Samedi 9 mars

Allergie à l’œuf :

Eigenmann Genève

L’étude compare un groupe d’enfants allergiques à l’œuf, avec réponse lymphocytaire proliférative, et un groupe contrôle, d’enfants tolérant l’œuf, sélectionnés sur le vu d’une réponse lymphocytaire proliférative.

Dans les deux groupes la stimulation par deux protéines d’œuf est étudiée en présence d’IL-10, et d’IL-10 avec IL-2.

Pas de résultats significatifs par addition d’IL-10 seule. Mais la conjugaison offre des résultats significatifs. On observe une nette augmentation des cellules sécrétant IL-10 , INF gamma mais aussi IL-4 dans le groupe allergique, par rapport au groupe tolérant.

Les mêmes résultats sont obtenus sur ces lymphocytes stimulés avec l’anatoxine tétanique, sans qu’il y ait actuellement explication.

Ces résultats sont intéressants. Ils pourraient préluder à des essais de vaccins oraux, avec des probiotiques transgéniques pour le gène d’IL-10

Allergie au lait

Tiemessen, équipe Brujnzeel-Koomen, Utrecht

Des clones de lymphocytes T spécifiques du lait sont isolés à partir d’enfants allergiques et d’enfants sains

Soumis à TGF beta, ils ne présentent plus aucune rolifération au lait. Mais cet effet est identique dans les deux groupes.

L’analyse du RNAm pour Smad 3 et Smad 7 ne montre pas de différence entre les deux groupes.

On ne met donc pas en évidence une différence de sensibilité cellulaire au TGF beta.

L’addition d’IL-10 ne potentialise pas l’effet suppressif du TGF beta et l’expression de l’ARNm pour le récepteur TGFbetaRII n’est pas différente.

L’hypothèse que la tolérance alimentaire pourrait s’expliquer par une différence de sensibilité cellulaire au TGF beta n’est donc pas validée.

Un point d’intérêt très actuel est l’allergie alimentaire non IgE dépendante. Elle caractériserait les allergies à forme digestive

Hyperplasie nodulaire lymphoïde de l’iléon terminal

Une étude entre Washington et Rio de Janeiro porte sur 12 enfants présentant une hyperplasie nodulaire lymphoïde de l’iléon terminal, documentée par endoscopie(photos) et histologie. J Malka-Rais et al

Il ne s’agit pas de maladies de Crohn. L’auteur dit qu’il n’y a pas d’anticorps anti-saccharomyces cerevisiae, et que l’histologie est différente, les nodules lymphoïdes en particulier étant plus superficiels que dans la MCrohn.

Ces cas sont mis en relation avec une allergie alimentaire sur le vu de TPODA. Malheureusement, ni les allergènes responsables ni les doses déclenchantes ne sont rapportés.

Le but du travail est d’analyser le profil des cytokines des lymphocytes sanguins stimulés par l’allergène, en les comparant à 4 maladies coeliaques et à des sujets contrôle.

Alors que le groupe MCoeliaque a un profil Th1( IFN gamma et IL2 sont augmentés), l’HNL par allergie alimentaire a un profil Th1 diminué par rapport aux contrôles, et un profil Th2 équivalent aux contrôles. Ce travail préliminaire parait intéressant.

L’allergie alimentaire dans l’oesophagite et la gastroentérite à éosinophiles

Le symposium consacré aux gastroentéropathies à éosinophiles( GEE) a fait salle comble.

H Sampson présentait les formes liées à l’allergie alimentaire en conjuguant les données d’autres auteurs et les siennes.

Rappelant la clinique avec ses symptômes digestifs ( vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) , il soulignait la satiété rapide avec refus de nourriture, et l’aspect particulier des vomissements, contenant du mucus abondant évoquant le blanc d’œuf cru. Les symptômes comportent un retard de croissance.

Les signes attirant l’attention, faisant soupçonner une atteinte des muqueuses digestives à éosinophiles peuvent être l’échec d’un traitement anti-reflux ( lorsqu’un RGO avait été primitivement suspecté), l’absence d’amélioration avec des hydrolysats, ou inversement une bonne réponse à l’éviction des protéines alimentaires, ou à un traitement corticoïde.

L’allergène prédominant est le lait. L’étude de Iacono portant sur 204 oesophagites à éosinophiles (OE) montrait qu’il était incriminable dans 42% des cas, confirmé par résolution des symptômes après éviction. Mais d’autres allergènes sont impliqués : soja, farine de blé, bœuf et poulet, œuf…

Dans certains cas la suspicion est issue de prick tests et Rast, et plus récemment de patch tests.Ces derniers seraient particulièrement instructifs puisque l’étude de Spergel en détecte la positivité 22 fois sur 26 GEE.

Si le mécanisme est non IgE l’endoscopie et des tests de laboratoire seront nécessaires.

Le diagnostic de GEE sera posé par la constatation d’une éosinophilie muqueuse significative : plus de 10 éosinophiles par champ( ×40).

Le diagnostic de GEE par AA exige beaucoup de constance : si un mécanisme IgE est suspecté, 2 semaines d’éviction devraient suffire à établir l’AA. Si l’on suspecte une AA non IgE- dépendante, parce que les patch tests sont isolément positifs, ou bien qu’aucun test ne l’est, un régime strict de 6à 8 semaines, parfois 12 semaines pouvant nécessiter le seul recours à une formule d’acides aminés doit être poursuivi…Au bout de ce laps de temps l’absence d’amélioration fait abandonner l’hypothèse d’une AA.

L’amélioration doit alors entraîner ( pour Sampson ) une série de TPO, SA ou DA, dont le résultat guidera les réintroductions ultérieures.

Notons que pour Justinich on peut réintroduire directement les aliments un par un tous les sept ou quinze jours…

Dans l’étude de Spergel, la résolution des symptômes est observée après éviction chez 18 sur 26 enfants, six autres ayant une amélioration partielle Le temps nécessaire est long : de 2 à 6 semaines. Ceci est contrôlé par la biopsie 8 semaines après montrant la nette diminution des éosinophiles( 55,8±24,6 à 8,4±8,4 par champ).

L’évolution à long terme est encore mal connue. Dès lors que l’AA est démontrée, la pierre angulaire du traitement est l’éviction stricte…

H Sampson recommande une évaluation annuelle chez les jeunes enfants, tous les deux ou trois ans chez les plus grands.

Quelle est la physiopathologie de la GEE par AA ?

H Sampson rapporte l’étude de 10 enfants avec OE ou GEE, et AA au lait.

A partir des biopsies duodénales les lymphocytes sont séparés et cultivés en présence de lait.

Des lignées de lymphocytes muqueux spécifiques ont été obtenues chez 60% des patients.

Après évaluation de leur spécificité, la re-stimulation des lymphocytes T est suivie de l’étude de la libération des cytokines en cytométrie de flux : celles-ci sont de type Th2. L’IL-13 est abondante. Aucun marquage pour TGF beta ni pour IL-10 n’est observé.

Sur la muqueuse elle-même, le marquage par l’anti-IL 10 , comparé aux contrôles, est particulièrement faible au niveau des cryptes.

La présentation de SP Hogan, australien, sur les mécanismes de l’OE dela GEE et de la colite E chez la Souris était remarquablement fouillée.

Qu’il suffise au clinicien de savoir que la réponse Th2 est objectivée, que l’éotaxine et IL-5 jouent un rôle dans l’infiltration éosinophile, la première prenant le pas pour l’OE et la seconde plus importante pour la GEE et la CE.

Tout aussi passionnante était la revue exhaustive des moyens thérapeutiques dans les gastroentéropathies à éosinophiles, faite par le gastro-pédiatre CJ Justinich.

Dans le jeune âge, le lait est a priori suspecté même en l’absence de tests positifs.

Son éviction est alors faite, avec substitution par du lait de soja, de riz ou une formule d’acides aminés.

Si l’enfant est nourri au sein, cette procédure s’applique à la mère.

Puis il faudra faire un challenge ultérieur .Des capsules de lait en poudre ou de substitut à base d’acides aminés sont testées à domicile, et cela pendant plusieurs semaines…

Si l’enfant est plus grand, un régime extrêmement strict est mis en place pour un mois : on n’autorise qu’une viande( dinde ou poulet) du riz ou des pommes de terre, un légume vert et des desserts à base de pomme.

Des compléments nutritionnels sont assurés par une diététicienne.

Si l’amélioration est observée, on réintroduit les aliments un par un (un par semaine ou par quinze jours). Le lait n’arrive qu’en dernier.

Si le résultat est douteux, un régime à base d’acides aminés excluant tout aliment est proposé.

Le problème de la compliance à cette procédure est aigu…Tôt ou tard de nouvelles biopsies doivent assurer l’impression clinique…

Le traitement pharmacologique est évidemment au premier plan dès lors qu’on n’a pas retenu une allergie alimentaire , mais il vient aussi en complément des régimes d’éviction dans l’AA en cas de poussée de l’affection.

Les corticoïdes oraux sont utilisés à la dose de 1,5 à 2mg/kg puis à doses dégressives.

Le budesonide (forme entérale) pourrait résoudre les cas d’effets adverses dans la mesure où il est extensivement métabolisé lors du premier passage hépatique.

Les autres médicaments n’ont fait l’objet que de publications de cas isolés : stabilisant mastocytaires( ketotifène, cromoglycate) montelukast, suplatast tosilate(inhibiteur de cytokines Th2), azathioprine…

La session se terminait par la présentation d’un Registre des GEE, initié par des médecins de Cincinnati. Sur les 119 cas collectés, 104 concernaient des enfants, avec une forte prépondérance de garçons : 90.L’atopie serait fréquente. A suivre…

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Dimanche 10 mars

Symposium sur l’inflammation cutanée

Ce symposium était l’occasion de faire le pont entre les connaissances sur les mécanismes de l’immunité innée, dans lesquels les récepteurs Toll-like et les peptides anti-bactériens ont un rôle important, et l’implication de ces éléments dans l’inflammation cutanée.

– Le propos de Gallo était centré sur des peptides anti-bactériens, les cathélicidines et les défensines .

Après avoir montré que les Souris déficientes en cathélicidine présentaient une infection à Streptocoques aggravée, il comparait deux affections cutanées : le psoriasis dont on sait qu’il est assez réfractaire aux infections cutanées, et la dermatite atopique très encline à l’infection par staphylocoques, streptocoques, herpes virus et virus de la vaccine. Dans le psoriasis, on note une augmentation des deux peptides anti-bactériens dans la peau. Inversement dans la peau de la dermatite atopique ,il y a absence de ces peptides.

Pour en savoir plus ? lisez Ong (même équipe) NEJM 2002 347, 1151 et suivantes.

– Sur ce même sujet, les pédiatres seront intéressés par le travail de MD Srivastava, de Cleveland, recherchant différents peptides anti-bactériens dans le colostrum et le lait maternel.( abstr 324 présenté en poster).Quatre défensines sont présentes dans 98% à 100% des échantillons. Les femmes allergiques ou avec maladies auto-immunes ont des taux comparables à ceux des femmes en bonne santé.

– Brillante présentation de Thomas Bieber de Bonn, poursuivant ses travaux sur les cellules dendritiques de la peau.

Après avoir rappelé les travaux de Brujnzeel-Koomen sur les cellules de Langherans, porteuses de récepteurs à IgE de type I et II, il montre qu’il existe une seconde population de cellules présentant l’antigène, porteuses également de Fc∑RI, et RII, dénuées de granules de Bierbeck, les IDEC.

In vitro la stimulation des cellules de Langherans par l’allergène ne livre pas de cytokines pro-inflammatoires.

Par contre les IDEC produisent plusieurs cytokines phlogogènes : MIP-1alpha, IL-1beta, etc…

Une autre étude in vitro compare l’incubation des deux types avec des lymphocytes T. Les CL orientent vers une réponse Th2. Les IDEC orientent vers une réponse TH1.

De façon dynamique, la sensibilisation commencerait avec des CL qui porteuses d’IgE spécifiques en présence d’allergènes initieraient l’expression de CD14 chimiotactique pour les monocytes sanguins. Dans un premier temps ces CL initient une réponse Th2. Puis les monocytes migrant dans le derme se différencient en IDEC qui orientent ensuite vers une réponse TH1. La dermatite atopique est une maladie chronique biphasique Th2→Th1.

– Geha présentait ensuite les nombreuses études sur l’immunologie de l’eczéma expérimental induit par application cutanée d’ovalbumine couplée à une irritation mécanique de la peau. Ce modèle lui permettait entre autres, d’approfondir la question : la dermatite atopique est-elle la conséquence ou la cause d’une prédisposition systémique à élaborer une réponse allergique ?

Dans ce modèle il montre l’apparition d’IgE spécifiques, et une réponse proliférative des lymphocytes spléniques avec sécrétion de cytokines Th1, Th2, ainsi qu’une hyperréactivité bronchique à l’ovalbumine.

L’allergologue sera conforté dans sa prudence de ne pas laisser appliquer des topiques contenant des protéines alimentaires allergisantes sur la peau d’une dermatite atopique…

Symposium : Avancées en allergologie alimentaire

– D’un intérêt direct pour l’allergologue clinicien était la présentation de Kirsten Beyer sur l’avenir proche de la biologie , en tant qu’aide diagnostique et en tant qu’aide au pronostic d’une allergie alimentaire persistante ou guérissable.

L’aide au diagnostic implique que l’on puisse se dispenser de tests de provocation dès lors qu’on a des critères prédisant l’allergie à 95% ou 90% de plausibilité.

On rappelle donc les taux d’IgE spécifiques dispensant de TPO, publiés en 2001 par Sampson chez des enfants de moins de 14 ans :
* 15 KU/L pour le lait,
*14 KU/L pour l’arachide,
* 7 KU/L pour l’œuf. et
* 57 KU/L pour l’arachide dans l’étude de F Rancé(JACI, 2002).
* Chez le nourrisson de moins de 1 an, un taux de 5 KU/L pour le lait suffit.

De même l’étude de Sporik en 2000 est rappelée : chez les enfants un prick test est prédictif à 7 mm pour l’œuf, à 8mm pour le lait et l’arachide Toujours pas d’avancée pour le soja.

Par contre le travail de K Palosuo indique que la détection d’IgE spécifiques à l’omega-5 gliadine serait prédictive à 100%.

– Une avancée sera de disposer de réactifs avec allergène recombinant, si l’on a démontré préalablement qu’il est cliniquement pertinent et que les sujets simplement sensibilisés ne reconnaissent pas cet allergène majeur : c’est le cas de Ber e 1.allergène majeur de la noix du Brésil .A quand un Rast à Ber e 1 ?...

– Une troisième avancée serait la possibilité de tester des épitopes linéaires dont on a préalablement prouvé qu’ils ne suscitent d’IgE spécifiques que chez les sujets qui conserveront une allergie persistante.

Le travail de Jarvinen( 2002) est montré ;comparant des sérums d’allergiques dont un groupe persistera et un groupe guérira ultérieurement, indiquant des épitopes prédictifs de persistance dans les caséines alpha s1, s2 et kappa.

Dans une seconde étape, plusieurs de ces peptides sont associés et l’on compare la détection d’IgE spécifiques de cette mixture dans les deux groupes de patients.

On obtient une réponse positive chez 67% des allergies persistantes, contre 16% des allergies qui guériront. Intéressant mais non suffisant en l’état actuel. A suivre…

– La conférencière expose ensuite le principe des puces à allergènes qui permettront le testing simultané de centaines d’allergènes(ou de peptides.). L’étude de Sheffler avec une puce contenant 210 peptides chevauchants d’Arah1, 2, 3, montre la visualisation des pics d’intensité et l’on conçoit que ces puces sont une aide puissante à la sélection des peptides les plus informatifs pour de futurs tests…

– H Breiteneder présentait un panorama illustré des nombreuses familles d’allergènes alimentaires. (L’allergologue intéressé pourra consulter le Traité d’Allergologie éds D Vervloet et M Magnan, Flammarion 2003).

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Lundi 11 mars

Thérapeutiques en allergologie alimentaire

– La communication la plus attendue :

Dans une salle comble, la première étude d’un anti-IgE ( Genetech) dans le traitement de l’allergie sévère à l’arachide a été présentée.

Co-signée par H Sampson, présentée par D Y M Leung, elle porte sur une série de 84 patients allergiques à l’arachide, de 12 à 60 ans .

Avaient été exclus les sujets dont le taux d’IgE totales était supérieur à 1000 KU/L.

L’étude randomisée s’adressait à trois groupes recevant une dose de 150mg 300 mg ou 450 mg, et un groupe contrôle.

Les patients reçoivent une injection sous-cutanée d’IgG1 humanisé anti-IgE (TNX-901) toutes les quatre semaines( 4 injections) .

Un TPO en double aveugle est réalisé avant et dans un délai de 2 à 4 semaines après la dernière injection.

La tolérance a été excellente, y compris pour les plaquettes.

Le taux moyen d’IgE totales a décru de 242 à 16 KU/L.

En raison de ce faible taux, la quantité d’IgE spécifiques ne pouvait être suivie.

Le seuil de réactivité cutané ne variait pas significativement pendant les quatre mois de traitement.

La dose de 450 mg est la plus efficace. Elle augmente significativement le seuil réactogène, de 178 mg de cacahuète à 2805 mg.

Le conférencier fait observer que l’on évalue le risque moyen d’une exposition accidentelle à une quantité au plus de deux cacahuètes, soit 650 mg. En conséquence on pourrait valablement estimer que ce traitement offre une protection contre les accidents.

– 2 Thérapeutiques expérimentales  :

Le principe est d’ajouter à l’allergène alimentaire un agent orientant la réponse vers les Th1.

OI Frick ( San Francisco) présente l’essai sur des chiens allergiques à l’arachide d’un simple mélange d’arachide et de E Coli tué par la chaleur.
* Les animaux reçoivent une seule injection du mélange dans l’adjuvant incomplet de Freund.
* Le seuil de réactivité cutané est ensuite évalué jusqu’à 20 semaines après l’injection, et augmente d’un facteur 10 à 10 000.
* Quatre mois après le traitement les chiens subissent un challenge comparé à celui avant traitement.
* Trois animaux sur quatre ne présentent aucun symptôme après 20 grammes, un vomit après quatre grammes, alors qu’ils réagissaient auparavant à 200mg(2) 500mg(1) ou 8g(1). Le résultat parait très intéressant.

Sampson et Li utilisent un modèle plus sophistiqué, puisque E Coli par ingéniérie génétique exprime les trois allergènes d’arachide : Ara h1,2,3.
* Cet E Coli tué par la chaleur est administré par gavage gastrique à des souris allergiques à l’arachide.
* Des challenges sont effectués ensuite, deux semaines, six semaines et dix semaines après la désensibilisation.
* La réaction clinique est très atténuée. L’histamine release aussi. L’étude des lymphocytes spléniques en présence d’arachide montre une diminution des cytokines Th2( IL-4 et IL-5), et une augmentation de la réponse Th1( INF gamma) et l’apparition de T régulateurs( TGF beta).
*J Hourihane demande quel est le résultat d’une addition simple d’E Coli tué et des allergènes d’arachide. H Sampson répond qu’ils l’ont fait et que les résultats montraient une réponse plus faible.
* A ma question : pourquoi ne pas utiliser comme système d’expression un probiotique, H Sampson répond qu’ils n’ont pas réussi à faire exprimer les allergènes par un Lactobacillus.

La remarquable présentation orale de Burks concernant la possibilité de désensibiliser des souris allergiques à l’arachide par un extrait de soja repose sur l’idée de se servir d’allergènes partiellement homologues. En effet, la comparaison des séquences et des épitopes B et T connus d’Ara h 2 et de la beta-conglycinine de soja montre une identité partielle, recouvrant en particulier 3 acides aminés sur 10 dans deux épitopes B dominants d’Ara h 2. Il restait à passer à l’action :
* le challenge à l’arachide chez les souris désensibilisés au soja confirme un effet protecteur.
* L’analyse des lymphocytes spléniques confirme une bascule Th1 et Th3.
* Certes on ne peut extrapoler immédiatement au cas de l’homme. Les souris n’avaient jamais consommé de soja ce qui n’est pas le cas des patients allergiques à l’arachide. Mais l’idée est intéressante.

Du nouveau dans la pathogénie de l’anaphylaxie fatale :
* Un très intéressant travail est présenté par une équipe de Toronto, tentant de comprendre les bases de l’anaphylaxie fatale. Partant des connaissances chez des modèles animaux, montrant qu’un rôle primordial est joué par le Platelet Activationg Factor( PAF), ils mesurent dans le sérum de huit individus décédés d’anaphylaxie à l’arachide le taux de PAF-acétylhydrolase, qui inactive le PAF.
* Le taux est très abaissé dans ce groupe par rapport aux sujets sains, enfants ou adultes, aux enfants allergiques à l’arachide, à ceux ayant présenté une anaphylaxie non fatale, enfin à des sujets décédés d’autres causes.
* En comparant les anaphylaxies fatales et les allergies à l’arachide, ils montrent qu’un autre déterminant de la mort est un taux plus élevé d’IgE spécifiques.
* La PAF-acétylhydrolase circule sous forme de complexe avec les lipoprotéines de faible densité. Ils s’intéressent à ces dernières et observent une corrélation linéaire entre l’activité de la PAF-AH et la concentration en apolipoprotéineB. Les deux sont très abaissées en cas d’anaphylaxie fatale.
* Le présentateur précise que l’enzyme n’est pas consommée en cas de libération de PAF. Ils proposent l’hypothèse que le taux de lipoprotéines de faible densité soit un déterminant majeur de l’activité de la PAF-AH ( et donc du risque d’anaphylaxie léthale…)( P Vadas et al)