Asthme difficile de l’enfant

Pr. Jacques de Blic

L’asthme difficile de l’enfant est caractérisé par la persistance de symptômes ou une altération de la fonction respiratoire malgré un traitement optimal : au maximum 800 µg d’équivalent dipropionate de béclométhasone et bêta² mimétique de longue durée d’action.

En pratique, l’enfant conserve un besoin en bêta² mimétique courte durée d’action plus de 3 fois par semaine et/ou des exacerbations nécessitant corticoïdes oraux plus de 3 fois par an et/ou un VEMS inférieur à 80%.

Que faire ?

– 1) Repenser le diagnostic et les diagnostics différentiels ( séquelle de virose, corps
étranger ...)
– 2) Revérifier l’observance et les techniques d’inhalation
– 3) rechercher les co facteurs aggravants (RGO, sinus, tabac)
– 4) effectuer un test aux corticoïdes oraux ( 1,5 à 2 mg/kg/j) pendant10 à 15 jours et son efficacité sur la clinique, sur le VEMS qui augment d’au moins 15% si le test est positif.

– Après avoir vérifié le diagnostic et éliminé une autre cause :
* Renforcer le traitement anti-inflammatoire, au moins temporairement
* Préférer les corticoïdes inhalés de 2° génération type fluticasone, mométasone ayant une biodisponibilité orale réduite, une clairance systémique élevée, une forte affinité aux récepteurs des glucocorticoïdes.
* Si ce changement est inopérant, faire un bilan approfondi pour une étude de l’inflammation bronchique :
** soit directe par la biopsie bronchique et étude du lavage broncho-alvéolaire permettant l’étude cellulaire de la muqueuse et du liquide de lavage ( éosinophilie, neutrophilie), mais aussi l’épaisseur de la membrane basale ( remodelling), les cytokines.
** soit étude indirecte par la mesure du NO, reflet de l’infiltration éosinophile.

Cliniquement, ( étude de Chan) de telles populations ont été étudiées :
* Les uns, avec VEMS peu variables correspondant a une obstruction fixée avec remodelling,
* les autres avec VEMS chaotiques, témoignant d’une inflammation persistante avec résistance aux corticoïdes.
* Sur 28 enfants présentant un VEMS inférieur à 80% et/ou un DEMM inférieur à 70%, un test aux corticoïdes négatif et qui sont sous corticostéroïdes et Béta² longue durée d’action, on distingue 2 groupes : un groupe d’enfants symptomatiques et un groupe asymptomatique. Les résultats suggèrent une éosinophilie, une neutrophilie, des taux d’ECP et des taux d’IFN gamma plus élevés dans les groupes symptomatiques.

Cette communication précise la stratégie d’analyse et de traitement des asthmes difficiles (5% des cas) en proposant de nouveaux arguments objectifs peu utilisés en pédiatrie ( biopsie bronchique, LBA).