Efficacité à long terme de l’immunothérapie spécifique sublinguale

H. S. Nelson (Denver, Colorado)

Dans la pollinose par monosensibilisation au pollen de bouleau, l’efficacité de l’immunothérapie spécifique sublinguale est démontrée à partir de :

• la symptomatologie observée en saison pollinique,
• l’éosinophilie nasale en saison pollinique,
• la consommation médicamenteuse en saison pollinique.

Dans la rhino-conjonctivite allergique aux pollens de graminées, l’immunothérapie spécifique sublinguale pré et cosaisonnière réduit le risque de dérive asthmatique chez l’enfant.

Dans l’asthme aux acariens domestiques, l’immunothérapie spécifique sublinguale s’avère efficace à très long terme (10 ans) sur les symptômes (score clinique), le recours aux médicaments (score médicamenteux), la fonction respiratoire, l’éosinophilie nasale et la réactivité mastocytaire.

• Il est par ailleurs prouvé que, 5 ans après l’arrêt du traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale, il y a toujours moins de nouvelles sensibilisations et moins de dérives asthmatiques chez les patients traités que chez les patients non traités
• et que l’efficacité sur les symptômes allergiques initiaux perdure.

Dans la rhinite pollinique aux graminées, l’immunothérapie spécifique sublinguale administrée via un extrait allergénique en solution :

• n’a pas d’impact sur le score symptomatique la première année (encore que cela dépende pas mal de la date à laquelle le traitement est initié…),
• améliore la rhinorrhée, les éternuements et l’obstruction nasale à partir de la deuxième année.
• Les effets indésirables sont assez fréquents mais le plus souvent légers, fugaces et bien tolérés.

Efficacité du traitement de la pollinose aux graminées par immunothérapie spécifique sublinguale avec le seul pollen de phléole des prés :

• réduction (par rapport à un groupe placebo) des symptômes de pollinose de 33% dès la première année et de 36% la deuxième année ;
• réduction (par rapport à un groupe placebo) de la consommation médicamenteuse en période de pollinose de 36% dès la première année et de 46% la deuxième année ;
• amélioration de la qualité de vie dans le groupe traité ;
• multiplication par 10 du taux d’IgG (anticorps bloquants) dans les 10 premiers mois de traitement et doublement du taux d’IgG dans les 12 mois suivants.
• Les effets indésirables sont rares lors de la deuxième année de traitement (3 réactions de prurit buccal pour plus de 350 patients inclus dans l’étude).

Comparaison à long terme de l’efficacité de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée et de l’immunothérapie spécifique sublinguale dans la rhinite allergique perannuelle aux acariens domestiques :

• résistances nasales à l’air : améliorée dans les 2 cas mais meilleure à 3 ans et à 6 ans avec l’immunothérapie spécifique sous-cutanée ;
• score nasal global amélioré dans les 2 cas durant les 3 premières années mais, à 6 ans, les résultats sont meilleurs avec l’immunothérapie spécifique sous-cutanée qu’avec l’immunothérapie spécifique sublinguale ;
• meilleure réduction à 6 ans des tests épicutanés avec l’immunothérapie spécifique sous-cutanée.

 Conclusion :

• l’immunothérapie spécifique sous-cutanée semble supérieure à l’immunothérapie spécifique sublinguale dans le traitement de la rhinite perannuelle aux acariens domestiques ;
• l’immunothérapie spécifique sublinguale est un traitement plus simple et moins dangereux que l’immunothérapie spécifique sous-cutanée ;
• l’immunothérapie spécifique sublinguale convient parfaitement aux patients qui refusent l’immunothérapie spécifique sous-cutanée ou qui souffrent de rhinite allergique saisonnière.

Tests cutanés et nouvelles règles de bonne pratique

J. J. Oppenheimer (New-Brunswick, New-Jersey)

Variables incontrôlables affectant la réponse aux tests cutanés

 L’âge du patient :

• les sujets âgés de 9 à 19 ans réagissent significativement moins à l’histamine que les patients plus âgés. Et parallèlement, ils présentent des taux d’IgE plus élevés que les patients plus âgés.

 L’emplacement du test :

• avant-bras :
  • diamètre moyen de la papule d’histamine : 4,08 mm ;
  • diamètre moyen de l’érythème à l’histamine : 21,67 mm ;
  • diamètre moyen de la papule à l’allergène : 8,53 mm ;
  • diamètre moyen de l’érythème à l’allergène : 31,81 mm ;
• dos :
  • diamètre moyen de la papule d’histamine : 3,99 mm ;
  • diamètre moyen de l’érythème à l’histamine : 23,52 mm ;
  • diamètre moyen de la papule à l’allergène : 11,61 mm ;
  • diamètre moyen de l’érythème à l’allergène : 36,78 mm ;
• différentes régions du dos :
  • haut du dos :
    • diamètre moyen de la papule d’histamine : 7,24 mm ;
    • diamètre moyen de la papule à l’allergène : 7,82 mm ;
  • milieu du dos :
    • diamètre moyen de la papule d’histamine : 8,19 mm ;
    • diamètre moyen de la papule à l’allergène : 10,41 mm ;
  • bas du dos :
    • diamètre moyen de la papule d’histamine : 8,94 mm ;
    • diamètre moyen de la papule à l’allergène : 11,11 mm.

 La race :

• les Noirs américains, asthmatiques ou non, présentent davantage de tests cutanés positifs aux aéroallergènes d’extérieur que les sujets caucasiens.

Variables contrôlables affectant la réponse aux tests cutanés

 Effets suppressifs des médicaments :

• anti-histaminiques de type H1 (astémizole : 1 à 3 mois !),
• anti-dépresseurs.
• Remarques :
  • les anti-histaminiques de type H2 n’ont que peu ou pas d’impact ;
  • les bronchodilatateurs n’ont pas d’impact ;
  • les brefs traitements corticoïdes ou de faibles doses orales de corticoïdes n’ont pas d’impact.

 Matériel employé pour les tests cutanés :

• 92,1% des allergologues américains testent avec la plus forte concentration disponible de l’extrait allergénique ;
• type de lancette.

 Personnel affecté à la réalisation des tests cutanés :

• dans une étude effectuée en 1989, selon l’infirmière qui opérait, la mesure du diamètre de la papule obtenue lors de certaines IDR pouvait varier de 1 à pratiquement 2,5 !

 Le nombre de tests cutanés réalisés :

• le recours systématique à un grand nombre de tests cutanés n’est pas justifié ;
• des tests cutanés effectués systématiquement chaque année, sans indication clinique précise, ne sont pas justifiés ;
• la réactivité croisée entre allergènes (type pollens de graminées) permet, moyennant de sélectionner les allergènes appropriés, de réduire notoirement le nombre des tests cutanés. Il en est de même pour les IgE spécifiques ;
• pour les phanères d’animaux, c’est l’anamnèse qui guide le choix des allergènes à tester.

Rôle du stress dans les réactions allergiques

G. D. Marshall (Jakson, Mississippi)

Le stress s’exprime de différentes manières et les gens répondent à un même stress de différentes façons. Ainsi, il ne suffit pas de savoir quel stress on éprouve : il est nécessaire de savoir à quel degré les patients ressentent le stress.

L’identification de la susceptibilité individuelle au stress relève vraisemblablement de l’évaluation de plusieurs éléments : facteur génétique, facteur psychologique et facteur immunitaire. Il convient, en outre, d’obtenir la confirmation des conséquences individuelles des diverses formes de stress sur le risque de devenir allergique ou asthmatique ainsi que sur la maladie allergique et/ou l’asthme.

Marshall a récemment participé à une étude clinique portant sur le stress et l’immunité et leur impact dans la réaction allergique. Dans ce cadre, on plaçait les patients dans des situations de stress faible ou élevé puis l’on étudiait les conséquences de ces situations sur la réaction allergique. Des patients ont ainsi été placés dans des situations de stress faible ou élevé après avoir subi des tests allergologiques épicutanés. L’on a ensuite mesuré les papules urticariennes obtenues sur les avant-bras de ces patients : les individus les plus anxieux présentaient des papules deux fois plus importantes lorsqu’ils avaient été stressés que quand ils ne l’avaient pas été. En outre, la probabilité pour que ces derniers présentent une plus forte réaction allergique tardive à leurs tests cutanés le jour suivant était multipliée par quatre. Il se confirme ainsi que bien des patients stressés présentent davantage de pathologies inflammatoires que leurs semblables non stressés. Cela semble indiquer que le niveau du contrôle thérapeutique de la maladie de ces patients doit être plus élevé et/ou plus prolongé.

La phase tardive de la réaction allergique est importante car elle traduit une réaction à l’allergène qui non seulement se poursuit mais également augmente. Elle s’appuie sur des réseaux inflammatoires dérégulés en réponse à la sollicitation antigénique. Parmi les conséquences du stress, il faut inclure l’augmentation de la participation des réseaux particulièrement inflammatoires activés lors de la phase tardive de la réaction allergique et dans l’asthme. En matière de neuro-immunologie, le but de la recherche consiste à identifier les patients les plus vulnérables au stress et à développer de nouveaux modes de traitement. Lorsqu’on pourra identifier formellement les individus particulièrement sensibles au stress, des protocoles thérapeutiques spécifiques, combinant probablement approche psychologique et pharmacologique, pourront s’envisager afin de prévenir ou de traiter les exacerbations survenant chez ces patients. En effet, identifier les patients à risque, c’est être capable de développer des stratégies prophylactiques susceptibles de prévenir l’évolution des syndromes cliniques asthmatiques et allergiques telle qu’on la connaît actuellement.

EN BREF…

Allergie alimentaire

Allergie alimentaire à la graine de tournesol.

• Elle est rare mais peut être à l’origine de violentes réactions : douleurs abdominales, urticaire, œdème de Quincke, dyspnée, difficultés à avaler…
• Dans le cas rapporté, le test cutané à la graine de tournesol était positif (R. S. Vaswani, Philadelphie, U.S.A.).

Allergie à la camomille (Matricaria chamomilla).

• La camomille appartient à la famille des Composées/Aster).
• Elle est connue pour donner des allergies croisées, à l’intérieur de la famille des Composées, avec les pollens d’armoise et d’ambroisie.
• La tisane de fleur de camomille est à l’origine de réactions anaphylactiques graves et rapides.
• Dans le cas rapporté, la réaction anaphylactique est survenue très rapidement, dès la première consommation de tisane de camomille.
• Les RAST étaient en classe 4 pour les pollens de graminées (pollens de cynodon - Dactylon cynodon -, d’ivraie vivace, de phléole des prés, de pâturin des prés etc.) et en classe 3 pour le pollen de sauge.
• Les RAST au carthame et à la camomille étaient négatifs.
• Les tests cutanés s’avéraient fortement positifs pour les pollens de graminées et négatifs pour les pollens d’armoise et de chêne.
• Il s’agissait d’une allergie entre composées et graminées non associée à une allergie aux allergènes de l’ambroisie et du bouleau (R. D. Wells, Houston, U.S.A.).

Allergies croisées entre acariens domestiques et crevette.

• Une étude clinique montre que 4% des patients allergiques aux acariens domestiques présentent un syndrome oral allergique à la crevette.
• La prévalence est exactement la même pour les patients allergiques à la fois aux acariens domestiques et à la blatte.
• Par contre, il n’a été trouvé aucun syndrome oral allergique à la crevette chez les patients uniquement sensibilisés à la blatte (A. A. Serna-Hinojosa, Monterrey, Mexique).

Les procédés de fabrication mis en cause dans l’allergie aux fromages.

• Une enfant de 6 ans a présenté 4 réactions anaphylactiques de sévérité croissante lors de la consommation de fromages : fromage italien doux industriel de brebis, fromage à base de lait de chèvre et fromage artisanal italien à base de lait de brebis.
• Tous les tests cutanés portant sur divers fromages consommés se sont avérés négatifs : Parmesan (à base de lait de vache), Mozzarella (à base de lait de bufflonne), Provolone (à base de lait de vache) et fromages forts industriels américains à base de lait de brebis.
• Par contre, les tests cutanés étaient positifs pour d’autres fromages : Romano italien (Percorino à base de lait de brebis ou de chèvre) et un fromage doux de fabrication maison, à base de lait de brebis, apporté par des parents italiens.
• Les IgE spécifiques étaient négatives pour 7 levures de fromages et un colorant alimentaire (l’annatto. NDR : il s’agir du E 160b employé pour colorer certains fromages comme le Cheddar, le Leicester et le Livarot).
• Les IgE spécifiques s’avéraient positives pour le lait de brebis et le lait de chèvre, les épithélia de mouton et les viandes de chèvre et de mouton.
• En fait, le processus de traitement du lait et, notamment, la température spécifique requise pour la fabrication de chaque fromage contribuent à l’allergénicité de chaque variété de fromage. Il apparaît ainsi que la réactivité croisée clinique est bien plus subtile à mettre en évidence que les réactivités croisées décelées en laboratoire entre les divers viandes et laits de mammifères (S. Patel, Maywood, U.S.A.).

Très forte prévalence de l’allergie alimentaire chez les enfants noirs américains de Brooklyn.

• Ces dix dernières années, la fréquence des allergies alimentaires et la sévérité des réactions engendrées ont augmenté aux U.S.A. où 6% des enfants et 3,7% des adultes présentent une allergie alimentaire.
• En outre, d’après des études récentes effectuées entre 2004 et 2007, les Noirs américains présentent davantage d’allergies alimentaires au poisson (1,1%), aux coquillages (3,1%) et aux fruits de mer (3,7%) que le reste de la population.
• Une population de 275 patients noirs américains a été étudiée à Brooklyn (102 enfants et 173 adultes). Il ressort de ce travail que :
  • 32,7% de cette population présentent une allergie alimentaire (il s’agit d’enfants 1,5 fois plus souvent que d’adultes) ;
  • les trois allergies alimentaires les plus fréquemment rencontrées sont :
  • les fruits et légumes (globalement 12% ; 14,5% chez les adultes) ;
  • les coquillages (globalement 9,4% ; 13,9% chez les adultes) ;
  • l’arachide (globalement 9,1% ; 5,2% chez les adultes ;
  • pour les adultes, la fréquence des allergies alimentaire est globalement superposable à celle de la population générale des États-Unis ;
  • mais les enfants examinés présentent une prévalence d’allergie à l’arachide 8 fois supérieure à celle de la population pédiatrique globale des États-Unis ! Les trois allergies alimentaires les plus fréquemment rencontrées chez les enfants sont ainsi :
    • l’arachide (15,7% contre 0,8% pour la population pédiatrique générale des États-Unis) ;
    • les produits laitiers (13,7% contre 2,5% pour la population pédiatrique générale des États-Unis) ;
    • l’œuf (11,8% contre 1,3% pour la population pédiatrique générale des États-Unis) (M. Rodenas, Brooklyn, U.S.A.).

Allergo-Dermatologie

Allergie à la peau du kiwi.

• Une urticaire de contact au kiwi est survenue moins d’une minute après la manipulation de ce fruit.
• Le scratch-test était positif avec les poils bruns recouvrant le fruit, mais négatif avec la pulpe du fruit de même que le CAP-test au kiwi.
• La consommation de pulpe de kiwi ne posait aucun problème au patient.
• Pas d’allergie croisée avec la banane, l’avocat, les pollens de bouleau et de phléole des prés ou le latex.
• Act d 1 (actinidine thioprotéase de 30 kDa, allergène majeur qui se trouve dans la pulpe du kiwi) et Act d 2 (protéine thaumatine-like de 24 kDa, également présente dans la pulpe du kiwi) sont des protéines isolées à partir de la pulpe centrale du kiwi.
• Il s’agirait ici d’une allergie à une protéine particulière du kiwi uniquement présente dans les poils bruns qui recouvrent le fruit (A. L. Marks, South Euclid, U.S.A.).

Alternaria

• Le taux des spores d’Alternaria dans l’air ambiant dépend essentiellement de la température environnante, d’où son extraordinaire pic estival en fin d’été.
• La concentration atmosphérique en spores d’Alternaria est étroitement corrélée avec les hautes températures : dans l’étude présentée, elle est maximale au jour 245, c’est-à-dire le 2 septembre.
• Par contre, humidité ambiante, précipitations et vitesse du vent sont sans incidence sur l’Alternaria.
• La quantité de spores d’Alternaria varie aussi légèrement sur les 24 heures : la plus forte concentration atmosphérique s’observe à 20 heures et la plus faible à 4 heures du matin (D. Arnold, Kansas City, U.S.A.).

Divers

La grossesse modifie-t-elle les taux d’IgE totales et spécifiques ?

• Par comparaison au taux sérique d’IgE totales observé durant la grossesse, les taux d’IgE totales apparaissent augmentés à un mois et à un an après l’accouchement.
• Mais, à l’inverse, dans l’immense majorité des cas, les taux d’IgE spécifiques s’avèrent abaissés après la grossesse.
• La diminution du taux sérique d’IgE totales enregistrée lors du troisième trimestre de la grossesse est attribuée à l’hémodilution liée à l’augmentation du volume plasmatique constatée chez les femmes enceintes.
• Les changements constatés au niveau des IgE chez les femmes enceintes sont statistiquement significatifs mais leur impact clinique est négligeable (L. M. Perry, Détroit, U.S.A.).

Caractère prédictif du test de provocation respiratoire à la méthacholine.

• Les patients qui présentent un test de provocation à la méthacholine positif ou limite à l’âge de 6 ans, ont une diminution de leur fonction pulmonaire à l’âge de 18 ans et cela même s’ils n’ont jamais présenté cliniquement de manifestations asthmatiques (R. Johnson, Royal Oak, U.S.A.).

Adrénaline injectable.

• Il n’est pas rare qu’un patient présentant une réaction anaphylactique doive recevoir deux injections d’adrénaline.
• Il s’agit souvent de sujets jeunes avec hypersensibilité aux venins d’hyménoptères ou allergie alimentaire.
• L’histoire de la maladie allergique n’est absolument pas prédictive de la nécessité d’avoir à administrer deux doses d’adrénaline.
• Cet état de chose justifie que le patient puisse disposer non pas d’une mais de deux doses d’adrénaline injectable (V. Manivannan, Rochester, U.S.A.).

Helicobacter Pylori.

• Le besoin de cracher fréquemment peut provenir d’une sialorrhée et justifie un prompt bilan portant sur les voies digestives supérieures.
• En l’absence de pathologie œsophagienne, il faut alors s’orienter vers une gastrite chronique à Helicobacter Pylori.
• À noter également qu’expectoration fréquente et jetage nasal postérieur doivent faire évoquer la possibilité d’une gastrite sous-jacente à Helicobacter Pylori (D. D. Min, Houston, U.S.A.).

Le syndrome d’Omenn.

• Présentation d’un cas de cette maladie orpheline décelée chez un enfant né à 38 semaines de parents consanguins et manifestant une constellation de symptômes dès le premier mois de la vie : érythrodermie, infections à répétition, adénopathies généralisées, hépato-splénomégalie, hyperéosinophilie, IgE totales à 23 170 kUI/l (!), taux de lymphocytes B et T normal mais anomalie phénotypique au niveau des lymphocytes T matures etc.
• Le syndrome d’Omenn se définit comme un déficit immunitaire combiné sévère avec hyperéosinophilie (A. Uzzaman, Chicago, U.S.A.).

Respiration buccale chez les enfants atteints d’allergies respiratoires.

• La respiration buccale se définit comme le remplacement de la respiration nasale par une respiration buccale ou par un mode de respiration mixte durant plus de 6 mois.
• Ce sont les enfants de 6 à 11 ans qui sont les plus concernés par les problèmes de respiration buccale.
• Ces enfants présentent ce que l’on appelle le « syndrome de la face longue », lequel associe :
  • un visage allongé,
  • des yeux d’allergiques,
  • une lèvre supérieure fine,
  • des lèvres sèches,
  • des lèvres hypotoniques,
  • une lèvre inférieure rabattue,
  • des narines serrées,
  • un palais haut,
  • une fermeture labiale insuffisante.
• Dans une étude clinique portant sur 107 patients âgés de 6 à 15 ans :
  • 39% étaient de sexe masculin et 61% de sexe féminin ;
  • 80,4% présentaient une rhinite allergique et 19,6% une rhinite allergique et de l’asthme ;
  • 64% ne ronflaient pas la nuit, 10% ronflaient 1 à 2 nuits par semaine, 17% 3 à 4 nuits par semaine et 9% 6 à 7 nuits par semaine ;
  • plusieurs patients présentaient des troubles du sommeil :
  • 23,4% s’endormaient en voiture,
  • 6,5% s’endormaient devant la télévision,
  • 4,7% s’endormaient en faisant leurs devoirs à la maison,
  • 2,8% s’endormaient en classe.
• La prévalence de la respiration buccale chez les jeunes patients atteints d’allergies des voies respiratoires est de 29%.
• Ce mode de respiration peut engendrer de la somnolence diurne dont l’impact est certain sur les performances scolaires et la qualité de vie (M. Treviño-Salinas, Monterrey, Mexique).

Médiateurs chimiques responsables de l’hypertrophie des cornets dans la rhinite allergique.

• l’histamine :
  • elle intervient dans la réponse allergique précoce ;
  • son action sur les nerfs sensitifs est à l’origine du prurit nasal et des éternuements ;
  • elle majore les sécrétions des cellules muqueuses, d’où la rhinorrhée ;
  • elle augmente le flux sanguin, d’où l’obstruction nasale (cette dernière ne survient toutefois que pour de fortes concentrations d’histamine) ;
• les leucotriènes :
  • ils sont responsables de l’induction d’une obstruction nasale prolongée ;
  • ils majorent le flux sanguin ;
  • ils augmentent l’exsudation plasmatique et l’œdème des voies aériennes ;
  • le leucotriène D4 est l’agent le plus puissant en ce qui concerne le gonflement de la muqueuse nasale (J. A. Hadley, Rochester, U.S.A.).

Allergie à la citrouille.

• Halloween : danger ! Un garçon de 8 ans, déjà asthmatique et allergique à la pêche et au soja, a présenté du prurit oculo-nasal, un œdème palpébral, des éternuements et une sensation de striction thoracique en évidant une citrouille.
• Les tests cutanés effectués avec la citrouille fraîche et la graine de citrouille se sont avérés fortement positifs.
• L’immunoblot a révélé 7 protéines allant de 15 à 50 KDa (M. LaShell, San Diego, U.S.A.).

Apnée du sommeil chez les adolescents obèses souffrant de rhinite et d’asthme.

• Un syndrome d’apnée ou d’hypopnée du sommeil a été mis en évidence chez les deux-tiers des adolescents obèses souffrant de rhinite et d’asthme qui ont été étudiés.
• Parallèlement, plus de la moitié des asthmatiques eutrophiques souffrant d’une rhinite présentaient également un syndrome d’apnée ou d’hypopnée du sommeil.
• En outre, l’endoscopie a révélé dans le groupe témoin d’adolescents obèses qui ont été suivis de façon concomitante et.qui ne souffraient ni d’asthme ni de rhinite, que 70% d’entre eux présentaient une hypertrophie des cornets.
• Il s’avère enfin que les désordres du sommeil et les altérations structurelles du nez (hypertrophie des cornets, déviation septale) et du rhino-pharynx sont sous-diagnostiqués dans la population pédiatrique (R. Lara, Mexico City, Mexique).

Exposition environnementale en chambre : un must pour la recherche clinique !

• L’exposition environnementale en chambre constitue un modèle idéal pour la recherche clinique sur la rhinite allergique.
• S’agissant de la recherche clinique sur les médicaments à visée anti-allergique, l’exposition environnementale en chambre permet :
  • d’enregistrer de façon significative et reproductible, les effets du médicament testé ;
  • de ne recourir qu’à un nombre relativement faible de patients (une trentaine, par exemple) pour déterminer l’efficacité du produit ;
  • d’effectuer les études cliniques à n’importe quel moment de l’année, en reproduisant à volonté le contexte idéal de l’intérieur d’un appartement ou d’une saison pollinique, laquelle n’est dès lors plus soumise à aucune variation (P. Patel, Mississauga, Canada).

Environnement

Incidence des particules de diésel des gaz d’échappement sur le système immunitaire.

• Les effets de la pollution atmosphérique (particules de diésel des gaz d’échappement) ont été testés sur des cultures de lymphocytes T CD4+, de cellules dendritiques et de lymphocytes T régulateurs issus d’enfants présentant soit un asthme allergique, soit un asthme non allergique, soit encore ni asthme ni allergies.
• De cette étude, il ressort que les particules de diésel des gaz d’échappement ont les effets les plus marqués sur les cellules provenant des patients porteurs d’un asthme allergique.
• En outre, les particules de diésel des gaz d’échappement induisent l’expression de molécules associées à un environnement pro-Th2 (J. Booker, Stanford, U.S.A.).

Immunothérapie Spécifique

Immunothérapie spécifique par voie orale.

• Un essai clinique d’immunothérapie spécifique par voie orale au pollen d’armoise a été effectué sur un modèle animal : le cobaye.
• Les résultats se révèlent dose-dépendants dans les domaines de l’allergie mais aussi de l’inflammation nasale et des voies respiratoires et de l’hyperréactivité bronchique (X. Qiang-min, Hangzhou, Chine).

Immunothérapie spécifique (sous-cutanée) aux phanères de cheval.

• Il existe relativement peu de publications sur l’efficacité et la tolérance de l’immunothérapie spécifique (sous-cutanée) aux phanères de cheval.
• L’histoire rapportée est celle d’une femme de 50 ans, préposée au pansage des chevaux et atteinte, depuis de nombreuses années, d’une rhinite et d’un asthme allergiques aux phanères de cheval.
• Après un an de traitement d’entretien à 5 000 PNU par dose d’immunothérapie spécifique sous-cutanée, elle a pu poursuivre ses activités professionnelles sans aucun problème (A. Alexis, Great Neck, U.S.A.).

Profil-type de l’Américain recevant un traitement d’immunothérapie spécifique.

• En 2005, aux États-Unis, un quart des patients sous immunothérapie spécifique était également asthmatique. C’est 20% de plus qu’en 2001. C’est aussi le reflet de l’augmentation de l’asthme, durant ces 5 années, chez les patients atteints de rhinite allergique : 30% !
• Toujours en 2005, 1 490 000 Américains atteints de rhinite allergique bénéficiaient d’un traitement d’immunothérapie spécifique contre 1 800 000 en 1996.
• Sur les 38 200 000 de consultations dispensées en 2005 pour cause de rhinite allergique, 17 200 000 (45% contre 53,4% en 2001) comportaient une séance de désensibilisation.
• Le profil-type du patient recevant un traitement d’immunothérapie spécifique est différent de celui des autres patients atteints de rhinite allergique : il possède une assurance maladie, a mené à bien ses études secondaires ou dispose de revenus élevés (P. Navaratnam, Columbus, U.S.A.).

Dermatite atopique.

• Une étude clinique est présentée qui porte sur 32 patients âgés de 1 à 31 ans et atteints de dermatite atopique.
• Les IgE totales varient de 1,4 à 21 660 kUI/L.
• Les tests cutanés sont fréquemment trouvés positifs aux acariens domestiques, phanères de chat et aliments.
• Immunothérapie spécifique (sous-cutanée) et éviction alimentaire sont susceptibles d’améliorer certains patients pour lesquels les aéroallergènes (notamment les acariens domestiques) sont capables de déclencher ou d’aggraver la maladie (M. L. Cid del Prado, Toluca, Mexique).

Faut-il désensibiliser ou non les enfants de moins de 5 ans ?

• Question récurrente… Une étude rétrospective a été menée sur 59 enfants atteints de rhinite allergique, âgés de 18 mois à 5 ans et ayant reçu un traitement d’immunothérapie spécifique par voie sous-cutanée. Le groupe témoin était constitué de 97 enfants asthmatiques non désensibilisés. -* Résultats :
  • dans le groupe sous immunothérapie spécifique injectable, le nombre moyen de tests cutanés positifs par enfant diminuait de 10%, passant de 2 à 1,8 par individu ;
• à l’inverse, dans le groupe d’enfants non désensibilisés, le nombre moyen de tests cutanés positifs par enfant augmentait de 62%, passant de 1 à 1,62 par individu.
  • Il est ainsi suggéré de prendre en considération l’immunothérapie spécifique sous-cutanée chez les enfants porteurs d’une rhinite allergique et cela dès l’âge de 18 mois… (Z. D. Jacobs, Columbia, U.S.A.).

Intérêt de la désensibilisation chez l’enfant d’âge préscolaire (avant l’âge de 6 ans).

• Une controverse existe pour savoir si l’on peut ou non désensibiliser les enfants de moins de 6 ans. Pourtant, de vastes études cliniques existent qui démontrent la bonne tolérance et l’efficacité de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée dans cette tranche d’âge où, qui plus est, elle prévient le développement ultérieur d’un asthme chez les enfants allergiques.
• Par ailleurs, il s’avère que les enfants d’âge préscolaire recevant un traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée développent moins de nouvelles sensibilisations que les autres enfants allergiques du même âge non désensibilisés.
• Dès l’âge de 18 mois ( ! ), l’immunothérapie spécifique sous-cutanée devrait être envisagée pour les enfant atteins de rhinite allergique afin de réduire leur potentiel de sensibilisation.
• Administrée aux enfants d’âge préscolaire, l’immunothérapie spécifique sous-cutanée est capable de réduire leur consommation médicamenteuse (Z. D. Jacobs, Columbia, U.S.A.).

Mono-désensibilisation pour polysensibilisés

• … ou efficacité de l’immunothérapie spécifique avec un seul pollen de graminée chez les patients polysensibilisés.
• 568 patients issus d’une étude placebo-contrôlée (étude managée par Ronald Dahl sur l’efficacité du comprimé de pollen de phléole des prés ALK-Abelló à laquelle a participé Waltraud Emminger) ont été analysés.
• Ils étaient ainsi répartis : 161 patients allergiques aux seuls pollens de graminées, 170 patients allergiques aux pollens de graminées ainsi qu’à un autre allergène et 237 patients allergiques aux pollens de graminées ainsi qu’à 2 autres allergènes ou davantage.
• Le traitement d’immunothérapie spécifique était basé sur un comprimé sublingual de pollen de phléole des prés dosé à 75 000 SQ-T, soit 2 800 BAU.
• Résultats obtenus par rapport au groupe placebo :
  • diminution d’environ 30% du score symptomatique (25,57% dans le groupe monosensibilisé et 34,64% dans le groupe polysensibilisé à 2 allergènes ou davantage).
  • Il en était à peu près de même avec le score médicamenteux (consommation de médicaments) : diminution d’environ 35% (32,43% dans le groupe monosensibilisé et 39,98% dans le groupe polysensibilisé à 2 allergènes ou davantage).
  • Il n’y a donc pas de différence majeure entre l’efficacité du traitement d’immunothérapie spécifique chez le patient mono ou polysensibilisé ;
  • la tolérance du traitement pollinique était bonne dans l’ensemble et l’on n’observait pas plus d’effets indésirables chez les patients monosensibilisés que chez les patients polysensibilisés (W. Emminger, Vienne, Autriche).

Désensibilisation aux phanères de chien : éviter les mélanges !

• Rappel : le Practice parameter (bonnes pratiques) de 2007 portant sur l’immunothérapie spécifique (sous-cutanée) indique que la dose efficace du traitement d’entretien dans l’allergie aux phanères de chien serait de 15 µg de Can f 1.
• Au terme d’une étude qui s’est étalée sur 10 ans, le Laboratoire Centralisé des Extraits Allergéniques de l’armée américaine (USACAEL) signale que, parmi les traitements d’immunothérapie spécifiques prescrits aux militaires :
  • 87% ne comportent pas de phanères de chien ;
  • 1,6% ne comportent que les phanères de chien ;
  • 11,4% sont des mélanges comportant des phanères de chien.
• Or, il apparaît de façon significative qu’un très grand nombre des mélanges contenant des phanères de chien ne permet absolument pas d’apporter aux patients concernés la dose efficace d’allergène majeur qui permettrait de les traiter efficacement… (J. C. Turbyville, Washington D.C., U.S.A.).

Immunothérapie spécifique : à propos des bêta-bloquants.

• ATTENTION ! CETTE DISPOSITION NE CONCERNE QUE LES ÉTATS-UNIS !
• Comme annoncé l’an dernier lors du congrès de Dallas, les bêta-bloquants adrénergiques deviennent en 2008, aux U.S.A., une contre-indication relative à l’immunothérapie spécifique (NDR : rappelons qu’en France comme aux États-Unis, l’indication d’un traitement d’immunothérapie spécifique peut être posée lorsqu’il s’agit d’une hypersensibilité aux venins d’hyménoptères engageant le pronostic vital d’un patient placé sous bêta-bloquant) (L. Cox, Lauderdale, U.S.A.).

Réactions locales dans l’immunothérapie spécifique : pas de caractère prédictif de réaction systémique ultérieure ! Quoique…

• Il est bien connu que l’ajustement (réduction) des doses suite à la survenue de réactions locales ne garantit absolument pas contre l’apparition de réactions systémiques ultérieures.
• De plus, la plupart des réactions locales ne justifie pas une réduction de dose.
• Toutefois, le risque de réactions systémiques s’avère accru chez les patients qui présentent régulièrement d’importantes réactions locales (L. Cox, Lauderdale, U.S.A.).

Prémédication antihistaminique dans l’immunothérapie spécifique injectable (1).

• L’administration d’un antihistaminique oral 2 heures avant d’effectuer une injection de désensibilisation permet de :
  • réduire significativement la survenue de réactions systémiques sévères ;
  • augmenter de façon non moins significative le nombre de patients qui atteindront la dose d’entretien initialement ciblée (L. Cox, Lauderdale, U.S.A.).

Prémédication antihistaminique dans l’immunothérapie spécifique injectable (2).

• Parmi les indications des antihistaminiques (rhinite allergique, rhinite non allergique - pour la seule azélastine -, urticaire, anaphylaxie - en associant anti-H1 et anti-H2 -), figure la prévention des réactions susceptibles de survenir dans le cadre de l’immunothérapie spécifique injectable et de l’administration de produits de contraste (prémédication des patients) (D. K. Ledford, Tampa, U.S.A.).

Désensibilisation aux pollens de graminées par comprimé de pollen de phléole des prés.

• En moyenne, dans l’étude clinique présentée, la survenue des premiers symptômes de pollinose est retardée de 9 jours chez les patients recevant ce traitement d’immunothérapie spécifique.
• En outre, la première prise médicamenteuse de ces derniers est retardée de 14 jours (W. Emminger, Vienne, Autriche).

Efficacité à long terme de la désensibilisation aux pollens de graminées par comprimé de pollen de phléole des prés.

• La rhinite allergique affecte environ 30 millions d’individus aux États-Unis.
• Le seul traitement aujourd’hui capable d’influencer le cours de la maladie allergique, c’est l’immunothérapie spécifique.
• L’immunothérapie allergénique en comprimés est une alternative à la fois sûre et pratique de l’immunothérapie allergénique sous-cutanée. En outre, elle permet à un plus grand nombre de patients de recevoir un traitement d’immunothérapie spécifique pour leur rhinite allergique.
• Au terme d’une étude clinique ayant durée 3 ans, l’impact sur la rhinite allergique, de l’immunothérapie allergénique aux pollens de graminées par comprimé de pollen de phléole des prés est le suivant :
  • la réduction des symptômes cliniques antérieurement observées se maintient ;
  • la réduction de la consommation médicamenteuse antérieurement constatée se maintient également ;
  • la qualité de vie des patients est améliorée ;
  • tolérance et sécurité sont en faveur de ce traitement ;
  • les traitements perannuels permettent de réduire significativement les effets indésirables ;
  • l’impact immunologique s’installe progressivement durant les 3 années de traitement (M. Calderon, Londres, Royaume Uni).

Il faut désensibiliser les rhinites allergiques : ça coûte moins cher !

• Une étude économique a été réalisée en Floride, qui porte sur 2 291 nouveaux patients reçus pour cause de rhinite allergique, en comparant le coût de la dépense selon que les intéressés bénéficiaient ou non d’un traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée.
• Pour 18 mois, le coût moyen d’un traitement d’immunothérapie spécifique s’élève à 565 dollars, soit 443 euro (en fait, la dépense varie de 10 à... 6 209 dollars !).
• Le coût moyen de la séance de désensibilisation s’élève à 35 dollars, soit 27,5 euro (en fait, le coût varie de 5 à... 299 dollars !).
• Pour 18 mois, le coût moyen des dépenses de santé d’un patient est le suivant :
  • patient recevant un traitement d’immunothérapie spécifique : 4 329 dollars (soit 3 400 euro) y compris le coût du traitement de désensibilisation ;
  • patient ne recevant pas de traitement d’immunothérapie spécifique : 6 138 dollars (soit 4 816 euro).
• Le delta est donc de 1 809 dollars (1 420 euro) en faveur du traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée (C. Hankin, Moss Beach, U.S.A.).

Latex

Plus de 90% des professionnels de santé allergiques au latex présentent des taux d’IgE spécifiques de Hev b 3, Hev b 5, Hev b 6 et Hev b 11 (R. A. Khanferyan, Krasnodar, Fédération de Russie).

Mélanges D’allergènes

Enzymes protéolytiques et mélanges d’allergènes.

• Le mélange d’un extrait allergénique de moisissure avec des pollens diminue significativement le potentiel allergénique de ces derniers.
• Le mélange d’un extrait allergénique de blatte avec tout autre allergène diminue significativement le potentiel allergénique de ce dernier. Il est donc conseillé d’employer isolément les extraits allergéniques de blattes.
• Pollens, acariens et phanères de chat peuvent être mélangés (NDR : à noter néanmoins que les extraits allergéniques mélangés se diluent réciproquement. Exemple : si l’on met 5 allergènes dans un extrait globalement concentré à 300 IR/ml, chaque allergène n’est plus présent dans le mélange qu’à la concentration de 60 IR/ml…) (L. Cox, Lauderdale, U.S.A.).

Phanères Animaux

À quand les chiens hypoallergéniques ?

• Tous les chiens produisent de la protéine Can f 1 (allergène majeur) qui est allergisante pour l’homme.
• Une étude nationale menée dans 830 maisons des États-Unis indique que l’allergène majeur Can f 1 a été retrouvé dans 100% des poussières domestiques analysées…
• La teneur en Can f 1 a été dosée dans la salive de 40 chiens. La concentration de la salive de chien en Can f 1 varie de 0,04 µg/ml à 40 µg/ml : 5 chiens (12,5%) avaient plus de 10 µg/ml de Can f 1, 20 chiens (50%) avaient entre de 3 et 10 µg/ml de Can f 1, 13 chiens (32,5%) avaient entre 0,20 et 3 µg/ml de Can f 1 et 2 chiens (5%) avaient moins de 0,20 µg/ml de Can f 1.
• À noter que le taux de Can f 1 varie largement d’un chien à l’autre au sein d’une même race, ces variations tenant au sexe et à l’âge de l’animal. (H. W. Bowbeer, Boulder, U.S.A.).

Rhinite Allergique

Aux États-Unis :

• 14% seulement des rhinites allergiques de l’enfant sont diagnostiquées.
• 33% des enfants estiment leur rhinite allergique insupportable (57% affirment tolérer leur maladie) (E. O. Metlzer, San Diego, U.S.A.).