche en protéines mais ne contient pas de méthionine. Les autres laits végétaux contiennent peu de protéines, en particulier le lait de riz qui manque de lysine. Les taux en lipides, glucides, calcium et fer sont aussi trop faibles. De surcroît, il y a absence de vitamine D.

Ces boissons végétales ne correspondent donc pas du tout aux besoins en nutriments des enfants en pleine croissance. Ils peuvent par contre être intéressants à utiliser dans certaines recettes une fois les besoins nutritifs atteints par une préparation adaptée pour nourrissons.

Que faire en cas d’allergie au lait de vache ?

Le lait maternel constitue l’aliment idéal pour le nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois au moins (au-delà, un allaitement exclusif trop prolongé, sans introduction alimentaire pourrait être néfaste).

La mise en évidence d’une allergie IgE dépendante (souvent pour les lactoglobulines ou la caséine) se fera via des tests cutanés ou des dosages d’IgE spécifiques.

L’allergie à médiation cellulaire sera mise en évidence par « atopy patch test ».

La confirmation en cas de doute se fait par test d’éviction-réintroduction.

Même si les protéines consommées par la mère peuvent passer dans le lait bu par l’enfant, il est rare que cela constitue une contre-indication à l’allaitement. En cas d’allergie avérée, la mère pourra suivre un régime contrôlé qui devra être abandonné après quelques semaines si aucune amélioration n’est observée.

Pour un enfant allergique aux Protéines de Lait de Vache (PLV) les protéines de lait seront bien évidemment évitées en utilisant des formules à bases de protéines hydrolysées de manière extensive. On peut trouver des hydrolysats poussés de lactosérum, de caséine, de soja, de collagène de porc. Ces hydrolysats peuvent néanmoins contenir des protéines résiduelles et provoquer des réactions chez environ 10% des nourrissons allergiques aux PLV. Il faut être vigilant aux allergies croisées avec les protéines de soja et à la présence dans ces « laits » de phytoœstrogènes qui ne devraient pas être utilisés avant l’âge de 6 mois.

Un « lait » fabriqué exclusivement avec des acides aminés (Néocate) sera utilisé en remplacement du lait de femme lyophilisé pour les pathologies digestives du nourrisson. Dans un cadre curatif, ce lait, onéreux, est remboursé par la sécurité sociale pour les allergies avérées aux PLV.

Outre les nourrissons concernés personnellement par une allergie alimentaire, se pose la question de mesure de prévention pour leur fratrie. 40% des nouveau-nés seraient dits « à risque » du fait d’une atopie sévère d’un de ses parents ou de ses frères ou sœurs. Il n’y aurait pas d’indication de suivi de régime durant la grossesse.

Par contre, si la mère souffre d’allergie alimentaire et qu’elle doit elle-même suivre un régime d’éviction, elle pourrait empêcher, chez son enfant, l’induction de tolérance à l’aliment qu’elle ne consomme jamais.

L’allaitement sera recommandé jusque 6 mois sans régime de la mère. Les allergènes passant dans le lait, entraîneraient une tolérance plutôt qu’une sensibilisation.

Dès 6 mois, après une recherche de sensibilisation préexistante (prick-test ou Trophatop), la diversification sera commencée sans restriction et assez rapidement car il semblerait exister une fenêtre de tolérance entre 6 et 9 mois.

Si l’allaitement n’est pas possible, certains hydrolysats partiels pourraient être utilisés (seuls 3 laits ont fait l’objet d’études reconnues : Nidal Excel HA, Guigoz Hypoallergénique épaissi, Enfanmyl HA, qu’il est nécessaire de prescrire comme non-substituables). Les hydrolysats poussés de caséine seraient indiqués en cas d’antécédents d’APLV mais ne sont pas remboursés dans cette indication.

D’autres sujets d’études pourraient influer sur les futures recommandations : la place des pré et probiotiques et des laits fermentés ; celle des acides gras poly-insaturés à longue chaîne et l’utilisation de cosmétiques contenant des protéines alimentaires (huile d’amande, amidon de blé) chez les nouveaux-nés.

Il est important de noter que les recommandations ont subi de fortes modifications ces dernières années. Il existe d’ailleurs encore des différents entre praticiens.

La partie sur les laits est tirée des présentations de :

  • M. Colard, diéteticienne du réseau RAFT
  • Dr. J-L Brochot, Besançon

L’étiquetage des denrées alimentaires : Comment autoriser « les traces, le cru, le cuit ou un aliment fabriqué dans un atelier qui… » quand on est allergologue de quartier ?

La lecture des étiquettes des denrées alimentaires est un exercice imposé si l’on veut suivre de manière efficace un régime d’éviction. Ce régime n’est réellement nécessaire que si le diagnostic d’allergie alimentaire a été bien posé. Sans amélioration des symptômes sous un régime bien suivi, il est nécessaire de revoir le bilan établi. Pour le bien du patient, un régime ne peut se présenter uniquement sous la forme de fiches. Si celles-ci sont indispensables pour résumer, il est souhaitable de pouvoir bénéficier des conseils d’une diététicienne qui travaille en binôme avec l’allergologue prescripteur.

Les deux dernières directives régissant l’étiquetage sont les directives 2003/89/CE et 2006/142/CE qui définissent les obligations en matière d’étiquetage :

  • 14 allergènes majeurs (les plus fréquemment en cause d’allergies graves) seront étiquetés quelle que soit leur concentration au sein de l’aliment dont ils sont des ingrédients (ajout intentionnel).
  • Les allergènes concernés sont les suivants :
    • céréales contenant du gluten (dont blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou hybrides),
    • crustacés,
    • œuf,
    • poisson,
    • arachide,
    • soja,
    • lait (y compris lactose),
    • fruits à coque (amandes, noisettes, noix, pistache, noix du Brésil, de cajou, de macadamia, du Queensland),
    • céleri,
    • moutarde,
    • sésame,
    • sulfites (anhydre sulfureux) ,
    • lupin et
    • mollusques ajouté en 2008.

Les mentions générales de type « huile végétale » ne cacheront plus des allergènes à étiquetage obligatoire.

Cette directive concerne les allergènes volontairement introduits dans l’aliment mais pas ceux issus de contaminations fortuites.

Les industriels auront alors différentes attitudes : aucun étiquetage des traces, étiquetage raisonné basé sur la gestion des risques ou bien étiquetage préventif.

Les mentions : « traces éventuelles de… », « fabriqué dans un atelier qui contient … », « peut contenir… » ne sont donc pas utilisables et fiables. L’AFSSA a été saisie en 2005 pour statuer sur ce dossier : « Présence fortuite d’allergènes dans les denrées alimentaires et étiquetage de précaution ». A l’heure actuelle, aucune conclusion du groupe de travail n’a été publiée.

Pour mieux comprendre les réticences des industriels, on peut différencier les contaminations fortuites primaire et secondaire ainsi que les contaminations homogène et hétérogène.

La contamination primaire sera le fait d’utilisation de mêmes chaînes de production (chocolat noir fabriqué après du chocolat au noisettes) ou de contamination de matières premières pendant le stockage ou le transport.

La contamination secondaire serait causée par la contamination d’une matière première qui contaminerait une chaîne de production (chocolat noir contaminé par de l’arachide présente dans les noisettes du chocolat fabriqué précédemment).

La contamination hétérogène résulterait d’une portion corpusculaire tel un éclat de noisette présent dans une glace à la fraise. Cet incident très ponctuel ne peut pas être catalogué de « trace » en raison du risque encouru : cet incident peut avoir des effets importants car la quantité d’allergène peut être importante bien que très peu fréquente.

La contamination homogène concerne des restes de poudre qui seraient dilués et dont la quantité présente serait très faible dans l’ensemble des produits du lot.

Même s’il est possible au cas par cas de fixer un seuil de réactivité (à postériori après un accident ou par des tests de réintroduction), il n’y a pas de seuil établi par les pouvoirs publics. Faut-il indiquer un seuil valable pour la majorité de la population ou bien pour l’ensemble des cas, y compris les quelques individus qui réagissent à des doses excessivement faibles ?

Il est important également de tenir compte des modifications potentiellement subies par les protéines. La dénaturation et la disparition de l’allergénicité à la chaleur peut concerner certains types de protéines (protéines thermolabiles) par contre d’autres vont conserver leur allergénicité ou même l’augmenter (grillage des arachides). Il est souvent intéressant de faire des tests d’aliments crus et cuits. Un test cutané au Nutella peut être utilisé pour évaluer la sensibilisation à la noisette cuite.

Des co-facteurs peuvent interférer et moduler la réponse (effort, consommation concomitante de médicaments,…).

Il y a quelques années, le suivi rigoureux du régime d’éviction, en évitant toute trace était recommandé. A présent, la consommation de traces sous le seuil de réactivité pourrait aider à induire la tolérance. L’acceptation de la consommation de traces pourrait faciliter la guérison mais surtout améliorer la qualité de vie.

La partie sur les traces est extraite de la présentation du Dr. E. Baudouin, Epinal.