EAACI 2013 : Le congrès d’Emmanuelle Rondeleux

mercredi 10 juillet 2013 par Dr Emmanuelle Rondeleux7272 visites

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EAACI 2013 : Le congrès d’Emmanuelle Rondeleux

EAACI 2013 : Le congrès d’Emmanuelle Rondeleux

mercredi 10 juillet 2013, par Dr Emmanuelle Rondeleux

Immunothérapie orale pour l’allergie alimentaire

Immunothérapie orale dans l’allergie alimentaire : l’ expérience des études :
Pr Stacie M. Jones, Arkansas, USA

L’enfant consomme plus de 150 gr de protéines alimentaires par jour.

Dans un certain nombre de cas, le système immunitaire répondra de façon inadaptée entrainant l’allergie.

Notre but est de guérir cette allergie en essayant de moduler la réponse immunitaire.

L’immunothérapie orale (ITO) peut induire assez rapidement une désensibilisation qui est une augmentation du seuil réactogène. Ceci est différent de la tolérance qui est une perte de la réactivité à la protéine allergisante qui perdure après l’arrêt du protocole.

Ceci est une revue sur 3 études contrôlées randomisées sur des enfants d’un âge moyen de 7 à 9 ans.

La première étude sur l’arachide (Varshney JACI 2011:127:654-60)
- comprend 28 enfants de 1 à 16 ans ayant une histoire clinique d’allergie à l’arachide et des IgE > 15 kU/l (ou 7 kU/l en cas de réaction dans les 6 mois précédant l’étude) : 16 ITO, 9 placebo et 3 sorties d’étude en raison des effets secondaires.
- La première dose est introduite dans l’unité médicale avec une montée progressive des doses jusqu’à 6 mg. Puis on augmente progressivement toutes les 2 semaines jusqu’à une dose de maintenance de 4000 mg qui est maintenue tous les jours pendant 1 mois.
- Ensuite on fait un test de provocation orale (TPO).
- A la sortie d’étude tous les enfants sous ITO ingèrent la dose maximale cumulative de 5 000 mg soit approximativement 21 cacahuètes contre aucun dans le groupe placebo ( 0 à 1900 mg au TPO, p < 0,01).

L’étude sur le lait,
- comprend 20 patients de 6 à 21 ans allergiques aux protéines de lait de vache (13 ITO, 7 placebo et une sortie d’étude).
- La dose de maintenance est de 500 mg.
- L’augmentation médiane du seuil réactogène est de 5100 mg versus 0 mg dans le groupe placebo (p=.0003) (40 mg avant l’ITO).
- En phase 2, les doses sont augmentées tous les jours jusqu’à 3 à 16 g (Skripak JACI 2008, Narisety JACI 2009).

L’étude sur l’œuf
- comprend 55 patients (40 ITO, 15 placebo et 7 sorties d’étude) de 6 à 18 ans allergiques à l’œuf avec une dose de maintenance de 2 gr (Jones AAAAI 2010,Burks/Jones NEJM 2012).
- Après 44 semaines, 55% des sujets sous ITO réussissent le TPO (5 mg) contre 0% dans le groupe placebo, p<.001.

Dans les groupes recevant une immunothérapie, on retrouve une diminution des prick-tests (avec l’arachide, l’œuf), une diminution des IgE spécifiques, une augmentation des IgG4, une diminution du profil cytokinique Th2 (diminution des IL5 et 13 dans l’ITO à l’arachide), une diminution de l’activation basophile et une augmentation de l’activation des T régulateurs contrairement au groupe "allergiques" où on constate une variation en sens inverse de quasiment tous ces paramètres.

Sur les études à moyen terme on retrouve des résultats similaires.
- Après 3 ans (33 à 70 mois) d’ITO à l’arachide, les patients ont un 2ème TPO puis une période d’éviction de l’arachide de 3 à 4 mois puis un 3ème TPO.
- 41% des patients sont tolérants à l’arachide après cette période d’arrêt (Vickery AAAI 2012). Chez ces sujets tolérants, les tests cutanés diminuent nettement et restent négatifs, avec une diminution des IgE plus importante dans le groupe tolérant.

Pour l’œuf,
- on fait une augmentation des doses suivie d’un TPO à 10 mois (5 mg) puis 22 mois (10 mg).
- 75 % des TPO sont négatifs à 22 mois dans le groupe ITO contre 0% dans le groupe placebo.
- Les enfants qui ont réussi le 2ème TPO vont faire une éviction de l’œuf pendant 4 à 6 semaines et refaire un TPO à 24 mois. 27,5 % restent tolérants et ont alors un régime libre pour l’œuf.
- A 30 et 36 mois tous les enfants qui ont passé le TPO à 24 mois consomment de l’œuf.
- On retrouve une diminution des prick tests, une diminution de l’activité des basophiles. La diminution des prick tests est corrélée avec l’acquisition d’une "non réponse soutenue" (sustained unresponsiveness).

L’immunothérapie orale entraine des effets secondaires dans 15 à 25 % des administrations, essentiellement des symptômes modérés et oropharyngés.
- Ces effets secondaires sont modérés à sévères dans moins de 1% des administrations de doses.
- Les effets gastro-intestinaux sont précoces et limités.
- L’adrénaline est utilisée dans moins de 1 % des doses.
- Les facteurs de risques d’effets secondaires sont la fièvre, les infections virales, l’exercice et les menstruations.
- Les doses de sécurité à poursuivre ne sont pas encore connues.
- L’omalizumab peut être utilisé en pré-traitement (11 patients) avec une diminution des effets secondaires et du délai pour passer en phase de maintien de dose (7 à 11 mois) associée aux changements immunologiques.

L’ITO est donc associée à une désensibilisation clinique la plupart du temps avec 10 à 20 % d’effets secondaires.

A court terme, on observe une tolérance après 2 à 3 ans dans un petit groupe d’enfant. Cette tolérance est associée à des modifications immunologiques. On n’a encore aucune étude d’efficacité à long terme de ces protocoles.

Il reste à trouver les doses optimales, définir les paramètres de sécurité, trouver des biomarqueurs et éventuellement des thérapies associées. Il faudrait approfondir notre connaissance sur les mécanismes immunologiques de la tolérance et de la stabilité de la réponse au traitement et établir une définition de la tolérance.

Des études à la pratique de tous les jours :
Pr Kirsten Beyer, Germany

Auparavant on ne proposait aux patients allergiques que l’éviction stricte avec un retentissement sur la vie sociale, des risques de réactions allergiques non négligeables pouvant conduire à des hospitalisations.

Les plus allergiques doivent transporter sur eux en permanence de l’adrénaline.

Désormais on peut proposer une immunothérapie orale (ITO) et l’enfant qui était allergique peut demain devenir tolérant. L’immunothérapie orale peut améliorer la vie des patients. Les patients et leurs parents doivent être informés et libre de choisir le traitement qui leur semble aujourd’hui le meilleur. Plus de 75 % des enfants pourraient ainsi consommer l’aliment auquel ils étaient allergiques.

Une revue de la littérature, sur l’ITO au lait de vache est clairement en faveur de l’ITO avec un OR de 6,61 mais le nombre limité de 106 patients traités en tout sur les 6 études, 90 dans le groupe placebo, ne permet pas d’atteindre un grade élevé d’évidence.

- La tolérance aux protéines de lait de vache est acquise chez 39 sur 100 patients contre 4 % dans le groupe placebo. L’adrénaline a été utilisée chez 23 % contre 0% dans le groupe placebo.

Ces études utilisent des protocoles différents mais avec des similitudes :
- augmentation toutes les 30 mn à un minimum de 12 mg le premier jour puis augmentation toutes les semaines jusqu’à 500 mg avec administration tous les jours à la maison dans l’étude de Skripak de 2008,
- augmentation toutes les 1 à 2 heures sur 3 à 6 doses tous les jours de J1 à J10 jusqu’à 20 ml puis poursuite à domicile dans l’étude de Longo de 2008,
- augmentation toutes les heures pendant 2 jours jusqu’à 2,5 ml puis augmentation toutes les semaines avec des doses journalières jusqu’à 200 ml dans l’étude de Martorell en 2011,
- augmentation toutes les semaines en institution avec des administrations journalières à domicile jusqu’à 200 ml en 18 semaines dans l’étude de Pajno en 2010,
- augmentation journalière avec période d’observation à la clinique de 9 à 78 jours puis augmentation à domicile jusqu’à 200 ml dans l’étude de Salmivesi de 2012.

Pour l’arachide
- 116 patients ayant bénéficié d’une ITO ont été publiés dont 90 ont fini le protocole, sur 5 études. La Cochrane database conclue donc sur la nécessité de démontrer l’efficacité et l’innocuité de l’ITO à l’arachide ainsi que les effets à long terme.
- La durée de la montée des doses n’est pas précisée dans 2 études. Elle est de 5 à 11 mois sur 3 études avec un protocole rush sur 1 jour (2 études) ou 1 semaine avec une dose de maintien de 125 à 4 000 mg et 1 à 7,5 mois de maintenance.
- L’augmentation des doses se fait de façon bihebdomadaire dans toutes les études. - L’adrénaline a été utilisée dans 2 cas /19 dans le groupe actif pendant la phase d’initiation et 1 fois sur 9 dans le groupe placebo à domicile dans l’étude de Varshney .
- On retrouve des effets secondaires objectifs dans 7,9 % des cas pendant les phases de rush, 2,6 % dans les phases de montée lente à domicile avec respectivement 2,8 % et 1,3 % de sibilants ou dyspnée dans l’étude de Blumchen de 2010, 1,7 % dans l’étude de Hofmanh de 2009.
- De même on recense des anaphylaxies secondaires dans 2 études et de l’asthme dans 3 études sur 5.

L’auteur conclue que l’ITO à l’arachide est donc dangereuse. Et il n’y a aucun moyen d’identifier les patients à risque.

En résumé, l’immunothérapie orale est une approche prometteuse pour le traitement de l’allergie alimentaire. Mais il faudrait plus d’études contrôlées pour affirmer son efficacité, sa sécurité et le devenir à long terme.


Immunothérapie orale pour l’allergie alimentaire

Différences entre les allergènes :
Sakura Sato, Japon

Sakura Sato nous montre les résultats des immunothérapies orales (ITO) traitées sur l’Hôpital de Sagamihara au Japon depuis 2008.

Quatre allergènes alimentaires sont concernés : l’œuf, les protéines de lait de vache, le blé et l’arachide.

Deux groupes ont été formés à l’issue du test de provocation oral en double aveugle : les allergies alimentaires sévères traitées par rush thérapie et les allergies alimentaires modérées traitées par immunothérapie à domicile avec des protocoles longs.

436 patients ont été inclus : 165 pour l’œuf, 178 pour le lait de vache, 110 pour le blé et 25 pour les arachides avec 252 patients dans le groupe allergies alimentaires sévères et 267 dans le groupe allergies modérées.

Tous les allergiques à l’arachide ont été inclus dans le groupe allergie alimentaire sévère.

Les patients avaient plus de 5 ans dans les allergies alimentaires sévères, plus de 3 ans dans les allergies modérées.

Les allergies alimentaires sévères
- ont une rush thérapie sur 6 à 9 jours à l’hôpital (2 à 3 prises par jour) suivie d’une phase de montée progressive à domicile avec une prise journalière matinale pendant 0 à 12 mois.
- par la suite, quand la dose cible est obtenue, on maintient cette dose. C’est la phase de maintenance.
- Les patients ayant atteint cette dose sans symptômes pendant plus de 3 mois ont 2 semaines d’éviction de l’allergène responsable puis refont un test de provocation orale.
- 3 groupes sont alors définis :

  • les tolérants qui n’ont aucun symptôme lors du dernier test de provocation orale après éviction,
  • les désensibilisés qui tolèrent la dose cible sans symptômes pendant plus d’un mois et
  • les répondeurs partiels qui ne peuvent aller jusqu’à la dose cible.

Pour l’œuf, la dose cible finale correspond à un œuf cuit entier (6,2 gr de protéines).
- Après 3 ans 64 % sont tolérants, 21 % désensibilisés soit 85,7 % de réponses et 14 % sont répondeurs partiels avec 14 patients.

Pour le lait la dose cible est de 200 ml (6,8 gr de protéines).
- 29 patients sont inclus.
- A 3 ans, 41 % sont tolérants, 35 % sont désensibilisés soit 76 % de répondeurs et 24 % sont répondeurs partiels.

Pour le blé, la dose cible est de 200 gr de nouilles japonaises udon (5,2 gr de protéines) :
- Sur 15 patients, à 3 ans, 47 % sont tolérants, 40 % désensibilisés soit 87 % de répondeurs et 13 % répondeurs partiels.

Pour l’arachide, la dose cible est de 3 gr de poudre d’amande soit 0,8 gr de protéines.
- Pour 9 patients inclus, au bout de 1 an 78 % sont désensibilisés et 22 % sont tolérants soit 100 % de répondeurs.

Le lait de vache est responsable du plus grand nombre d’effets secondaires avec 18,2 % lors du rush hospitalier et 2,6 % d’effets secondaires lors de la progression à domicile.

De même l’adrénaline est utilisée dans 0,4 % des progressions à domicile avec le lait de vache contre 0,1 à 0,3 % pour les autres aliments.

Les complications les plus fréquentes sont cutanées et respiratoires notamment pour le lait de vache (8,7 % de complications respiratoires).

Lors du test de provocation oral à 1 an après 2 semaines d’éviction alimentaire,
- la moitié sont tolérants pour l’œuf,
- 58 % pour le lait de vache et le blé et
- 29 % pour l’arachide.

Le test de provocation après une nouvelle période d’éviction est refait à 2 et 3 ans. Le pourcentage de tolérant augmente chaque année.

Au niveau de la réponse immunologique, on retrouve une diminution des IgE spécifiques pour tous les aliments avec une augmentation provisoire à 1 mois pour le blé et l’arachide. Les IgG4 augmentent le premier mois de façon significative et restent plus élevés.

267 enfants ayant une allergie alimentaire modérée (pas de réaction anaphylactique sévère à l’aliment confirmé par le test de provocation) ont suivi le protocole à doses progressives à domicile.
- Le premier test de provocation a permis de trouver la dose réactogène, puis les doses sont débutées à domicile, augmentées tous les 5 jours avec une prise journalière matinale de l’aliment jusqu’à la dose cible.
- Cette dose est maintenue 3 mois sans réaction adverse.
- On fait ensuite une éviction 2 semaines puis un nouveau test de provocation orale.
- Au bout de 2 ans de suivi plus de 50 % ont acquis une tolérance (de 53% pour le lait de vache à 72% pour le blé).
- La fréquence des effets secondaires est de 2 % avec des symptômes modérés à sévères toujours essentiellement avec le lait de vache.
- 0 à 0,02 % (pour le lait de vache) d’injections d’adrénaline sont notifiées.

Le pourcentage d’enfants désensibilisés est donc de 76 (pour le lait de vache) à 100 % (pour l’arachide) dans les allergies sévères et de 71 (pour le lait de vache) à 93 % (pour le blé) dans les allergies modérées avec une tolérance de 22 % (pour l’arachide) à 64 % (pour l’œuf) dans l’allergie sévère et de 53 % (pour le lait) à 72 % (pour le blé) dans les allergies modérées.

Il faut donc bien différencier désensibilisation et tolérance. Dans les deux protocoles, les effets secondaires sont plus importants avec le lait de vache, suivi de l’œuf et du blé à domicile. On recense quelques réactions sévères ayant nécessité une injection d’adrénaline à domicile dans les 2 protocoles.

Comprendre tout sur les acariens- Pourquoi sont ils si allergisants ?

Thomas A E Platts-Mills

Les particules fécales d’acariens sont volumineuses (20 à 30 microns de diamètre) et contiennent des protéines allergisantes Der p 1 (0,2 ng) et Der p 2 (0,1 ng) mais aussi de l’ADN d’acariens et de bactéries (agonistes TLR9), des endotoxines (agonistes TLR4) et des chitins (agonistes TLR2) ce qui en fait des très bons allergènes.

Ils peuvent pénétrer dans la peau grâce à leur protéase qui va ouvrir les tight junction et cliver les CD23 et CD25.

L’inhalation d’une dizaine à une centaine de particules par jour entraine une inflammation locale et une augmentation de l’hyperréactivité bronchique.

Un test de provocation oral avec plus de 108 gouttelettes en 2 minutes entraine un bronchospasme dans les 20 minutes avec plus ou moins des effets prolongés.

L’atopie, la sensibilisation aux acariens et l’exposition aux acariens dans la petite enfance (plus de 10 µg de Der p1 à 2 ans) est un facteur de risque d’asthme à 11 ans (Sporik, NEJM 1990 : 323 : 502).

La prévalence de l’asthme a fortement augmenté depuis les années 80 notamment en Australie, Nouvelle Zélande et en Grande Bretagne où elle augmente de plus de 20 %.

On assiste à une augmentation moindre en Allemagne , en Suisse et en Espagne.

On peut donc se demander si il y a des facteurs environnementaux à cette augmentation.

En Nouvelle Zélande on retrouve des taux très importants d’exposition aux allergènes d’acariens et de chat.

L’exposition au chat n’est pas corrélée à un risque majoré d’asthme contrairement à la sensibilisation aux acariens qui est un facteur majeur d’asthme (Peat, Li et Woolcock, JACI 1999:103:1). Dans les sérums prélevés sur 224 enfants de la cohorte ISAAC les propriétaires de chat (50%) ont une sensibilisation moindre aux chats sans variation notable de la sensibilisation aux acariens.

Sur les 55 asthmatiques vivant dans une maison avec un chat , 34 étaient sensibilisés aux acariens mais pas au chat (Erwin, JACI 2005 : 115:74).

On retrouve les taux d’IgE spécifiques les plus importants pour les acariens chez les enfants siffleurs, à des taux bien supérieurs que les autres allergènes respiratoires testés (herbacées, chat, chien, aspergillus).

Sur une étude au Ghana en Afrique, la prévalence et le taux des IgE spécifiques aux acariens sont fortement associés à l’asthme uniquement dans les écoles de milieu social élevé (Addo-Yobo Clin Exp Allergy 2011). Dans les écoles que fréquentent les plus pauvres les taux d’IgE spécifiques aux acariens sont moindres et non corrélés à la présence de sibilants.

Les IgE anti alpha-gal sont induits par les ectoparasites. Ils sont associés à une risque accru d’anaphylaxie mais pas d’asthme. Ils donnent des réactions croisées avec les chats expliquant la présence d’IgE anti chats retrouvés dans les villages du Kenya (AJRCCM on line Feb 2012).

Les épisodes de sifflements augmentent lors de la coexistence d’une PCR positive à rhinovirus et d’un taux élevé d’IgE spécifiques aux acariens (Soto-Quiros JACI 2012).

En conclusion, dans de nombreux pays industrialisés, la sensibilisation aux acariens avec des taux élevés d’IgE spécifiques aux acariens est la plus nette association avec l’asthme.

Les particules fécales d’acariens contiennent de multiples agonistes TLR qui agissent comme des adjuvants, aussi bien que les protéines d’acariens en induisant la production d’IgE.

L’exposition journalière à quelques particules fécales d’acariens (50 à 200) peut être idéale pour induire une hyperréactivité bronchique sans que le patient soit conscient de l’exposition.

La sensibilisation pulmonaire (Ac IgE) et l’inflammation (définie par l’hyperréactivité bronchique, l’hyper éosinophilie et le No inhalé) sont des prédicteurs majeurs d’exacerbation d’asthme lors des infections à rhinovirus.


Consensus international sur l’anaphylaxie

Ces 3 présentations définissent, pour la première, les caractères communs des principaux consensus, pour la deuxième, les variations de ces consensus, pour finir sur la dernière intervention qui va soulever les points à éclaircir.

Consensus sur les guides de bonnes pratiques sur l’anaphylaxie :
Simons, Canada

Huit guides de bonnes pratiques sont parus de 2007 à 2013 émanant de la WAO et de l’EAACI. Ces guides ont été comparés par les auteurs ce qui représente en tout 18 pays.

Ils varient dans leur terminologie, les points mis en relief, leurs références mais tous offrent un point de vue clair, fondé sur des bases scientifiques et sont en accord sur les recommandations clés.

Les trois derniers guides de la WAO (Simons, JACI 2011 ;127:587-93), de l’AAAAI (Lieberman JACI 2010 ;126:477-80) et de l’EAACI (Muraro Allergy 2013 article soumis) soulignent des points différents et les point à préciser à l’avenir.

Tous définissent l’anaphylaxie comme une réaction allergique de survenue brusque avec un risque létal. Ils définissent le diagnostic de l’anaphylaxie par des critères cliniques, avec une bonne sensibilité 97% et spécificité 82 %, et ne placent les critères biologiques (la tryptase) que comme un critère secondaire. Les critères diagnostiques cliniques sont ceux définis par Sampson en 2006 (JACI 2006 ; 117:391-7).

Tous recommandent comme traitement initial d’évaluer le patient rapidement, d’injecter l’adrénaline au plus vite sur la face antéro-externe de la cuisse en IM, d’appeler de l’aide au cas où d’autres thérapeutiques s’avèrent nécessaires et d’allonger le patient les jambes surélevées. De même, ils s’entendent, si les conditions le nécessitent, sur l’administration d’oxygène, d’un remplissage par du sérum salé isotonique et la réanimation cardio-respiratoire.

Tous notent bien que les antihistaminiques, les glucocorticoïdes et les bêta2-agonistes ne sont pas le traitement initial de choix.

Ils recommandent la prescription d’adrénaline auto-injectable à la sortie du patient avec un plan d’action et un suivi allergologique afin de confirmer l’élément déclenchant par une anamnèse précise, des tests cutanés, des IgE spécifiques voire des tests de provocation oraux pour les aliments ou les médicaments suspectés chez certains patients et d’autres investigations si nécessaires.

Tous recommandent un suivi pour prévenir les récidives avec une éviction de l’allergène déclenchant et un traitement immunomodulateur quand il est possible (immunothérapie en particulier aux venins, désensibilisation médicamenteuse). Tous recommandent une éducation thérapeutique.

Ce qu’il reste à développer ce sont des études de prévalence, des études prospectives chez des patients à risque pour prédire la sévérité des réactions, de pouvoir évaluer s’il y a des allergènes déclenchant à risque, des nouveaux allergènes, d’éduquer le personnel médical sur le diagnostic qui reste clinique, sur la nécessité d’administrer rapidement l’adrénaline.

Il manque des études randomisées sur la prise en charge.

L’adrénaline devrait être plus accessible en dehors des centres médicaux.

Il nous manque encore les moyens d’évaluer le risque clinique d’une sensibilisation allergénique.

Les facteurs déclenchant (aliments, piqûres et morsures, médicaments, vaccins et autres) sont différents selon les pays et la collaboration avec les médecins des autres pays progresse actuellement, nous permettant de pointer l’élément déclenchant plus précisément.

En conclusion, grâce à la collaboration des organisations qui ont publié les guides de bonne pratique sur l’anaphylaxie, il y a maintenant un consensus général sur les recommandations principales pour le diagnostic clinique et les priorités initiales du traitement de l’anaphylaxie. Des aspects différents sont soulignés selon les recommandations. Il y a encore des zones d’ombres à éclaircir dans les pays industrialisés et en voie de développement.

Cette collaboration va nous permettre une harmonisation des recommandations sur le diagnostic, le traitement et la prévention de l’anaphylaxie et de pointer les lacunes à explorer.

L’anaphylaxie en 2013 : les points qui méritent une meilleur consensus :
Dana V. Wallace, Etats Unis

Dans cette présentation l’auteur a fait un synthèse très intéressante sur les points communs des différents guides de bonnes pratiques sur le diagnostic et le traitement de l’anaphylaxie, nous permettant de discuter sur les points qui nécessitent encore des consensus et ceux qui restent à explorer.

Les cinq guides de bonnes pratiques cités dans cette présentation sont ceux de la « Joint Task Force on Practice Parameters » (JTF) (Lieberman JACI 2010), de la « World Allergy Organization » (WAO) (JACI 2011 et Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 ; 12(4):389-99) et les 2 guides qui seront publiés en Juin 2013 de l’EAACI et de la JTF.

Le facteur déclenchant de l’anaphylaxie est le plus souvent un aliment (35%) suivi par les médicaments, les piqûres s’insectes et l’anaphylaxie idiopathique (20 % chaque) puis l’exercice (5%) et les vaccins (3%) (Golden Anaphylaxis 2004) si on prend la population adulte et pédiatrique. Dans de nombreux cas, le facteur étiologique reste donc inconnu.

Si on prend une population uniquement d’adultes, les anaphylaxies idiopathiques deviennent les plus fréquentes avec 59 % des cas. On retrouve une prédominance féminine (62% des cas). 37 % des cas sont atopiques (Lieberman Ann Allergy Asthma Immunol. 2006).

La définition de l’anaphylaxie est la même pour tous. C’est une réaction sévère, potentiellement létale, systémique, d’hypersensibilité.

Depuis l’article de Sampson (JACI 2006) on définie l’anaphylaxie comme répondant à 3 critères : un début rapide (quelques minutes à heures) avec des symptômes cutanés ou muqueux et une atteinte de la fonction respiratoire ou une diminution de la tension artérielle (TA) ou des symptômes associés OU une exposition à un allergène potentiel avec au moins 2 des items suivant : symptômes cutanés ou muqueux, atteinte de la fonction respiratoire, diminution de la TA ou symptômes associés et/ou symptômes gastro-intestinaux d’apparition rapide et persistants dans les minutes ou heures qui suivent le contact OU un hypotension dans les minutes ou heures après l’exposition à un allergène connu.

Les facteurs de comorbidité reconnus par les 3 sociétés savantes sont les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antécédents de maladie cardiovasculaire, l’alcool, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les maladies IgE médiées, l’exercice, l’asthme, l’adolescent et l’adulte jeune pour l’allergie alimentaire.

A cette liste, certains ajoutent le facteur émotionnel, les menstruations et les infections aiguës (EAACI,WAO), la fièvre (EAACI,WAO), les venins chez l’adulte (EAACI, JTF), les âges extrêmes de la vie (WAO), les réactions locales étendues aux venins (JTF), les perturbations du mode de vie et le voyage (WAO), les médicaments touchant le système nerveux central (WAO).

Il reste donc à clarifier ces facteurs aggravants. Et qu’elle est notre attitude quand on est en présence de ces facteurs de gravité ? Sera t’elle différente ?

Dans le traitement de l’anaphylaxie, on distingue 3 étapes par ordre de priorité.
- Dans un premier temps, on va évaluer l’état cardio-respiratoire du patient, débuter la réanimation cardio-vasculaire si nécessaire (massage cardiaque externe (MCE)
- puis ventilation sans arrêter le MCE), supprimer si possible le facteur déclenchant et administrer immédiatement l’adrénaline en IM en répétant la dose si nécessaire au bout de 5 à 10 minutes (0,2 à 0,5 ml d’une solution au 1:1000 chez l’adulte, 0,01 mg/kg chez l’enfant en IM sur la face antéro-externe de la cuisse).
- On appelle les secours et on allonge le patient la tête en bas et les jambes surélevées ou en position de confort en cas de détresse respiratoire (la femme enceinte sera placé en décubitus latéral gauche les jambes surélevées).

Dans l’étude de Pumphrey (JACI 2003 ;112:451-2), on recense 4 décès juste après que les patients aient été redressés, 6 décès chez des patients restés assis après le choc. Il est probable qu’en laissant les patients debout ou assis, on bloque le retour veineux et ainsi risquer désamorcer la pompe cardiaque. Cette première étape fait l’objet d’un consensus général.

Le traitement de seconde ligne est moins consensuel.
- L’oxygénothérapie (6-8 l/mn) doit débuter si nécessaire (en cas d’hypotension, d’hypoxie ou si une 2ème dose d’adrénaline est nécessaire) pour la JTF et la WAO, pour tous les patients pour l’EAACI, avec un masque facial sous contrôle de l’oxymétrie pour le JTF et la WAO.
- L’adrénaline en nébulisation ou par voie endotrachéale peut être utile en cas d’œdème laryngé ou de stridor (EAACI,JTF,WAO).
- L’intubation endotrachéale ou la trachéotomie ne doivent être tentées que par une personne expérimentée (JTF,WAO).
- Les bronchodilatateurs nébulisés sont utilisés en cas de bronchoconstriction (consensus général) et une voie veineuse est posée pour tous (EAACI) ou seulement ceux qui n’ont pas répondu au traitement de première ligne (JTF,WAO).
- L’administration en IV rapide de cristalloïde est de 10 ml/kg pour la WAO, 20 ml/kg pour l’EAACI et la JTF.
- On peut être amené à administrer jusqu’à 50 % de volume intravasculaire. Le Glucagon IV peut être utilisé en cas de patients sous bêtabloquants et on doit dès que possible faire un monitorage des fonctions cardio-respiratoires (consensus général) . En cas d’impossibilité de perfuser, on peut utiliser la voie intra-osseuse (JTF).

De même pour la 3ème ligne de traitement, on retrouve des divergences.
- On peut utiliser des antihistaminique H1 et H2. En IV c’est la diphenhydramine qui sera utilisé pour les anaphylaxies sévères (EAACI,JTF,WAO). Pour la JTF les antiH2 ne doivent pas être utilisés dans les allergies alimentaires car ils peuvent ralentir la digestion et prolonger ainsi le temps de contact avec l’aliment.
- Il n’y a pas de consensus pour les antihistaminiques per os à utiliser : uniquement non sédatifs pour l’EAACI et le WAO, de 1ère ou 2ème génération pour la JTF. Il faut bien préciser aux patients que les antihistaminiques sont des médicaments de seconde ligne qui ne vont agir que sur le prurit et l’urticaire et ne doivent pas retarder l’injection d’adrénaline. Ils n’ont aucun effet sur les symptômes respiratoires et cardiovasculaires. Ils NE PREVIENDRONT PAS LA MORT.

L’utilisation de glucocorticoïde est envisagée par tous mais la posologie n’est pas clairement définie.
- Il y a peu de données sur leur intérêt dans l’anaphylaxie.
- Ils ne doivent pas en tout cas remplacer l’adrénaline.
- Ils peuvent être utiles en cas d’antécédents d’asthme ou de cause idiopathique et peut être sur les anaphylaxies sévères, prolongées et biphasiques.
- Ils ont un effet limité sur le traitement initial leur délai d’action étant de 4 à 6 heures.

Après ces 3 étapes, si le patient ne répond pas à plus de 2 injections d’adrénaline, on peut utiliser l’adrénaline IV à doses titrées pour une réponse plus adaptée avec un monitorage cardio-respiratoire en unité d’urgence et/ou de soins intensifs (EAACI,JTF,WAO).

En absence de réponse à l’adrénaline les autres vasopresseurs comme la Dopamine peuvent être utilisés (JTF,WAO).

S’il y nécessité d’une intubation celle-ci doit être faite par le médecin le plus expérimenté, au mieux sous fibroscopie. La kétamine peut être utilisée après l’intubation (JTF).

Les patients doivent être mis en observation pendant 4 heures (WAO) à 6 heures (EAACI) ou à l’appréciation du médecin (JTF), de façon plus prolongée de 8-10 heures (WAO) à 12-24 heures (EAACI) en cas d’hypotension ou de réaction sévère.

Il faut bien sur informer le patient afin d’éviter les récidives (notamment éviction du facteur déclenchant suspecté), prescrire de l’adrénaline et leur montrer l’utilisation en leur donnant un ou plusieurs auto-injecteurs (EAACI,JTF, WAO).

La longueur des aiguilles de ces dispositifs auto-injectables peuvent parfois être insuffisantes pour pénétrer le muscle vaste externe notamment chez la femme (Song AAAI 2005).

Il peut être nécessaire d’utiliser une seconde dose d’adrénaline dans 16 à 35 % des cas selon les études, d’où la nécessité pour certains de transporter toujours 2 doses d’adrénaline sur soi.

Les dosages d’adrénalines de 0,15 à 0,30 mg conduisent à des sous ou surdosages en fonction du poids du patient. En absence d’auto-injecteurs, on peut préparer une seringue de 0,1 ml/kg maximum 0,3-0,5 mg qui restera stable pendant 2 à 3 mois (en fonction du climat, 2 mois si aride) protégée de la lumière par une feuille d’aluminium avec une aiguille de 23 gauge et 2,5 cm.

Il faut donner un plan d’action en cas de récidive (EAACI, JTF, WAO), donner une carte/bracelet ... d’identification (JTF,WAO) et prévoir une consultation avec un allergologue (EAACI,JTF,WAO).

Les indications absolues à la prescription d’adrénaline sont un antécédent d’anaphylaxie à un aliment, au latex, un aéroallergène ou un autre allergène dont le contact ne peut être éviter, un antécédents d’anaphylaxie idiopathique, une mastocytose, une hypersensibilité au venin non traité avec une réaction systémique dépassant la peau chez l’adulte et l’enfant, une anaphylaxie induite par l’exercice (consensus), un asthme modéré à sévère associé à une allergie alimentaire (EAACI) et un traitement par Omazilumab (pour la JTF).

Les facteurs de comorbidité nécessitant un traitement plus agressif sont les réactions allergiques modérées aux arachides et à aux fruits à coque, l’adolescence et l’adulte jeune (EAACI, JTF, WAO), l’asthme modéré à sévère spécialement quand il y a une allergie alimentaire (JTF), des réactions modérées à de petites quantités d’aliments (EAACI), l’éloignement des structures médicales (EAACI), une réaction biphasique (plus fréquente en cas d’anaphylaxie alimentaire) (JTF), un syndrome oral (JTF), les patients sous immunothérapie qui sont à risque accru de réactions systémiques (JTF).

Il faudrait clarifier la prise en charge thérapeutique des patients par le personnel encadrant (professeurs ...) pour reconnaitre une anaphylaxie débutante et savoir QUAND administrer l’adrénaline, développer un plan d’action standard pour tous les patients, déterminer ce qui peut limiter la prescription rapide d’adrénaline.

La présence d’un ou plusieurs facteurs aggravants doit elle pousser à prescrire l’adrénaline et/ou à l’utiliser plus rapidement avec ou sans antécédent d’anaphylaxie ? On définirait ainsi le terme de réaction allergique sévère.

Cela devrait il dépendre du facteur déclenchant ?

Faut-il attendre la présence d’un 2ème organe atteint pour injecter de l’adrénaline par exemple lorsque le patient à une sensation d’étouffement après avoir avalé un crustacé ? On pourrait ainsi définir le terme de pré-anaphylaxie quant un seul organe est atteint.

La notion à retenir est que la plupart des réactions anaphylactiques létales sont imprévisibles mais peuvent être prévenues : l’adrénaline n’est utilisée que dans 62 % des réactions allergiques fatales, 86% après l’arrêt cardiaque (Etudes de Sampson et Pumphrey).

Comment le patient peut il déterminer quand la réaction peut devenir létale ? Quand une réaction allergique doit elle être traitée comme une anaphylaxie ? Les antihistaminiques doivent ils être dans les plans d’action de l’anaphylaxie ? Autant de questions qui nécessitent plus de consensus.

Les facteurs de risque majeurs de décès par allergie alimentaire sont les arachides et les fruits à coque (plus de 92%) l’adolescence (14-17) et le jeune adulte, l’asthme en tant que maladie concomitante (> 90%) surtout s’il est mal contrôlé, le retard à l’administration d’adrénaline, l’utilisation de mauvaises dose d’adrénaline (en général sous-dosée).

Dana Wallace propose une révision de la définition de l’anaphylaxie comme une réaction allergique de début brutal, qui peut causer la mort, et nécessite l’administration immédiate d’adrénaline. Elle propose de bien définir ce qu’est l’anaphylaxie dans le plan d’action remis au patient afin de mieux le guider dans l’utilisation ou non de l’adrénaline et ce quelque soit l’élément déclenchant.

Les points à éclaircir sur l’anaphylaxie. :
Roberts Graham, UK.

De ces consensus, on peut donc promouvoir des stratégies préventives pour essayer de réduire la morbidité et la mortalité dans les populations particulièrement à risque.

On définit bien l’asthme comme un facteur de risque. 87% des anaphylaxies fatales ou limites avaient de l’asthme sur les études anglaises et américaines. Mais est-ce l’existence d’un asthme mal contrôlé ou une exacerbation concomitante de l’asthme qui est le principal facteur de risque ? Il faudrait faire des études prospectives pour faire le lien entre le contrôle de l’asthme et la sévérité des épisodes d’anaphylaxie dans l’allergie alimentaire.

Il faudrait mieux prédire les facteurs de risque d’anaphylaxie en particulier identifier des biomarqueurs pour préciser les patients à risque.

On manque d’études prospectives sur l’anaphylaxie idiopathique, la mastocytose. Les facteurs déclenchants évoluent-ils ?

On retrouve de nouveaux allergènes comme le sarrasin, le lupin, les nids d’oiseau ... Pourrait ‘on mieux les repérer lorsqu’il sont masqués dans les aliments ?

On manque d’études prospectives sur l’évaluation des antihistaminiques H1 et H2, les glucocorticoïdes, le glucagon, les anticholinergiques et les autres interventions pharmacologiques.

Nous manquons d’analyses comparatives sur les différents dispositifs auto-injecteurs d’adrénaline. Il faudrait évaluer l’intérêt de la disponibilité de ces auto-injecteurs dans les lieux publics comme dans les écoles ou les centres commerciaux, évaluer le cout de ces dispositifs et leur rentabilité, étudier les autres voies d’injection de l’adrénaline (sublinguale, intra-nasale).

Il faudrait pouvoir comparer les divers plans d’action, les évaluer, développer des tests in vitro pour mieux distinguer risque clinique et simple sensibilisation, définir le délai optimal pour faire les tests cutanés après l’anaphylaxie.

Il nous faudrait plus d’études sur l’intérêt de l’immunothérapie orale pour prévenir l’allergie alimentaire, l’anaphylaxie à d’autres allergènes comme le latex, sur l’immunomodulation ( immunothérapie aux venins et aux médicaments).

Comment prévenir l’anaphylaxie pour les autres agents (produits de contraste ...) ? Utilité de la prescription d’adrénaline en cas d’immunothérapie sub-linguale ou orale ?

Enfin, il faudrait sensibiliser la population générale pour une reconnaissance et un traitement rapide de l’anaphylaxie en particulier le personnel médical et paramédical, mieux communiquer avec les adolescents.
La plupart savent quand utiliser l’adrénaline mais ils ne l’utilisent pourtant pas de façon appropriée et ont une phobie de l’aiguille (Monks, CEA 2010).

En conclusion, nous avons encore besoin de plus d’études prospectives pour mieux identifier les patients à risque et mieux définir les stratégies d’intervention.


Modulation de la réponse immunitaire chez l’enfant :
Eckard Hamelmann, Allemagne

Depuis les années 50, on assiste à une augmentation de toutes les maladies chroniques de l’enfant, l’asthme mais aussi la maladie de Crohn, le diabète de type 1, la sclérose en plaques.

On connait le rôle des prédispositions génétiques mais aussi des facteurs environnementaux dans les modifications de la balance immunitaire. On va donc faire tout pour limiter les facteurs de risque et augmenter si possible les facteurs protecteurs.

On va peut ainsi essayer d’agir sur la diététique, l’exposition aux allergènes, à la pollution, sur le mode de vie (soleil, tabac ...) et exposition microbienne.

Au niveau de la diététique, l’étude GINI (JACI 2013 ;131:1565-73) qui comprend 988 enfants à haut-risque avec un suivi à 10 ans montre bien l’intérêt de l’utilisation d’un hydrolysât partiel dans les 4 premiers mois de vie dans la prévention de l’eczéma atopique mais ne montre aucun effet sur les allergies respiratoires.

Trois études sont en cours sur l’intérêt d’une immunothérapie préventive.
- L’étude LEAP de G. Lack sur 640 enfants à haut risque de 4 à 10 mois réalisant une éviction versus introduction précoce de l’arachide étudie l’impact sur l’allergie alimentaire à l’arachide à l’âge de 5 ans.
- L’étude HEAP de K. Beyer recherche chez 200 enfants à haut risque de 4 à 12 mois l’impact d’une éviction versus introduction précoce de l’œuf sur l’allergie à l’œuf à l’âge de 3 ans.
- L’étude ALK va comparer la sensibilisation aux aéroallergènes chez 200 enfants à haut risque ayant une dermatite atopique et/ou une allergie alimentaire recevant une désensibilisation sublinguale à un cocktail comprenant des allergènes de pollen, de chat et d’acariens.

Aucune de ces études n’a publié encore ses résultats. L’étude LEAP vient juste de publier les premiers résultats à 1 à 2 ans dans le JACI 2013 ;131:135-43.

Les études sur l’immunothérapie orale dans les allergies alimentaires avérées montrent de bons résultats avec des désensibilisations dans 12 à 84% des cas et des acquisitions de tolérance dans 13 à 36% des cas avec des effets notables sur la réponse immunitaire.

L’immunothérapie orale peut donc induire une désensibilisation et une modulation du système immunitaire qui pourrait conduire à une induction de tolérance à long terme.

La Cochrane database conclue cependant qu’au vu des effets secondaires et du manque de preuves sur les bénéfices à long terme, l’immunothérapie orale à l’arachide ne peut actuellement pas être recommandée comme traitement de l’allergie IgE médiée à l’arachide.

A partir de l’étude de Burks (NEJM 2012 ;367:233-43), on peut conclure que l’immunothérapie orale peut désensibiliser un grand nombre d’enfant allergiques à l’œuf et maintenir une absence de réaction (75 % de désensibilisation avec maintien à 30 et 36 mois). Des études publiées sur immunothérapie orale et anti-IgE, on note que la désensibilisation au lait peut être plus rapide avec un minimum d’hospitalisation quand elle est combinée avec un traitement par Omazilumab.

Les probiotiques peuvent augmenter la synthèse endoluminale d’IgA et modifier la réponse immunitaire du système immunitaire digestif (GALT).
- Deux revues de la littérature ont été publiées récemment.
- La première porte sur 14 études randomisées (avec administration de probiotiques en prénatal pour une, en pré et post natal pour 10 et en postnatal seulement pour 3). Elle montre une diminution modérée de l’eczéma mais pas d’effet sur les autres maladies allergiques (JACI 2013 ;131:1453).
- L’autre synthèse porte sur 21 études et montre des effets sur la diminution de la sévérité de la dermatite atopique lors d’une supplémentation en probiotiques de la mère pendant la grossesse et de l’enfant (JAMA Dermatol 2013 ;149:350). L’étude de Rautava (JACI 2012 ;130:1355-60) montre une diminution de l’incidence de l’eczéma à 24 mois après supplémentation en probiotiques 2 mois avant la naissance et 2 mois en accompagnement de l’allaitement maternel ( 29% versus 71 %, p< 0,001) chez des mères allergiques.
- L’étude de Jensen (JACI 2012 ;130:1210-11) ne montre pas d’effet à long terme (à 5 ans) sur les maladies allergiques de l’administration de Lactobacillus acidophilus de 0 à 6 mois. Il faudrait donc déterminer à quelle période et à quelle dose administrer les probiotiques.

Concernant la vitamine D, on recense 5 études récentes.
- Dans la première étude (AJRCCM 2012 ;186:58) , parmi les enfants traités pour asthme avec des glucocorticoïdes inhalés, une déficience en vitamine D est associée avec une moins bonne fonction pulmonaire (1024 enfants de 4 à 14 ans).
- Dans l’étude de Majak (Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 ;109:329), un taux de 25(OH) vitamine D supérieur à 30 ng/ml améliore l’effet de l’immunothérapie (36 patients).
- Dans l’étude de Jones (Pediatrics 2012 ; 130(5):1128) une insuffisance en vitamine D chez la femme enceinte peut être un facteur de risque d’eczéma la première année de vie (231 enfants à haut risque).
- Par contre dans l’étude de Weisse (Allergy 2013 ;68:220) des taux élevés de vitamine D pendant la grossesse et à la naissance pourraient contribuer à un risque plus élevé d’allergie alimentaire.

Autre sujet très tendance : les acide gras. On dispose actuellement de 2 revues de la littérature.
- Dans celle de Klemens et coll. (BJOG 2011 ;118:916-925), sur 4 études randomisées, après supplémentation de la mère pendant la grossesse en oméga-3, on a une diminution significative de l’asthme (OR 0,35 ;0,15-0,79), de la sensibilisation aux tests cutanés (OR 0,33 ;0,16-0,7) et de l’IL-13 au niveau du sang du cordon.
- Dans l’étude de Kremmyda et coll. (CRIAI 2011 ;41:36-66) une consommation supérieure en poisson et huile de poisson pendant la grossesse diminue le risque d’allergie.

On retrouve 4 études randomisées sur les acides gras de 2010 à 2012.
- L’étude de Palmer (BMJ 2012 ;344:e184) ne montre pas de réduction significative des allergies IgE médiées la première année de vie après supplémentation en acide gras polyinsaturés chez la femme enceinte.
- Une supplémentation post-natale en huile de poisson versus huile d’olive (D’VAZ Pediatrics 2012 ;130:647) augmente les taux de DHA et inhibe la réponse Th2 mais n’a pas d’effet préventif sur les maladies allergiques de l’enfant.

Qu’en est-il de l’impact environnemental et du rôle des micro-organismes ?
- Les enfants vivant en ferme ont statistiquement moins d’asthme et moins d’atopie (Ege et coll. NEJM, 2011) et sont exposés à un plus grand nombre de micro-organismes.
- Une supplémentation en lysat de bactéries de 2 à 7 mois diminuerait le risque de dermatite atopique chez des enfants à risque (uniquement dans le sous groupe ou un des 2 parents est atopique notamment le père) (Lau JACI 2012 ;129:1040-7).
- Ces enfants ont une colonisation des selles par des Clostridium à 5, 13 et 31 semaines en quantité moins importante que le groupe contrôle associée à un risque inférieur de développer une dermatite atopique (Penders JACI 2013, en cours de publication).

Le mode de naissance (Voie basse vs césarienne), le mode d’alimentation (allaitement) et le rang de naissance (≥ 2) déterminent fortement la composition du microbiote intestinal (plus de Lactobaccilus spécies, moins de Clostridium)

On a donc des pistes sur une stratégie de prévention primaire chez les enfants à haut risque d’atopie par des agents non spécifiques et/ou une immunothérapie spécifique et une possibilité de prévention secondaire chez des patients allergiques par une immunothérapie orale spécifique associée ou non à des anti-IgE afin de moduler la réponse immunitaire.


Immunothérapie spécifique : Où en sommes- nous ?

Aspects réglementaires de l’immunothérapie :
Sergio Bonini - Italie.

Les aspects réglementaires de l’immunothérapie se fondent sur les règlementations nationales, les directives européennes, les réunions de consensus et les guides de bonnes pratiques des sociétés scientifiques.

En accord avec les deux directives européennes (2001/83- 2003/63), les allergènes doivent être considérés comme des médicaments et doivent donc être enregistrées comme tous les autres médicaments. Ils doivent être comparables (même formulation, processus de fabrication identique) ce qui n’est pas encore le cas pour tous les allergènes.

Pourtant la régulation est très hétérogène en Europe. Les extraits allergéniques sont plus ou moins nominatifs.

S. Bonini cite un article comparant l’immunothérapie aux États Unis et en Europe. Les différences sont importantes : injection intra-dermique d’un extrait préparé dans le cabinet du médecin, très peu de prescriptions aux Etats-Unis ... (Cox Ann. Immunol. Allergy Asthma ; 2009).

Il est urgent d’harmoniser les procédures dans les différents pays, de bien définir les différents sous-groupes de populations (rhinites allergiques, asthme, polyallergiques, maladies rares, population pédiatrique) afin de définir les sujets répondeurs avec des études en double aveugle contre placebo, randomisées, multicentriques afin de pouvoir avoir un nombre suffisant de patients, avec des études sur les effets à long terme, après l’arrêt de l’immunothérapie.

On ne peut extrapoler les résultats des désensibilisations sous-cutanées et sublinguales ou utilisant d’autres voies. De même les adjuvants ont un rôle spécifique, l’allergène doit être purifié et comparable.

Les autorisations de mise sur le marché n’impliquent pas le remboursement du produit . Or le remboursement va grandement influencer la prescription du médecin et l’adhérence du patient. Le remboursement est très variable selon les pays allant de 100 % pour le Royaume uni, l’Allemagne, la Hollande et l’Autriche à entre 0 à 50 % et 0 à 100 % selon les régions au Portugal et en Italie.

Or comme le coût des différentes prescriptions pour les systèmes de santé ne peut augmenter et doit plutôt aller vers la baisse, tout nouveau traitement doit montrer une réduction du coût des autres thérapeutiques.

En conclusion, une règlementation plus homogène sur les extraits d’immunothérapie pourrait avoir des effets importants sur leur commercialisation, les recherches et la prescription de ces extraits.

Ceci plaide en faveur d’un engagement conjoint des autorités réglementaires, des industries pharmaceutiques et des scientifiques pour trouver la meilleure solution pour répondre aux attentes des patients allergiques.

Protocoles sur l’immunothérapie sublinguale : nouveautés :
W. Canonica, Italie

La World Allergy Organization (WAO) avait publiée une première prise de position sur l’immunothérapie sublinguale en 2009 . Celle-ci est consultable sur internet sur :
http://www.waojournal.org/content/p...

Elle montre les différentes étapes qui ont conduit à la commercialisation de l’Immunothérapie sublinguale.

En 2013, une nouvelle mise à jour vient d’être bouclée.

G.W. Canoncica nous dévoile les différentes modifications en avant première. La plupart des chapitres ont fait l’objet de mise à jour. Des nouveaux chapitres ont été ajoutés : les aspects pratiques (protocoles et dosages, conseils pour une meilleure adhérence thérapeutique), les nouvelles approches thérapeutiques (allergie alimentaire, recombinants, nouveaux adjuvants, allergènes modifiés) et les éléments de sensibilisation du grand public.

La majorité des études cliniques sur l’efficacité de l’immunothérapie portent sur les pollens de graminées puis les acariens.

Il n’y a pas de différence entre la voie sous-cutanée et sublinguale pour la désensibilisation de la rhinite saisonnière en terme d’efficacité mais l’immunothérapie sublinguale semble mieux tolérée.

La plupart des effets secondaires sont locaux, en début de traitement, et se résolvent en quelques jours ou semaines sans nécessité d’intervention thérapeutique (ajustement des doses ou ajout de traitement).

Quelques anaphylaxies ont été répertoriées mais aucune d’issue fatale. Les facteurs de risque de ces réactions sévères ne sont pas encore établis. Il faudrait mieux répertorier les effets secondaires de l’immunothérapie et utiliser une terminologie commune.

Passalacqua a ainsi défini 3 grades de sévérités des effets secondaires de l’immunothérapie SL dans le JACI 2013. L’utilisation d’outils comme le MeDRA (dictionnaire de termes médicaux utilisés pour classifier les informations liées aux événements indésirables associés à l’utilisation de produits médicaux) disponible sur
http://www.meddramsso.com/ peut permettre de parler la même langue en matière d’effets secondaires.

L’immunothérapie sublinguale (SL) doit rester une prescription par des médecins ayant une expertise en allergologie.

La désensibilisation pourrait modifier l’histoire naturelle de l’allergie en diminuant les nouvelles sensibilisations cutanées (2 études) et/ou en diminuant le risque d’évolution vers un asthme (2 études dont une qui devrait finir en 2015). Trois études sur la désensibilisation des rhinoconjonctivites au pollen confirment l’effet persistant 1 à 2 ans après la fin du traitement.

Chez l’enfant, l’immunothérapie SL aux pollens de graminées a montré son efficacité à partir de l’âge de 5 ans et est même probablement efficace à partir de l’âge de 4 ans.

Le traitement pré et co-saisonier serait aussi efficace que le traitement perannuel.

L’immunothérapie SL aux acariens peut être utilisée pour traiter la rhinite allergique chez les enfants asthmatiques mais ne doit pas être utilisée en monothérapie pour traiter l’asthme.

Il n’y a pas assez de preuves d’efficacité pour recommander l’immunothérapie SL à la moisissure Alternaria.

L’immunothérapie SL au lait et à l’arachide doit être très progressive car elle n’est pas dénuée de risque mais quelques patients ont pu développer ainsi une tolérance.

Plus d’études doivent être publiées sur l’effet préventif de l’immunothérapie chez l’enfant, en particulier pour la recommander comme prévention de l’asthme.

Pour pouvoir bénéficier d’une immunothérapie SL le patient doit avoir une allergie clinique documentée par des IgE spécifiques. L’allergène utilisé doit avoir montré son efficacité.

L’allergie moléculaire permet d’orienter la prescription. L’allergie moléculaire fera l’objet d’un nouveau consensus de la WAO qui est présenté dans le dernier exposé de cette session.

L’âge n’est pas une limitation au traitement.

L’immunothérapie à un seul allergène a montré son efficacité en cas de mono et de polysensibilisation.

Son utilité dans l’allergie au latex, la dermatite atopique, l’allergie alimentaire et au venin d’ hyménoptère nécessite des études supplémentaires.

L’immunothérapie peut être proposée comme un traitement initial de l’allergie y compris dans l’allergie respiratoire et l’absence de réponse suffisante au traitement médicamenteux n’est plus nécessaire.

Elle est surtout recommandée en cas de mauvais contrôle au traitement pharmacologique, en cas d’effets secondaires à ce traitement, si le patient refuse les injections ou ne veut pas d’un traitement médicamenteux à vie.

L’allergie est souvent sous-diagnostiquée et de fait sous-traitée d’où la nécessité d’inclure une formation sur l’allergie dans le programme des généralistes qui seront les premiers intervenants.

Un chapitre est consacré à la méthodologie des études cliniques et un autre à l’établissement de guides de bonne pratique afin d’établir des recommandations nettes.

De même un nouveau chapitre a été ajouté afin de définir un calendrier précis pour le début et la phase de maintenance de l’immunothérapie.

Enfin il faut sensibiliser le grand public à l’immunothérapie même si celle-ci est souvent insuffisamment mise en valeur par le corps scientifique, si elle nécessite des études complexes identiques à celles des traitement médicamenteux, si on est face à l’absence de remboursement dans de nombreux pays et que les financements sont limités. Des pistes sont ainsi proposées pour le développement de l’immunothérapie. Par exemple, en Italie une étude indépendante des laboratoires pharmaceutiques est en cours sur les effets à longs termes de l’immunothérapie.

Depuis 2009 de nombreuses études sur l’immunothérapie SL ont permis de mieux préciser ses indications, mieux cerner ses effets secondaires ... mais des études si possibles indépendantes restent encore à faire.


Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK
Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK