Congrès de l’EAACI 2011 : Dr Agnès Juchet

mercredi 15 juin 2011 par Dr Agnès Juchet1020 visites

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Congrès de l’EAACI 2011 : Dr Agnès Juchet

Congrès de l’EAACI 2011 : Dr Agnès Juchet

mercredi 15 juin 2011, par Dr Agnès Juchet

Le diagnostic de l’Allergie Alimentaire (AA) revu et corrigé par Bodo…

Bodo Niggemann, Allemagne

L’allergie alimentaire (AA) est une pathologie très fréquente.

Son diagnostic repose sur les tests cutanés, le dosage des IgE spécifiques et les tests de provocation oraux (TPO).

Plusieurs éléments peuvent permettre en 2011 d’affiner le diagnostic des AA :
- le dosage des allergènes moléculaires
- la prise en compte des facteurs potentiels d’aggravation
- l’action de la chaleur
- la technique de réalisation des tests de provocation…
- le dosage des IgG4 ?

Bodo Niggeman a donc repris et développé ces différents points :

1-Le dosage des allergènes moléculaires

Ils permettent d’apprécier le risque d’anaphylaxie :
- Positivité d’Ara h 2 dans l’allergie à l’arachide, d’autant plus important que les trois allergènes Ara h 1, 2 et 3 sont positifs
- Positivité de Cor a 8 dans l’allergie à la noisette
- Positivité de Tri a 19 dans l’anaphylaxie induite par l’exercice et l’ingestion de blé.

Ils permettent également de différencier allergie « primaire » et allergie alimentaire croisée avec les pollens.
- Ainsi, dans l’allergie à la noisette : la positivité de Cora8 est en faveur d’une allergie « primaire » potentiellement sévère, portant à la fois sur la noisette crue et cuite, sans qu’il y ait forcément d’allergie respiratoire au pollen de bouleau. Le « Nutella » n’est pas toléré.
- Inversement, la positivité de Cora1 signe le plus souvent une allergie associée au pollen de bouleau, les symptômes sont modérés, habituellement oro-pharyngés, et le Nutella est toléré.

2- Les facteurs d’aggravation

Lorsqu’ils sont présents et se cumulent, ils peuvent diminuer le seuil d’apparition d’une réaction allergique.

L’interrogatoire doit donc s’efforcer de rechercher leur présence dans les six heures précédant une réaction anaphylactique peu claire.

Ce sont :
- les facteurs hormonaux (menstruation),
- certains médicaments (AINS)
- l’alcool
- l’exercice physique
- les facteurs psychologiques (stress, anxiété)

Ces facteurs aggravants doivent être recherchés aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant (Pediatr Allergy Immunol 2011)

Des tests de provocation ont été proposés chez l’adulte pour mettre en évidence leur responsabilité :
- Ingestion de 200 à 600 mg d’Ibuprofene
- Attendre 30 mn
- Ingestion d’alcool (10 ml d’éthanol à 99,9% dans 200 ml de boisson)
- Attendre 30 mn
- Ingestion de l’aliment suspect (par exemple : 10 cacahuètes !!)
- Attendre 60 mn
- Faire un exercice physique de 30 mn de course sur tapis roulant !!

3-L’action de la chaleur

Des études récentes ont montré que le traitement par la chaleur des aliments pouvait permettre à un grand nombre d’enfants allergiques de tolérer les aliments.

Ainsi, 75% des enfants ayant une APLV tolèrent le lait bouilli (J Allergy Clin Immunol 2008 ; 122 : 342-347).

L’œuf cuit est habituellement toléré beaucoup plus tôt que l’œuf cru ( J Allergy Clin Immunol 2008 ; 122 : 977-983.)

Ainsi, il peut être intéressant, pour améliorer la qualité de vie des patients et diminuer le régime d’éviction, de commencer à réaliser des TPO d’abord avec les aliments cuits (pour l’œuf) ou bouilli (pour le lait).

Cette distinction est également importante dans les tests de diagnostic : par exemple pour la cacahuète, il faudrait tester la cacahuète crue, la cacahuète grillée et l’extrait du commercial.

4- La technique de réalisation des TPO

Le TPO est le seul test qui permet d’affirmer ou de réfuter une AA.

L’étalon « or » du diagnostic est représenté par le test de provocation oral en double aveugle (TPODA) dont la réalisation est réservée à certains centres spécialisés.

Dans 10% des cas environ, le TPO ne serait positif qu’au second jour, après avoir donné une autre dose cumulée en une seule prise.

Cela nécessiterait de garder tous les TPO négatifs un deuxième jour afin de leur redonner une dose forte en une seule prise. Seule la négativité de ce test permettrait d’affirmer la guérison ou l’absence d’AA.

5- Le dosage des IgG et IgG4 spécifiques

Malgré les recommandations de ne pas doser les IgG et les IgG4 en cas de suspicion d’AA, ces tests sont encore réalisés par certains médecins.

Des études récentes ont bien montré que ces dosages ne permettaient pas de différencier le sujets souffrant d’AA et le sujet sain, aussi bien pour les allergies « primaires » comme l’APLV ou l’allergie à l’œuf (Allergy 2010 ; 65 : 1554-1557) que dans les allergies alimentaires croisées avec les pollens (J Allergy Clin Immunol 2011 ; 127 : 616-622).

Ces dosages ne sont donc pas recommandés dans le diagnostic de l’AA.


Du nouveau dans le traitement de l’allergie alimentaire ?

Hugh Sampson, USA

L’allergie alimentaire (AA) est une pathologie fréquente dans les pays industrialisés et en particulier aux USA où elle touche 4% des enfants de moins de 18 ans. Sa prévalence a augmenté dans ce pays de 20% entre 1997 et 2007.

Différentes techniques d’immunothérapie ont été développées ces dernières années pour tenter de traiter les formes persistantes d’AA.
- Les différentes voies possibles sont

  • l’immunothérapie orale (ITO),
  • l’immunothérapie sublinguale (SLIT),
  • l’immunothérapie épicutanée (EPIT),
  • l’ITO associée à un traitement par Omalizumab.

- Les protocoles de désensibilisation sont plus efficaces que les protocoles de tolérance (88 vs 38% de guérison).
- De très nombreuses publications ont déjà été consacrées à ces diverses techniques d’immunothérapie.
- Ces traitements ont l’avantage d’être efficaces car 70 à 85% des patients parviennent au bout d’un temps variable à être désensibilisés vis à vis de l’aliment incriminé mais souvent au prix de réaction adverses fréquentes.
- D’autre part, il n’existe pas de protocole standardisé entre les différentes équipes.

La dénaturation des protéines par la chaleur semble être une technique d’avenir.
- 77% des enfants présentant une APLV tolèrent le lait bouilli.
- Lorsque celui ci est réintroduit, l’évolution de l’APLV est favorable dans 65% des cas au bout de 34 mois ( le lait est alors toléré sous toutes ses formes).

Un autre traitement d’avenir serait l’immunothérapie avec une protéine recombinante qui conserverait son immunogénicité en diminuant son allergénicité par mutation de la protéine en modifiant un acide aminé intervenant dans le site de fixation de l’IgE.
- Des essais ont déjà été réalisés avec succès chez la souris dans l’AA à l’arachide.
- Des essais de phase 1 ont ensuite démarré chez l’homme :

  • 10 sujets adultes allergiques à l’arachide ont été traités avec une protéine recombinante modifiée d’Ara h 1, 2 et 3 dans laquelle un acide aminé avait été modifié : l’intensité des effets secondaires a conduit à l’arrêt de l’essai .
  • Cette technique pourrait être améliorée en modifiant plusieurs sites de fixation des acides aminés.

L’immunothérapie avec un peptide
- a été testée avec des peptides dérivés d’Api g 1, de Fel d 1, d’Ara h 2 chez la souris par voie sous cutanée avec obtention d’une bonne efficacité sur les paramètres biologiques de l’allergie.
- Cette technique est probablement très prometteuse mais va demander de nombreuses années avant d’être validée et éprouvée chez l’homme.

L’immunothérapie avec une protéine à laquelle un motif CpG a été rajouté à la protéine permet de diminuer l’allergénicité, de favoriser la réponse Th1 et de diminuer la réponse Th2.
- Elle pourrait améliorer l’efficacité de l’immunothérapie tout en maintenant une allergénicité moindre.
- Cette thérapeutique a prouvé son efficacité dans un modèle de souris allergique à l’arachide.

Enfin, un nouveau traitement à base d’herbes médicinales FAHF-2 a prouvé son efficacité dans le blocage de la réaction allergique dans un modèle de souris et des essais cliniques de phase 2 sont actuellement en cours…

Nowak-Węgrzyn A, Sampson HA. Future Therapies for Food Allergies. J Allergy Clin Immunol . 2011 Mar ;127(3):558-73.
Martos B, Lopez-Exposito I, Bencharitiwong R, Berin MC, Nowak-Wegrzyn A. Mechanisms underlying differential food allergy response to heated egg. 2011 Apr ;127(4):990-997.e2.


Evolution de l’AA : suis- je encore allergique ?

Gulbin Karakoc

Les réactions d’AA ont considérablement augmenté ces dernières années et l’AA est maintenant reconnue comme un problème mondial.

L’allergie alimentaire touche approximativement 2-3 % des adultes et 5 % des enfants et altère la qualité de la vie des enfants et de leurs familles.

L’AA est habituellement acquise dans les premières années de vie et beaucoup d’enfants apprennent à vivre avec elle.

Les facteurs pronostics d’acquisition de la tolérance et les facteurs de persistance de l’allergie alimentaire font l’objet de nombreuses études.

L’histoire naturelle de l’AA dans l’enfance peut être répartie en deux groupes :
- les enfants allergiques au lait de la vache, à l’œuf, au soja et au blé peuvent guérir de leur AA surtout après l’âge de 5 ans
- tandis que les enfants allergiques à l’arachide, aux diverses noix, aux poissons et aux crustacés ont plus de risque d’avoir une AA fixée (Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States : report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec ;126(6 Suppl):S1-58)

Parmi toutes les allergies alimentaires, l’histoire naturelle de l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) a été la plus largement étudiée.
- Beaucoup d’études ont montré que 80 % des APLV guérissent après l’âge de 3 ans, d’autres études retrouvent cependant des résultats moins favorables (Sicherer, JACI 2010).
- Dans une étude prospective de population déjà ancienne, la plupart des enfants allergiques au lait perdent leur allergie à 3 ans : 50 % guérissent à 1 an, 70 % à 2 ans et 85 % à 3 ans (Wood, Pediatrics 2003).
- Les facteurs de persistance de l’APLV sont les suivants :

  • antécédent familial au premier degré d’asthme, de rhinite, ou d’eczéma atopique,
  • coexistence d’un asthme précoce associé à un eczéma ou à des symptômes gastro-intestinaux,
  • taux élevés d’IgE spécifique vis à vis du lait de la vache (variable en fonction des équipes..),
  • diamètre des prick-tests au lait > à 10 mm,
  • faible dose réactogène lors du TPO.
  • Des symptômes sévères initiaux sont de pronostic évolutif plus mauvais.
  • L’association à une autre AA tel que l’œuf est également péjorative.

- Les facteurs évolutifs de bon pronostic sont :

  • les enfants ayant des réactions retardées ,
  • les taux bas initiaux d’IgE vis à vis du lait et de la caséine,
  • la baisse significative des IgE au cours du temps,
  • l’augmentation de la concentration des IgG4 spécifiques …
  • Les enfants ayant une allergie persistante seraient plutôt allergiques aux épitopes séquentiels tels que la caséine qui résiste à l’action de la chaleur.
  • Les enfants qui vont tolérer le lait sont plutôt sensibles aux épitopes conformationnels, qui sont détruits par la chaleur et vont pouvoir dans un premier temps tolérer le lait cuit ou bouilli, puis secondairement le lait sous toutes ses formes…
  • La tolérance au lait cuit est donc un marqueur d’allergie transitoire au lait de vache.
  • L’addition de lait cuit à l’alimentation peut accélérer le développement de la tolérance au lait cru (Kim JS, JACI 2011)

Pour l’allergie à l’œuf, la tolérance serait de l’ordre de 70% à l’âge de 5 ans (Montesinos E, PAI 2010 ; 21 : 634-39). Sont des facteurs de risque pour la persistance de l’allergie à l’œuf.
- Un haut niveau initial d’IgE anti-oeuf ,
- la présence d’un asthme ou d’une rhinite et
- la présence d’une allergie à un autre aliment

A l’opposé de l’allergie au lait et à l’œuf, le développement de la tolérance à l’arachide et aux fruits à coque est beaucoup moins fréquent.
- Les taux élevés d’IgE spécifiques sont les facteurs de persistance principaux.

Pour l’allergie au blé,
- l’évolution est habituellement assez favorable :

  • 59% de tolérance à 4 ans,
  • 69% à 6 ans,
  • 76% à 8 ans,
  • 84% à 10 ans et
  • 96% à 16 ans.

- La sensibilisation à la gliadine et un diamètre du prick-test > à 5 mm serait un facteur de mauvais pronostic évolutif , ainsi que l’existence d’un asthme maternel et un allaitement de moins de 6 mois (Anne Kotaeniemi-Syrjnen, PAI 2010 ; 21 : e421-e428.

Environ 35% des enfants présentant une APLV, une allergie à l’œuf ou une allergie à l’arachide vont développer ultérieurement d’autres allergies alimentaires ou respiratoires (Burney P. Results of EuroPrevall. Allergy 2010, Sept ; 65 (9) : 1182-8).

Le fait d’avoir une APLV est un facteur de risque significatif pour présenter, à l’âge scolaire, une hyperréactivité bronchique et une inflammation des voies aériennes mesurée par l’augmentation du NO exhalé (Malmberg, Clin Exp Allergy 2010 ; 40 : 1491-7).

Chez les enfants ayant un asthme très sévère nécessitant un passage en réanimation, l’existence d’une allergie alimentaire est retrouvée dans 52% des cas, alors qu’elle n’est présente que chez 13% des sujets contrôle (Roberts, JACI 2005).


Peut-on prédire le résultat des tests de provocation oraux (TPO) ?

Jonathan Hourihane Ireland

Le diagnostic de l’allergie alimentaire (AA) basé uniquement sur l’histoire clinique entraîne une surestimation de la prévalence de l’AA et du nombre d’aliments responsables, ainsi qu’une sous estimation potentielle de sa sévérité.

Le TPO en double aveugle (TPODA) constitue l’étalon or pour le diagnostic de l’AA mais il est chronophage et onéreux. Il est le plus souvent remplacé par un TPO « simple » en ouvert.

Le TPO ne doit pas être considéré comme un test, mais plutôt comme un « événement physiologique ».

Il est adaptable, facilement réalisable mais nécessite des ressources et une expérience.

Il est standardisé et reproductible, acceptable par la plupart des patients.

Contrairement à une opinion couramment répandue, le TPO n’est pas dangereux : sur 650 TPO réalisés à Cork depuis 2006, 49% se sont révélés positifs et 55% ont été déclenchés par l’ingestion d’arachide.

Dans 28% des cas positifs, aucun médicament n’a été donné et seuls 3,7% des cas ont été traités par Adrénaline (Janishevsky 2010).

Des efforts ont été réalisés pour trouver des tests diagnostiques permettant de prédire le résultat des TPO.

Jusqu’à maintenant, ces tests reposaient sur l’établissement d’un seuil de significativité pour les dosages d’IgE spécifiques et les diamètres des prick-tests (SPT).

Par exemple, pour l’arachide, un diamètre du SPT ≥ 8mm ou un taux d’IgE ≥15 kU/L ont une valeur prédictive de positivité du TPO de respectivement 95 et 92% .

Le dosage des allergènes recombinants permet également d’affiner le pronostic (un taux d’arah2 >0,35 kU/l à une VPP de 97,5%).

Cependant, il est important dans l’interprétation des taux d’IgE de tenir compte de l’âge (ils augmentent avec l’âge) et de la décroissance potentielle (une chute de 50% du taux d’IgE est de pronostic favorable pour l’évolution de l’AA).

L’équipe de Jonathan Hourihane à Cork, en Irlande, a développé un modèle multivarié incluant l’âge, le sexe, l’histoire clinique, le type d’aliment suspecté, le taux d’IgE totales et spécifiques et le diamètre de positivité du SPT (DunnGalvin, JACI 2011).

La prise en compte de l’ensemble de ces paramètres améliore nettement la valeur prédictive positive par rapport aux résultats pris isolément : par exemple, dans l’AA à l’œuf, la VVP du taux d’IgE est de 57%, celle du SPT est de 74% , l’association des deux est de 79% et le modèle de Cork permet d’améliorer la VVP jusqu’à 91%.

Il en est de même pour le lait (94% de VVP) et l’arachide (97%).

Le facteur limitant de ce modèle est qu’il n’est pas le reflet des réactions de l’ensemble de la population des enfants allergiques mais seulement de ceux qui ont été retenus pour la réalisation du TPO.

Les enfants présentant des réactions fréquentes, sévères ou récentes ont été exclus. Or, un antécédent d’anaphylaxie est souvent un argument pour décider de ne pas faire un TPO alors que la guérison d’une AA est possible même avec ce type de réaction initiale.

La prise en compte de ces différents critères permet de faire essentiellement les TPO qui seront négatifs, et de diminuer le temps d’attente pour les familles.

Lorsque les critères de négativité pour un TPO au lait ou à l’œuf crus ne sont pas réunis, il est tout à fait possible de réaliser un TPO avec ces aliments cuits : en effet, environ 70% des enfants ayant une allergie alimentaire à l’œuf ou au lait vont pouvoir dans un premier temps tolérer ces aliments lorsqu’ils sont cuits.

La positivité d’un TPO ne doit donc pas forcément constituer une mauvaise nouvelle pour l’enfant et les parents, car la plupart du temps, il va être possible de proposer au moins une induction de tolérance avec une forme moins allergisante de l’aliment.

L’auteur ne parle pas du rôle indispensable du TPO pour définir un seuil de réactivité et guider une éventuelle induction de tolérance.

Si cette dernière est envisagée, le TPO reste indispensable même si le sujet présente de forts critères de positivité.


Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK

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