Congrès de l’EAACI 2011 : Dr Micaela Dona

mercredi 15 juin 2011 par Dr Micaela Dona1356 visites

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Congrès de l’EAACI 2011 : Dr Micaela Dona

Congrès de l’EAACI 2011 : Dr Micaela Dona

mercredi 15 juin 2011, par Dr Micaela Dona

Nouveaux concepts dans le diagnostic et traitement de l’urticaire

Etudes permettant d’établir des seuils pour l’urticaire physique

Markus Magert, Allemagne

Le conférencier a tout d’abord rappelé brièvement la physiopathologie de l’urticaire : urticaire aigue avec des papules survenant en quelques minutes, pouvant couvrir une grande partie du corps, superficielles et persistant quelques heures, et angio-œdème ou apparait une lésion œdémateuse plus profonde, seulement une ou deux lésions, et durant plusieurs jours.

Pour l’urticaire aigue le mécanisme est bien connu, libération d’histamine par le mastocyte activé par la fixation de l’allergène sur l’IgE.

Très fréquent, au moins 20% de la population a eu un épisode d’urticaire aigu.

Les autres mécanismes possibles : la fixation du complément, ou l’action des médiateurs libérés par les cellules attirées par chimiotactisme.

Pour l’urticaire physique les mécanismes physiopathologiques ne sont pas connus. Le mode d’action du froid par exemple sur le mastocyte demeure inconnu.

Les urticaires sont classées en plusieurs groupes en dehors de l’urticaire allergique
- Spontanées : très fréquentes, peuvent être généralisées .
- Physiques : localisées au point de stimulus physique sur la peau, par exemple le froid ou le chaud, les plus fréquentes sont le dermographisme et l’urticaire au froid.
- Chroniques : lorsque l’urticaire persiste, durée non définie par le conférencier

Urticaire Au Froid
- Le symptôme apparait quelle que soit la nature du contact avec le froid : eau, matériau solide.
- Le seuil de déclenchement est tout à fait variable allant de 4 à 28°, mais identique pour le même patient.
- Le délai d’apparition est aussi variable immédiat ou retardé, symptôme apparaissant même lors du réchauffement.
- La cause de survenue est idiopathique.
- Ce type d’urticaire peut cependant survenir lors d’une infection associée , aussi parfois certains auteurs préconisent une cure antibiotique « à l’aveugle ».
- Pratique des tests cutanés : un glaçon appliqué sur la peau déclenche l’apparition d’une papule et même l’eau froide s’en écoulant peut déclencher une réaction.
- Le seuil de température est important à établir, en mesurant la température de l’eau, car il permettra de donner des conseils de prudence au patient : un patient réagissant à une eau à 4° devra faire attention lors de l’ingestion d’eau très froide ou en hiver, alors que celui qui réagit à une température supérieure, même 25° devra faire attention à la baignade.
- Le traitement par les antihistaminiques permet d’abaisser le seuil de réaction de 25 à 14° par exemple.
- Le conférencier a présenté un appareil prototype mettant au contact de la peau des petits tubes de température différente, et les papules apparaissent à partir d’une certaine température. Cet appareil permet de réaliser 10 ou 12 tests en même temps, la température responsable de la première papule est bien visible.

Dermographisme
- Forme la plus fréquente d’urticaire physique, déclenchée par la pression, les lésions sont très superficielles.
- Le mécanisme de survenue est inconnu, le seuil de déclenchement est très variable et non défini.
- Le test diagnostic est classiquement réalisé par le frottement avec un abaisse langue.
- Dans ce cas aussi le conférencier a présenté un appareil prototype réalisant avec une douzaine de pointes arrondies, des pressions différentes permettant d’établir un seuil de déclenchement du dermographisme mesuré en gr/mm².

Urticaire Solaire
- L’urticaire apparaît pour les rayons visibles UVA et UVB.
- Ici l’allergène au contact de la lumière se modifie et est reconnu par le mastocyte seulement sous cette forme.
- Dans ce type d’urticaire le conférencier a présenté un appareil prototype avec des lampes en forme de tubes émettant des UVA et UVB. Les réactions apparaissent pour les deux types de rayonnement.

Les trois appareils présentés permettent de faire des tests qui, sur la peau, sont organisés comme des plaques de patchs Finn Chambers. Ils sont tous deux calibrés et fiables, mais très chers, et l’utilité en pratique me parait minime.

Le seuil de réaction surtout pour l’urticaire au froid est stable quelques années.

Le conférencier n’a pas insisté sur le risque présenté par l’urticaire au froid, mais seulement sur la qualité de vie, mais cette session est consacrée à essayer d’établir un seuil de déclenchement de l’urticaire physique.

Utilisation des anti-IgE dans le traitement de l’urticaire chronique

Allan Kaplan Etats Unis

L’urticaire chronique est dans 45 à 50% des cas associé à d’autres pathologies.

Les anti IgE ont été utilisés dans l’urticaire chronique à titre expérimental, avec 70% de réussite, et très peu d’effets secondaires.

L’étude présentée porte sur 12 patients ayant une urticaire chronique sévère ou modérée, selon un score de 0 à 3.

Ces patients ont reçu pendant 6 mois une dose identique d’omalizumab par mois.
- 7 : ont très bien répondu au traitement : plus d’éruption, plus d’utilisation d’antihistaminiques.
- 4 : ont moins bien répondu, sont quant même améliorés de manière importante, l’utilisation des antihistaminiques est moins importante.
- 1 : patient n’a pas été amélioré et un traitement corticoïde a été nécessaire.

Il faut noter que le patient résistant n’a pas répondu dès la première dose, alors que les autres ont été améliorés dès la première dose et l’amélioration est parallèle aux nombres de doses reçues.

Une autre étude portant sur 80 patients, réalisée par Novartis, montrait aussi des résultats similaires.

Quelques rares études montrent que les Anti IgE sont efficaces dans le traitement du dermographisme et de l’urticaire au froid.

La théorie permettant d’expliquer l’action des anti IgE dans l’urticaire chronique est que le médicament induit une diminution rapide des IgE dans le sang. L’urticaire chronique n’est pas IgE médiée, ici l’IgE est l’antigène déclenchant la réaction, sa diminution plasmatique améliore les symptômes.

La conclusion de l’orateur : les anti IgE sont utiles dans l’urticaire chronique lorsqu’elle devient invalidante, ce traitement est certes onéreux, mais ne présente pas les effets secondaires de la Cyclosporine autre traitement proposé ou les corticoïdes à long terme.


Nouveautés en allergie médicamenteuse

Présidents de séance Maria Jose Torre Espagne Knut Brochow Allemagne

Mise au point et introduction par Maria Jose Torres

Service d’allergologie - Hôpital Carlos Haya Espagne

Rien de neuf jusque là, toujours 2 types de réactions :
- réaction immédiate IgE médiée, survenant dans l’heure qui suit l’ingestion,
- réaction non immédiate, survenant au-delà de 1 heure médiée par les lymphocytes T.

Les médicaments :
- réaction immédiate : betalactamines (BL), quinolones, AINS
- réaction retardée : BL, Macrolides, PCI
- réaction non spécifique très fréquente avec les AINS

Réaction immédiate :
- La sensibilité des TC diminue avec le temps.
- Le Travail du groupe ENDA est cité dans les références.
- Tests cutanés et dosages biologiques si disponibles

Amoxicilline et cephalosporines : Prick et IDR
- Dosages recommandés et ici est la nouveauté si vous avez le produit : Acide Clavulanique (IDR 20mg/ml), avec la notion que l’acide clavulanique augmente les réactions allergiques. Cela expliquerait peut être aussi l’augmentation de la fréquence des réactions.

Quinolones :
- TC résultats non fiables avec faux positifs, mais biologie par tests de dégranulation des basophiles (sensibilité 48%, spécificité 91, 35%).

Pour tous le « golden standard » = les tests de provocation.

Réactions retardées
Chez l’adulte et l’enfant : IDR à lecture retardée et patchs

PCI
- TC souvent négatifs, le produit à tester est souvent non connu, pas de tests biologiques à notre disposition.
- Réactions non spécifiques
- Rôle des leucotriènes et des prostaglandines : pas de TC, diagnostic basé sur l’histoire clinique et toujours par le test de provocation, bien sûr adapté à la réaction étudiée.

En conclusion :
- la sensibilité des TC aux médicaments n’est pas très bonne.
- Cependant les réactions allergiques aux médicaments posent un problème important, d’autant plus qu’ils sont de plus en plus nombreux.

Rôle de de la liaison entre l’amoxicilline et la protéine porteuse dans la reconnaissance par l’IgE

Ariza A, et collègues, IMABIS Foundation,
Carlos Haya Hospital, Research Unit for allergic deseases, Malaga, Spain

L’amoxicilline plasmatique se fixe sur l’albumine ou une autre protéine formant un conjugué.

La reconnaissance par l’IgE dépend de la liaison protéine /amoxicilline.

L’amoxicilline se fixe sur un acide aminé, lysine de la protéine porteuse.

L’amoxicilline se transforme en amoxicilloïde, comme la pénicilline.

Les protéines se liant à l’amoxicilline sont nombreuses, mais celles de l’inflammation ne jouent pas de rôle dans ces liaisons et donc ne modifient pas le dosage des IgE.

Réactions immédiates au PARACETAMOL : une étude de cas réalisée dans un hôpital universitaire

Koti I, Makris M, Chliva C, AggelidesX , Chatzioannou A, Kalogeromitros D
Edical School University of Athens, Attikon University Hospital Drug Allergy Outpatient Clinic, Allergy Unit, Athens, Greece

L’allergie au paracétamol est peu fréquente (moins de 5% des cas), par comparaison avec la fréquence de survenue de l’allergie à l’aspirine.

Le paracétamol est un inhibiteur de la Cox 1.

La réaction au paracétamol peut avoir plusieurs mécanismes, cette réaction est moins souvent IgE médiée.

Le rôle exact du paracétamol dans la réaction allergique est souvent difficile à établir car le paracétamol est souvent pris en association avec d’autres médicaments.

Etude présentée :
- Les patients à risque ne sont pas inclus dans son étude (urticaire chronique, polymédicamentés, grossesse, réactions antérieures graves).
- Les TC sont réalisés aux doses suivantes :

  • 0,5mg/ml (1/100),
  • 5mg/ml,
  • 50mg/ml (1/1), peu fiables.

- Le test de provocation est réalisé en simple aveugle : prises à 1 heure d’intervalle de 5mg, 50mg, 100mg, 250mg, en surveillant toutes les 30 minutes le DEP et en prenant comme critère de positivité une diminution du DEP de 20% ou la survenue de réactions cutanées.
- Le test de provocation est considéré positif : urticaire, œdème, broncho-constriction, anaphylaxie.

En conclusion :
- les TC sont peu fiables pour le diagnostic positif.
- Le test de provocation est toujours le seul test fiable.
- Pour le paracétamol : il faut tenir compte du contexte de survenue de la réaction, surtout d’une infection virale concomitante, situation très fréquente.

Notion importante : les AINS de la classe des antiCOX2 sont bien tolérés par ces patients.

Produits de contraste iodés : les tests cutanés ont une mauvaise valeur prédictive négative

Gomez F et collègues Carlos Haya
Hospital, Allergy Service, Malaga, Spain

L’auteur a présenté une étude réalisée dans son hôpital avec les PCI utilisés dans l’établissement, sans classer les PCI par familles de protéine porteuse ni par osmolarité.

Les signes cliniques les plus fréquents sont l’éruption maculopapuleuse en cas de réaction immédiate, pour cette équipe les réactions retardées existent aussi.

- Objectif de l’étude : évaluer la valeur des tests cutanés pour établir le diagnostic.
- Les tests sont pratiqués en IDR ou patch.
- Si les tests cutanés sont négatifs une épreuve de réintroduction est pratiquée.
- Le produit utilisé pour l’examen sera celui pour lequel l’épreuve de réintroduction est négative.
- Le test de provocation est réalisé sur un ou deux jours selon le type de réaction allergique ayant motivé le bilan.

L’équipe s’appuie donc sur le résultat du bilan pour conseiller le produit à utiliser.

Les produits testés sont ceux utilisés à l’hôpital : Iomédrol et Iodixanol
- TC : plus souvent positif pour le Iomédrol.
- Test de provocation : plus souvent positif pour le Iodixanol (nom espagnol du PCI).

Induction de tolérance : réalisée si TC positif, et test de provocation positif.
- Cette équipe réalise des inductions de tolérance comme alternative à l’administration d’un autre PCI.

En conclusuion :
- le diagnostic d’allergie aux PCI a été porté dans 60% des cas par le test de provocation et dans 40% des cas par le test cutané.
- Les TC négatifs ont une mauvaise valeur prédictive.

Cette présentation n’apporte pas un élément nouveau à notre connaissance actuelle des réactions allergiques aux PCI.

Le seul élément nouveau consiste en la réalisation d’induction de tolérance en alternative au changement de produit.

Test d’activation des basophiles aux quinolones

Torres M, Carlos
Haya Hospital, Allergy Service, Malaga Spain

Pour cette classe thérapeutique, la nouveauté apportée par cette étude est la méthodologie du test de dégranulation des basophiles, test utilisé par les auteurs pour le diagnostic de la réaction allergique.

Il varie selon que le test est réalisé à la lumière du jour ou à l’abri de la lumière.

La réalisation du test de dégranulation des basophiles « dans le noir » augmente la sensibilité du test.

Les molécules étudiées sont la ciprofloxacine, la norfloxacine et la maxilfloxacine.

Bétalactamines : tests cutanés et prescriptions actuelles

Batista Ferreira, et coll,
Carlos Haya Hospital, Allergy Service, Malaga, Spain

Les habitudes de prescription de la pénicilline se sont modifiées : l’amoxicilline est plus souvent prescrite que la pénicilline.

Les auteurs décrivent un modèle de réaction à l’amoxicilline/acide clavulanique.

Etude présentée :
- 49 patients, ayant présenté une réaction immédiate,
- Tests cutanés avec PPL amoxicilline et amoxicilline/acide clavulanique,
- Tests de provocation en simple aveugle.

Résultats :
- 47 patients ont présenté des TC positifs parmi lesquels 80% à l’amoxicilline/ac clavulanique,
- 20% au PPL ou BP (benzyle-penicilloide).
- Deux patients ont effectué un test de provocation à l’amoxicilline/acide clavulanique.

Il ressort que les TC sont plus souvent positifs pour amoxicilline/acide clavulanique que pour les autres pénicillines testées BP ou PPL.

Ces deux dérivés de la pénicilline sont disponibles en Espagne.

L’acide clavulanique seul est aussi positif dans certains cas.

En conclusion :
- les cas de réaction à l’acide clavulanique seul sont mis en évidence.
- La fréquence augmente avec l’augmentation des prescriptions d’amoxicilline/acide clavulanique.

Hypersensitivité aux platines : diagnostic in vitro

Clalado J et coll,

Les TC aux médicaments antimitotiques ne sont pas standardisés, ils sont irritants si la concentration est trop importante.

Les platines sont utilisées principalement dans le cancer de l’ovaire.

Sont étudiées ici : la carboxyplatine et l’oxaliplatine

Les réactions sont des réactions immédiates ou de type retardé.

Etude présentée :
- 24 femmes ayant un cancer de l’ovaire, chez lesquelles ont été réalisés TC et IgE plasmatiques (fournies par Phadia et non commercialisées).
- Les TC sont réalisés pour le carboplatine à 10mg/ml et pour l’oxaliplatine à 5mg/ml. Ils sont positifs pour 22 patientes.
- Les patientes ayant présenté une réaction allergique et ayant des TC positifs sont sous protocole de tolérance.
- Si les IgE sont positives, elles le sont pour les deux molécules, la sensibilité est d’environ 60%.

En conclusion : la clinique et les TC sont les éléments fiables du diagnostic d’allergie aux platines.

Il existe une réaction croisée entre les deux molécules.


Allergènes moléculaires : naturels ou recombinants

Présidents de séance : Heimo Breiteneder Autriche, Stefan Vieths Allemagne

Sensibilisation sans symptômes cliniques :

Nous devons améliorer les tests allergologiques

Jan de Monchy, Hollande

L’orateur a exposé « l’état des lieux » lors de différentes situations.

Asthme :
- les TC ont une sensibilité et une spécificité parallèles à la clinique.
- Les normes des tests cutanés sont bien définies.
- Les tests biologiques sont bien standardisés, les seuils sont fixés.
- Cependant comme nous le savons tous, parfois un test positif ne veut pas dire réaction clinique.
- Mais pour l’asthme, l’association TC et EFR améliore la valeur de la corrélation « test /réaction clinique ».

Le pont de l’allergie (Et, non pas d’Avignon ) : L’image est la suivante ; le pont est la symptomatologie allergique posé sur trois piliers qui sont :
- l’exposition à l’allergène,
- la sensibilisation,
- la réponse allergique corrélée à la susceptibilité individuelle.

Il précise que la sensibilisation sans symptôme apparent est fréquente dans la population générale et que la qualité des extraits utilisés pour les tests est très importante (étude de Schoefler, Allergy, 2008).

La valeur prédictive des TC dépend aussi de l’âge. Cette valeur diminue avec l’âge, elle est moins importante chez le sujet âgé.

Allergie alimentaire :
- Allergie aux fruits à coques :

  • les patients très allergiques réagissent à une toute petite quantité d’allergènes.
  • Les TC associés au test de provocation orale ont une très bonne valeur prédictive positive.
  • Mais ici aussi, il existe des enfants avec TC positifs et test de provocation négatif. Ceux-là ne sont pas considérés comme allergiques, bien sûr au moment de la réalisation du test de provocation.
  • Les normes admises actuellement pour l’arachide sont TC papule > à 8mm et IgE arachide > à 15ku/l.
    Ces normes sont-elles dépendantes du réactif utilisé ?
  • La sensibilisation est également variable selon les pays : les enfants ne réagissent pas de la même façon en Espagne et en Suède, les TC sont différemment corrélés à la clinique dans les deux pays.
  • Pour compliquer le tout, certains enfants réagissent au placebo lors d’un test de provocation en double aveugle à l’arachide.
  • Les normes actuelles des tests de provocation sont-elles suffisantes pour affirmer la positivité d’un test de provocation ?

- Soja :

  • les TC à l’aliment natif lait de soja et le dosage des IgE peuvent être négatifs. Ici, le recombinant gly m 4 est indispensable au diagnostic.

- Allergie au blé révélée par l’effort : IgE blé 0,44u/l et ω5 gliadine 3,63 Ku/l.
Conclusions de l’orateur :
- Importance de la qualité de la peau pour la valeur des tests cutanés.
- Le rôle de la filagrine est capital pour la valeur prédictive de TC (étude de Brown JACI 2011 portant sur la génétique de la filagrine).
- L’image du pont de l’allergie correspond bien à la réalité clinique.
- Les questions de la salle ont été nombreuses et il en ressort :

  • La cacahuète contient « peut-être ? » un allergène non contenu dans les autres fruits à coque.
  • Le dosage de gly m4 améliore le diagnostic d’allergie au soja, mais ce n’est pas non plus du 100%.

Et surtout, toutes ces données sont peut-être biaisées par le fait que les études portent sur des patients allergiques et non sur la population générale.

N’oublions pas non plus : le rôle de l’âge dans l’interprétation des TC et des tests de provocation nasale. Le vieillissement diminue la réactivité des tests par modification de la peau et de la muqueuse nasale.

Allergènes naturels et tests allergologiques

Maria Antonietta Ciardello, Italie

En introduction, l’oratrice a rappelé deux notions :
- un gêne, code pour plusieurs protéines,
- une allergie correspond à un phénotype précis.

L’exposé est présenté en trois parties.

Mise en évidence de la nature de l’allergène
- A partir de la substance naturelle allergisante :
Deux possibilités, aboutissant pour les deux, à l’identification de la protéine se liant à l’IgE.
- Etude du profil protéique de la substance étudiée. L’électrophorèse met en évidence la protéine se liant aux immunoglobulines, puis par spectrométrie de masse, caractérisation de cette protéine.
- Détection dans le plasma de l’inhibition des IgE.
- Caractérisation du recombinant une fois mis en évidence :
La structure allergénique de la protéine mise en évidence, sera caractérisée par des tests immunologiques sur des puces protéiques. Une série de techniques est utilisée pour caractériser la protéine. Il faut s’assurer à la fin des manipulations qu’il s’agit d’une protéine pure.

Par exemple :
Mal d (allergène principal de la pomme) : mal d1, protéine bet v1 like, mald2 Thaumatine, mal d 3 LTP, mal d4 profiline. Ces molécules sont présentes sur la puce ISAC. Il faut noter que selon l’espèce de pomme étudiée, le profil protéique est différent. Ainsi une pomme Redchief contient surtout du Mal d1, alors que la pomme Ferro n’en contient que peu.

L’étude d’un allergène connu peut permettre de mettre en évidence l’existence d’un autre allergène, exemple du kiwi :
- L’étude de la séquence d’acides aminés de l’allergène permet de déterminer le profil ADN, le screening du génome dans une bibliothèque ADN et l’identification d’un allergène déjà connu ou non.
- Dans le cas du kiwi Acd 8 a été mis en évidence le premier. Act d8 est une profiline présentant 53% d’homonymie avec bet v1.
- Mais les travaux menés dans un autre laboratoire travaillant sur bet v1 ont permis la mise en évidence d’une autre molécule, différente de bet v1, appelée Act d11.
Act d11 a été caractérisé à partir d’une banque de données protéique. C’est une molécule proche de bet v1 immunologiquement, mais elle appartient à la famille MLP/RRP et à celle des profilines.
Act d8 a été déterminée par biologie moléculaire, Acd 11 a été caractérisée par l’étude protéomique.

Tests de laboratoire
- Les tests effectués au laboratoire sur les molécules étudiées peuvent avoir un rôle en clinique ou en biologie.

Glycosylation : cette technique, appliquée à Act d7 (modèle d’étude de l’allergène kiwi) met en évidence les CDD. Cette technique ne modifie pas les données cliniques de l’allergie au kiwi, mais modifie les résultats biologiques.

Proteolyse : cette technique, appliquée à la kiweline d’Act d5, permet d’identifier deux protéines : Kith et Kissper. Ces molécules se lient autrement à l’IgE.

Acetylation : pour le moment effet non connu sur Act d11.

En conclusion, plusieurs notions ressortent.
- Il est important de connaître la structure exacte de la protéine « mère » avant d’étudier les modifications possibles.
- Les techniques utilisées au laboratoire sont aussi à connaître, car elles peuvent jouer un rôle en modifiant la protéine.
- Il est important de connaître la provenance de la protéine étudiée.
- Enfin les tests pratiqués au laboratoire diffèrent des tests réalisés directement sur les biopuces et aussi de ce qui se passe in vivo.

Allergènes recombinants pour tests allergologiques

Rudolph Valenta ; Autriche

L’introduction et la conclusion sont semblables : les recombinants devraient être utilisés pour le diagnostic et le traitement des maladies allergiques.

Pour le diagnostic
- Les extraits naturels sont souvent de mauvaise qualité et de composition variable d’un lot à l’autre. (Comme les lots de diamants achetés à la bourse aux diamants !!)
- Les composants moléculaires sont difficiles à purifier et difficiles à utiliser en diagnostic ou pour le traitement.
- La présence de CDD modifie aussi les résultats.

Quelques exemples :
- Les pollens de graminées : les extraits utilisés varient selon la provenance des plantes et la société les produisant.
- L’allergène naturel sera différent du recombinant utilisé sur la puce. Les conséquences thérapeutiques sont importantes (par exemple : un patient positif pour Phl p7 (famille de bet v4) et négatif pour le recombinant bet v1 (allergène majeur du bouleau), est négatif et ne doit pas être désensibilisé au bouleau.
- Les venins : rôle des CDD avec fausse positivité des TC pour la guêpe et l’abeille dans les extraits naturels.
- Les puces contiennent de plus en plus d’allergènes recombinants.

Pour le traitement
- Exemple clinique : pour un patient ne répondant pas à la désensibilisation, la pratique d’un test tel qu’ISAC ou équivalent, peut permettre de révéler la réaction à un allergène pour lequel la DS n’est pas justifiée.

En conclusion pour R Valenta : L’utilisation du recombinant dans le traitement par DS peut être plus fiable et avoir moins d’effets secondaires que l’allergène naturel.

Les questions dans la salle ont permis cependant de nuancer cette position très nette.
- Les études sur bet v1 sont en phase III. Des peptides ont été retirés du recombinant diminuant ainsi la liaison avec l’IgE, utile en thérapeutique.
- Le stockage des recombinants est difficile techniquement et diminue la fiabilité du produit ; pour Ara h1, ce fait est bien établi.
- Les études portant sur un nombre élevé de sujets sont difficiles à réaliser avec les recombinants.


Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK

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