Dernière mise à jour le 15 juin à 18 Heures -

Immunothérapie dans l’allergie alimentaire.

De nombreuses équipes à travers le monde essaient des protocoles d’immunothérapie pour les allergies alimentaires (AA) sévères.

Il est difficile de se faire un idée de leur réelle efficacité et des risques compte-tenu du nombre important de protocoles utilisés avec des durées très différentes, des seuils également différents et surtout une inclusion de patients reposant sur des critères pouvant éliminer d’emblée les patients les plus graves.

Ce symposium était donc incontournable pour faire le point sur ce sujet d’actualité.

Le point actuel sur la sécurité et l’efficacité. :
Katharina Blümchen, Allermagne.

En introduction, l’oratrice souligne la difficulté pour faire une revue de synthèse sur ce sujet compte-tenu de protocoles très différents, certains incluant systématiquement des anti-IgE, d’autres des probiotiques, des protocoles associant la voie orale et sublinguale, utilisant des allergènes modifiés ou non etc.

Sur un plan strictement scientifique, sur 252 études publiées, il n’y a que 16 études randomisées et seulement 5 contre placebo.

L’efficacité s’apprécie soit par le nombre de patients qui ne réagissent pas à la dose la plus forte à la fin de l’immunothérapie, soit qui ont une augmentation du seuil de déclenchement de la réaction lors d’un TPO.

L’âge d’inclusion varie de 2 à 10 ans, la dose initiale d’un facteur 100, avec une augmentation sur 1 ou 3 semaines etc.…

Il faut donc garder à l’esprit toutes ces différences dans l’analyse globale des résultats compilés de ces études.

Pour le lait :
– La dose d’entretien est réalisée pour 37% à 92% des patients avec cependant une dose de 0.5g à 5g.
– La tolérance définitive est réalisée pour 23% à 90% des patients. (5g de protéines de lait de vache = 150 ml)
– Une méta-analyse selon la méthode Cochrane conclue en faveur de l’immunothérapie par rapport au placebo, avec un facteur en abscisse < à 10.

Un tableau global comparatif des différents allergènes donne les résultats suivants :
– Lait : 5 études randomisées, et 2 contre placebo. Dose d’entretien 0,5g à 7g, avec une efficacité de 37 à 92% et tolérance acquise entre 15 et 90% (à noter une tolérance acquise dans le groupe contrôle entre 0 et 23%).
– Œuf : 6 études randomisées dont 2 contre placebo. Dose d’entretien de 2g à 6g, efficacité avec dose d’entretien maintenue : 0 à 94% et tolérance finale acquise de 0% à 93% avec une tolérance acquise dans le groupe contrôle pour 22% des patients.
– Arachide : 2 études randomisées et 1 seule contre placebo, dose d’entretien de 0.8 à 4g, efficacité : 84% dans 1 étude avec tolérance finale dans 49 à 79% des cas, aucune tolérance acquise dans le groupe contrôle.

Le problème est de savoir quel critère d’efficacité retenir dans l’immunothérapie des AA : si c’est une tolérance à l’arrêt du protocole, la synthèse des résultats (6 études, différents allergènes) varie de 13% à 36% avec une moyenne autour de 27%.

Qu’en est-il du recours à des traitements d’urgence en particulier à l’adrénaline : entre 7 et 31% pour le lait, 0 à 26% pour l’œuf, et 2 à 7% pour l’arachide.

Quelle est la fréquence d’utilisation de l’adrénaline entre le groupe désensibilisé de façon active et le groupe placebo : 9% dans le premier et 0.4% dans le second.

Les manifestations sont classées en légères à modérées, avec cependant pour un auteur des réactions sévères dans 20% des cas. Le risque d’induire une oesophagite à éosinophiles est estimé à 2.7%.

Dans 48% des cas les effets indésirable s’estompent, dans 34% des cas ils persistent avec 18% de patients qui doivent arrêter.

Quelle est l’efficacité à long terme ?
– Après 4 ans ½, 28% prennent plus d’une dose de lait par jour, et après 7 ans, 50% dans une autre étude prennent 200 ml de lait de vache par jour.
– Pour l’arachide, après 5 ans : 31% n’ont pas de réaction, pour l‘oeuf, après 2 ans : 28% dans une étude et après 4 ans, 50% des patients dans une autre étude n’ont pas de réaction. Mais dans ces études à long terme il n’y a aucun groupe contrôle.
– Enfin si on regarde les survenue d’anaphylaxie et l’utilisation de l’adrénaline : il y a une augmentation d ‘utilisation d’un facteur 1 à 3.

Donc en fin de compte :
– L’oratrice retient une désensibilisation efficace dans 60 à 80% des cas, avec une tolérance acquise dans environ 30% des cas, des effets indésirables dans 30 à 100% des cas, une absence de données à long terme.

Y a t’il une voie plus sûre pour réaliser une immunothérapie dans l’AA ?

Trois études ont tenté la voie sublinguale.

Les résultats sont difficiles à analyser, la dose d’entretien obtenue variant de 0.165 à 1.4 mg mais il n’y a pas de tolérance acquise sauf pour une étude : 10 à 12% des patients ? Il n’y a pas d’effets indésirables notables, seulement des manifestations orales.

Une étude a comparé un protocole par voie orale et un protocole par voie sublinguale : 21mg à 7.2g contre 21mg à 496mg pour les tolérances acquises.

Par contre il y a utilisation d’adrénaline et de nombreux effets indésirables dans la voie orale, et aucun dans la voie sublinguale. Pour quelques patients, il a été d’abord fait une ITS par voie SL puis un relai par un protocole par voie orale.

Le problème de l’immunothérapie dans l’AA est l’absence d’allergènes disponibles standardisés avec donc une difficulté supplémentaire pour la mise en place de ces traitements.

Une étude multicentrique est en cours actuellement pour tester contre placebo des gélules au contenu standardisé dans l’allergie à l’arachide.

En conclusion :

Il y a 2 façon de voir les choses : l’une optimiste et l’autre plus prudente.
– L’oratrice est optimiste et pense qu’actuellement les données sont suffisantes pour tenter une immunothérapie dans l’AA car en l’absence de traitement il n’y a pas d’amélioration, et on peut retenir un effet bénéfique chez plus de 50% des patients.
– Mais on peut aussi considérer qu’il est très difficile de comparer entre elles ces quelques études, en sachant qu’à aucun moment l’oratrice n’a comparé les critères d‘inclusion des patients, et on ne sait donc pas l’état de gravité initiale des patients en particulier dans les études qui donnent les meilleurs résultats. En nombre de patients cela représente très peu de patients. L’adrénaline est souvent utilisée et la guérison n’est observée que dans peu de cas.

Il est donc nécessaire que soit mis en place des protocoles standardisés à grande échelle pour tenter d’obtenir des résultats significatifs permettant d’avancer dans ce domaine extrêmement important pour nos patients.

Association anti-IgE et immunothérapie orale :
Kari Nadeau, USA.

L’exposé suivant a fait le point sur la pratique de l’immunothérapie dans l’AA en association systématique avec un anti-IgE.

Après une introduction rappelant le mécanisme d’action des anti-IgE que nous ne développerons pas, elle a résumé les principales études publiées confirmant toutes que l’association de l’anti-IgE permettrait une immunothérapie orale plus facile avec moins d’effets indésirables.

Cela l’a conduit à développer une étude de phase 2 randomisée testant un protocole d’immunothérapie dans l’allergie alimentaire au lait de vache par anti-IgE contre placebo.

57 patients ont été inclus, avec un âge compris entre 7 et 32 ans, sur 16 mois. Pendant 4 mois, les patients ont reçu soit l’anti-IgE soit le placebo, puis l’immunothérapie a débuté avec des doses progressivement croissantes.

A 28 mois, la dose de désensibilisation est de 10g de protéines de lait de vache, et le test de provocation orale toléré est de 89% dans le groupe anti-IgE, et 71% dans le groupe placebo. A 32 mois, la tolérance est de 10g avec 48% dans le groupe anti-IgE contre 35.7% dans le groupe placebo. Il y a une différence très significative concernant le nombre d’effets indésirables doses / symptômes beaucoup plus fréquents dans le groupe placebo.

L’auteur a alors cherché à savoir s’il était possible d’aller plus vite et de débuter l’anti-IgE avec le début de l’immunothérapie : il y a très peu d’effets indésirables modérés ou sévères.

Elle a ensuite comparé 2 protocoles : une immunothérapie avec plusieurs allergènes alimentaires selon un protocole rapide sous anti-IgE, versus un protocole lent sans anti-IgE.

Le suivi à long terme montre que dans le protocole lent (30 à 85 mois), 56% des patients consomment 2g de protéines de chaque allergène alors que 13% ne consomment que 300 mg à 2g de protéines par allergènes. Dans le protocole rapide, 30% des patients consomment 2g de chaque allergène et 60% entre 300 mg et 2g.

Tous les patients restent désensibilisés pour une dose de 2g d’allergène même s’ils ne veulent pas en prendre autant. Les patients qui ont achevé le protocole continuent de prendre régulièrement 2 g de chaque allergène.

Ainsi, pour cet intervenante :
– L’association, immunothérapie orale et anti-IgE, est sûre et facilement réalisable.
– Une immunothérapie avec 16 semaines d’anti-IgE permet d’atteindre des doses élevées d’allergènes rapidement.
– Il semble que les mécanismes soient différents selon que le protocole d’immunothérapie est rapide ou lent, mais il s’agit peut-être d’artefacts ?

En conclusion :
– Nous retiendrons l’intérêt des anti-IgE pour probablement les cas difficiles d’immunothérapie orale.
– L’auteur en fait n’a pas discuté le coût de cette procédure, et il est difficile de penser que l’on puisse appliquer ce protocole à tous les patients.
– Il faudrait donc définir le profil des patients pour lesquels il faudrait associé l’anti-IgE. Enfin, les résultats moins bons pour l’immunothérapie rapide avec anti-IgE par rapport à des protocoles lents sans anti-IgE , dans les immunothérapies multiples, interrogent.
– Il faut attendre d’autres résultats réalisés par d’autres équipes.

Immunothérapie épicutanée dans l’allergie alimentaire :
Hugh A Sampson, USA.

Ce dernier exposé était très attendu, car si les résultats sont bons, c’est une méthode d’immunothérapie à priori très sécurisante.

Après un bref rappel historique, l’auteur a décrit la méthode utilisée : le système de délivrance épicutanée s’appelle le Viaskin, et il était appliqué sur le milieu du torse pour les moins de 12 ans, et sur les bras pour les plus de 12 ans.

Des études en immuno-marquages ont confirmé la pénétration des allergènes par cette voie épicutanée chez la souris. Il y a stimulation d’une population lymphocytaire, qui sont des Treg exprimant des marqueurs de surface permettant un « homing » c’est à dire un redistribution au niveau des organes d’origine : poumon, peau etc. Il y a induction de modifications épigénétiques expliquant un effet rémanent après arrêt du traitement et modification durable de la balance en faveur d’une réaction Th2.

Des études cliniques ont donc été conduites, avec l’arachide.
– Il s’agit d’études randomisées contrôlées chez des patients allergiques à l’arachide, âge entre 5 et 55 ans, avec des IgEs positive à l’arachide et une dose seuil au TPO de moins de 300 mg d’arachide.
– L’objectif a été d’atteindre une dose de plus de 1g ou une augmentation d’un facteur 10 de la dose initiale, et l’objectif secondaire de mettre en évidence des modifications immunologiques en particulier des IgE et des IgG4.
– Durant le protocole, sur 12 mois, avec des doses différentes d’arachide (50, 100, 250 microg) il n’y a eu aucune réaction nécessitant l’utilisation d’adrénaline.
– Les réactions les plus fréquentes sont cutanées locales dans plus de 90% des cas.
– La dose de 1000 mg est atteinte pour 26.4%, 32.1% et 32.1% des patients, respectivement dans les groupes avec application de patch à 50, 100 et 250 microg.
– Cette dose finale de 1000 mg par voie orale n’est atteinte que par 12.5% des patients dans le groupe placebo. Il n’y a pas de différence en fonction de l’âge.
– Le protocole a été maintenu une 2ème année : toujours une excellente tolérance, avec une amélioration des résultats : 69.7% dans le groupe total, et 80% dans le sous groupe des enfants de 6 à 11 ans, avec la dose la plus forte de 250 microg.
– Sur le pan immunologique, il est observé une diminution progressive très significative des IgE et une augmentation parallèle des IgG4.

Ainsi : les données expérimentales et les résultats des premières études cliniques semblent montrer une excellente efficacité de cette immunothérapie dans les allergies orales alimentaires avec une sécurité quasi absolue.

Conclusion :
– Ces résultats impressionnants ne peuvent que nous encourager à suivre de très près les publications identiques sur cette technique. Car c’est probablement la voie d’avenir qui permettra une immunothérapie pour tous les patients et tous les allergènes en ambulatoire, associant un maximum d’efficacité pour un minimum d’effets indésirables et sans aucune réaction sévère.
– Nous attendons ainsi avec impatience les résultats des équipes en particulier françaises qui travaillent sur l’allergie au lait.

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Optimisation du diagnostic allergique : combinaison des tests sérologiques et cellulaires.

Cette session a fait la part belle au test d’activation des basophiles (BAT) qui dans certains pays est un outil essentiel de la conduite du diagnostic allergologique.

Si pour les 2 premiers exposés, la démarche diagnostique proposée dépend du centre d’exploration qui réalise pour ses seuls patients ces tests de BAT, pour le dernier exposé d’une intervenant d’Afrique du Sud, le BAT est institutionnalisé et représente la première étape dans le processus décisionnel des test cutanés et des tests de provocation.

Les tests cellulaires peuvent prédire l’efficacité d’une désensibilisation dans l’allergie aux graminées. :
Johannes Schmid, Danemark.

L’immunothérapie dure 3 ans et tous les patients ne la terminent pas, avec une efficacité estimée de 60 à 90%. Des biomarqueurs prédictifs d’efficacité permettraient de trier les patients répondeurs.

Il existe des éléments indicateurs d’une bonne réponse à l’immunothérapie :
– les patients qui ont les symptômes les plus sévères ont une meilleure efficacité de l’ITS.
– le rapport IgEs sur IgE totale > à 16.4 semble prédictif d’une efficacité de l’ITS
– un taux d’IgEs > 9.74 kU/L prédit une ITS efficace chez les patients monosensibilisés.

L’orateur a développé la place du BAT. En effet ce test reflète plus fidèlement le mécanisme allergique tel qu’il se produit in vivo, avec une composante dynamique absente des dosages sérologiques classiques.

Rappel technique : le basophiles exprime les récepteurs aux IgE (I et II) et on peut étudier son activation par l’expression membranaire du CD 63. Enfin, il est obtenu aisément par une prise de sang veineux périphérique.

L’analyse des résultats d’activation se fait par cytométrie de flux et il faut fenêtrer par informatique le nuage cellulaire qui exprime le marqueur d’activation, nécessitant une habitude avec cette technique. Il y a établissement initial d’une courbe dose réponse d’activation des basophiles par les allergènes, et ensuite, en fonction de la sensibilité et de la réactivité des basophiles, la courbe en S va se déplacer vers la gauche ou la droite sur la ligne d’abscisse. Le point d’inversion du S correspond à la valeur EC50.

BAT et immunothérapie spécifique (ITS) :
– La sensibilité des basophiles diminue durant les ultra rushs aux hyménoptères et cela est également observé pour d’autres allergènes.
– La libération d’histamine par les basophiles de patients traités par ITS diminue significativement dans les 6 premiers mois
– par contre la réactivité des basophiles ne permet pas de prédire l’efficacité de l’ITS
– il y a une diminution majeure de l’expression du CD63 après 1 an d’ITS au venin d’hyménoptère (alors que la réactivité des basophiles n’est pas modifiée) en cas d’efficacité, coïncidant avec la négativité du test de provocation.
– il y a une diminution progressive de la sensibilité des basophiles au fur et à mesure de l’augmentation des doses d’allergènes dans l’immunothérapie au pollen de bouleau et de graminées.
– de la même façon il y une corrélation entre la modification de sensibilité du BAT et la positivité du test de provocation nasal.

L’orateur a terminé son exposé par la présentation d’une étude conduite dans son unité.

Il s’agit de 24 patients jeunes ayant une rhino-conjonctivite allergique, avec randomisation dans une étude d’efficacité de l’ITS contre placebo étudiant plusieurs paramètres : IgEs, IgG4, scores symptomatiques et médicamenteux, et BAT.

L’ITS entraine :
– une amélioration de la qualité de vie et de façon très significative également une amélioration des scores médicamenteux et symptomatiques.
– le seuil du test de provocation augmente régulièrement et de façon également très significative. - il y a très rapidement une diminution de la sensibilité des basophiles d’un facteur 5 après 3 semaines, de 450 après 9 mois, de 100 après 3 ans, et de 10 après 1 an d’arrêt de l’ITS.

Très intéressant, est le constat d’une diminution de la sensibilité du BAT après 3 semaines d’ITS chez les bons répondeurs. Il y a également une corrélation très étroite entre les modifications cliniques à long terme et la diminution de la sensibilité du BAT.

Ainsi : Il existe de nombreux marqueurs prédictifs d’efficacité de l’ITS. L’étude de la sensibilité du BAT aux allergènes semble particulièrement intéressante pour prédire l’efficacité d’une ITS, ainsi qu’une bonne réponse clinique à court terme et à long terme. Mais Il faut confirmer ces résultats à plus grande échelle.

Optimisation du diagnostic d’allergie alimentaire en pédiatrie. :
Alexandra Santos, Grande Bretagne.

Dans son introduction, l’oratrice a posé le problème du gold-standard en allergie alimentaire qu’est le test de provocation : il est difficile à réaliser, couteux, chronophage, et non exempt de quelques faux positifs et négatifs (de l’ordre de 3% chacun).

Est-ce qu’il est possible d’optimiser le diagnostic avec les outils existants ?

La réalisation de nombreux tests cutanés n’aura pas la même valeur selon les résultats de l’interrogatoire : des manifestations cliniques peu en faveur d’une allergie alimentaire conduiront à de nombreux faux positifs, alors qu’une clinique évocatrice conduira à de bons résultats, avec de vrais positifs et négatifs et beaucoup mois de faux résultats.

Le problème est que la majorité des patients quelque soit les aliments sont plus souvent sensibilisés qu’allergiques dans une proportion respectivement de 60% - 80% par rapport à 35% – 20%. Il y a donc beaucoup plus de faux positifs que de vrais positifs.

Il a donc été défini des valeurs seuils d’IgEs pour augmenter la sensibilité et spécificité des tests, en particulier cutanés, et pour le dosage des IgEs. Il s’agit des courbes classiques de Sampson : mais il y a un grand nombre de patients qui sont dans la zone intermédiaire autour de la valeur seuil et donc pour lesquels on ne peut rien prédire.

L’allergologie moléculaire représente un net progrès avec des marqueurs d’allergie vraie :
– arachide : rAra h2, 1, 3 et 9
– noisette : Cor a 9 et 14, Cor a 8
– soja : Gly m 5 et 6
– blé : Tri a 19, Tri a 14
– crevette : Pen a 1
– kiwi : Act d1, d2, d5
– pêche : Pru p 3
– Lait de vache : Caséine
– Œuf : Ovomucoïde

Mais beaucoup de patients ont des taux limites, et d’autre part il y a des faux négatifs. Ainsi pour l’arachide, 18% de patients avec Ara h 2 négatif sont en réalité positifs au test de provocation.

Place du BAT :
– Ce test, réalisé dans le service de l’oratrice, permet de classer correctement les patients allergiques et tolérants à l’arachide avec une valeur prédictive positive de 95% et négative de 98%. On retrouve des résultats équivalents dans la littérature.
– La réalisation du BAT avec les composants allergéniques retrouve une bonne corrélation avec Ara h2 et Ara h 9.

Est-ce qu’il est intéressant de combiner les tests allergologiques entre eux ?
– La réponse est oui, en particulier l’association prick et BAT, prick et Ara h 2, Ara h 2 et BAT : diagnostic correct dans 74% des cas.

Cette association de tests a été utilisée pour classer 200 enfants ayant des tests cutanés positifs à l’arachide :
– la réalisation des tests cutanés seuls nécessite 50 tests de provocation alimentaire
– l’association des tests cutanés et du dosage de rAra h 2 diminue les TPO à 21
– la combinaison : tests cutanés et BAT, permet un diagnostic correct dans 94% des cas, et l’association Ara h 2 et BAT dans 98% des cas.

Qu’en est-il du rapport IgG4 sur IgE ? Ce rapport est inversement proportionnel aux résultats du BAT et ne permet pas de bien classer les patients.

Si on exclut le BAT qui n’est pas réalisable partout, on peu retenir en fonction de l’interrogatoire l’algorithme suivant :
– clinique hautement probable et :

• un taux d’IgEs > 15 kU/L ou papule > 8 mm : allergie certaine
• IgE s entre 0.35 et 15, et papule entre 3 et 8 mm : allergie probable
• IgEs < 0.35 et papule < 3 mm : allergie possible

– clinique intermédiaire avec :

• IgEs > 15 ou papule > 8 : allergie probable,
• en dessous de ces valeurs : allergie possible

– clinique peu évocatrice d’allergie avec :

• IgE > 15 ou entre 0.35 et 15 et papule > 3 ou à 8 mm : allergie possible
• si IgE < 0.35 ou papule < 3 mm : pas d’allergie.

Ainsi :
– L’optimisation des tests allergologiques est étroitement liée aux données cliniques en particulier anamnestiques.
– L’objectif des tests allergologiques est de réduire au maximum les TPO qui ne seront réalisés que dans les cas douteux, en évitant de les réaliser chez les patients très allergiques et pour lesquels le TPO est dangereux, et pour ne pas les faire inutilement chez les patients certainement non allergiques. Le BAT représente à ce titre un outil très intéressant.

Choisir le bon test pour le diagnostic allergologique. :
Cathy van Rooyen, Afrique du Sud.

Cette présentation était tout à fait originale : en effet l’oratrice a expliqué que le développement de l’allergologie est très récent dans son pays et a posé des problèmes importants d’organisation en raison :
– d’une absence de prise en charge de la santé dans un système d’état avec remboursement.
– d’autre part l’absence d’allergologues ne permettant pas d’appréhender les maladies allergiques de façon classique comme on peut le faire depuis longtemps dans les autres pays.

Il a fallu donc faire des choix pour retenir des examens les plus fiables pour trier très rapidement mais de façon optimale les patients allergiques et non allergiques, avec le minimum de cas douteux nécessitant des explorations complémentaires difficiles à réaliser et uniquement dans des centres spécialisés.

Le choix c’est porté sur le BAT comme premier niveau d’exploration.

Un système de quadrillage du territoire avec acheminement de prélèvements sanguins dans d’excellentes conditions vers un centre hautement spécialisé a permis de donner une place majeure à cet outil diagnostique.

Les diapositives des installations parlent d’elles mêmes avec un plateau technique et une équipe extrêmement importante associant également la possibilité de faire des tests cutanés et de piloter des tests de réintroduction.

Conclusion :

Cette session semble faire du BAT un outil majeur dont on regrette qu’il ne soit pas plus facilement disponible dans les grands centres universitaires en France.

Il semble important de développer localement des centres spécialisés et de développer son application dans tous les aspects de l’allergologie.

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Symposium sur : Allergie et asthme chez la personne âgée.

La population générale vieillit, de mieux en mieux, et donc vient de plus en plus souvent consulter les allergologues pour des suspicions d’allergies aussi bien respiratoires, que cutanées ou liées à des prises médicamenteuses.

Il est donc indispensable de connaitre la physiopathologie de la réaction allergique chez le sujet âgé pour répondre correctement à cette demande.

Les exposés de ce symposium ont été de très grande qualité et apportent un éclairage nouveau sur la prise en charge de ces patients dont les allergies ne doivent pas être sous-estimées ni négligées.

Diagnostic allergique chez le sujet âgé.

Riccardo Asero, Italie.

Les données classiques immunologiques :
– Il existe chez la personne âgée une immuno-sénescence, avec réduction des cellules hématopoïétiques, une diminution du ratio CD4/CD8, une sénescence des cellules pulmonaires épithéliales, une augmentation des neutrophiles dans les voies respiratoires, une diminution des éosinophiles, des macrophages et des cellules NK, une réduction de l’activité des cellules dendritiques, de l’activité phagocytaire des neutrophiles et des macrophages.
– Il y a parallèlement un état inflammatoire chronique (inflammaging) lié à une augmentation des cytokines pro-inflammatoires (IL6 et TNF-α).
– L’ensemble expose la personne âgée à une augmentation de prévalence des infections, des cancers et des maladies auto-immunes.
– En fonction des données immunologiques, on peut penser qu’il y a une diminution voir une disparition de la réaction allergique chez le sujet âgé.

Il n’en est rien.

– Sensibilisation allergique en fonction de l’âge dans la rhinite :

• si 30% des patients ont des tests allergologiques positifs aux aéroallergènes dans la tranche d’âge des 22-40 ans, il y a 6% de patients positifs dans la population de 61 à 86 ans.
• Globalement, la prévalence de l’allergie dans la population âgée est estimée entre 5 et 10%, ce qui représente donc beaucoup de patients potentiels compte-tenu du nombre en augmentation globale de cette population dans tous les pays industrialisées.
• Une étude a comparé la rhinite allergique dans une population de plus de 65 ans par rapport à une population jeune : il n’y a pas de différence entre ces 2 groupes en fonction du taux des IgE totales, avec un même profil de sensibilisation (sauf pour les acariens, très rarement positifs chez les sujets âgés). Par contre les patients de plus de 65 ans ont plus rarement des antécédents familiaux d’atopie.
• Et surtout, une autre travail a montré que 60% des patients âgés italiens ayant un asthme, ont une rhinite principalement allergique mais souvent non reconnue et non traitée et qui précède le début de l’asthme d’environ 10 ans, exactement comme chez les jeunes adultes.
• Il semble donc impératif de proposer un bilan allergologique avec des tests cutanés chez toutes les personnes âgées qui développent un asthme.

– Classification des personnes âgées allergiques : La pratique a permis de montrer qu’il y a 2 catégories de patients âgés allergiques : ceux qui ont derrière eux un long passé d’allergie respiratoire, avec une large spectre de sensibilisation allergénique, et des patients âgés qui deviennent de novo allergiques. Cette dernière population a des caractéristiques cliniques particulières.

– Patients âgés allergiques de novo :

• Ils sont plus souvent monosensibilisés par rapport à une population plus jeune, en particulier vis-à-vis d’allergènes nouveaux dans l’environnement. Cela a bien été mis en évidence en Italie avec le développement en raison de choix de décoration florale, d’allergies vis-à-vis du bouleau et de l’ambroisie.
• Il est constaté dans la région de Milan, une sensibilisation à ces nouveaux allergènes locaux dans toutes les catégories d’âge de la population. Il en est de même pour l’allergie au Cyprès avec des tests positifs chez 45% des patients de 40 à 60 ans, mais également chez 15% des patients de plus de 60 ans.
• Ces allergies au bouleau, cyprès et ambroisie sont expliquées par une brutale augmentation de ces pollens depuis 1989, et 2000 pour les cyprès, modifiant donc profondément l’environnement régional.
• Ainsi, il est démontré que les « vieux » atopiques restent atopiques, mais les patients âgés sans antécédents ne développent pas d’allergie aux allergènes « habituels » en vieillissant, mais seulement aux nouveaux allergènes liés à une modification brutale de l’environnement.

Ainsi le patient âgé garde tout son potentiel de réponse allergique.

– Est-ce que la désensibilisation est efficace chez la personne âgée ?

• L’immunothérapie à l’ambroisie et au bouleau a été comparée en terme d’efficacité entre 2 groupes de patients, un groupe de plus de 55ans, et un groupe de moins de 50 ans : il n’y a aucune différence entre sujets âgés et jeunes en terme d’efficacité.
• Par contre il y a une nette différence en terme de symptômes et de recours aux médicaments, augmentés de façon significative chez les patients âgés qui ont refusé la désensibilisation.
• Il est également constaté que la désensibilisation aux allergènes courants comme les acariens est rarement bénéfique dans cette population âgée, alors qu’elle répond très bien à l’immunothérapie vis-à-vis des nouveaux allergènes aériens.

– Qu’en est-il des allergies alimentaires ?

• Plusieurs études montrent une sous-estimation de ce diagnostic chez les gens âgés. Pour l’auteur, il y a 5% de patients allergiques alimentaires dans une population de plus de 65 ans.
• Tous les allergènes majeurs sont possibles, mais particulièrement le poisson et les crustacées. -* L’allergie à l’anisakis semble également être importante dans cette population et est une cause fréquente d’urticaire chronique chez les personnes de plus de 60 ans.
• Il y a quelques cas rapportés assez étonnants : ainsi une allergie au soja de novo, dont un cas induit par une sensibilisation liée au propofol et dont la formulation se fait dans 10% d’huile de soja !!
• Il faut également s’interroger sur les loisirs de cette population. Ainsi plusieurs cas d’allergies chez les sujets âgés ont été décrits chez des colombophiles : anaphylaxie aux graines de céréales, asthme lors du nettoyage des cages…

– Allergie et médicaments :

• Une caractéristique de cette population est une grande consommation de médicaments qui peut-être responsable de manifestations d’urticaire considérée à tort comme chronique et idiopathique.

Conclusion :
– Si chez les personnes âgés il y a moins souvent des allergies respiratoires et alimentaires par rapport à une population jeune, celles ci existent néanmoins avec des spécificités liées à l’âge et le système immunitaire conserve tout au long de la vie la capacité de développer des allergies vis à vis de nouveaux allergènes.

Asthme chez la personne âgée :

Vibeke Backer, Danemark.

Chez le sujet âgé, il existe avec l’âge une altération physiologique des voies respiratoires, avec une modification du profil inflammatoire, des comorbidités plus nombreuses, un déconditionnement à l’effort.

Les données épidémiologiques confirment une augmentation de l’asthme avec l’âge et l’apparition d’une symptomatologie respiratoire équivalente à celle qui est observée dans les tranches d’âges inférieures. De plus le suivi d’une population de plus de 65 ans a montré que 4.5% avait de l’asthme mais que celui-ci n’état diagnostiqué que chez 0.9% de ces patients.

Il y a une chute du VEMS avec l’âge.

Il est observé également une augmentation de la consommation tabagique globale

De façon très étonnante, il a été mis en évidence une corrélation entre les plis faciaux cutanés liés au vieillissement ou non, et l’altération de la fonction respiratoire, et cela quelque soit l’âge mais plus particulièrement chez les gens âgés ridés.

• Cela traduit une perte du tissu élastique de façon globale dans l’organisme et en particulier au niveau du tissu pulmonaire, dont le maximum d’élasticité s’observe à l’âge de 16 ans.
• Il y a donc une prédisposition à l’emphysème avec une augmentation des réserves expiratoires et une diminution de la surface respiratoire et de l’oxygénation.

Enfin, il y a plus d’inflammation à neutrophiles qu’a éosinophiles, que l’on retrouve dans l’expectoration.

Conclusion :
– L’asthme à la même fréquence chez les sujets âgés que chez le sujet jeune.
– Il y a une diminution du VEMS avec l’âge qui va réduire l’efficacité des traitements car la réversibilité est faible, sans compter un problème d’administration des traitements par voie inhalée.
– L’inflammation est essentiellement neutrophile expliquant également une moindre efficacité des thérapeutiques classiques.

La rhinite allergique chez les sujet âgés : est-ce que cela existe ?

Paul Van Cauwenberge, Belgique.

Une étude épidémiologique a étudié la prévalence de la rhinite allergique en fonction de l’âge : globalement la prévalence est de 30% mais avec un pic à 40% dans la tranche d’âge 20-40 ans et ensuite une diminution régulière mais loin d’être négligeable : 20% entre 50 et 60 ans, et 5% après 80 ans.

Donc la rhinite allergique est une réalité chez le sujet âgé.

Le nez âgé a certaines caractéristiques : perte du support de la muqueuse nasale liée à une altération du cartilage, avec une diminution des cavités nasales, diminution de la muqueuse et de son élasticité, de la température et de l’humidité. Il y a une obstruction progressive avec une inflammation des voies olfactives. Enfin il y une diminution de l’activité mucociliaire et globalement une atrophie muqueuse.

Sur le plan immunitaire il y a diminution de l’immuno-réactivité, de la réponse cellulaire LT, de la production des cytokines. Mais la capacité de développer une réaction allergique persiste.
Un travail montre une sensibilisation chez 30% des patients entre 54 et 85 ans, avec acariens pollens de graminées et arbres.

Il est important d’envisager les diagnostics différentiels de la rhinite allergique chez le sujet âgé :
– la rhinite atrophique : fréquente, dont l’étiologie est indéterminée. Il existe une hypothèse infectieuse par infection chronique à klebsiella oazenae.
– la rhinite vasomotrice : celle-ci augmente avec l’âge, est exacerbée par le tabagisme, et est liée à une augmentation de l’activité parasympathique. Il y a de plus souvent une hyper utilisation des vasoconstricteurs dans cette population, une étude montrant par ailleurs qu’elle se sait informée du risque et de la nécessité d’un traitement court mais le poursuit volontairement 1 an voir plus. Jusqu’à 49% de patients âgés abusent de ce traitement local vasoconstricteur.
– rhinite d’origine médicamenteuse : la poly médication est une particularité du sujet âgé avec des molécules qui modifient le fonctionnement vasomoteur nasal (alpha et beta bloquants et..)

Rhino-sinusites chroniques :
– Fréquentes chez le sujet âgé, le problème est essentiellement thérapeutique.
– Les douches nasales au sérum physiologique sont très efficaces, de même que les corticoïdes locaux ainsi que parfois les antibiotiques sur 3 mois (macrolides) sont efficaces.

En conclusion :

Une session passionnante qui montre que la personne âgée peut-être allergique, s’explore et se traite comme le reste de la population allergique.

Il ne faut surtout pas sous estimer la réalité allergique en particulier aux aliments et aux médicaments.

La rhinite et l’asthme sont très fréquents et doivent également être explorées car il existe des solutions thérapeutiques souvent proposées avec retard.

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Session sur les mécanismes et l’interprétation des tests cutanés

Une session qui revient aux fondamentaux de la pratique allergologique : les test cutanés, principal outil d’investigation des maladies allergiques qu’aucun autre examen n’a pu encore détrôner. C’est quelque chose de suffisamment rare pour justifier notre présence à ce symposium.

Il y avait 3 exposés, l’un sur les patch-test, l’autre sur les pricks et IDR et enfin un dernier sur les IDR plus expérimental mais qui ouvre des perspectives d’avenir intéressantes.

Pour les 2 premiers, beaucoup de points sont bien connus des allergologues et nous n’avons retenus que les données les plus intéressantes.

Qu’est-ce que nous pouvons apprendre des patch-tests ?  :
Ulf Darsow, Allemagne.

Lecture, indications et interprétation :
– L’orateur a repris le basique de la réalisation des patch-tests, en insistant sur l’intérêt d’une lecture à J2, J3 ou J4 et J7 si possible.
– Les indications dépassent les manifestations d’eczéma : réactions dermatologiques d’origine médicamenteuse, manifestations cutanées d’étiologie inconnue.
– L’interprétation d’un test positif peut nécessiter de reprendre l’interrogatoire, refaire l’enquête d’exposition éventuellement professionnelle, rechercher une allergie croisée.

Les allergènes :
– La mise en commun des résultats des enquêtes dermatologiques en Allemagne a permis de constituer une vaste banque de données (12500 patients testés par 56 centres de dermatologie).
– La sensibilisation au nickel est stable : 15 – 16% des patients, fragrance et baume du Pérou en légère diminution : respectivement 9% en 2012 à 7.8% en 2014 et 7.2% à 6.5%.
– La nouveauté est l’apparition et l’augmentation progressive de la sensibilisation à la methylisothiazolinone (MI) : 6.3% en 2014.

• L’intervenant décrit le cas clinique d’une femme d’un certain âge ayant présenté un eczéma aigu de toutes les parties découvertes du corps : les tests sont positifs pour la MI et ce produit est retrouvé dans la peinture murale utilisée par la patiente pour la rénovation d’un local. Le traitement a reposé sur les corticoïdes cutanés, avec neutralisation de l’allergène par l’application sur la peinture de bisulfites de sodium qui altère les structures antigéniques.
• On ne trouve pas donc cet allergène seulement dans les cosmétiques, mais également dans des colles, des huiles de coupe etc.
• Il y a une réactivité croisée entre méthyl et methylchloroisothiazolinone (MCI) et possibilité de réaction aéroportée.

Prurigo et patch-tests :
– La pratique systématique des patch-tests peut-être intéressante dans le prurigo, permettant un diagnostic étiologique et un traitement par éviction ciblée.
– Le nickel domine chez les moins de 60 ans, avec ensuite cobalt, baume du Pérou, fragrance.

Patch-test et corticoïdes :
– Certain tests ont une présentation clinique particulière pouvant faire croire à un faux positif : c’est le cas des corticoïdes. En fait, il y a un aspect en anneau si le test est positif qui est du au fait que la partie centrale du patch induit localement un puissant effet anti-inflammatoire qui empêche une réaction, alors qu’en périphérie il y aura un eczéma. Cet aspect en anneau est typique des patch-tests aux corticoïdes.
– A noter que l’ancienne classification des corticoïdes en 4 classes, A, B, C, D est abandonnée pour une classification basée sur la structure en 3 classes : 1, 2 et 3.

Qu’est-ce que nous pouvons apprendre des prick et des IDR ? :
Marta Ferrer, Espagne.

– Les outils disponibles sont fiables et validés. Il ne faut surtout pas oublier que la valeur des prick repose surtout sur la valeur de l’extrait utilisé, avec de grandes différences selon les firmes pharmaceutiques qui commercialisent un même allergène : ainsi pour l’arachide, positivité variant de 77% à 92% !!
– L’auteur a passé en revue les différentes techniques de lecture de tests qui ont été étudiées ou sont en cours d’évaluation mais rien n’est encore réellement disponible pour une pratique quotidienne et surtout ces techniques n’automatisent que la lecture mais pas l’interprétation.
– Pas de prise en compte des témoins positifs et négatifs.
– Il faudrait un appareil qui réalise aussi de façon très standardisée les prick pour enlever l’effet opérateur.

Qu’est-ce que nous pouvons apprendre du test cutané avec du sérum autologue et hétérologue ? :
Carsten Bindslev-Jensen, Danemark.

Un exposé très surprenant, dont l’auteur avait conscience et qu’il a donc fait avec beaucoup d’humour.

La technique avec du sérum autologue a eu son heure de gloire dans l’urticaire idiopathique avec 50% de positivité en faveur d’un mécanisme auto-immun. Cependant, il n’a pas été démontré chez ces patients un effet différent du patient négatif, sur la durée de la maladie, son évolution et les morbidités associées.

Il y a eu des essais de traitement par des réinjections du sang total autologue chez des patients ayant une urticaire chronique (??) avec un bon résultat seulement chez les patients initialement positif au sérum autologue. Il n’y pas d’explication sur le plan physiopathologique et cette voie thérapeutique n’a pas été développée.

L’orateur a développé une technique de tests permettant de réaliser un Prausnitz-Küstner moderne en respectant les règles de sécurité sanguine.
– Il réalise des micro-perfusions intra-cutanées de sérum avec différentes concentrations d’IgE spécifiques, puis réalise des tests cutanés et des tests de provocation le tout sur des patients volontaires sains.
– Il a développé un modèle permettant d’étudier l’allergie aux pénicillines chez des sujets sains. Il transfère les sérums avec des IgEs à différentes pénicillines, puis réalise des tests cutanés et des tests de provocation orale : il y a un excellente corrélation entre les tests cutanés qui se positivent à certaines molécules en concordance avec une positivité au niveau du site cutané lors du test de provocation orale. Cette concordance n’est pas retrouvée par la seule analyse sérique des IgEs : beaucoup de positivité n’ont pas en fait de pertinence sur le plan clinique.
– De la même façon il a étudié l’intérêt de cette technique dans l’anaphylaxie alimentaire à l’arachide. Il a pu établir des courbes « doses réponses » en fonction du temps selon les concentrations en IgEs, non seulement sur le plan cutané mais avec une parfaite corrélation avec les tests de provocation oraux : courbe dose réponse dans le temps inversement proportionnelle à la courbe dose réponse en fonction de la dose ingérée.
– C’est actuellement le seul test allergologique qui combine parfaitement, pour cet auteur, les différents paramètres de la réaction allergique : taux des IgEs, dose ingérée, temps de développement de la réaction allergique.

En conclusion : on retiendra donc les indications très large finalement des patch-tests qui ont un intérêt en réalisation systématique dans des histoires cutanées difficiles sans étiologie évidente, ainsi que dans l’exploration des réactions cutanées aux médicaments.

Les prick et IDR restent des moyens fiables d’exploration de l’allergie mais il faut toujours rester critique sur l’ensemble de la démarche mise en oeuvre : choix des allergènes, technique de réalisation, interprétation de la positivité.

Enfin, la technique améliorée de Prausnitz-Küstner, si elle n’a pas d’intérêt en pratique courante, démontre de façon très élégante que la peau permet de réaliser des tests extrêmement précis, dépassant de loin tous les tests allergologiques biologiques à notre disposition.

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Compte-rendu réalisé grâce au soutien du laboratoire