Nous filons vers le centre des congrès sous un soleil radieux, à peine un regard pour la mer qui scintille à deux pas, la science nous appelle !
J’ai choisi de m’intéresser :
– Divers posters sur l’allergie alimentaire
– Diagnostic moléculaire
– Allergie au chat
– LE grand sujet en allergologie pédiatrique : quand et comment introduire les aliments fortement allergisants ? Les sommités sont là pour nous donner les actualisations.
Voici une session de posters portant sur les nouveautés en matière de prise en charge des allergies alimentaires... ça bouge !
1- G.KARAKOC (Turquie) : Les IgE spécifiques de la caséine peuvent prédire les résultats d’une désensibilisation orale chez les enfants ayant une allergie persistante au lait de vache .
20 enfants âgés de 3 à 8 ans ont suivi une désensibilisation semi-rush au lait de vache.
Après 6 mois de traitement, les résultats des tests cutanés, IgE, symptômes cliniques, dose tolérée, étaient comparés aux résultats initiaux.
17 enfants sont allés au bout de leur traitement (tolérance de 30 à 200ml à 6 mois), 3 ayant présenté une réaction anaphylactique.
Les auteurs ont mis en évidence une relation statistique négative entre la dose de lait de vache tolérée et les taux initiaux d’IgE vis à vis de la caséine (p=0,043), alors qu’il n’y en avait pas avec les IgE pour l’extrait global de lait (p=0,15), pour l’alpha-lactalbumine (p=0,096) et la bêta-lactoglobuline (p=0,079).
Ils concluent donc que les taux d’IgE de caséine constituent un facteur prédictif de succès de désensibilisation au LDV.
Un recrutement peu homogène, des résultats variables en termes de quantité tolérée après 6 mois de traitement, peu de recul.. Difficile de vraiment conclure sur ces résultats, même s’il semble en effet logique que des taux élevés d’IgE vis à vis de la caséine soit un facteur de mauvais pronostic.
2- F.LAZZAROTTO (Italie) : Immunothérapie orale pour l’œuf avec des dérivés de l’œuf modifiés par la chaleur.
31 patients (moyenne d’âge 6 ans) ayant des antécédents d’anaphylaxie à l’œuf ont été recrutés après TPO pour définir leur dose réactogène.
Une augmentation de dose progressive a été proposée avec des pâtisseries contenant de l’œuf cuit.
A 18-24 mois, les patients toléraient 2g de protéines d’œuf, et un nouveau TPO était réalisé avec de l’œuf cuit, à la coque et cru.
13 patients toléraient l’œuf cru et cuit, 11 réagissaient à l’œuf cru mais pas à l’œuf cuit, 7 réagissaient à l’œuf à la coque mais toléraient les pâtisseries. Chez tous les patients les IgE pour l’œuf diminuaient, et les taux d’IgE vis à vis de l’ovomucoïde et de l’ovalbumine ne différaient pas vraiment d’un groupe à l’autre.
Ce protocole de désensibilisation paraît sur, et permet d’augmenter les doses tolérées grâce à l’ingestion de pâtisseries.
Le faible effectif ne permet pas de conclure à la pertinence statistique des taux d’IgE pour les composants moléculaires. L’induction de tolérance orale, ou tout au moins son accélération, est efficace et non dangereuse chez les patients allergiques à l’œuf en utilisant l’œuf bien cuit dans les produits de boulangerie.
3- E.HELIOVAARA (Finlande) : Immunothérapie orale chez des adultes présentant une allergie sévère à l’arachide.
Alors que les protocoles de désensibilisation orale concernent actuellement plutôt les enfants, les auteurs ont proposé un traitement à 5 adultes souffrant d’allergie sévère à l’arachide.
Un protocole progressif a été instauré en commençant à 0,1mg de protéines par jour jusqu’à 50mg par jour à la 18ème semaine, puis jusqu’à 1 à 3 cacahuètes par jour en dose de maintenance.
Deux patients on pu atteindre la dose cible, les trois autres n’ont pas encore terminé leur augmentation de dose. Aucune réaction sévère n’a été observée.
Comme chez l’enfant, on ne connaît pas l’évolution dans le temps de ces désensibilisations orales.
Il est intéressant de noter que les adultes ne présentent pas plus de réactions adverses au traitement que les enfants.
On manque beaucoup des paramètres biologiques avant et après protocole pour mieux appréhender le tableau. Et bien sur il faudra beaucoup plus de patients pour évaluer l’efficacité de ces inductions de tolérance alimentaires chez l’adulte.
4- G.B.PAJNO (Italie) : Efficacité et sécurité de l’immunothérapie orale sous omalizumab chez des enfants souffrant d’allergie sévère au lait de vache.
Certains enfants ne peuvent suivre les protocoles de désensibilisation au lait de vache en raison de l’apparition de réactions sévères au cours de l’augmentation des doses.
Dans cette étude 4 enfants de 6 à 12 ans ont été traités par anti-IgE monoclonaux (omalizumab) 10 semaines avant l’immunothérapie puis parallèlement au traitement : 0,016mg/kg/IgEU/ml.
Les patients ont pu atteindre en fin de traitement une dose totale de 32 à 128ml de lait, soit de 1 à 4g de protéines de lait.
Aucun effet secondaire modéré ou sévère n’a été observé.
Un traitement combiné par immunothérapie orale au lait de vache et omalizumab permettrait donc de proposer un traitement aux patients présentant une allergie sévère au lait. Ceci constitue un réel progrès pour certains patients, certes peu nombreux, mais dont la qualité de vie est sévèrement altérée par l’allergie.
5- K.NAGAKURA (Japon) : Deux ans de suivi après rush-immunothérapie orale pour anaphylaxie à l’arachide
19 patients ayant présenté une anaphylaxie avec l’arachide ont suivi un protocole de désensibilisation orale à l’arachide, les conduisant à consommer 3g de poudre d’arachide à la maison. La dose réactogène initiale avant désensibilisation était de 125mg.
Leur prémédication par antihistaminique et antileucotriène était arrêtée lorsqu’ils toléraient 3g d’arachide (désensibilisation) chaque jour. Après 3 mois sans symptômes, un nouveau TPO était mené après 2 semaines d’éviction de l’arachide, pour tester la persistance de la tolérance.
8 sujets ont pu tolérer 3g d’arachide à 1 an, et 3 sujets ont pu atteindre la dose de 10g à 2 ans.
Des effets secondaires ont été observés pendant l’admission (44%) et à la maison (5%), 5 patients ont eu besoin d’adrénaline.
La rush-immunothérapie permettrait donc d’obtenir une tolérance à l’arachide chez certains patients mais un suivi à long terme est toujours nécessaire.
La question récurrente concernant les inductions de tolérance alimentaires est bien l’évolution des patients à long terme. Cette étude apporte donc des données très importantes, en particulier grâce au TPO réalisé après arrêt de la consommation d’arachide. La tolérance n’est vraiment acquise que pour la moitié des patients, ce qui est déjà beaucoup. Il reste à affiner les facteurs pronostiques, et à suivre plus de patients dans le temps. Ces résultats sont tout à fait encourageants.
6- R.TIBBOTT (Royaume Uni) : Étude sur la réintroduction des fruits à coque et de l’arachide.
Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité et la sécurité d’une immunothérapie orale à un seul ou a plusieurs fruits à coque, chez 11 enfants âgés de 7 à 15 ans allergiques aux fruits à coque.
Après un TPO à plusieurs fruits à coque : noix de cajou, noisette, noix, noix du Brésil et arachide, les enfants ont suivi un protocole d’augmentation de dose de un ou plusieurs fruits à coque, de 2 à 800mg quotidiens. 3 enfants ont terminé le programme (deux noix de cajou, une noisette) sans réaction sévère observée, et 8 sont en cours d’augmentation de doses.
Bien que le phénotype des allergies aux fruits à coque soit souvent plus sévère que l’allergie à l’arachide, l’immunothérapie orale est réalisable est sans risque.
Voilà des conclusions bien hâtives avec trois patients, et finalement un seul fruit à coque donné à la fois ! A suivre...
7- L.AMARAL (Portugal) : échec de la réintroduction après test de réintroduction négatif chez l’enfant.
Les tests de réintroduction alimentaires négatifs sont parfois suivis de la poursuite de l’éviction. Cette étude rétrospective a cherché à en identifier les causes.
103 tests de réintroduction négatifs ont été analysés (lait de vache 32%, œuf 23% et poisson 22%). L’éviction alimentaire était poursuivie dans 26% des cas, essentiellement en raison d’un refus de l’aliment (41%) ou de la crainte des parents (34%).
Il n’y avait pas de lien statistique avec le sexe, l’âge, l’aliment suspecté, les manifestations cliniques ou les comorbidités allergiques.
Chez les enfants qui n’avaient pas subi de TPO, l’éviction alimentaire était poursuivie dans 63% des cas.
Les tests de réintroduction sont donc indispensables mais non suffisants pour prouver la guérison d’une allergie alimentaire. Les causes de la poursuite de l’éviction sont subjectives, l’éducation thérapeutique apparaît fondamentale.
8- F.CAROLINO (Portugal) : Éviction alimentaire poursuivie après test de réintroduction négatif pour suspicion d’allergie alimentaire chez les adultes.
99 adultes de 35 ans en moyenne ont subi un test de réintroduction : crustacés (32%), fruits frais (23%), poisson (18%), et deux ans plus tard répondaient à un questionnaire sur leur consommation de l’aliment suspecté.
24% continuaient l’éviction de l’aliment, principalement par crainte des réactions (68%) mais aussi en rapportant des symptômes après l’ingestion (15%)
87% des patients qui n’avaient pas subi de TPO continuaient l’éviction alimentaire.
Un quart des adultes ayant un TPO négatif continuent l’éviction alimentaire... Certains présentent encore des symptômes malgré le TPO négatif.
La question peut se poser de la dose totale donnée pendant le test, et surtout de la façon dont on peut vraiment rassurer ces patients pour ne pas faire d’éviction inutile ?
9- D.DANO (France) : Impact des allergies alimentaires sur les décisions de voyage des patients, sur l’organisation du trajet et du séjour.
Un questionnaire concernant l’impact de l’allergie alimentaire sur l’organisation des voyages a été rempli par 102 patients allergiques aux fruits à coque, arachide, lait, soja, œuf, sésame... 87% portaient une trousse de secours.
15% ne voyagent pas en raison de leur allergie, 81% voyagent à l’étranger.
18% ne savent pas traduire leur allergie dans la langue du pays, 47% ne connaissent pas la législation d’étiquetage hors de l’Europe, 36% emportent leur nourriture, 23% rapportent des réactions allergiques à l’étranger.
Cette étude met donc en évidence l’impact important des allergies alimentaires dans les voyages des patients, certains renonçant même à voyager. Il faut souligner l’importance de se renseigner sur les traductions des aliments allergisants et sur les règles d’étiquetage dans le pays afin de garantir la sécurité des patients. Pour un allergique, le voyage doit être encore plus préparé !
10- J.L.P.PROTUDJER (Suède) : Évaluation par questionnaire spécifique de la Qualité de vie reliée à la santé chez des enfants ayant des allergies aux aliments de base diagnostiquées objectivement
85 enfants suédois ayant une allergie au blé, au lait ou à l’œuf ont rempli des questionnaires de qualité de vie globale et liée à la santé. Les résultats ont été comparés aux questionnaires remplis par des contrôles appariés.
L’allergie à l’œuf était la plus fréquente (76%) et 7% des enfants étaient allergiques aux trois aliments de base.
Les enfants ayant présenté des réactions cardio-respiratoires et ayant des antécédents de réactions sévères avaient les résultats de qualité de vie liée à la santé les plus bas.
Les résultats globaux étaient plus bas chez les allergiques que chez les contrôles.
Le but de l’étude était de montrer l’intérêt d’échelles spécifiques pour évaluer la qualité de vie des allergiques. Soit.
11- S.DUA (Royaume Uni) : Etude TRACE ( Seuils réactogènes et évaluation clinique) : investigations sur les facteurs extrinsèques des réactions allergiques à l’arachide.
Le but de l’étude TRACE était d’évaluer l’impact du manque de sommeil et de l’effort sur les seuils réactogènes et la sévérité des réactions allergiques à l’arachide. Cette étude multicentrique randomisée porte sur 45 patients qui ont subi un TPO pour déterminer leur seuil réactogène.
Ils doivent encore réaliser un TPO sans facteur extrinsèque, puis après une privation de sommeil (2h de sommeil maximum la nuit précédente) et après un effort (85% de leur capacité maximale), en allant de 3µg à 1g d’arachide mélangée dans un dessert.
L’étude n’en est qu’au test de faisabilité, les résultats ne sont pas disponibles. Ils permettront d’affiner les seuils réactogènes au Royaume Unis et de mesurer l’impact des deux facteurs extrinsèques évalués.
Bon, cela semble en effet très intéressant mais on n’a pas les résultats, c’est quand même frustrant ! Rappelons que les résultats ne seront pas extrapolables tels quels à d’autres populations...
12- S. FILEP ( Etats-Unis) : Les taux d’allergènes spécifiques de l’arachide dans les aliments font preuve de variabilité et dépendent des aliments.
Les industriels utilisent des techniques d’immunoassay pour mettre en évidence la présence d’allergènes d’arachide dans les aliments. Les taux d’Ara h 1, 2 et 6 ont été mesurés dans les farines, des préparations à l’arachide, huiles, beurre de cacahuète.
Les beurre de cacahuète contiennent Ara h 1 en plus grande quantité, contrairement aux farines d’arachide qui contiennent plus de Ara h 2 et 6 (20 fois plus que d’Ara h 1).
Dans l’huile d’arachide, les allergènes n’étaient détectables que dans les huiles non filtrées et non raffinées.
Ces techniques détaillées permettent de mieux préciser le risque pour les patients. Les quantités variables d’allergènes permettent en partie d’expliquer les différences de réactivités. Soulignons que les huiles d’arachide raffinées ne contiennent pas d’allergène.
Les outils biologiques en allergologie progressent vite et cette session offre une bonne mise au point sur les principaux allergènes en jeu dans les allergies aux aliments végétaux, avec leur intérêt dans la gestion des malades.
CRD (Component Resolved Diagnosis) : du diagnostic moléculaire à la prise en charge des allergies aux aliments végétaux
B.BALLMER-WEBER (Suisse) Les homologues PR-10 de Bet v 1
L’allergie au pollen de bouleau est responsable de la synthèse d’IgE spécifiques de Bet v 1, allergène majeur, dont il existe de très nombreux homologues dans le règne végétal.
Les pourcentages d’homologie de séquence sont très élevés et ces isotypes ont une conformation tridimensionnelle quasiment identique.
Classiquement, on décrit une sévérité croissante des allergies alimentaires en fonction du profil de sensibilisation, allant de réactions bénignes par réactivité aux profilines, modérées avec les PR-10, plus sévères avec les LTP et graves avec les protéines de stockage.
Les PR-10 sont des protéines thermolabiles et sensibles à la protéolyse digestive.
Rosacées
– Pomme :
- La protéine Bet v 1-like de la pomme, Mal d 1, est produite en quantité croissante en fonction de la durée de conservation du fruit après cueillette.
- Le test biologique Mal d 1 est plus fiable pour diagnostiquer une allergie à la pomme que l’extrait global.
– Cerise :
- Dans le Nord de l’Europe, les patients sont presque tous sensibilisés à Pru av 1, homologue de Bet v 1, et ils présentent des syndromes oraux.
- Dans le Sud, c’est Pru av 3, la LTP qui domine, et les réactions systémiques sont fréquentes.
– La question se pose de savoir si les allergies alimentaires reposant sur des réactivités aux PR-10 sont toujours bénignes ?
- Une étude en double aveugle contre placébo, où l’on administrait 1mg de Mal d 1 aux patients, a mis en évidence la possibilité de réactions systémiques, pouvant être sévères, bien que les syndromes oraux soient les plus fréquents.
- Il existe en fait un effet matrice qui fait que l’acidité de l’estomac diminue avec l’apport d’autres aliments. La protéine est alors moins bien dégradée et peut occasionner des réactions sévères.
- On a ainsi décrit un « syndrome du Bar Bio », où l’on consomme de grands jus de fruits frais. Le pH gastrique augmente, la quantité de PR-10 est très importante, et les patients allergiques font des réactions généralisées.
– Arachide
- La sensibilisation à Ara h 8 peut être totalement asymptomatique.
- En revanche il faut savoir demander le dosage de Ara h 8 chez un patient ayant présenté une allergie à l’arachide et dont le test global est négatif, car on a trouvé des positivités isolées de cet allergène dans certains cas de réaction sévère.
Il existerait aussi un effet dose dans le cas de l’arachide : de petites quantités ne provoqueraient qu’un syndrome oral, de grandes quantités pourraient être responsables d’anaphylaxie.
– Noisette
- Les principaux allergènes de la noisette sont caractérisés : Cor a 1 (PR10), Cor a 2 (profiline), Cor a 8 (LTP), Cor a 9, 11 et 12 (protéines de stockage) et Cor a 14 (oléosine).
- En Europe 1/3 des patients allergiques à la noisette sont sensibilisés à Cor a 1.
Au total, retenons que 25 à 75% des patients allergiques au pollen de bouleau présentent des réactions croisées alimentaires, et on ne connaît pas de facteur prédictif de réaction croisée.
Les homologues de Bet v 1 provoquent habituellement des syndrome oraux, mais sont capables de réactions systémiques en particulier si l’estomac est vide et si l’allergène est ingéré en grande quantité.
Il faut en particulier se méfier de Cor a 1, Api g 1 et Gly m 4.
M.FERNANDES-RIVAS (Espagne) : LTP (Protéines de Transfert des Lipides)
Les LTP sont des protéines de défense des plantes de la famille des PR-14, polypeptide de 9kDa, 91 à 95 acides aminés, compactes. Ces protéines sont résistantes à la cuisson et à la digestion protéique. La liaison aux IgEs est protégée par les sucres environnants, par le biais de réactions de Maillard.
Ces allergènes sont très répandus dans les plantes (rosacées, légumineuses, agrumes, graines, céréales, laitue, pollens, latex...) et leur concentration augmente dans le péricarpe (peau).
Les réactions croisées entre LTP sont surtout dues à leur conformation proche, leur pourcentage d’identité de séquence étant variable, mais la structure 3D conservée. Les réactions croisées sont les plus importantes entre rosacées.
En Espagne et en Italie, les allergiques aux fruits sont le plus souvent IgE réactifs pour Pru p 3 de la pèche, puis viennent Mal d 3 de la pomme et Jug r 3 de la noix ; la réactivité la plus faible est pour Tri a 14 du blé. Pru p 3 est un bon marqueur du syndrome LTP alimentaire
En cas de polysensibilisation aux LTP, il est difficile de différencier les cosensibilisations des réactions croisées au sein de cette famille protéique.
Certains pollens contiennent aussi des LTP, notamment l’armoise, la pariétaire et le platane. Les tests d’inhibition montrent en revanche peu de réactivité croisée avec les LTP alimentaires des plantes.
Présentation clinique
– Les réactions cliniques sont très variables selon les individus, certains réagissent aux légumes, d’autres seulement aux pèches, d’autres aux légumineuses, aux FAC... il est difficile de prédire pour quels aliments vont réagir les patients.
– Les réactions cliniques peuvent aller d’une urticaire de contact à l’anaphylaxie en passant par le syndrome oral, les symptômes digestifs isolés (parfois seulement des épigastralgies), des réactions systémiques (urticaire).
– Les réactions sont en général plus sévères si l’allergie alimentaire est isolée, sans contexte d’allergie aux pollens, et sans cosensibilisation aux PR10 et aux profilines.
Prise en charge
– Le diagnostic repose sur le recueil détaillé de l’histoire clinique, les tests cutanés et le diagnostic moléculaire pour les végétaux et les pollens, sans oublier de doser les allergènes Bet v 1-like, les profilines et les protéines de stockage.
– Les TPO aident aussi à mieux guider les patients dans leurs évictions nécessaires.
En Espagne il est possible de faire des tests cutanés avec des allergènes au niveau moléculaire : les profilines nPho d 2 à 50 et 75µg/ml , les LTP avec nPru p 3.
Si le patient est IgE réactif uniquement pour les LTP ou en association avec les protéines de stockage, le risque de réaction systémique est important. Si les IgE sont positives uniquement pour les PR10 le risque est faible et le risque est intermédiaire si le patient réagit à la fois pour les PR10 et pour les LTP.
Faut-il tester une ou plusieurs LTP ?
– 2300 sujets italiens ayant des allergies alimentaires ont réalisé une puce ISAC.
– 560 d’entre eux étaient LTP positifs, dont 82% pour Pru p 3.
– Chez les Pru p 3 négatifs, les LTP positives étaient Jug r 3, puis venaient les LTP polliniques Art v 3 et Pla a 3.
Au total,
– lorsque le tableau clinique est bénin,
– lorsqu’il existe une cosensibilisation pollinique aux PR-10 ou aux profilines,
– lorsque l’aliment responsable est facile à éviter, on ne conseillera que l’éviction de l’aliment responsable.
En revanche
– s’il existe des antécédents de réaction sévère,
– si plus de 5 aliments appartenant à au moins 2 familles différentes sont impliqués,
– lorsque les aliments sont difficiles à éliminer,
– lorsqu’il n’y a pas d’allergie pollinique associée, la prise en charge repose sur l’éviction stricte, la trousse d’urgence avec adrénaline, et éventuellement des traitements par anti-IgE ou induction de tolérance.
En conclusion, l’approche moléculaire nous aide à mieux comprendre le complexe « syndrome LTP », mais nous avons encore besoin d’outils nous permettant de mieux prédire la sévérité des réactions.
R.KLEMANS (Pays-Bas) : Protéines de stockage
Ces allergènes ont un risque élevé de réactions cliniques plutôt sévères en raison de leur stabilité à la digestion et à la cuisson.
Arachide.
– On a décrit pour l’arachide plusieurs protéines de stockage : Ara h 1 (7S-viciline), Ara h 2 et 6 (2S-albumines), Ara h 3 (11S-globuline). Les IgE pour ces allergènes aident au diagnostic et permettent d’évaluer la sévérité.
Une méta-analyse menée en 2015 a relevé 22 études (dont 21 chez l’enfant) portant sur les suspicions d’allergie à l’arachide et les méthodes diagnostiques. Elles évaluaient les tests cutanés, les dosages d’IgE par comparaison à des TPO.
– Les résultats montrent une meilleure sensibilité et spécificité pour Ara h 2 par rapport aux tests cutanés et aux IgE pour l’extrait d’arachide.
– La valeur prédictive positive était excellente, la valeur prédictive négative un peu moins bonne.
– Toutefois les études étaient menées dans les pays européens, aux États-Unis et en Australie. Aucun pays méditerranéen n’était inclus, qui pourraient montrer un profil de réactivité différent.
Chez l’adulte, les valeurs statistiques de Ara h 2 et 6 sont identiques, avec des aires sous la courbe très proches. Les résultats sont plus hétérogènes chez l’enfant.
Les valeurs seuils établies en Allemagne pour Ara h 2 montrent une VPP de 100% pour un taux de 5,17kU/l, une VPN de 100% à 0,17kU/l. Mais ces seuils ne sont pas extrapolables à d’autres populations et à l’échelle individuelle les taux ne sont pas forcément corrélés à la sévérité de l’allergie.
Chez l’enfant les protéines de stockage de l’arachide peuvent ne donner que des troubles gastro-intestinaux. Les résultats des TPO sont parfois discordants avec l’histoire clinique.
Au niveau thérapeutiques, Ara h 2 peut être envisagé comme une cible pour une désensibilisation, et une aide pour évaluer les chances de succès.
Noisette
– Les protéines de stockage caractérisées sont Cor a 9 (11S-globuline), Cor a 11 (7S-viciline) et Cor a 14 (2S-albumine).
Sur 423 patients de l’étude EuroPrevall, une minorité des patients allergiques étaient sensibilisés à ces protéines de stockage : 3 à 10%.
L’association entre le dosage de Cor a 9 et Cor a 14 montre les meilleure valeurs prédictives pour évaluer la sévérité des symptômes objectifs d’allergie chez les adultes et les enfants.
Noix de Cajou
– Les protéines de stockage caractérisées sont Ana o 1 (7S-viciline), Ana o 2 (11S-globuline) et Ana o 3 (2S-albumine).
– Les IgE vis à vis de Ana o 3 sont prédictives d’une authentique allergie à la noix de cajou et à la pistache, qui sont très proches phylogénétiquement.
– Les performances statistiques de Ana o 3 sont meilleures que celles des extraits globaux.
Au total, les réactivités pour les protéines de stockage sont responsables de réactions sévères et sont de très bons marqueurs d’authentiques allergies.
Dans certains cas comme l’arachide et la noix de cajou, leur dosage pourrait même remplacer celui de l’extrait global.
Pour cette session au sujet de l’allergie au chat nous voyons encore les questions de prévention, mais aussi le diagnostic et les nouveaux traitements.
Allergie au chat
1- T.PLATTS-MILLS (USA) : Épidémiologie et prévention.
L’asthme infantile a fortement augmenté depuis les années 70, ce qui pourrait être rattaché aux changements dans les habitudes de vie (plus de temps passé dans les maisons et donc plus grande exposition aux allergènes intérieurs).
L’étude de cohorte Viva a porté sur 620 enfants de 7 ans à Boston :
– les sensibilisations étaient les plus fréquentes pour ces allergènes intérieurs : près d’un tiers aux acariens, 20% aux poils de chat, moins pour les pollens et les moisissures.
– La présence de chat influence la prévalence de l’allergie en cas de taux important d’allergènes dans l’air intérieur et peut donc avoir un effet sur la tolérance spécifique au chat.
– La présence de chien aurait plutôt une action non spécifique en modifiant le microbiome, surtout s’il peut lui-même aller dehors.
En Nouvelle Zélande, les données de l’étude ISAAC ont permis de mettre en évidence un effet protecteur de la présence d’un chat au domicile. Au niveau individuel, cet effet protecteur est observé au delà d’un taux de 20µg de Fel d 1 / g de poussière.
Avoir un chat dans la première année de vie serait protecteur jusqu’à ses 18 ans.
On ne sait pas quelle est l’importance de la voie de contact : le bébé avale probablement des allergènes de chat mais, s’il souffre d’eczéma, le contact se fait aussi par la peau ce qui favoriserait la sensibilisation allergique.
L’environnement de l’enfant ne concerne pas que son domicile et l’effet de la présence de chat est plus important si plus de personnes de son entourage possèdent un chat.
Cet effet a été mis en évidence dans une étude menée dans le Nord de la Norvège où le froid ne permet ni la présence d’acariens ni de pollens. Les asthmatiques sont tous sensibilisés aux phanères animales, et plus les taux d’IgE sont élevés plus la sévérité augmente.
La majorité des asthmatiques sévères n’avaient pas de chat à leur propre domicile.
La meilleure prévention serait en revanche une exposition à plusieurs sortes d’animaux dans la maison.
En conclusion, l’éviction totale des allergènes de chat est impossible et dans les pays occidentaux les enfants nés après l’ère hygiéniste sont exposés au risque de sensibilisation aux poils de chat.
Les mesures de prévention sont donc compliquées : avoir beaucoup de chats à l’intérieur pour dépasser la dose protectrice potentielle, administrer des allergènes de chat par voie orale... ?
2- M.VAN HAGE (Suède) : Nouveaux outils diagnostiques
15% de la population générale est allergique au chat, avec des signes de rhinoconjonctivite et/ou d’asthme.
Entre l’âge de 4 et 8 ans on trouve une forte augmentation des IgE pour le chat mais aussi pour le chien en parallèle : cela peut être par cosensibilisation ou par réaction croisée.
L’allergologie moléculaire donne des outils pour préciser le diagnostic. Plusieurs allergènes de chat sont maintenant caractérisés : utéroglobine (Fel d 1), sérum albumine (Fel d 2), lipocaline (Fel d 4, 7), immunoglobulines, latherine, cystatine.
L’allergène majeur de chat est Fel d 1 dont les taux d’IgE spécifiques sont corrélés à la sévérité de la maladie asthmatique. Il est un marqueur prédictif de la sévérité mais aussi de la persistance de l’allergie. Le fait d’être sensibilisé à plusieurs allergènes à 4 ou 8 ans est aussi marqueur de stabilité de l’allergie à 16 ans.
La lipocaline est un allergène croisant présent aussi chez le chien (Can f 1, 2, 4 et 6) et le cheval (Equ c 1). On observe une forte réactivité croisée entre Fel d 7 et Can f 1.
Les épitopes croisant de ces molécules ont été identifiés et localisés à la surface de la protéine.
Une sensibilisation à plus de 3 lipocalines, secretoglobine et karrlikreine est commune chez les enfants allergiques sévères, Fel d 4 est aussi plus fréquemment associé à l’asthme.
Fel d 5 porte un sucre alpha-galactose : la présence d’IgE n’est pas associée à l’allergie au chat et à l’asthme, mais à l’anaphylaxie par le biais d’allergies aux viandes. Par voie orale, Fel d 2 peut aussi être responsable de réactions croisées avec les albumines de porc ou de bœuf.
Parmi les autres outils biologiques, citons aussi :
– les IgG spécifiques, dont les taux rapportés à ceux des IgE fournissent des indications sur la gravité de l’allergie et aident à la prise en charge
– le Test d’Activation des Basophiles : la détermination de seuils de positivité pourra permettre d’identifier les enfants à risque d’asthme sévère
En conclusion, nous disposons maintenant d’outils au niveau moléculaire dont on peut espérer qu’ils s’élargissent encore pour la pratique courante, afin d’affiner le diagnostic et le pronostic des réactions. On en attend aussi toujours beaucoup du TAB...
3- Les peptides sont plus efficaces que les extraits pour les traitements.
M.JUTEL (Pologne) est POUR
Les études actuelles ne permettent pas de faire des comparaisons directes entre l’efficacité des désensibilisations avec les extraits globaux et avec des peptides de recombinaison.
L’immunothérapie spécifique avec les extraits fait preuve d’une certaine efficacité mais la différence n’est pas significative avec le placebo. En revanche les résultats obtenus avec de fortes de doses de Fel d 1 (15µg) montrent une différence significative.
Les désensibilisations conventionnelles sont longues et contraignantes.
Les nouvelles techniques de désensibilisation par injection intralymphatique du vaccin MAT ont montré un effet après un an seulement de traitement.
De même les techniques d’immunothérapie par peptide synthétique immunorégulateur permettent une désensibilisation en 4 doses injectées tous les 2 mois, avec un effet durable après arrêt.
En conclusion, les comparaisons ne sont pas vraiment faisables, mais les traitements par peptides font preuve d’efficacité grâce à des doses pouvant être jusqu’à 10 fois supérieures, permettant une réponse immune plus forte et une meilleure compliance au traitement.
J.KLEIN-TEBBE. est CONTRE
On ne sait pas exactement encore comment fonctionne l’immunothérapie spécifique, si l’action porte sur les lymphocytes B ou T.
Les essais d’utilisation de peptides de chat, CAT SPIRE, sont actuellement en phase 3.
Après un traitement d’un an avec ces peptides, un effet dose significatif par rapport au placébo est observé, mis en évidence après test de provocation aux allergènes de chat en chambre d’exposition pendant 4 jours.
Mais ces études ne sont pas terminées et il faut attendre avant de porter des conclusions.
En conclusion, même si les travaux portant sur les peptides semblent prometteurs, force est d’en rester à l’utilisation de l’immunothérapie avec des extraits, qui ont une efficacité prouvée.
Les nouvelles données des études de cohorte : introduction des allergènes alimentaires.
1- K. BEYER (Allemagne) : Ce qu’on apprend des cohortes
Selon les recommandations actuelles de l’EAACI en terme de prévention des allergies, il n’y a pas de preuve permettant d’avancer ou retarder l’introduction de nouveaux aliments, dont l’œuf et l’arachide.
Les recommandations doivent se baser sur les résultats d’études. On dispose de données issues d’études observationnelles :
– la dermatite atopique constitue un risque de développer une allergie alimentaire à l’œuf ou l’arachide et la plus forte prévalence concerne les enfants qui auront eu besoin de dermocorticoïdes
– on a retrouvé des allergènes d’arachide dans la poussière de maison et y compris dans le lit des enfants, ce qui alimente la théorie de la sensibilisation par la voie cutanée
– 2013 : L’introduction précoce de l’arachide dans l’alimentation des nourrissons réduit le risque d’allergie (Du Toit).
La cohorte de naissance EuroPrevall retrouve une prévalence de l’allergie à l’arachide très variable selon les pays d’Europe : forte au Royaume Uni, puis en Allemagne, presque nulle en Grèce... alors que l’arachide est donnée plus tardivement en Grèce qu’en Allemagne.
Pour l’introduction de l’œuf, deux études ont mesuré l’incidence de l’allergie selon l’âge auquel il était donné.
– De la poudre d’œuf ou un placébo par poudre de riz était donnée à partir de 4 mois, entre 6 et 8 mois ou après un an. Le taux de sensibilisation à l’œuf augmente significativement avec l’âge d’introduction.
– Il faut toutefois signaler des réactions allergiques possibles dès la première ingestion, y compris des réactions anaphylactiques.
– Dans l’étude HEAP, plusieurs nourrissons étaient sensibilisés avant toute intervention.
L’étude EAT est en cours : en population générale des groupes sont randomisés et après un allaitement exclusif de 3 mois, on introduit de façon séquentielle le LDV, l’oeuf, le poisson, le blé, le sésame, l’arachide à partir de 3-4 mois. Le but est d’évaluer l’impact sur les sensibilisations alimentaires et les allergies à 1 et 3 ans.
La date d’introduction des aliments est donc importante mais pas déterminante pour l’apparition ou non d’une sensibilisation, chaque allergène est capable de se comporter différemment (l’allergie à l’oeuf guérit, pas l’arachide... pourquoi ?).
En conclusion, on retiendra que les preuves de l’intérêt de l’introduction de l’arachide entre 4 et 11 mois sont concluantes dans les pays où cette allergie est prévalente. Il serait recommandé de réaliser des tests cutanés avant cette introduction chez les enfants à haut risque.
Pour l’œuf, l’introduction doit certainement être encore plus précoce.
2- G.LACK (Royaume Uni) : Introduction précoce de l’arachide
Les connaissances actuelles reposent en grande partie sur les données issues de l’étude LEAP.
620 enfants souffrant d’un eczéma sévère sont recrutés et classés en 4 groupes en fonction de leurs résultats de tests cutanés et sériques pour l’arachide.
Les groupes d’enfants ayant des IgE spécifiques pour l’arachide entre 0,1 et 0,35 kU/l, tests cutanés + ou -, et un TPO initial négatif sont randomisés : soit ils réalisent une éviction stricte de l’arachide, soit ils consomment 2g de protéines d’arachide trois fois par semaine pendant 60 mois : biscuits à l’arachide, beurre de cacahuète ou arachides pures.
Les enfants qui devaient consommer de l’arachide en mangeaient en moyenne 7,7g par semaine, et la quantité de protéines d’arachide était significativement plus élevée dans la poussière prélevée dans leur lit.
A 5 ans, une allergie à l’arachide était retrouvée par TPO en moyenne chez 4% des enfants du groupe consommateur contre 31% des enfants du groupe en éviction.
Chez les enfants non sensibilisés au départ (IgE et tests cutanés négatifs), 1% du groupe consommateur contre 6% du groupe en éviction devenaient allergiques.
Il faut donc envisager cette intervention en tenant compte de l’environnement des patients, de leurs habitudes alimentaires. Les données comportementales, culturelles sont aussi importantes que les résultats biologiques pour l’alimentation des nourrissons.
En terme de sécurité, il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les événements indésirables, hospitalisation, eczéma...
Au niveau des données immunologiques, on retrouve une augmentation rapide (à partir de 12 mois) et durable des taux d’IgG4 chez les enfants ayant consommé de l’arachide, il n’y a en revanche pas de différence significative pour les taux d’IgE.
En conclusion, on peut retenir qu’il est désormais possible de recommander l’introduction de l’arachide dès 4 mois pour les bébés ne souffrant pas d’eczéma.
En cas d’eczéma, il faut d’abord réaliser un test cutané. Si le diamètre de la papule est supérieur à 5mm, la première dose sera donnée sous surveillance. Les dosages d’IgE sont trop sensibles et conduiraient à trop de faux positifs.
L’introduction précoce de l’arachide avant la première année est une mesure efficace de réduction du risque allergique dans les populations à risque.
3- K.ALLEN (Australie) : introduction précoce de l’œuf
L’introduction de l’œuf a été retardée de plus en plus : de 2 mois dans les années 60 à 12 mois dans les années 2000. Ceci pourrait-il expliquer l’augmentation de la prévalence de l’allergie à l’œuf ?
En pratique les Australiens ne suivent pas tout à fait ces recommandations et l’introduction de l’œuf se fait plus tôt.
D’autre études ont montré l’influence d’autres facteurs comme le taux de vitamine D, l’origine ethnique, la présence d’eczéma...
L’étude HealthNut mesure les taux d’allergie alimentaire, diagnostiquée par tests cutanés et TPO, en fonction de la date d’introduction de l’aliment. Il existe un Odds Ratio de 3,9 entre le fait de donner de l’œuf pour la première fois à un an contre une introduction entre 2 et 6 mois.
L’effet protecteur était plus marqué lorsque l’on donnait de l’œuf seul par rapport à de l’œuf dans les pâtisseries. On ne retrouvait pas d’influence de la date de sevrage du lait maternel.
Faut il modifier les recommandations ?
– Les recommandations ASCIA (Académie Américaine) de 2008 préconisent une diversification à débuter entre 4 et 6 mois, sans retarder l’œuf ou l’arachide en donnant à l’enfant ce que la famille mange habituellement.
Dans la deuxième phase de l’étude HealhNut, en 2009, les familles australiennes ont eu tendance à suivre ces recommandations, qui ont donc un vrai impact sur les pratiques quotidiennes.
Mais malheureusement la prévalence de l’allergie alimentaire a continué à augmenter pendant cette période. On ne sait donc pas si elles ne sont pas efficaces pour la prévention de l’allergie, ou s’il existe des facteurs confondants et des biais...
En conclusion, cette troisième partie va aussi dans le sens d’une introduction précoce des aliments, ici l’œuf qui est pourtant l’allergène alimentaire le plus fréquent.
L’effet protecteur est prouvé par rapport à une introduction tardive.
Les recommandations actualisées ne permettent toutefois pas un effet encore tangible sur l’incidence de l’allergie alimentaire.
A suivre...
