Congrès de l’ACAAI - Miami Beach - novembre 2009

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Congrès de l’ACAAI - Miami Beach - novembre 2009

Congrès de l’ACAAI - Miami Beach - novembre 2009

vendredi 20 novembre 2009, par Dr Jean-Claude Roca

Le 67ème Congrès scientifique de l’American College of Allergy, Asthma and Immunology a eu lieu à Miami Beach (Floride, États-Unis) du 5 – 10 novembre 2009. Voici quelques morceaux choisis.

IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE

Association, chez les mêmes patients, d’un traitement d’immunothérapie sous-cutanée et d’un traitement d’immunothérapie sublinguale

(Lilya Romaniuk, Gardner, Massachussetts)

Partant du principe que ce genre de double désensibilisation était susceptible d’améliorer l’immuno-modulation et l’efficacité clinique de l’immunothérapie spécifique, cette expérience a été tentée, pendant 1 an, sur un lot de 120 patients porteurs d’une rhinite pollinique avec allergie croisée alimentaire (céleri, pastèque, soja) et ainsi répartis :

  • groupe 1 : 30 patients soumis à un traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée ;
  • groupe 2 : 30 patients soumis à la fois à un traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée et à un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale ;
  • groupe 3 : 30 patients soumis à un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale ;
  • groupe 4 : 30 patients en bonne santé constituant un groupe témoin.

Pour 70% des patients, les réactions d’allergies croisées alimentaires consistaient en un syndrome oral allergique, mais certains sujets présentaient aussi des réactions urticariennes voire des manifestations de congestion nasale.

Les mêmes mélanges d’extraits allergéniques (pollens de Chenopodium album, d’armoise, de Carthamus tinctorius et d’ambroisie) étaient utilisés à la fois pour l’immunothérapie spécifique sous-cutanée et sublinguale.

La dose cumulée d’allergènes administrée par voie sous-cutanée était de 320 µg de protéines (traitement d’entretien inclus) tandis que la dose cumulée d’allergènes administrée par voie sublinguale (traitement d’entretien inclus) atteignait 1320 à 1440 µg de protéines.

- Résultats :

  • avant traitement, 82% des patients porteurs d’une rhinite saisonnière allergique présentaient des anomalies de leurs paramètres immunitaires humoraux et cellulaires, à savoir :
    • diminution du taux des IgA sécrétoires salivaires,
    • taux élevés d’IgE spécifiques de l’allergène,
    • taux élevés d’immun-complexes circulants
    • et taux élevé d’auto-anticorps anti-tissu pancréatique.
  • Après le traitement :
    • les taux d’IgE spécifiques de l’allergène restaient élevés dans les groupes 1 et 2 ;
    • les taux des IgA sécrétoires salivaires étaient normalisés dans les groupes 1 et 2 ;
    • les taux d’immun-complexes circulants avaient légèrement diminué dans les groupes 1, 2 et 3 ;
    • les taux d’auto-anticorps anti-tissu pancréatique avaient davantage diminué dans le groupe 2 que dans les groupes 1 et 3 ;
    • durant la saison pollinique, des désordres survenaient au niveau de l’immunité humorale et de l’immunité cellulaire dans les 3 groupes, mais les déviations observées étaient moins prononcées dans le groupe 2 ;
    • l’on observait une diminution des signes de rhinite allergique saisonnière et de l’allergie croisée alimentaire chez 70% des patients du groupe 2, 40% des patients du groupe 1 et 25% des patients du groupe 3.

- Conclusion :

  • L’association d’un traitement d’immunothérapie spécifique sous-cutanée et d’un traitement d’immunothérapie spécifique sublinguale constitue l’approche la plus efficace aussi bien sur le plan immunitaire que du point de vue clinique ;
  • l’administration sublinguale de l’allergène stimule l’immunité locale au niveau de la muqueuse buccale et du tractus gastro-intestinal cependant que l’administration sous-cutanée de l’allergène influe sur les réponses immunitaires systémiques non muqueuses ;
  • cette étude suggère qu’il existe une synergie entre l’administration systémique et l’administration muqueuse de l’allergène et que cela constitue une immuno-modulation optimale en ce qui concerne les patients porteurs à la fois d’une allergie respiratoire et d’une allergie croisée alimentaire.

Facteurs de risque en matière de réactions systémiques dans l’immunothérapie spécifique sous-cutanée (1)

(Christopher M. Webber, San Antonio, Texas)

L’étude porte sur 829 patients ayant reçu globalement 43 634 injections de désensibilisation avec 149 réactions systémiques aiguës et différées alors qu’une seule erreur de dose a été enregistrée.

Il ressort de ce travail que :

  • les patients d’âge pédiatrique et les sujets de sexe féminin ont le facteur de risque le plus élevé ;
    une importante réaction locale n’est absolument pas prédictive d’une réaction systémique ultérieure ;
  • la survenue d’une réaction systémique ne constitue pas un facteur de risque de réaction systémique ultérieure.

Facteurs de risque en matière de réactions systémiques dans l’immunothérapie spécifique sous-cutanée (2)

(Teresa D. Nesselroad, Lackland, Texas)

L’étude porte sur 482 patients âgés de 3 à 78 ans (âge moyen : 35 ans), dont 52% de sujets de sexe féminin, ayant reçu globalement 18 777 injections de désensibilisation. 68 réactions systémiques ont été observées ainsi réparties :

  • réactions systémiques légères (1er degré) : 50% ;
  • réactions systémiques modérées (2ème degré) : 50% ;
  • réactions systémiques sévères (3ème degré) : 0.

Facteurs associés à un risque accru de réaction systémique :

  • sexe féminin,
  • importante réaction locale antérieure,
  • asthme,
  • phanères de chat,
  • pollens d’arbres.

Facteurs non associés à un risque accru de réaction systémique :

  • patient sous inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II,
  • âge du patient,
  • réactions locales antérieures,
  • phase particulière du traitement d’immunothérapie spécifique,
  • nombre des extraits allergéniques inclus dans le mélange d’allergènes,
  • immunothérapie spécifique aux venins d’hyménoptères,
  • immunothérapie spécifique à des allergènes autres que les phanères de chat et les pollens d’arbres.

Désensibilisation locale pour allergie au liquide séminal

(Vesselin Dimov, Omaha, Nebraska).

L’allergie au sperme est une réaction d’hypersensibilité de type I.

L’hypersensibilité au liquide séminal est rare et fait souvent l’objet d’erreurs de diagnostic, la patiente étant, par exemple, traitée pour une infection vaginale.

Les symptômes vont de l’inflammation locale prurigineuse à la réaction systémique anaphylactique après exposition à l’allergène. Le premier cas fut documenté en Allemagne, en 1958.

Face à une allergie au liquide séminal, la désensibilisation intra-vaginale s’avère efficace.

Réactions fatales et systémiques liées à l’immunothérapie spécifique sous-cutanée

(Tolly Epstein, Cincinnati, Ohio)

Il s’agit de la présentation des résultats à un an de l’étude de surveillance nationale initiée conjointement par l’American College of Allergy, Asthma and Immunology et l’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology.

1922 prescripteurs d’immunothérapie sous-cutanée exerçant dans 806 cabinets médicaux ont participé à cette étude effectuée entre juin 2008 et juin 2009.

- Buts de l’étude :

  • évaluer le taux annuel des réactions fatales observées avec l’immunothérapie sous-cutanée et les tests cutanés en Amérique du Nord ;
  • définir l’incidence des réactions systémiques allergiques en fonction de leur degré de sévérité ;
  • édicter des données de sécurité fiables et caractéristiques concernant l’immunothérapie sous-cutanée que l’on puisse comparer avec des formes alternatives d’immunothérapie ;
  • évaluer des modes de pratique clinique capables de modifier le risque de réactions fatales ou non fatales.

- Classification adoptée pour les réactions systémiques :

  • 1er degré : réactions systémiques légères (urticaire généralisée et/ou symptômes concernant les voies aériennes supérieures (par exemple : prurit du palais ou de la gorge, éternuements).
  • 2ème degré : réactions systémiques modérées (asthme - par exemple, chute du DEP de 20 à 40% par rapport au contrôle effectué avant de pratiquer l’injection - avec ou sans urticaire généralisée, symptômes concernant les voies aériennes supérieures ou symptômes abdominaux - nausées, crampes -).
  • 3ème degré : anaphylaxie sévère menaçant la vie du patient (bronchospasme sévère - par exemple, chute du DEP de plus de 40% rapport au contrôle effectué avant de pratiquer l’injection - ou obstruction des voies aériennes supérieures avec stridor et/ou hypotension artérielle, avec ou sans perte de conscience).

- Résultats obtenus sur une année :

  • 8,1 millions d’injections ont été enregistrées ;
  • 82% des cabinets médicaux ont rapporté des réactions systémiques ;
  • 8 502 réactions systémiques ont été rapportées :
  • 74% du 1er degré (réactions légères),
  • 23% du 2ème degré (réactions modérées),
  • 3% du 3ème degré (anaphylaxie).

On constatait ainsi :

  • 1 réaction systémique pour 953 injections ;
  • 1 réaction systémique du 1er degré pour 1 287 injections ;
  • 1 réaction systémique du 2ème degré pour 4 166 injections ;
  • 1 réaction systémique du 3ème degré pour 30 566 injections.

Les cabinets médicaux effectuant le plus d’injections (plus de 5 000 par an) comptaient pour :

  • 75% dans les réactions systémiques du 2ème degré, soit un risque multiplié par 2,3 (p<0,001) ;
  • 69% dans les réactions systémiques du 3ème degré, soit un risque multiplié par 2,1 (p<0,001).

Toutefois, le nombre de réactions systémiques sévères ne s’avérait proportionnellement pas plus important dans les cabinets effectuant le plus d’injections (plus de 5 000 par an).

Aucun décès n’a été à déplorer du fait de l’immunothérapie sous-cutanée ou des tests cutanés.

- Remarque :

les participants à cette étude ont, par ailleurs, signalé 6 décès dus à l’immunothérapie sous-cutanée survenus, entre 2001 et 2007, dans d’autres cabinets médicaux de leurs agglomérations, soit environ un décès par an.

TESTS ALLERGOLOGIQUES

Interférences médicamenteuses avec les tests allergologiques cutanés

(Kunal Shah, Rochester, Minnesota)

L’on a fréquemment à explorer, au plan allergologique, des patients qui présentent un témoin cutané à l’histamine négatif, ce qui interdit la réalisation du bilan allergologique.

Or, les antihistaminiques de type H1 sont précisément capables de négativer le témoin histamine.

En outre, bien des patients reçoivent un traitement antidépresseur ou sédatif qui fait de même et ces médicaments ne peuvent être brutalement interrompus.

Les autres groupes de médicaments connus pour interférer avec la positivité du témoin histamine sont les antihistaminiques de type H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons.

- Médicaments explorés :

  • des antidépresseurs tricycliques (amitriptyline et nortriptyline) ;
  • des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, paroxétine et sertraline) ;
  • des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (venlafaxine et duloxétine) ;
  • des benzodiazépines (clonazépam, diazépam, lorazépam et midazolam) :
  • des antidépresseurs atypiques/sédatifs (bupropion, eszopiclone, mirtazapine, trazodone, quetiapine et zolpidem) ;
  • des inhibiteurs de la pompe à protons (ésoméprazole, lanzoprazole, oméprazole, pantoprazole et rabéprazole) ;
  • des antihistaminiques de type H2 (famotidine, ranitidine et cimétidine).

- Méthodologie :

  • les tests cutanés étaient réalisés avec de l’histamine à 6 mg/ml. Il s’agissait soit de prick-tests, soit de tests intra-dermiques (injection de 0,1 ml) ;
  • on considérait le test à l’histamine positif lorsqu’il induisait une papule supérieure à 3 mm entourée d’un halo érythémateux ;
  • 89% des patients n’ont bénéficié que du prick-test à l’histamine ;
  • 6 patients n’ont reçu qu’un test intra-dermique à l’histamine.

- Résultats :

  • parmi les patients testés à l’histamine à la fois par test intra-dermique et par prick-test, 10 montraient un prick-test à l’histamine négatif tandis que le test intra-dermique à l’histamine s’avérait positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous antidépresseurs tricycliques :

  • amitriptyline : 20 patients testés.
    • 11 tests à l’histamine positifs ;
    • 9 tests à l’histamine négatifs ;
  • nortriptyline :
    • 2 tests à l’histamine positifs ;
    • 1 test à l’histamine négatif ;

Conclusion : les patients placés sous antidépresseurs tricycliques ont 56,5% de chances d’avoir un témoin histamine positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine :

  • citalopram : 27 patients testés.
  • 27 tests à l’histamine positifs ;
  • 0 test à l’histamine négatif ;
  • escitalopram : 17 patients testés.
    • 17 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;
  • sertraline : 33 patients testés.
    • 31 tests à l’histamine positifs ;
    • 2 tests à l’histamine négatifs ;

Conclusion : les patients placés sous inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont 97% de chances d’avoir un témoin histamine positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (venlafaxine et duloxétine) :

  • 26 patients testés.
  • 26 tests à l’histamine positifs ;
  • 0 test à l’histamine négatif ;

Conclusion : les patients placés sous inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline ont 100% de chances d’avoir un témoin histamine positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous benzodiazépines (clonazépam, diazépam, lorazépam et midazolam :

  • diazépam : 6 patients testés.
    • 6 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;
  • midazolam : 1 patient testé.
    • 0 test à l’histamine positif ;
    • 1 test à l’histamine négatif ;

Conclusion : les patients placés sous benzodiazépines ont 85,7% de chances d’avoir un témoin histamine positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous antidépresseurs atypiques :

  • trazodone : 17 patients testés.
    • 16 tests à l’histamine positifs ;
    • 1 test à l’histamine négatif ;
  • eszopiclone : 7 patients testés.
    • 7 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;
  • zolpidem : 29 patients testés.
    • 27 tests à l’histamine positifs ;
    • 2 tests à l’histamine négatifs ;

Conclusion : les patients placés sous antidépresseurs atypiques ont 94% de chances d’avoir un témoin histamine positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous des inhibiteurs de la pompe à protons :

  • ésoméprazole : 24 patients testés.
    • 24 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;
  • lanzoprazole : 13 patients testés.
    • 13 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;
  • pantoprazole : 22 patients testés.
    • 20 tests à l’histamine positifs ;
    • 2 tests à l’histamine négatifs ;
  • rabéprazole : 3 patients testés.
    • 3 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 tests à l’histamine négatifs ;

Conclusion : les patients placés sous inhibiteurs de la pompe à protons ont 97% de chances d’avoir un témoin histamine positif ;

Résultats des tests à l’histamine effectués chez des patients placés sous antihistaminiques de type H2 :

  • famotidine : 6 patients testés.
    • 6 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;
  • ranitidine : 13 patients testés.
    • 13 tests à l’histamine positifs ;
    • 0 test à l’histamine négatif ;

Conclusion : les patients placés sous antihistaminiques de type H2 ont 100% de chances d’avoir un témoin histamine positif.

- En synthèse :

  • Il ne semble pas que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline, les inhibiteurs de la pompe à protons et les antihistaminiques de type H2 interfèrent avec les tests cutanés ;
  • les antidépresseurs tricycliques doivent être interrompus avant d’effectuer des tests cutanés, si c’est possible ;
  • les données manquent actuellement pour déterminer si les antidépresseurs atypiques/sédatifs et les benzodiazépines interfèrent ou non avec les tests cutanés.

Le Dr Kunal Shah a obtenu pour ce travail le Prix von Pirquet 2009.

Valeur diagnostique des batteries réduites de prick-tests

(Karen B. Jacobson, Pensacola, Floride)

Une étude récente concernant les pratiques des allergologues à propos des prick-tests n’a pas permis d’aboutir à un consensus quant au nombre d’aéro-allergènes à tester. De vastes variations dans les pratiques amènent à réévaluer les batteries de tests afin de réduire le nombre des extraits allergéniques donnant des réactions croisées.

On considère que les prick-tests sont extrêmement sûrs bien qu’il existe un risque potentiel de réaction systémique ou d’anaphylaxie :

  • une réaction fatale a ainsi été confirmée à la suite de la réalisation de 90 prick-tests avec des allergènes alimentaires du commerce ;
  • on estime le risque anaphylactique chez les prick-tests chez les patients hautement allergiques à 0,02%.

Il est ainsi recommandé de diminuer le nombre des allergènes testés afin de réduire le risque anaphylactique.

Toutefois, les réactions systémiques légères, à type de rash ou de prurit, sont les plus communes et surviennent chez un patient sur 3 000.

- Bonnes pratiques pour les tests cutanés :

Il apparaît raisonnable d’effectuer jusqu’à 70 prick-tests mais, la plupart du temps, il en faut moins ;

  • les aéro-allergènes testés doivent s’avérer pertinents (en regard des données cliniques et de l’exposition allergénique à laquelle est soumis le patient) : âge et domicile du patient, anamnèse, environnement ;
  • des tests cutanés de routine portant sur un grand nombre d’allergènes et non fondés sur des données cliniques précises ne sont pas justifiés.

- Étude réalisée :

2 batteries de prick-tests ont été préparées afin de tester des aéro-allergènes en fonction de l’anamnèse et de l’exposition des patients :

une batterie complète comportant 45 aéro-allergènes :

  • 6 pollens de graminées (Paspalum notatum, Cynodon dactylon, Sorghum halepense, Poa pratensis, Lolium perenne, Phleum pratensis),
  • 15 pollens d’arbres (Fraxinus americana, Fagus grandifolia, mélange de bouleaux, Acer negundo, Juniperus ashei, Populus deltoides, orme, eucalyptus, Prosopis juliflora, Morus rubra, mélange de chênes, Olea europaea, Carya pecan, Platanus occidentalis, Juglans nigra),
  • 11 pollens d’herbacées (mélange de Rumex crispus et de Rumex acetosella, Kochia scoparia, Chenopodium album, Iva xanthifolia, mélange d’amaranthes, Plantago lanceolata, Ambrosia, Salsola kali, Artemisia vulgaris/Heterophylla douglasiana, Atriplex canescens),
  • 8 moisissures (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Curvularia specifera, Epicoccum nigrum, Helminthosporium sativum, Hormodendrum hordei, Mucor mix, Penicillium notatum),
  • phanères de chat,
  • phanères de chien,
  • 2 acariens (NDR : donnée non précisée mais il s’agit, a priori, du Dermatophagoides pteronyssinus et du Dermatophagoides farinae),
  • blatte germanique ;

Une batterie réduite comportant 12 aéro-allergènes :

  • 2 pollens de graminées (Cynodon dactylon, Lolium perenne),
  • 2 pollens d’arbres (mélange de chênes, Olea europaea),
  • 2 pollens d’herbacées (Salsola kali, Artemisia vulgaris/Heterophylla douglasiana),
  • 2 moisissures (Alternaria alternata, Hormodendrum hordei),
  • phanères de chat,
  • phanères de chien,
  • 2 acariens (NDR : donnée non précisée mais il s’agit, a priori, là encore, du Dermatophagoides pteronyssinus et du Dermatophagoides farinae).

100 patients âgés de 18 ans ou plus ont été inclus dans l’étude.

Les traitements antihistaminiques étaient interrompus entre 5 et 10 jours avant la réalisation des tests cutanés.

Étaient d’abord effectués les 12 tests de la batterie réduite puis l’on testait 33 aéro-allergènes supplémentaires et l’on comparait ensuite les résultats obtenus avec les deux batteries de tests.

Un prick-test était considéré comme positif lorsqu’il produisait une papule  3 mm par rapport au témoin négatif.

- Objectif :

  • Déterminer si une batterie réduite de tests cutanés est susceptible de passer à côté de sensibilisations potentiellement importantes ;
  • voir si une batterie réduite de tests cutanés comportant 12 aéro-allergènes serait représentative de la réponse obtenue en effectuant les tests cutanés avec batterie plus importante comportant 45 aéro-allergènes.

- Résultats :

  • 21 patients s’avéraient négatifs pour tous les aéro-allergènes ;
  • 4 patients présentaient un dermographisme (résultats ininterprétables) ;
  • 75 patients présentaient des tests cutanés positifs. Parmi eux, présentaient des sensibilisations qui apparaissaient avec la batterie la plus complète mais qu’on ne pouvait déceler avec la batterie réduite de tests :
    • 10 patients, soit 13,3%, pour les pollens de graminées ;
    • 20 patients, soit 26,7%, pour les pollens d’arbres ;
    • 13 patients, soit 17,3%, pour les pollens d’herbacées ;
    • 7 patients, soit 9,3%, pour les moisissures,
    • soit, au total, 40 patients (53,3%) pour lesquels la batterie réduite de tests cutanés passait à côté du diagnostic.

- Conclusion :

  • une batterie réduite de tests cutanés manque, dans 53,3% des cas, le diagnostic de sensibilisations par contre décelées par une batterie plus importante de tests cutanés ;
  • une batterie réduite de tests cutanés ne semble pas représentative des réponses allergéniques obtenues à partir d’une batterie de tests plus complète.

Importance des tests intra-dermiques

(Mark LaShell, San Antonio, Texas)

La rhinite perannuelle peut être de nature allergique, non allergique ou mixte.

Les acariens domestiques sont une cause fréquente de rhinite allergique perannuelle.

Les tests cutanés constituent un outil précieux pour différencier une rhinite allergique perannuelle d’une rhinite perannuelle non allergique lorsque l’anamnèse ne permet pas de poser un diagnostic formel.

D’autre part, les tests intra-dermiques peuvent offrir une plus grande sensibilité que les prick-tests : il s’agit de tests hautement reproductibles et sensibles mais manquant de spécificité, d’où le débat qui s’est instauré sur leur utilité.

Une étude a donc été entreprise visant à évaluer la réponse aux tests intra-dermiques aux acariens domestiques chez des patients porteurs d’une rhinite perannuelle et présentant des prick-tests négatifs au Dermatophagoides pteronyssinus et au Dermatophagoides farinae.

- Résultats :

De ce travail, il ressort qu’environ un quart des patients porteurs d’une rhinite perannuelle et présentant des prick-tests négatifs au Dermatophagoides pteronyssinus et/ou au Dermatophagoides farinae a des tests intra-dermiques positifs à ces mêmes acariens.

CAP-RAST versus prick-tests

(Donald Woodmansee, Lebanon, New Hampshire)

39 patients ont bénéficié d’une évaluation clinique en raison d’une possible allergie respiratoire.

Les tests cutanés comportaient 16 prick-tests à des aéro-allergènes localement pertinents avec, en regard, des CAP-RAST portant sur les mêmes allergènes.

- Résultats :

- 1) comparaison de la sensibilité du CAP-RAST avec les prick-tests positifs :

  • parmi les 39 patients, 127 prick-tests furent positifs ;
  • les CAP-RAST ne purent retrouver que 71 des positivités cutanées, soit une sensibilité de 56% par rapport aux tests cutanés.

- 2) Sensibilité du CAP-RAST si l’on ne tient compte que des 108 prick-tests nettement positifs :

  • dans ce cas, les CAP-RAST détectèrent 66 de ces positivités, soit une sensibilité de 61% par rapport aux tests cutanés ;
  • inversement, dans 12 cas, une sensibilisation fut détectée par les CAP-RAST alors que les tests cutanés étaient négatifs.

- 3) Capacité des prick-tests et du CAP-RAST à détecter une sensibilisation :

  • 39 patients subissant chacun 16 prick-tests, cela crée 624 possibilités de comparaison entre les deux techniques. Et parmi ces 624 points possibles de comparaison, il y avait 139 points où les tests cutanés et/ou les CAP-RAST s’avéraient positifs.
  • les prick-tests affichaient une sensibilité de 91% dans la détection de ces 139 sensibilisations
    tandis que la sensibilité du CAP-RAST était de 60%.

- Conclusion :

  • le CAP-RAST ne devrait pas s’utiliser comme unique méthode de détection de la sensibilisation aux aéro-allergènes.
  • En accord avec des études antérieures, la présente étude suggère que les prick-tests devraient demeurer l’outil diagnostique de choix.

ImmunoCAP versus prick-tests

(Annette Fiorillo, La Nouvelle-Orléans, Louisiane)

L’on a comparé les résultats des prick-tests et de l’ImmunoCAP à des pneumallergènes chez 15 patients (7 hommes et 8 femmes) âgés de 25 à 48 ans et atteints de rhinite perannuelle.

Une batterie de 36 allergènes communs de la région était effectuée par prick-tests et, parallèlement, diverses recherches d’IgE spécifiques étaient réalisées par ImmunoCAP (blatte germanique, Dermatophagoides pteronyssinus et Dermatophagoides farinae, pollens de graminées - Paspalum notatum, Cynodon dactylon, Sorghum halepense, Phleum pratense, Lolium perenne -, et pollens d’arbres - orme, érable, pécan et sycomore -).

Le but était d’analyser la sensibilité des deux méthodes d’exploration allergologique.

- Résultats :

- 1) pollens de graminées et pollens d’arbres :

  • 87% des patients présentaient des prick-tests positifs ;
  • 13% des patients présentaient des ImmunoCAP positifs. Tous les patients présentant des ImmunoCAP positifs avaient également des prick-tests positifs.

- 2) Dermatophagoides pteronyssinus et Dermatophagoides farinae :

  • prick-tests et ImmunoCAP n’étaient positifs que pour 20% des patients.

- 3) Blatte germanique :

  • prick-tests et ImmunoCAP n’étaient positifs que pour 7% des patients.

- Conclusion :

  • chez les patients qui présentent une rhinite allergique, par comparaison à l’ImmunoCAP, les prick-tests semblent plus sensibles et pratiques pour détecter une sensibilisation aux pollens de graminées et aux pollens d’arbres.
  • À noter que, chez les patients présentant un dermographisme ou une maladie généralisée de la peau (urticaire chronique, dermatite atopique), il n’est pas possible de réaliser des prick-tests ; on effectue donc des ImmunoCAP pour identifier une sensibilité à des pneumallergènes. En outre, des recherches d’IgE spécifiques sériques s’avèrent nécessaires lorsque le patient ne veut pas arrêter son antihistaminique ou d’autres médicaments du type des antidépresseurs tricycliques.
  • Mais, quoi qu’il en soit, cette étude démontre que le prick-test est plus sensible que l’ImmunoCAP en ce qui concerne les pollens de graminées et les pollens d’arbres.

ASTHME INFANTILE

Peut-on prédire l’asthme de l’enfant ? (1)

(Don A. Bukstein, Madison, Wisconsin)

1) Âge d’apparition des premiers symptômes chez l’enfant :

  • moins d’un an dans 30% des cas ;
    • 1 à 2 ans dans 20% des cas ;
    • 2 à 3 ans dans 20% des cas ;
    • après 3 ans dans 30% des cas.

Ainsi, environ 70% des enfants asthmatiques voient survenir les premiers signes de la maladie dans les 3 premières années de la vie.

2) Quand suspecter un asthme chez le jeune enfant ?

  • En cas de problèmes respiratoire lorsque :
    • surviennent des épisodes de wheezing à répétition ;
    • l’enfant tousse la nuit ou à l’effort ;
    • l’enfant est allergique ou présente des antécédents familiaux d’asthme ;
    • les symptômes cèdent sous bronchodilatateur.

3) Quel pourcentage d’enfants « siffleurs » avant l’âge de 3 ans ne le sera plus entre l’âge de 6 et 11 ans (« siffleurs transitoires ») ?

  • Réponse : 60%.
  • D’où la définition des profils suivants :
    • profil du « siffleurs transitoires » :
      • sa fonction pulmonaire est trouvée diminuée à la naissance, à 6 ans, à 13 ans et à 16 ans ;
      • sa mère fume ;
      • sa mère n’a pas d’asthme ;
      • son taux d’IgE est normal ;
      • ses tests allergologiques cutanés sont négatifs.
    • profil du « siffleur persistant » :
      • sa fonction pulmonaire est trouvée normale à la naissance mais on la trouve diminuée à 6 ans, à 13 ans et à 16 ans ;
      • sa mère est asthmatique ;
      • son taux d’IgE est élevé à 9 mois et à 6 ans ;
      • des tests allergologiques cutanés sont positifs à l’âge de 6 ans.

4) Est-il possible de prédire l’asthme chez les enfants ?

  • Conformément aux travaux publiés par J.A. Castro-Rodriguez & collaborateurs, en 2000 (référence : Castro-Rodríguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L. & Martinez F.D. : A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine : 2000, 162, 1403-1406), tout enfant « siffleur » de moins de 3 ans présente un risque accru d’asthme si l’on trouve chez lui :
    • soit un des deux critères majeurs suivants :
      • l’un des deux parents est asthmatique ;
      • l’enfant présente une dermatite atopique ;
    • soit deux des trois critères mineurs suivants :
      • l’enfant présente une rhinite allergique ;
      • son éosinophilie sanguine atteint 4% ;
      • les bronches de l’enfant sifflent en l’absence d’infection des voies respiratoires supérieures.

- En synthèse :

  • plus de 75% des enfants disposant d’un index ci-dessus positif présentent ensuite des symptômes asthmatiques au moins une fois entre l’âge de 6 et 13 ans ;
  • plus de 68% des enfants disposant d’un index ci-dessus négatif ne présentent jamais d’asthme entre l’âge de 6 et 13 ans.

Peut-on prédire l’asthme de l’enfant ? (2)

(Michael H. Mellon, San Diego, Californie)

L’auteur propose un autre index prédictif de l’asthme modifié (mAPI) dans le cadre des travaux de J.A. Castro-Rodriguez & collaborateurs (voir la référence supra).

L’identification des enfants à haut risque d’asthme, aux âges de 2 et 3 ans, passe par l’observation des données suivantes :

  • au moins 4 épisodes de wheezing durant l’année précédente, l’un d’entre eux au moins devant avoir été constaté par un médecin,

et :

  • soit un des trois critères majeurs suivants :
    • l’un des deux parents est asthmatique ;
    • l’enfant présente une dermatite atopique ;
    • l’enfant présente une sensibilité à un aéro-allergène ;
  • soit deux des trois critères mineurs suivants :
    • l’enfant présente une sensibilité alimentaire ;
    • son éosinophilie sanguine est  4% ;
    • l’enfant présente des épisodes de wheezing en dehors de toute infection.

TABAC

Impact de la fumée de tabac sur la rhinite et l’asthme

(Carlos E. Baena-Cagnani, Cordoba, Argentine)

Les effets délétères de la fumée de tabac sur la santé de l’homme sont bien connus. D’autre part, il a été possible de corréler non seulement le tabagisme actif mais aussi le tabagisme passif avec, entre autres pathologies, le cancer, les maladies cardio-vasculaires et les maladies respiratoires chroniques.

Actuellement, environ un milliard d’hommes et 250 millions de femmes fument de par le monde.

On dit que la fumée de tabac est associée à environ 50% des décès en rapport avec des maladies cardio-vasculaires et les maladies respiratoires. Des centaines de millions d’êtres humains souffrent de maladies respiratoires chroniques. Selon les dernières estimations de l’O.M.S., en 2007, actuellement dans le monde, 300 millions d’êtres humains souffrent d’asthme, 210 millions broncho-pneumopathies obstructives chroniques et des millions et des millions encore, de rhinite allergique et autres maladies respiratoires chroniques souvent sous-diagnostiquées.

Habituellement, l’on associe la fumée de tabac principalement avec les broncho-pneumopathies obstructives chroniques. Et de fait, l’abus du tabac est l’une des principales raisons qui font que les broncho-pneumopathies obstructives chroniques constituent la quatrième cause de décès aux États-Unis.

Le tabagisme actif est logiquement associé à un risque accru de toux, d’expectoration, de sifflements bronchiques et de dyspnée. La survenue des symptômes respiratoires augmente avec le nombre de cigarettes fumées et diminue avec l’arrêt de l’intoxication tabagique. Cependant, de récentes études montrent que fumer peut être corrélé avec d’autres maladies respiratoires comme les crises d’asthme et de rhinite.

L’on a pu démontrer que le tabagisme actif et le tabagisme passif étaient tous deux impliqués dans l’asthme non contrôlé et associés avec les crises d’asthme chez les enfants et les adolescents. Le tabagisme actif peut également transformer le type de l’inflammation, cette dernière passant d’un processus éosinophilique à un processus neutrophilique avec augmentation du taux d’interleukine 8 chez les patients asthmatiques (NDR : l’interleukine 8, médiateur chimique important de l’inflammation, stimule la libération de molécules pro-inflammatoires par les polynucléaires neutrophiles dont elle augmente parallèlement l’activité par phénomène de chimiotactisme).

L’influence du tabagisme actif et du tabagisme passif doit absolument être prise en considération dans l’asthme sévère. Plusieurs données laissent à penser que les polynucléaires éosinophiles sont impliqués dans les processus inflammatoires observés chez les fumeurs. Leur impact sur le lieu de l’inflammation pourrait bien se révéler être une réaction aspécifique. L’on a également impliqué la fumée de tabac dans la diminution de la réponse aux médicaments anti-asthmatiques.

Tabagisme actif et tabagisme passif induisent aussi de l’obstruction nasale et une diminution de la clearance muco-ciliaire. De plus, fumer a pu être associé de manière significative au risque d’asthme chez les fumeurs, comparativement aux individus n’ayant jamais fumé. Le message est que fumer constitue un facteur de risque de survenue d’asthme chez les patients présentant une rhinite allergique. Fumer devrait être carrément banni chez les sujets porteurs d’une rhinite !

À noter également que les maladies respiratoires comme l’asthme et les broncho-pneumopathies obstructives chroniques sont aussi des pathologies portant sur une dérégulation du système immunitaire et notamment de l’immunité naturelle. Fumer est capable d’induire une interaction avec les réponses immunitaires qui majore la dégradation d’une immunité naturelle déjà altérée. Pour sa part, le tabagisme passif peut jouer une influence sur immunité naturelle en diminuant la production de cytokines par les cellules présentant l’antigène mais aussi la réponse déjà altérée des tool-like récepteurs. La diversité fonctionnelle des tool-like récepteurs sur les cellules dendritiques détermine des lymphocytes T distincts et différents phénotypes (Th1 ou Th2) peuvent s’exprimer selon l’activité cytokinique exercée sur les cellules dendritiques. Les lymphocytes natural killers jouent un rôle majeur dans l’immunité naturelle. Or, l’on a suggéré qu’une diminution partielle de la capacité des lymphocytes natural killers à promouvoir et à maintenir une réponse appropriée de type Th1 est une caractéristique des maladies allergiques.

L’impact de la fumée de tabac est absolument énorme. Plus d’un milliard d’individus est exposé à un air malsain où la fumée de tabac tient une place majeure. La fumée de tabac peut également influencer la réponse aux différents médicaments utilisés en médecine respiratoire et jouer un effet sur leur impact. L’OMS est en train de promouvoir des plans d’action contre des maladies non contagieuses incluant les maladies respiratoires chroniques. Le bannissement du tabac dans le monde entier et en particulier dans les pays à moyens et bas revenus est un des buts majeurs du GARD (Global Alliance against Respiratory chronic Diseases dont font partie notamment l’American College of Allergy, Asthma and Immunology et l’American Thoracic Society (ATS). C’est là un instrument important pour améliorer la santé de l’homme.

Impact du tabagisme passif et des polluants de l’air domestique sur l’allergie respiratoire infantile

(R. Kumar, Delhi, Inde)

Le tabagisme passif est la principale source de polluants de l’air domestique comme le NO2, le SO2 et les SPM (Suspended Particulate Matter : particules en suspension dans l’air) qui sont maintenant bien connus comme constituant un important problème de santé dans les maisons et les bureaux.

3 456 enfants d’Inde ont été examinés, ainsi répartis :

  • garçons 59,2% ; filles 40,8% ;
  • enfants exposés à un tabagisme passif : 34,8% (79.7% des membres de leurs familles fumaient devant les enfants alors que 90,1% d’entre eux connaissaient la nocivité du tabac pour leurs enfants…).

- Pathologies constatées chez les enfants :

  • asthmes : 7,7% ;
  • rhinites : 26,1% ;
  • infections des voies respiratoires supérieures : 22,1%.

Ces trois pathologies s’associaient de façon significative à la notion de tabagisme passif.

Niveau moyen de SO2 domestique : 4,6 µg/m3.

Niveau moyen de NO2 domestique : 30,6 µg/m3.

Niveau moyen de SPM domestiques : 705,3 µg/m3.

Le niveau moyen domestique de SO2, de NO2 et de SPM se trouvait nettement plus élevé dans les maisons où existait un environnement tabagique. Il semble qu’un environnement tabagique joue un rôle important dans l’augmentation de la concentration domestique en polluants de l’air et le développement d’asthmes, de rhinites et d’infections des voies respiratoires supérieures chez les enfants des pays en voie de développement comme l’Inde.

ALLERGIE ALIMENTAIRE

Anaphylaxie retardée à la viande rouge avec IgE anti-oligo-saccharides

(Thomas A.E. Platts-Mills, Charlottesville, Virginie)

De récentes communications décrivent la survenue d’une nouvelle allergie à des viandes de mammifères attribuée à un anticorps de type IgE anti-galactose-α-1,3-galactose (alpha-gal). Les patients qui développent ces réactions, expliquent que les symptômes surviennent entre 3 et 6 heures après avoir mangé de la viande rouge. Ce délai anormalement long entre le fait d’avoir mangé de la viande et le développement des symptômes cliniques incite à effectuer des investigations pour savoir si l’IgE anti-alpha-gal est ou non capable d’être impliquée dans la libération de médiateurs chimiques à partir des cellules effectrices.

L’auteur rapporte le cas d’une patiente de 63 ans ayant déménagé 3 ans plus tôt en Virginie où elle habite maintenant dans une zone forestière. Quelques heures (jamais moins de 2 heures) après avoir consommé de la viande de bœuf ou de porc, elle présente des réactions allergiques essentiellement à type d’urticaire généralisée, un de ces épisodes l’ayant même conduite aux urgences. À signaler simplement de multiples morsures de tiques survenues chez cette personne durant les deux années qui ont précédé l’apparition de ses épisodes urticariens. Son allergologue a obtenu des RAST positifs aux viandes de bœuf et de porc et lui a indiqué que d’autres cas concernant des personnes à peu près du même âge qu’elle avaient déjà été signalées dans la région sans que l’on n’ait jamais trouvé d’explication au problème. Ces phénomènes concernent essentiellement 5 états américains : la Virginie, la Caroline du Nord, le Kentucky, le Tennessee et l’Arkansas. À l’habitude, les patients décrivent des épisodes anaphylactiques ou urticariens analogues à ceux exposés par cette patienta 3 à 6 heures après l’ingestion de viande et, par contre, rapportent peu ou pas d’accès de genre lorsqu’ils suivent un régime d’éviction.

Ces sujets présentent des IgE spécifiques anti-galactose-α-1,3-galactose (alpha-gal) et réagissent aux viandes de bœuf, de porc et d’agneau mais pas aux viandes de poulet ou de dinde ou encore au poisson. Cela est en parfaite concordance avec la distribution de l’alpha-gal chez les mammifères et la spécificité des anticorps de type IgE présents dans leur sérum. En accord avec la distribution que l’on connaît de l’alpha-gal, les contrôles sériques recherchant des anticorps de type IgE anti-bœuf, porc, agneau, lait de vache et phanères de chat et de chien sont revenus positifs.

Parmi les multiples mécanismes envisagés pour trouver l’origine de ces réactions d’anaphylaxie retardée à anticorps de type IgE, il semble, eu égard aux données de l’interrogatoire de ces patients et à la distribution géographique très particulière du phénomène, que l’explication la plus plausible soit celle de piqûres de tiques à l’état larvaire ou adulte.

La lenteur de ces réponses anaphylactiques serait le reflet du retard que met l’épitope alpha-gal à parvenir dans le sang. En effet, pour Thomas Platts-Mills, ces manifestations anaphylactiques tardives sont le reflet d’une digestion et d’un transport particulièrement lents des glycolipides (assemblage de chylomicrons formés lors de la digestion et chargés du transport des lipides depuis l’intestin grêle jusqu’au foie où ils sont traités) au niveau des vaisseaux lymphatiques chylifères de l’intestin avec, secondairement, passage dans la circulation sanguine via le canal thoracique.

Anaphylaxie à la graine de lin

(Steven A. Tepper, Quakertown, Pensylvanie)

La graine de lin agit comme un précurseur des acides gras de type ω 3 et dispose de propriétés anti-oxydante d’où son succès diététique. Malheureusement, elle peut aussi être à l’origine de réactions anaphylactiques.

Il faut penser à la tester lorsqu’elle est susceptible d’être en cause.

MOISISSURES

Alternaria et Cladosporium : allergie croisée ?

(Thomas .J. Grier, Lenoir, Caroline du Nord)

Des espèces d’Alternaria et de Cladosporium sont connues pour produire des protéines intracellulaires disposant de fonctions biologiques ou d’activités enzymatiques similaires. Ces protéines affichent des homologies de séquences ou structurelles élevées et ont été caractérisées comme des allergènes sans que l’on puisse déterminer leur importance dans les réactions à médiation par les IgE ou s’il existait des sensibilités croisées entre ces moisissures.

- Méthodologie :

Les sérums de 85 patients ayant des tests cutanés positifs à l’Alternaria alternata, issus de quatre états américains différents (Wisconsin, Arizona, Géorgie et Floride), ont été analysés par la technique ELISA et par ImmunoCAP afin de déterminer les taux d’IgE spécifiques de diverses moisissures y compris l’Alternaria, le Cladosporium herbarum et le Cladosporium sphaerospermum.

- Résultats :

- 1 Tests cutanés :

  • une majorité de patients (57, 67%) présentaient des tests cutanés positifs à l’Alternaria et négatifs au Cladosporium herbarum ;
  • 14 patients (16%), présentaient des tests cutanés positifs à la fois à l’Alternaria et au Cladosporium herbarum ;
  • aucun patient ne présentait de test cutané positif au seul Cladosporium herbarum.

- 2 ImmunoCAP :

  • 42 patients (49%) présentaient un test ImmunoCAP positif à l’Alternaria et négatif au Cladosporium herbarum ;
  • 10 patients (12%) présentaient des tests ImmunoCAP positifs à la fois à l’Alternaria et au Cladosporium herbarum (dont 4 patients qui possédaient des tests cutanés positifs à l’Alternaria et négatifs au Cladosporium herbarum) ;
  • aucun sérum ne réagissait par ImmunoCAP au seul Cladosporium herbarum ;
  • par inhibition de l’ImmunoCAP, aucune réactivité croisée n’était observée entre l’Alternaria, le Cladosporium herbarum et le Cladosporium sphaerospermum.

- 3 Tests ELISA :

  • par inhibition du test ELISA, l’on ne mettait pas davantage en évidence d’allergie croisée avec l’Alternaria, le Cladosporium herbarum et le Cladosporium sphaerospermum.

- Conclusion :

  • on a rapporté des protéines cytoplasmiques comme étant partagées par l’Alternaria, le Cladosporium herbarum et le Cladosporium sphaerospermum.
  • Une réactivité croisée immuno-chimique entre ces moisissures peut être observée lors de l’analyse de protéines individuelles mais cela ne se confirme pas au niveau des multiples allergènes de l’Alternaria qui ont été caractérisés dans cette étude.

IMMUNITÉ

Le vieillissement immunitaire

(Nan-ping Weng, Baltimore, Maryland)

Le vieillissement immunitaire, encore appelé sénescence, concerne une capacité réduite à produire une réponse immunitaire solide, ce qui augmente la fragilité de l’organisme à l’égard des agents infectieux, du cancer et, plus généralement, de la maladie. La diminution des fonctions immunitaires est due au déclin à la fois de l’immunité naturelle et de l’immunité adaptative :

- Changements liés à l’âge associés à l’immunité naturelle :

  • ils portent essentiellement sur les monocytes (diminution de la fonction phagocytaire, de la production de TNF-α etc.), les cellules dendritiques (diminution de la production d’interleukine 12, d’interféron-α, de la pinocytose, de l’endocytose etc.) et les lymphocytes natural killers dont le nombre augmente tandis que leur cytotoxicité diminue ainsi que la production d’interleukine 2 ;

- Changements liés à l’âge associés à l’immunité adaptative :

  • cela concerne la diminution du rendement thymique et l’augmentation du nombre des lymphocytes T effecteurs et à mémoire, en particulier des lymphocytes T CD28-.
  • L’âge avançant, on assiste ainsi à une accumulation des lymphocytes T CD28- qui sont défectueux du point de vue de la prolifération induite par l’antigène, tandis que des stimulations antigéniques répétées sont à l’origine de la production de lymphocytes T CD28-.

D’autre part, une érosion télomérique survient avec l’âge au niveau des cellules somatiques, y compris les lymphocytes. Rappelons qu’un télomère est une région d’ADN hautement répétitive, donc non codante, située à l’extrémité d’un chromosome, dont l’absence signifierait la perte rapide d’informations génétiques nécessaires au fonctionnement cellulaire.

Actuellement la recherche essaie d’élucider les mécanismes qui sous-tendent les changements liés à l’âge au niveau de l’immunité naturelle et de l’immunité adaptative. Dans l’avenir, il conviendra de développer des méthodes capables de soutenir l’expression CD28 ou d’activer l’expression CD28 au niveau des lymphocytes T CD28-. Il faudrait aussi parvenir à une meilleure compréhension du rôle que jouent, dans le cadre du vieillissement, le télomère et la télomérase au niveau de la fonction lymphocytaire in vivo et développer des stratégies visant à prolonger le télomère malgré une augmentation de l’activité télomérasique.

URTICAIRE

Urticaire chronique

(David A. Khan, Dallas, Texas)

Physiopathologie

L’histamine est un médiateur chimique inflammatoire qui induit la classique triple réponse suivante :

  • vasodilatation, d’où l’érythème,
  • augmentation de la perméabilité vasculaire, d’où l’œdème,
  • réflexe d’axone qui majore l’étendue de la réaction et est dû à la libération de substance P à partir des fibres de type C non-adrénergiques, non-cholinergiques.

Médiateurs chimiques potentiels de l’urticaire :

  • l’histamine (vasodilatation et augmentation de la perméabilité vasculaire),
  • la substance P libérée par les fibres nerveuses de type C du fait d’une conduction antidromique (vasodilatatrice),
  • la prostaglandine D2 (vasodilatatrice),
  • les leucotriènes C4 et D4 (perméabilité vasculaire),
  • le PAF (perméabilité vasculaire),
  • des protéines du complément (C3a et C5a),
  • la bradykinine (vasodilatation et augmentation de la perméabilité vasculaire),
  • l’histamine-releasing factor (HRF)/chémokine β,
  • la thrombine.

Infection et urticaire :

Diverses infections localisées ou systémiques ont été mises en cause dans l’urticaire chronique. Cette hypothèse est néanmoins controversée, notamment du fait d’un manque de preuves.

Toutefois, l’association Helicobacter pylori - urticaire chronique suscite un certain intérêt : plusieurs études portent sur le sujet mais le traitement et l’éradication d’Helicobacter pylori n’ont produit que des résultats disparates sur l’urticaire chronique.

Les antihistaminiques dans l’urticaire chronique :

presque tous les symptômes de l’urticaire sont, au départ, sous la dépendance des récepteurs H1 localisés sur les nerfs et les cellules endothéliales. Ainsi, les antagonistes des récepteurs H1 constituent l’étape principale du traitement de presque toutes les urticaires chroniques.

Antagonistes des récepteurs H2 et urticaire :

la majorité des études montrant une efficacité accrue du traitement des urticaires chroniques lorsqu’on y adjoint des antagonistes des récepteurs H2, impliquent la cimétidine. Cette dernière inhibe l’activité de nombre d’isozymes du cytochrome P 450 :

  • CYP1A2,
  • CP2C,
  • CYP2D6,
  • CYP3A.

À noter que les antagonistes des récepteurs H1 de première génération sont également des inhibiteurs du CYP2D6.

La concentration plasmatique de l’hydroxyzine a été étudiée chez 7 patients traités par :
hydroxyzine à la dose de 25 mg 3 fois par jour
et par hydroxyzine 25 mg et cimétidine 200 mg 3 fois par jour.

Les concentrations plasmatiques en hydroxyzine s’avéraient radicalement plus élevées pendant les traitements combinés (hydroxyzine 25 mg 3 fois par jour et cimétidine 200 mg 3 fois par jour) par rapport aux traitements par hydroxyzine seule (25 mg 3 fois par jour). Cela pourrait expliquer l’efficacité particulière du traitement associé par hydroxyzine et cimétidine.

PATHOLOGIES RARES

Syndrome de Schnitzler

(Joseph Giannobile, Birmingham, Alabama)

Ce syndrome se caractérise par une urticaire chronique et une gammapathie monoclonale (il s’agit habituellement d’une gammapathie monoclonale portant sur les IgM). En outre, deux des caractéristiques suivantes doivent être présentes :

  • augmentation de la vitesse de sédimentation,
  • leucocytose,
  • hyperplaquettose,
  • arthralgies,
  • douleurs osseuses,
  • fièvre intermittente,
  • hépatomégalie,
  • splénomégalie,
  • adénopathie,
  • découvertes d’anomalies au niveau de l’exploration morphologique du système osseux.

Bien que les signes cliniques ci-dessus soient présents, le diagnostic met d’habitude longtemps à être porté (on pense d’abord, le plus souvent, à une vascularite urticarienne). Les antihistaminiques n’ont aucune efficacité sur cette urticaire.

Par ailleurs, on s’est aperçu que les patients porteurs d’un syndrome de Schnitzler présentaient un taux élevé d’anticorps de type IgG anti-interleukine 1-α qui, pense-t-on, prolongent la demi-vie de l’interleukine 1-α. Le nombre de patients atteints de syndrome de Schnitzler qui développent des troubles d’ordre lymphoprolifératif est estimé à 15%. Enfin, l’anakinra, antagoniste du récepteur de l’interleukine 1-α, s’est avéré efficace dans le traitement du syndrome de Schnitzler.

Maladie de Moyamoya

(Duyen K. Nguyen, Houston, Texas)

Il s’agit d’un syndrome hyperimmunoglobulinémique de type E, pathologie primaire rare associée à des taux sériques élevés d’immunoglobulines E, une hyperéosinophilie, un eczéma, des caractéristiques faciales assez typiques et des infections staphylococciques à répétition au niveau de la peau et des poumons.

La maladie de Moyamoya s’exprime selon un mode autosomique dominant et récessif. Les complications neurologiques sont fréquentes et parfois même fatales.

Syndrome de Melkerson-Rosenthal

(Denis Kim, Tampa, Floride)

Ce syndrome comporte une triade faite d’œdèmes oro-faciaux récurrents, d’une paralysie faciale et d’une langue craquelée. Typiquement les œdèmes oro-faciaux concernent les lèvres et l’aire buccale. Le palais, la langue, les gencives et les zones péri-orbitaires sont moins fréquemment concernées. Paralysie faciale et craquelures de la langue surviennent chez à peu près la moitié des patients concernés tandis que la triade complète n’est présente que chez le quart des patients atteints de syndrome de Melkerson-Rosenthal.

Diagnostic différentiel :

  • angio-œdème acquis,
  • angio-œdème idiopathique,
  • réaction allergique aiguë,
  • paralysie de Bell,
  • dermite de contact,
  • obstruction lymphatique,
  • chéilite granulomateuse de la maladie de Crohn,
  • sarcoïdose,
  • sinusite compliquée,
  • corps étranger,
  • traumatisme,
  • infection,
  • conjonctivite bactérienne, virale ou à myco-bactéries,
  • ophtalmopathie thyroïdienne.

Syndrome de Sweet

(J. Sawicki, Kingston, Canada).

Il s’agit d’une dermatose neutrophilique aiguë et fébrile associée à des plaques ou nodules érythémateux douloureux. Souvent idiopathique, le syndrome de Sweet est parfois secondaire à une infection, un cancer ou un traitement médicamenteux.

Pour le caractériser, on utilise :

  • 2 critères majeurs :
    • la survenue brutale de plaques ou de nodules érythémateux douloureux ;
    • la mise en évidence, au plan anatomo-pathologique, d’un infiltrat neutrophilique dense sans preuve de vascularite leuco-cytoclasique ;
  • 4 critères mineurs :
    • la fièvre > 38° C ;
    • l’association à une affection maligne sous-jacente hématologique ou viscérale ou à une grossesse ou bien à une pathologie précédée par une infection des voies respiratoires supérieures, à une infection gastro-intestinale ou à une vaccination ;
    • l’excellente réponse à une corticothérapie administrée par voie générale ou à un traitement par iodate de potassium ;
  • des anomalies biologiques (dans les trois-quarts des cas) :
    • vitesse de sédimentation > 20 mm à la première heure ;
    • protéine C réactive positive ;
    • leucocytes > 8 000/ml avec neutrophilie > 70%.

Déficit en IgE chez l’enfant

(Sujan Patel, Chicago, Illinois)

Le déficit en IgE, défini comme un abaissement dépassant 2 déviations standard par rapport au taux attendu pour un âge donné, est rare. Les seules données – d’ailleurs limitées – dont on dispose dans la littérature, concernent l’adulte. Il apparaît que les adultes présentant un taux d’IgE abaissé présentent davantage de maladies auto-immunes et parfois des déficits concernant d’autres immunoglobulines.

L’auteur rapporte 2 cas de déficits en IgE constatés chez l’enfant, où l’on retrouve la même symptomatologie que celle déjà rapportée chez l’adulte :
asthme non allergique,
infections à répétition des voies aériennes supérieures.