EAACI 2015 : Congrès du Dr Stéphane Guez

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EAACI 2015 : Congrès du Dr Stéphane Guez

EAACI 2015 : Congrès du Dr Stéphane Guez

samedi 13 juin 2015, par Dr Stéphane Guez

Le retour à la nature nous fait rencontrer le grand air, le soleil, l’air pur, des fleurs mais aussi de nombreux insectes dont les hyménoptères. L’allergie au venin de ces insectes reste donc d’actualité avec, ces dernières années, la publication de plusieurs études dont les résultats vont modifier nos habitudes.

Aspects importants de l’immunothérapie au venin d’hyménoptère.

Ainsi le Dr B Bilo a fait la synthèse des données actuelles sur les facteurs de risque d’une anaphylaxie sévère lors d’une immunothérapie au venin d’hyménoptère (IVH).

Chez les patients avant traitement une anaphylaxie sera d’autant plus sévère que la réaction se développe en moins de 5 minutes, qu’il n’y a pas de signe cutané associé, que la tryptase est élevée.

Par contre : la nature de l’insecte, le sexe, une piqûre à la face, une affection cardiovasculaire, un traitement par bétabloquant et/ou IEC ne sont pas des facteurs de risque de sévérité de la réaction anaphylactique.

La mastocytose est reconnue comme un facteur de risque majeur d’anaphylaxie grave.
Son diagnostic n’est pas simple.

Dans une étude portant sur 374 patients consécutifs allergiques aux hyménoptères,

  • 44 (11.6%) ont une tryptase sérique augmentée.
  • 34 patients ont eu une biopsie médullaire permettant de porter le diagnostic de mastocytose chez 21 d’entre eux (5.5%) et de syndrome d’activation monoclonale mastocytaire chez 9 patients (2.4%).

Une autre série portant sur 22 patients ayant fait une anaphylaxie au venin d’hyménoptère avec tryptase normale et ayant eu des explorations poussées dont une biopsie médullaire, retrouve 16 patients ayant une mastocytose indolente et 1 avec un syndrome d’activation monoclonale mastocytaire.

On peut donc s’interroger sur cette très forte association : est-ce que l’anaphylaxie sévère au venin d’hyménoptère ne serait pas un marqueur de mastocytose qui doit être systématiquement recherchée ?

Chez les patients lors de l’immunothérapie, plusieurs études amènent une modification des recommandations de l’EAACI.

  • La prise de bétabloquant n’est pas une contre-indication et ne doit pas être arrêtée.
  • Pour les IEC, la contre-indication est relative (mais plusieurs études ne trouve aucun lien entre prise d’IEC et risque anaphylactique).
  • Les maladies cardiovasculaires ne sont pas une contre-indication à l’IVH.

Il y a eu au cours de cette session une controverse intéressante sur le test de provocation par piqûre réaliste aux hyménoptères.

Le Dr C Moreno a défendu l’intérêt de ce tests qui, pour elle est, comme d’ailleurs pour toutes les allergies, le Gold Standard permettant d’affirmer qu’un patient est bien allergique ou au contraire qu’il est bien protégé par une désensibilisation. Elle en a dit-elle une grande pratique et n’a jamais eu d’accident anaphylactique gravissime.

Quelques photos ont montré la salle dans laquelle les insectes sont attrapés par une pince et maintenue au contact de la peau de patient jusqu’à-ce que piqûre s’ensuive. (émotif s’abstenir).

Elle défend cette pratique pour déterminer la dose d’entretien nécessaire pour assurer une protection efficace, certains patients nécessitant des doses plus élevées que la dose moyenne.

Cela a permis de valider l’efficacité de protocole de rush très rapide.

Elle utilise également ce test pour décider à quel moment arrêter l’immunothérapie.

Ce test a aussi permis de convaincre les patients qu’ils pouvaient sans crainte retourner à la campagne ou à la plage, alors qu’elle a observé une différence significative avec ceux qui n’ont pas eu ce test de provocation et qui malgré l’immunothérapie ont modifié leurs loisirs et évitent certains endroits.

Bien entendu le test n’est pas simple : il faut une pièce dédiée, un personnel formé à l’identification de l’insecte (poliste, vespula), assurer le monitoring du patient et sa prise en charge en cas d’anaphylaxie.

Le Dr F Ruëff n’était pas du tout, mais pas du tout du même avis.

Elle a pratiqué des tests de provocation aux hyménoptères et fait remarquer qu’il n’y a aucune standardisation possible concernant la dose de venin qui sera réellement délivrée.

Il n’y a pas de possibilité d’assurer un fractionnement comme dans les tests de provocation classique où on administre très rarement la dose totale d’emblée.

Enfin elle a déploré des accidents sévères dont des décès ce qui a entrainé l’arrêt de la pratique de ce test dans son unité d’allergologie. Elle décrit un effet booster des repiqûres qui a pu entraîner une réaction beaucoup plus sévère lors de ce test que ne l’était la réaction initiale.

D’autre part, de nombreuses études et la pratique confirment que les réactions lors des repiqûres sont aléatoires : une fois très sévère, l’autre fois seulement grade I.

Pour son équipe, le test de provocation n’a donc que très peu d’indication.

En conclusion, on retient donc que le test de provocation n’est pas un bon test pour juger de l’efficacité de l’immunothérapie chez les allergiques aux hyménoptères. Il y a suffisamment de données actuellement pour définir des algorithmes basés sur la clinique, les tests allergiques et les facteurs de risque identifiés (âge du patient, nature de l’insecte, risque de repiqûre, traitement et maladie cardiovasculaire) pour poser l’indication d’une immunothérapie et la dose d’entretien de celle-ci.

Et pour les cas difficiles…il faudra attendre un autre test…moins dangereux et plus fiable.


L’équipe de foot de Barcelone vient de remporter la ligue des champions et on reste admiratif de l’effort physique fournis par les athlètes durant tout le temps de la compétition. Ils sont beaux, riches, célèbres mais finiront-ils vieux et non allergiques ?

Questions angoissantes pour tous les sédentaires réfractaires qui considèrent les efforts sportifs comme dangereux pour la santé : cette session leur est dédiée.

Conséquences immunologiques de l’exercice physique : faut-il continuer de courir ?

Il a été rappelé (Dr J Heinrich) les bénéfices prouvés d’un entrainement physique régulier sur la santé : il est estimé une diminution du risque de décès de 20% avec un allongement du temps de vie de 3 ans.

Courir fait donc du bien et beaucoup considèrent également que cela améliore l’asthme et la rhinite.

Mais là les études sont moins enthousiastes : chez des enfants de 9 ans suivis sur 20 ans, l’effort physique régulier ne diminue l’asthme que de 3% ou pas du tout selon d’autres études.

Une étude prospective de cohorte suivie depuis la naissance montre que sur 2429 enfants suivis sur 16 ans, il y une légère augmentation de la rhinite dans le groupe peu actif (odd ratio 1.77) par rapport au groupe actif (1.04) sans modification significative des taux d’IgE.

Deux autres études de cohorte portant sur l’asthme ne montrent pas de différence entre les groupes qui pratiquent régulièrement un exercice physique et le groupe des sédentaires.

Donc on doit courir pour vivre vieux et ne pas mourir trop tôt mais pas pour éviter d’avoir de l’asthme ou de la rhinite.

Cependant, l’exercice physique n’est pas sans danger, et une courbe classique en U asymétrique est rappelée par les différents intervenants : un exercice modéré fait chuter le risque d’infections des voies respiratoires hautes (URTI pour : Upper Respiratory Training Infection), la courbe remonte pour un exercice plus important et ensuite monte de façon alarmante pour des efforts physiques intenses.

Pourquoi l’exercice physique intense favorise les infections chez les athlètes ?
Pour le Dr M Gleason les raisons en sont les suivantes.
- Il a été montré qu’une course intensive de plus de 90 minutes induit une diminution du sucre et du glycogène et une augmentation de l’IL6 et IL10, une augmentation des hormones de stress et des radicaux libres : l’ensemble provoque une dépression de l’immunité cellulaire qui augmente le risque infectieux.
- Cette dépression immunitaire est liée à une chute de la lympho-prolifération lors d’un stimulus et survient de façon temporaire : il y a une « fenêtre d’immunodépression » d’environ 3h au décours d’un effort intense, mais la perturbation va durer plus de 24h.
- Le taux des LTCD4+ diminue également après un effort intense et prolongé. Il a été montré chez des nageurs de haut niveau une corrélation entre l’intensité de l’entrainement et la diminution de l’IL6, IL1 et TNFα.
- Il y a également une diminution des IgA salivaire (IgAs) avec une corrélation entre le nadir et le nombre des épisodes d’URTI.

Bien entendu il existe des facteurs associés qui vont également intervenir dans cette immunodépression : principalement le déficit en Vit D et le manque de sommeil qui sont d’autant plus perturbés que les entrainements sont intenses et prolongés avec une corrélation entre l’intensité des déficits et nombre d’épisode d’URTI.

On peut donc construire le schéma physiopathologique suivant : l’association de stress physiologique, psychologique, l’inadaptation de l’environnement lors des compétitions, les modifications du régime alimentaire, le manque de sommeil entrainent une immunodépression avec une augmentation de la susceptibilité aux infections virales.

Parallèlement, l’athlète est soumis à une plus forte exposition aux agents pathogènes en raison d’une hyperventilation pulmonaire lors de l’effort, par un plus grand nombre d’abrasions cutanées, par un contact avec des agents pathogènes non connus à l’étranger et par un contact interhumain important lors des compétitions.

Mais paradoxalement, comme il a été rappelé dans le premier exposé, le sport est bénéfique à long terme par exemple sur la mortalité. Cela est du à l’aspect anti-inflammatoire de l’effort physique qui certes entraine une immunodépression mais qui en diminuant IL1 et TNFα diminue aussi le risque de maladie auto-immune.

Quelques études sur les effets à long terme de l’entraînement chez les athlètes apportent des précisions :
- il été démontré que l’involution thymique était beaucoup plus rapide chez ces athlètes, avec une diminution très significative du résidu thymique par rapport à une population normale. Or le thymus contient des LT naïfs qui permettent de faire face tout au long de la vie, ou du moins jusqu’à l’âge adulte, à de nouvelles agressions en particulier pathogènes.
- Il a été montré que les entrainements intenses et répétés chez les jeunes athlètes entrainent une diminution des LTCD8 et CD4 naïfs, avec une diminution de la réponse aux agents infectieux, au cellules néoplasiques et une plus grande susceptibilité aux maladies auto-immunes.

En conclusion : un entrainement physique intensif entraine une immunodépression temporaire, une diminution des IgA salivaires, une augmentation de l’IL10 et le risque d’URTI. Cela est du a une effet anti-inflammatoire qui a par contre une effet protecteur à long terme avec cependant une réserve : chez le jeune athlète il y a un risque de sénescence immunologique précoce avec un risque ultérieur d’inadaptation immunologique.

Donc il faut courir…mais pas de façon excessive et surtout sans surmenage chez les jeunes athlètes.

Mais malheureusement en médecine, et particulièrement en immuno-allergologie rien n’est simple.

L’exposé suivant du Dr M Kurowski a donc apporté des données nouvelles qui montrent la complexité de la réponse immune à l’effort physique intense.

Ainsi, sur des athlètes de très haut niveau et suivi sur une très longue période, la fameuse courbe en U corrélant l’intensité de l’effort et le nombre d’URTI s’inverse à nouveau pour les efforts très intenses sur de nombreuses années.

Il semble en fait qu’il y ait une « sélection » naturelle des élites sportives qui semblent montrer des prédispositions génétiques communes à la production de certaines cytokines dont celles qui protègent de l’inflammation.

Inversement, il a été démontré que des efforts modérés augmentent au contraire les IgA salivaires et diminue le risque d’URTI.

Ainsi il y a un équilibre immun avec d’un coté, les efforts modérés qui sont protecteurs globalement vis-vis-vis des affections inflammatoires et infectieuses et d’un autre coté, les efforts intenses qui abaissent la balance avec une augmentation du risque infectieux et d’une réponse immune inadaptée.

Cet orateur s’est également penché sur ces fameuses URTI : en fait seulement 45% des manifestations respiratoires semblent dues à des viroses et dans 55% des cas l’origine de ces manifestations n’est pas clair. Il semble exister probablement des manifestions allergiques confondues avec des infections.

Enfin, l’origine de cette immunodépression qui atteint de façon spécifique les voies respiratoires pourrait s’expliquer par une modification immune pulmonaire. Il existe des cellules dites de Clara au niveau des petites bronches, qui ont une fonction immune par le biais de la production d’une protéine CC16 avec : action immuno-modulatrice et anti-inflammatoire.

Le suivi d’athlètes de haut niveau montre une diminution de production de CC16 en corrélation avec l’augmentation des infections.

Donc finalement le message reste le même : entraînement physique régulier « oui » mais modéré, les entrainements intensifs sont réservés à des athlètes qui ont probablement des prédispositions génétiques immunes leur permettant une longue carrière sans infections sévères intercurrentes et sans maladie auto-immune.


Allergie alimentaire non IgE médiée :

Un symposium qui interpelle et ou le risque de s’embrouiller est grand, mais heureusement le premier intervenant d’origine helvétique a présenté le problème avec une précision digne des meilleurs mouvements d’horlogerie suisse. Le reste a suivi sans problème, ou presque…

L’oesophagite à éosinophiles de l’adulte et de l’enfant sont elles une même entité ?

Le Dr A Straumann a d’abord abordé le paradoxe : allergie alimentaire sans IgE.

Oui, il s’agit bien d’une allergie car il y a implication, dans le processus inflammatoire de cette affection, de cellules et de médiateurs qui caractérisent une réponse de type Th2.

Si on supprime le contact avec des allergènes (par un régime empirique d’exclusion de 6 aliments) il y a une amélioration dans 70 à 94% des cas avec disparition de l’inflammation éosinophile et il y a récidive dés la reprise du contact avec les allergènes.

Les aliments les plus souvent en cause sont :
- le blé (60%),
- le lait (50%),
- le soja (10%),
- les fruits à coques (10%)
- l’œuf (5%).

Mais paradoxalement, les tests cutanés et les IgEs sont positifs seulement dans 13% des cas et un traitement anti-IgE par Omazilumab ne s’avère pas supérieur à un placebo.

Mais ce qui est observé, sans qu’on en connaisse encore actuellement l’origine ni l’implication physiopathologique, c’est une augmentation du taux des IgG4.

Donc cette affection est bien une allergie alimentaire qui n’implique pas les IgE mais les IgG4.

Quelles seraient les différences entre cette affection chez l’adulte et chez l’enfant ?

Sur le plan épidémiologique cette maladie est rare chez l’enfant en Europe : en Suisse 6 contre 43 chez l’adulte pour 100.000. Aux USA, la prévalence est identique dans la population adulte et pédiatrique : 40 à 60 pour 100.000. Les raisons de ces différences ne sont pas encore connues.

Sur le plan clinique, chez l’adulte les signes les plus fréquents sont
- la dysphagie aux solides,
- la stagnation alimentaire oesophagienne,
- les douleurs rétrosternales

alors que chez l’enfant les signes les plus fréquents sont
- le refus alimentaire,
- la stagnation pondérale,
- les vomissements et régurgitations,
- les douleurs abdominales ou thoraciques
- la diarrhée.

La symptomatologie est donc beaucoup plus atypique chez le jeune enfant contrairement au tableau clinique de l’adulte qui est plus spécifique.

Sur le moment du diagnostic : plus l’affection débute tôt plus le moment du diagnostic est long aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.

Est-ce qu’il y a des différences sur le plan endoscopique ?

Les lésions sont caractérisées par les manifestations macroscopiques de l’inflammation et de la cicatrisation fibreuse.

Il y a un consensus sur une classification dite « EREFS », acronyme de : endoscopique ring, exsudate, furrows et sricture soit une codification en stade de sévérité des anneaux, des exsudats, des trais linéaires, de l’œdème et des rétrécissements observés à l’endoscopie. Il y a une évolution de l’affection de l’inflammation aux lésions fibreuses. A l’examen endoscopique les enfants ont plus de lésions inflammatoires alors que l’adulte a plus de lésions fibreuses.

Y a t’il des différences sur le plan histologique ?

Traduction des lésions macroscopiques, on retrouve logiquement plus de lésions fibreuses de remodelage sous épithéliales chez l’adulte par rapport aux enfants.

Qu’en est-il du profil allergique ?

Les enfants sont plus sensibilisés aux allergènes alimentaires alors que les adultes sont surtout sensibilisés aux aéroallergènes. Mais cela traduit seulement la « marche allergique ». Il semble y avoir plus de chaines légères sériques libres d’immunoglobulines spécifiques au lait dans le sérum des enfants que des adultes, mais cela reste à vérifier.

Et sur le plan génétique ?

Il n’y a pas de différence dans l’expression des gènes chez l’adulte et chez l’enfant.

ET sur le plan thérapeutique ?

Les effets d’un régime d’exclusion empirique sont aussi efficaces chez l’enfant que chez l’adulte. Les corticoïdes topiques locaux sont également efficaces. La dilation oesophagienne n’est nécessaire que chez l’adulte.

En conclusion :
- il ne semble pas y avoir de différence entre l’enfant et l’adulte, la maladie évoluant de l’enfance à l’âge adulte avec une inflammation qui progressivement entraine des lésions cicatricielles fibreuses.
- La prise en charge est globalement identique.
- La recherche de chaines légères d’immunoglobulines spécifiques d’allergènes alimentaires pourrait peut être préciser le régime d’exclusion alimentaire.

La 2ème intervention concernait le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (FPIES en anglais) et sa prévalence selon les populations :

Le Dr A Nowak-Wegrzyn a rappelé qu’il existe 2 formes de cette affection :
- une forme aigue qui entraîne après ingestion alimentaire des vomissements 1 à 4 heures après, avec léthargie, malaise, un choc dans 15% des cas, une méthémoglobinémie dans 15% des cas puis une diarrhée retardée 5 à 10h après
- et une forme chronique liée le plus souvent au lait et au soja, avec une diarrhée liquide, du sang et des mucosités dans les selles, des vomissements intermittents, une chute de la courbe de croissance.

Il n’y a aucun signe évocateur d’une maladie allergique : pas de manifestation cutanée, pas de manifestation respiratoire.

Les tests cutanés immédiats et retardés ainsi que les dosages d’IgEs sont négatifs.

Le diagnostic de certitude repose sur une réintroduction alimentaire avec une quantité adaptée à la sévérité de la réaction présentée initialement par l’enfant.

De nombreux diagnostics différentiels sont généralement évoqués face à ce tableau clinique très alarmant souvent évocateur d’un sepsis sévère.

Données épidémiologiques :
- Une étude israélienne (Katz Y et al.) portant sur 13019 enfants trouve une allergie au lait IgE médiée chez 0.5% des enfants et une FPIES chez 0.34% soit chez 44 enfants de moins de 6 mois.
- Au Japon il est trouvé 0.26% d’enfants allergiques au lait sur 69796 nouveau-nés mais il n’y a pas eu de différence faite entre vraie allergie et FPIES.
- En Australie on estime 1 à 6 cas par an.

Il s’agit donc d’une affection rare, souvent confondue avec une allergie au lait.

Quels sont les aliments en cause ?

L’étude de JM Caubet montre l’implication du lait (67%), du soja (41%) du riz (19%) du blé 16%) et de l’œuf (11%).

L’association lait et soja est observée chez 58% des enfants aux USA contre 10% en Australie. Ces différences sont attribuées à des habitudes alimentaires et culturelles différentes selon les pays et les continents.

Quelles sont les relations entre FPIES et atopie ?

On note chez 25% des enfants des IgE spécifiques alimentaires, et 35% vont évoluer vers une authentique allergie au lait IgE médiée.

Le pronostic est bon puisque plus de 80% vont guérir à l’âge de 5 ans.

En conclusion, il est important de savoir reconnaître cette affection rare chez l’enfant mais dont le diagnostic clinique est difficile. C’est la raison pour laquelle un consensus vient de déterminer les critères cliniques de diagnostic et il devrait paraître dans les prochains mois (site de l’EAACI).


Session sur le diagnostic dans l’allergie alimentaire

Au pays de Don Quichotte difficile pour l’allergologue de ne pas s’identifier à ce héros ibérique, lui qui est également en quête d’une vérité non chimérique mais allergologique avec pour seule arme non une hallebarde mais un prick !! Et ce prick est efficace, ce qui a été démontré à plusieurs reprises dans cette session.

Actualités sur la sensibilisation à la noix de cajou chez l’enfant :

Il s’agit d’une sensibilisation de plus en plus fréquente. Le test en double aveugle contre placebo reste le gold standard.

Dans ce travail, les auteurs (van der Valk JPM et al.) ont mené une étude avec analyse de 170 résultats concernant des enfants de 2 à 17 ans, (moyenne d’âge 8.7 ans). L’objectif a été d’étudier la valeur des tests cutanés et des IgE spécifiques à la noix de cajou au regard du test de provocation orale en double aveugle contre placebo (TPO).

Les enfants avaient des antécédents de réactions cliniques lors de l’ingestion de noix de cajou ou avaient présenté une réaction allergique d’origine inconnue sans ingestion connue de noix de cajou.

Le TPO est positif chez 77% des enfants et 40% réagissent dés la première dose.

Les réactions sont sévères pour 15% mais avec seulement utilisation d’adrénaline dans 7% des cas.

Il faut noter la grande fréquence des signes digestifs : soit syndrome oral soit syndrome gastro-intestinal sans urticaire ni angioedème.

L’essentiel est que les tests cutanés chez ces enfants qui réagissent au TPO, sont positifs avec une papule de 3.29 mm en moyenne, et un taux moyen d’IgEs à la noix de cajou de 19.79.

Ainsi, l’histoire clique, avec des tests cutanés et des IgEs positives a une très bonne valeur prédictive d’une allergie vraie à la noix de cajou.

Par ailleurs, dans cette étude, il est observé une co-sensibilisation avec d’autres allergènes : dans 99% des cas avec la pistache, dans 74% avec la noisette, dans 81% avec le pollen de bouleau, 72% avec l’arachide et 39% avec la mangue.

Actualités sur les LTP :

L’objectif des intervenants (Loreno N et al.) a été de définir les caractéristiques cliniques du syndrome LTP et d’étudier l’intérêt d’un dosage de multiples LTP par technique ImmunoCAP ISAC.

Il faut rappeler tout d’abord qu’on parle de sensibilisation à la LTP (LTP Sen) lorsque le patient est allergique à un aliment (ou plusieurs aliments mais d’une même classe taxonomique) avec une sensibilité à une seule LTP, et on parle de syndrome LTP (LTP-S) lorsque le patient est allergique à 2 (ou plus) aliments non liés sur le plan taxonomique avec positivité de 2 (ou plus) LTP.

Les auteurs ont étudié les LTP suivantes : Ara h 9, Cor a 8, Pru p 3, Jug r 3 et Pla a 3 et Art v 3.

145 patients ont été inclus dans l’étude,
- le LTP-S concerne 55 patients (38%).
- une réaction anaphylactique est rapportée chez 12,4% des patients ayant un LTP-S, avec un cofacteur dans 35% des cas : l’exercice physique essentiellement (12,4%) et la prise d’un AINS (8.3%).
- la sensibilisation aux pollens est observée dans 71% des cas, avec souvent des symptômes moins sévères que lorsque le LTP-S n’est pas associé à une sensibilisation pollinique.
- les LTP les plus souvent positives sont : Pru p 3 (93%) et Pla a 3 (89%) avec ensuite Jug r 3 (87%) et ARA h ç (82%) et art v 3 (74%).
- il n’y a aucune différence entre les patients LTP-sen et LTP-S en ce qui concerne :

  • la gravité clinique,
  • la présence ou non de cofacteurs associés dans la sévérité de la réaction allergique clinique,
  • les sensibilisations associées aux pollens ainsi que les manifestations cliniques respiratoires associées.

Le syndrome LTP n’est donc pas plus sévère que la sensibilisation à une LTP.

Allergie à l’orange : du nouveau sur le plan moléculaire.

Cette équipe japonaise (Inomata N) a identifié un nouvel allergène impliqué dans l’allergie à l’orange, la Peamacleine.

L’orange (Citrus sinensis) a actuellement 3 allergènes identifiés :
- Cit s 1 (germin-like protèine),
- Cit s 2 (profiline),
- Cit s 3 (LTP non spécifique). Cit s 3 a une réactivité croisée avec Pru p 3.

La Peamacleine est un peptide antimicrobien de défense qui a été récemment impliqué dans des réactions allergiques systémiques. Il est présent dans l’orange mais aussi dans la pêche.

Les auteurs ont caractérisé la Peamacleine de l’orange (ELISA et Immunoblot) et ont étudié son implication en clinique, ainsi que sa relation avec la Peamacleine de la pêche.

L’étude a porté sur 7 patients (âge moyen 27.6 ans) ayant une allergie à l’orange.
- Aucun choc anaphylactique mais urticaire généralisée et ou angioedème chez 5 patients.
- Tous ont fait une réaction dans les 30 minutes après ingestion d’orange seule.
- Il s’agit de patients polysensibilisés puisque tous ont une allergie à des aliments d’origine végétale comme la pêche (100% des cas), 85.7% ont une pollinose et 14 une dermatite atopique.
- Tous ont un prick-test positif à la pulpe de l’orange alors que la positivité des IgE à l’orange est seulement de 43%.
- Le test ELISA à la Peamacleine de l’orange est positif dans 71% des cas alors que le test à la Peamacleine de la pêche, nPru p 7, est positif dans 100% des cas.
- Les tests sont négatifs pour rPru p 1, rPru p 3 et rPru p 4.
- Enfin les tests d’inhibition montrent que la Peamacleine de la pêche inhibe la Peamacleine de l’orange alors que l’inverse n’est pas démontré. La sensibilisation primaire serait donc la pêche.

Ces résultats prouvent que la Peamacleine est un nouvel allergène présent non seulement dans la pêche mais également dans l’orange, et que cette allergie à l’orange pourrait résulter d’une réactivité croisée entre Pru p 7 et la Peamacleine de l’orange, avec une sensibilisation initiale à la pêche.

Les tests cutanés avec la pulpe de l’orange permettent de faire le diagnostic de cette allergie.

La Peamacleine est un allergène très stable, résistant à la chaleur et à la digestion, qui fait partie de la famille des protéines riches en gibberellin-related cysteine (GASA).

Nouveautés sur les fruits de mer :

Cette allergie est toujours en pole position, numéro 3 des favoris.
Les crustacés l’emportent sur les mollusques.

Pen m 1 est considéré comme l’allergène majeur, c’est une tropomyosine qui a une forte réactivité croisée avec Der p 10, la tropomyosine de l’acarien.

On connaît maintenant beaucoup d’allergènes des crustacés : Pen m 1, Pen m 2 (arginine kinase), Pen m 3 (chaîne légère 2 de la myosine), Pen m 4 (calcium binding protéine sarcoplasmique), Pen m 5 (Troponine C) ainsi que Cra c 5 (Chaine légère 1 de la myosine), Cra c 8 (isomérase) et Mac r (Hémocyanine).

Est-ce que Pen m 1 est bien l’allergène majeur ?

Les études publiées indiquent des positivités de 100% mais également seulement chez 40% des patients.

Pour répondre à cette question les auteurs de ce travail (Hemmer W et al.) ont étudié le sérum de 106 patients ayant des antécédents cliniques de réactions allergiques aux fruits de mer avec positivité des tests cutanés et/ou des IgE spécifiques.
- Ils ont utilisé le dosage ImmunoCAP ISAC, avec étude de la sensibilisation de ces patients à nPen m 1, rDer p 10, nBlag 7, nDer p/f 1 et Der p/f 2.
- Seulement 65% des sérums sont positifs à 1 allergène ou plus de la crevette,
- 35% sont négatifs alors même que le CAP « natif » à la crevette ou au mollusque était positif.
- La sensibilisation la plus fréquente est Pen m 1 (45 %), puis Pen m 4 (26%), et Pen m 2 (16%).
- 71% des patients positifs avec ISAC sont monosensibilisés.
- Seulement 24 sur les 69 positifs en ISAC ont une positivité à Der p/f 1 ou 2.
- L’étude de corrélation avec la sévérité des réactions cliniques montre que Pen m 1 est associé à des réactions anaphylactiques, alors que Pen m 2 et Pen m 4 sont associés à des réactions orales.
- Enfin les réactions cliniques sont moins sévères chez les patients négatifs en ISAC.

Ainsi, la tropomyosine, considérée comme l’allergène majeur de l’allergie aux crustacées, n’est positive que chez 45% des patients dans ce travail qui porte sur une population d’Europe centrale.

35% des patients sont sensibilisés à des allergènes encore non connus. Pen m 4 et Pen m 2 sont des allergènes importants à prendre en considération.


Nouveaux aspects de l’allergie aux bétalactamines.

Une session corrida qui a mis à mort après des passes superbes beaucoup de nos idées habituelles concernant la prise en charge de l’allergie aux bétalactamines.

Le Dr Maria Jose Torres a confirmé des changements importants concernant la sensibilisation de nos patients.

Il ne faut pas oublier d’abord 10 à 20% des patients se disent allergiques et cette allégation coute cher à la société (coût important des antibiotiques de substitution) et au patient (moindre activité et résistance aux antibiotiques alternatifs). Il est donc indispensable de disposer d’une procédure diagnostique certaine.

Actuellement les bétalactamines incluent : carbapénèmes, monobactames, clavames, pénicillines et céphalosporines. Tous ces médicaments sont des haptènes, devant se lier à une protéine pour stimuler le système immunitaire, en particulier déclencher la présentation antigénique.

Les tests cutanés reposent sur les mélanges de déterminants majeurs (PPL) et mineurs (MDM), les déterminants de l’amoxicilline (totalement superposable en fait à l’amoxicilline utilisée sur le plan thérapeutique).

Dans les années 80 – 90 on observe un croisement complet des courbes de sensibilisation, avec une chute de la sensibilisation aux PPL/MDM alors qu’il y a une augmentation très importante de la sensibilisation à l’amoxicilline.

Et de la même façon dans les années 2000, il y a une diminution de la sensibilisation à l’amoxicilline avec une augmentation majeure de la sensibilisation à amoxicilline/acide clavulanique (60% dans la population générale et 74% dans les unités d’urgence en 2014). 29% de ces patients sont sensibilisés uniquement à l’acide clavulanique.

Le Dr Torres propose donc un nouvel algorithme avec, chez les patients suspects d’une allergie à l’amoxicilline ou à l’association amoxicilline/acide clavulanique,
- la réalisation de tests avec les déterminants majeurs et mineurs.
- si les tests sont négatifs : autorisation de prescription de pénicilline G et V.
- puis poursuite des tests avec l’amoxicilline : si les tests sont négatifs, autorisation de prescription d‘amoxicilline.
- si acide clavulanique négatif : re-prescription de l’association amoxicilline/acide clavulanique

En cas de positivité des tests cutanés à l’amoxicilline, prescription de péni G et V avec lors du suivi seulement 2 patients sur 40 qui vont développer une réaction allergique avec alors positivation des tests avec les déterminants majeurs et mineurs. Aucun patient ne se sensibilise secondairement à l’acide clavulanique.

En ce qui concerne l’allergie aux céphalosporines, il existe une réactivité croisée importante avec les pénicillines : de 9 à 18%, avec une réaction croisée entre céphalosporines de 40 à 70%. Le diagnostic repose sur les tests cutanés à la fois aux pénicillines et aux céphalosporines.
Ainsi, il semble évident qu’actuellement, les sensibilisations les plus fréquentes sont l’amoxicilline sans ou avec l’acide clavulanique, le diagnostic reposant sur des tests qui utilisent les médicaments eux mêmes, avec un recul très net de l’intérêt des tests cutanés avec les déterminants majeurs et les mélanges de déterminants mineurs qui ne sont d’ailleurs plus disponibles en France.

Ces données ont été confirmées par la présentation suivante (Dr Baynova K) qui a étudié la réalité de ‘l’allergie aux bétalactamines chez des patients hospitalisés en unité de soins intensifs et alléguant une allergie aux pénicillines.

Seulement 8.6% sont vraiment allergiques après la réalisation des tests et vérification clinique de la bonne tolérance clinique après introduction thérapeutique des bétalactamines (3 patients avec TC positifs, et 1 avec TC négatif mais réaction mineure sous antibiothérapie).

La valeur prédictive des tests cutanés est de 97%. A très court terme, on constate 11% d’amélioration du sore vital après introduction de la bonne antibiothérapie chez les patients avec tests cutanés négatifs aux bétalactamines.

Il est donc à craindre au vu de ces résultats, que les services de réanimation n’instaure une garde d’allergologie pour améliorer le pronostic de leurs patients en évitant une antibiothérapie inadaptée chez les patients alléguant une allergie aux bétalactamines.

Est-ce que les données de l’adulte sont extrapolables chez l’enfant ?

Les premiers résultats de l’étude conduite par le Dr Audicana MT montrent que la clinique est totalement différente puisque dans la majorité des cas il y association à une infection virale, et que d’autre part dominent le rash maculopapuleux ou morbilliforme, la maladie sérique, la dermatite exfoliative et le Sd de Stevens-Johnson.

La vraie allergie est inférieure à 10% chez les enfants de moins de 14 ans.

Cette étude prospective passionnante, (l’étude Apenim) a étudié 652 enfants suspects d’allergie aux bétalactamines avec un âge moyen de 5 ans, moitié garçon/fille.

Dans 97%, le médicament suspect est l’amoxicilline ou amoxicilline/acide clavulanique.

Dans 85% des cas il y a une éruption généralisée, à type d’exanthème dans 60% des cas. Elle survient au 3ème jour ou plus dans 75% des cas.

Les tests cutanés (douloureux) ont été réalisés en totalité : prick et IDR à diverses dilutions chez tous les enfants, y compris avec les déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline. Un test de réintroduction a été systématique à l’issue des tests chez les enfants négatifs.

Résultats : tous les prick sont négatifs, et moins de 2% des IDR sont positives. Moins de 5% des enfants ont un test de réintroduction positif, avec 80% de réactions retardées et aucune allergie immédiate sévère nécessitant de l’adrénaline.
Donc chez l’enfant, les tests cutanés sont inutiles, les dosages d’IgE spécifiques également (positifs chez moins de 7%). Il faut donc d’emblée proposer un test de réintroduction d’autant qu’il n‘y a aucun risque de réaction immédiate grave.

Il faut simplement retenir un intérêt des tests cutanés lorsqu’on suspecte une allergie à ‘l’acide clavulanique.

Au Portugal, une autre étude, cette fois rétrospective présentée par le Dr De Castro ED) confirme les résultats de cette étude prospective. Le profil des enfants est identique et surtout les résultats de l’exploration allergologiques par tests cutanés quasiment tous négatifs avec une allergie retenue par un test de provocation positif chez moins de 7% des enfants. Là aussi, la conclusion est la même : inutile de proposer des tests cutanés, il faut faire d’emblée un test de réintroduction.

Reste un question, à régler : un test de réintroduction négatif à une valeur prédictive négative entre 93.3% et 94.1%, mais qu’elle est réellement le risque d’avoir une réaction clinique chez l’enfant lors de la réintroduction du médicament dans la vraie vie ?

Pour répondre à cette question les auteurs de ce travail (Dr Capanoglu M et al.) ont fait un second test de provocation 4 semaines après le premier, consistant à réintroduire l’antibiotique après 4 paliers avec une prise ensuite pendant 5 jours à la maison.

Sur 75 enfants, 71 ont eu un premier test de réintroduction négatif. 4 semaines après, seulement 2 enfants ont eu une nouvelle réaction clinique et l’analyse fine de ces 2 enfants est en faveur d’une réaction cutanée virale plus que d’une réaction aux bétalactamines.

Donc il y moins de 1.4% de réactions positives lors d’une reprise médicamenteuse après un premier test de réintroduction positif. Il est donc inutile de proposer un second test de réintroduction si le premier a été négatif.