Le risque allergique des ingrédients utilisés par les industries alimentaires.

S. L. Taylor, Nebraska USA.

Le premier exposé de la matinée a été consacré à un problème majeur en allergie alimentaire : quels sont les risques réels des ingrédients utilisés en industrie alimentaire pour les patients ayant une allergie à un aliment qui est couramment utilisé dans ces préparations industrielles ?

Actuellement on estime à 3.5 - 4% le nombre des patients ayant une allergie alimentaire dans la population générale aussi bien en Europe qu’aux USA.

On connaît les allergènes alimentaires les plus fréquents
– lait,
– œuf,
– crustacés,
– arachide,
– noisette,
– soja,
– blé
– céleri,
– moutarde,
– sésame.

La législation impose maintenant que l’étiquetage des produits alimentaires précise si des extraits de ces aliments sont utilisés ou non dans une préparation. Mais des incertitudes demeures :
– il y a d’abord des dérogations permettant aux industriels d’utiliser des extraits de ces allergènes sans avoir à le signaler de façon obligatoire
– mais le problème majeur est le suivant : s’il existe un extrait d’un des allergènes alimentaires connus, celui-ci est-il allergisant ? Sa quantité est-elle suffisante pour entraîner une réaction clinique ? L’extrait contient-il réellement des résidus protéiques sensibilisants ?

Le traitement de l’allergie alimentaire (AA) reposant sur l’éviction, jusqu’où celle-ci doit-elle se faire ?

On peut penser que les conseils diététiques donnés aux patients allergiques sont certainement trop restrictifs et que nombre d’aliments interdits pourraient être consommés sans risque.

Ainsi on sait, grâce à des tests de provocation en double aveugle contre placebo, qu’un patient allergique à l’arachide peut consommer sans risque de l’huile d’arachide très purifiée sans faire de réaction allergique.

De même il vient d’être démontré que des patients allergiques au poisson peuvent consommer des gélatines à base de poisson car l’allergène majeur du poisson n’est pas retrouvé dans ces gélatines.

Il est donc primordial de passer maintenant à la deuxième phase de prise en charge des allergies alimentaires :
– la première à consister à reconnaître les allergènes : c’est fait. A surveiller l’apparition de nouveaux allergènes alimentaires : le réseau CICBAA mis en place assure cette surveillance.
– cette deuxième phase va consister à essayer d’évaluer de façon systématique les risques réels posés par les traces ou les extraits des aliments potentiellement allergisants en industrie alimentaire.

L’auteur propose une méthodologie qui a été validée par un collège d’experts et devrait permettre de régler le problème rapidement dans les années à venir.

En effet sur le plan statistique il suffit de 29 patients pour un ingrédient donné.

Une étude multicentrique est possible puisse qu’il est proposé une méthodologie commune et standardisée portant aussi bien sur le prérequis allergologique permettant de poser le diagnostic, que sur l’extrait et la technique à utiliser pour faire le test de provocation en double aveugle contre placebo.

Il serait possible également de déterminer les doses seuils déclenchantes.

Conclusion :

L’évaluation systématique des extraits alimentaires potentiellement allergisants contenus dans les préparations industrielles devrait permettre de proposer aux patients allergiques une éviction « intelligente » avec l’élimination pertinente des aliments réellement dangereux, sans appliquer comme actuellement une liste parfois imposante de restriction qui certes est un « principe de précaution » justifié mais entraîne une altération considérable de la qualité de vie de l’allergique.

Etude de la sensibilisation aux pollens de maïs et colza en France.

Pr. A.D. Monneret-Vautrin

Le deuxième exposé de la matinée a été consacré à la présentation d’une remarquable étude novatrice par l’équipe dynamique de Nancy.

On parle beaucoup des OGM en particulier pour le maïs et il est évident qu’une surveillance importante est mise en place autour de l’exposition à ces nouveaux plants.

Mais paradoxalement on connaît très mal les effets de l’exposition aux mais et colza « normaux » cultivés quotidiennement. Y’a-t-il des allergies au maïs et au colza ?

Pour répondre à cette question ainsi qu’au lien possible entre la densité d’exposition et le risque de sensibilisation et les facteurs de risque représentés par l’existence ou non d’un terrain atopique l’étude suivante a été mise en place :
– étude multicentrique sur toute la France
– par des allergologues aussi bien libéraux qu’hospitaliers n=68
– réalisation de 4 prick-tests avec des extraits (pollens et grains) de maïs et colza (extraits Allerbio ou Stallergènes)
– bilan atopique
– bilan allergologique.

Les résultats on été analysés en tenant compte de l’age : enfant ou adulte et en fonction de plusieurs paramètres :
– La densité d’exposition
– Le terrain atopique.

Il a été ainsi défini des groupes de patients :
– non atopique,
– atopique sans maladie allergique,
– atopique avec une expression clinique.

Pour la densité des cultures de maïs et de colza, les chiffres communiqués par l’INRA ont permis de distinguer des régions à faible, moyenne ou forte exposition aux pollens de maïs et de colza.

Les résultats sont les suivants  :
– Il y a autant de sensibilisation chez l’adulte que chez l’enfant.
– La sensibilisation aux pollens de maïs est cependant plus fréquente chez l’adulte alors que pour le colza il n’y a pas de différence entre adulte et enfant
– De même la sensibilisation à la graine de maïs est légèrement supérieure chez l’adulte.
– S’il existe une affection allergique actuelle, la sensibilisation est beaucoup plus importante chez ces patients, avec une relation directe en fonction de l’importance de la densité d’exposition au maïs et au colza.

Lorsqu’on croise les sous groupes de patients, classés selon l’atopie, avec les résultats des tests cutanés, on observe que s’il n’y a pas de terrain atopique ou un état atopique latent il n’y a pas de sensibilisation significative que l’exposition soit faible ou moyenne.

Par contre s’il existe un terrain atopique avec manifestations clinique, les tests cutanés sont positifs même si l’exposition est faible.

Quelques notions complémentaires sur le colza et le maïs :
– le colza :

• pollinisation à la fois par le vent et par les insectes
• la dissémination peut se faire sur plusieurs kilomètres
• nombreux allergènes identifiés
• réaction croisée partielle avec le bouleau
• il y a à la fois des réactions cliniques d’irritation (en particulier dues aux aldéhydes volatils émis par la graine, ainsi qu’à des spores fongiques contaminantes) que des réactions allergiques.

– le maïs

• pollens retrouvés jusqu’à 1 km de la source
• pollinisation pendant 6 à 18 jours
• pas d’allergie alimentaire au maïs décrite en France

Conclusions :
Il faut certainement prendre en compte les pollens de maïs de colza dans les manifestations cliniques saisonnières présentées par nos patients allergiques.

S’il existe des différences d’exposition selon les cultures céréalières des régions, l’ensemble du territoire expose les patients à ces pollens.

L’appréciation réelle de ces pollens dans la symptomatologie des patients va nécessiter des tests de provocation : bronchique, ORL, conjonctival etc.

On remarque un parallélisme entre la prévalence augmentée des tests positifs à ces nouveaux pollens et des tests positifs vis- à vis de la moutarde : y aurait-il une réaction croisée sachant que des homologies protéiques ont été mises en évidence entre colza et moutarde ?

Allergie à la moutarde chez l’enfant.

Dr. F. Rancé

L’allergie à la moutarde est décrite de façon récente avec une prévalence qui reste difficile à préciser dans la population générale et dans la population des allergiques aux aliments.

L’allergène moutarde selon les études a été rangé en 4ème position parmi les allergènes alimentaires les plus fréquents chez l’enfant mais des chiffres récents le font reculer à la 7ème place.

Il est donc important de tenir compte de la possibilité d’une allergie à cet aliment qui appartient à la famille des Brassicaceae (choux etc.).

On distingue deux sortes de graines de moutarde :
– une graine blanche, sinapsis alba qui sert à fabriquer la moutarde jaune,
– et une graine brune et chinoise : sinapsis juncea qui donne une moutarde beaucoup plus relevée et sert également dans l’industrie pharmaceutique car riche en isothiocyanates etc.

Il existe des réactions croisées :
– entre membres de la même famille : moutarde choux etc.
– et entre moutarde et armoise.

Les manifestations cliniques sont nombreuses, les plus fréquentes étant l’eczéma, l’urticaire et l’angio-œdème, le syndrome oral, la rhino conjonctivite. Le choc anaphylactique est rare et il est plus fréquent chez l’adulte.

Le diagnostic est difficile :
– En effet les tests cutanés donnent beaucoup de faux positifs en raison de substances irritantes associées aux allergènes de la moutarde. On ne peut retenir que les tests très positifs avec une papule de 12 mm de diamètre selon les études.
– Ainsi, lorsqu’on fait de façon systématique un test de provocation en double aveugle par voie orale, on ne trouve que 23,3% de patients réellement allergiques.
– Il a été cherché des seuils de taux d’IgE corrélés aux valeurs prédictives négatives et surtout positives : on peut retenir le seuil de 26.1 chez l’enfant mais chez l’adulte il varie de 1.7 à 4.8 kU/l.
– Le test de provocation par voie orale en double aveugle est donc indispensable pour affirmer une allergie à la moutarde ; le goût peut sur un plan pratique être caché par du coca très froid....

Évolution :
– On pourrait observer 42.8% de guérison chez les enfants, avec une probabilité d’autant plus grande qu’il existe une diminution de plus de 90% des taux d’IgE spécifiques (probabilité de guérison de l’ordre de 75%).
– L’association à un asthme est un facteur de plus mauvais pronostic.

L’éviction est difficile non en raison d’un problème d’étiquette puisque la mention de la présence de moutarde dans l’aliment est obligatoire, mais parce que le patient ou ses parents ne pensent pas à rechercher s’il y a ou non de la moutarde dans certaines préparations industrielles.

---

– Difficultés diagnostiques posées par les anticorps anti-carbohydrates.
Dr. L Guilloux.

La matinée de vendredi a commencé par un très bel exposé d’une biologiste bien connue des allergologues pour ses travaux sur les RAST aux produits anesthésiques.

Le sujet de ce jour était consacré à ces IgE dirigées contre des glycoprotéines et qui peuvent entraîner une mauvaise interprétation de nos RAST en pratique quotidienne aussi bien dans l’allergie aux pollens, qu’aux aliments et aux venins d’hyménoptère.

Qu’est-ce que la glycosylation des protéines :
– Il s’agit d’une modification de structure des protéines liées à la fixation de résidu glucidique : des protéoglycanes, sur les molécules O, et surtout N dans le domaine de l’allergologie.
– Cette N-glycosylation est post transductionnelle et va conférer à la molécule protéique initiale des propriétés intéressantes : il y a augmentation de sa solubilité, de sa résistance à la digestion et à la chaleur, une augmentation de son adhésion cellulaire.

Pourquoi s’intéresser à cette glycosylation ?
– En principe, on pourrait penser que celle-ci va encore augmenter la diversité des protéines et donc la spécificité de chacune.
– En réalité, de nombreux protéoglycanes sont communs aux plantes et aux insectes mais pas aux mammifères et vont donc être :

• d’une part immunogène
• et d’autre part responsable de réponse anticorps croisée.

– Ainsi, il va être possible d’observer l’apparition chez l’homme d’IgE dirigées contre les peptides d’un venin d’hyménoptère, mais également contre des protéoglycanes non spécifiques de ce venin et qui reconnaissent la même structure sur des pollens. Face à une élévation des IgE spécifiques anti-venins comment savoir s’il s’agit réellement d’IgE spécifiques ou d’IgE anti-protéoglycanes ?

Comment démonter qu’un allergène est en réalité une glycoprotèine ?
– De nombreuses techniques, longues et difficiles ont permis de mettre en évidence :

• les chaînes glycaniques
• les liaisons entre épitopes glycaniques et IgE

Comment explique-t-on les réactions croisées entre des allergènes pourtant apparemment très différents ?
– Cela vient de la présence commune d’un même N-glycane.
– La réactivité croisée est liée à la présence de certains sucres à des emplacements précis le long de la chaîne. Ces glycoépitopes ont été dénommés les CCD (Cross reactive Carbohydrates Determinants).

Mise en évidence des carbohydrates :
– Il est possible de faire des RAST qui ne reconnaissent que des glycoprotéines n’ayant aucune activité allergénique connue comme la broméline de l’ananas, la peroxydase du Raifort ou l’oxydase ascorbique.
– La broméline est un allergène qui n’est reconnu que par les patients ayant une allergie à l’ananas ce qui est très rare.
– Donc en pratique lorsqu’on observe un RAST positif à la broméline, cela signifie qu’il existe des IgE dirigé contre des carbohydrates donc qu’il y a une forte probabilité d’observer des réponses IgE croisées chez ce patient.
– Des techniques d’inhibition associées à ce RAST peuvent permettre de mieux préciser les caractéristiques de ce glycane.

Prévalence des IgE anti-carbohydrates ?
– Chez les allergiques aux pollens et aux venins d’hyménoptères ils sont présents chez 20 à 40% des patients, chez 50 à 65% des allergiques à l’olivier et chez 100% des patients allergiques au cyprès.
– Si un patient est allergique à plus de 4 à 5 pollens, ce RAST est positif chez 70% des patients.

Signification clinique de la présence des ces IgE anti-carbohydrates :
– Diverses études ont permis d’expliquer les résultats parfois surprenant rencontrés en pratique.
– Ainsi, il a été montré que chez des patients ayant des RAST positifs à l’arachide sans traduction clinique avec des tests cutanés négatifs :

• 91% des IgE sont en réalité dirigées contre des CCD.
• Si on fait un RAST inhibition avec du pollen de colza, qui capte ces glycanes, le RAST devient négatif alors que chez l’allergique vrai qui a des IgE dirigées conter d’autres épitopes, il n’y a pas de modification du RAST.

– De même, chez les patients faux positifs au latex ou aux pollens il y a présence beaucoup plus importante des RAST positifs à la broméline, donc dirigés contre les carbohydrates. On peut classer totalement les patients vis-à-vis du latex :

• chez des patients ayant des IgE positives avec une exploration allergologique qui distingue les vrais positifs et les faux positifs, le RAST à la broméline permet de repérer 100% des patients faussement positifs.

Problème de la pertinence clinique de ces anti-CDD :
– Il semble bien que dans la grande majorité des cas ils n’ont aucune signification clinique, c’est à dire qu’ils ne peuvent pas entraîner de réaction allergique.
– Ceci surtout dans le domaine de l’allergie alimentaire. Mais ils pourraient avoir un potentiel d’histamino-libération ou même d’allergie vraie.

En pratique :
– La connaissance de ces IgE anti-CDD amène à reconsidérer certains aspects de notre pratique allergologique :
– Les valeurs seuils de Sampson peuvent être critiquables dans la mesure ou on ne sait pas si les IgE sont dirigées conter les vrais épitopes ou contre les glycanes ?
– Si on a un résultat discordant sur le plan sérique, il faut demander un RAST à la broméline :

• s’il est positif il signe la présence d’anti-CDD
• et donc incite à la prudence dans l’interprétation des résultas du bilan allergologique car il y a certainement présence d’allergies croisées.

– Dans la fabrication des allergènes recombinants il faudra faire très attention à la présence ou non de ces carbohydrates.

(NB : le RAST broméline est disponible dans le commerce ; on ne s’intéresse qu’à la réponse positif/négatif sans tenir compte de la réponse quantitative. Il n’y a pas de différence selon la technique de dosage (DPC ou CAP)

Peut-on prédire la persistance ou la guérison d’une allergie alimentaire ?

Dr. K Beyer

Introduction :
– L’allergie alimentaire atteint 8% des enfants durant la première année de vie, et 1 à 2% des adultes. Mais chez les enfants ayant une dermatite atopique on observe jusqu’à 1/3 d’allergies alimentaires associées.
– Les symptômes sont multiples, essentiellement cutanés, parfois respiratoires et digestifs et enfin généraux : le choc anaphylactique.
– L’évolution dépend beaucoup des allergènes en cause : ainsi on sait que pour le lait, il y a une tolérance qui apparaît vers l’age de 3 ans et pour l’œuf vers l’age de 5 ans. Par contre l’allergie à l’arachide persiste beaucoup plus longtemps, non à vie cependant car 20% des patients atteints vont guérir.

Comment savoir à quel moment on peut réintroduire un aliment ?
– Jusqu’à présent le seul moyen est de faire un test de provocation oral (TPO) qui, s’il est négatif, prouve la guérison et la fin de l’éviction.
– Ce test est difficile en pratique à réaliser. D’où l’intérêt de développer des moyens permettant d’apprécier la guérison et le moment de la réintroduction sans avoir à faire ce test.
– Des courbes de corrélation on était proposées entre taux des IgE spécifiques et valeurs prédictives positives ou négatives du test de provocation par voie orale.

Propositions de nouveaux moyens d’appréciation du bon moment pour faire un TPO
– L’auteur propose un schéma tridimensionnel qui permet de prendre en compte :

• non seulement les variations du taux des IgE (diminution du taux des RAST)
• mais également le temps de ces variations (en 6 mois ou 2 ans par exemple)
• en corrélation avec la valeur prédictive du TPO.

– La bonne valeur prédictive obtenue pourrait permettre d’éviter la réalisation du TPO car la fiabilité est supérieure aux courbes plus classiques qui ne tiennent pas compte de la cinétique de variation des IgE spécifiques.

– Il est également proposé de prendre en compte la spécificité des IgE :

• La réponse IgE est polyclonale avec des IgE dirigées contre différents épitopes de l’allergène.
• Il semble au vu de nombreuses études concordantes, qu’il y a une évolution différente du taux des IgE selon leur spécificité (selon l’épitope reconnu sur l’allergène).
• Ainsi, la nature des IgE permet de séparer des enfants qui ont une évolution différente de leur allergie alimentaire : acquisition d’une tolérance ou non.

Conclusion :
– Il est actuellement possible de prédire la persistance ou la guérison d’une allergie alimentaire en se basant sur l‘évolution des IgE s et des tests cutanés.
– Dans les cas difficiles avec persistance de taux d’IgE élevés, on pourrait apprécier la spécificité des IgE ce qui permettrait de savoir s’il est possible ou non de faire un TPO.
– Chez les enfants ayant des taux restant élevés, on pourrait proposer une désensibilisation avec les futurs vaccins lorsqu’ils seront disponibles.

Les cytokines dans les allergies persistantes et dans les allergies guéris.
Pr. C Bruijnzeel-koomen.

Cet exposé s’inscrit de façon logique dans le programme de la matinée, et porte sur les modifications immunologiques observées entre les patients qui vont guérir ou non de leur allergie alimentaire.

– L’objectif du travail de l’auteur a été de savoir s’il existe des différences dans la réponse entre l’allergène et les LT spécifiques chez les patients guéris ou toujours allergiques ?

– A partir de cultures de cellules LT provenant de patients ayant une évolution différente de leur allergie au lait de vache, l’auteur montre qu’il existe 2 formes de tolérance :

• Une tolérance naturelle qui repose sur une réponse cellulaire T atténuée de type Th0
• Et une tolérance acquise qui repose :
  • Soit sur une orientation Th2 vers Th1
  • Soit, surtout sil y avait initialement une allergie importante, sur la production augmentée d’IL10. Cette production est elle-même dépendante de l’expression de TGF béta.

– Ces données pourraient permettre à l’avenir de proposer des thérapeutiques par cytokines pour aider à l’acquisition d’une tolérance active vis-à-vis de certains allergènes alimentaires.