Par le Dr Hervé Masson

– Comparaison de l’immunothérapie injectable et sublinguale chez des enfants souffrant de rhinite et d’asthme aux acariens et à la pariétaire. Une étude cas-contrôle. G.B. Pajno, Messina,

• les auteurs ont comparé d’une part une désensibilisation injectable à la pariétaire à une voie sublinguale utilisée à 20 fois la dose d’injectable et une désensibilisation injectable à l’acarien dermatophagoïdes pteronyssinus à une voie sublinguale (30 fois la voie injectable).
• Les résultats ont été comparables pour les deux voies d’administration avec des améliorations significatives du score médicamenteux, du taux d’IgG4, du score symptomatique dans le cas de l’immunothérapie à l’acarien.
• Par contre, l’immunothérapie à la pariétaire a été environ 34% plus efficace que la voie sublinguale.

Premier fait confirmé : voici une étude supplémentaire qui montre que l’immunothérapie est efficace sur les symptômes et le score médicamenteux.

Il semble d’après cette étude italienne, qu’il faille monter les doses de manière importante pour la voie sublinguale. Pour la pariétaire, le facteur multiplicatif de 20 semble ne pas avoir été suffisant. Attendons les prochaines études avec des doses plus fortes.

– Sécurité et tolérance d’une immunothérapie sublinguale ultra-rush chez les patients avec une rhinite allergique et/ou un asthme : E. Gammeri, Messina

• Les auteurs ont étudié une immunothérapie en ultra-rush avec un allergoïde monomérique d’acarien ou de pariétaire
• 20 patients ont été inclus
• Les doses d’allergènes ont été administrées toutes les 5 minutes. La dose cumulative administrée après 20 minutes était de 4000 A.U.
• Aucun effet secondaire n’est survenu, même après une semaine de traitement d’entretien par 2000 AU d’allergoïde.

La voie sublinguale, même poussée dans ses derniers retranchements représentés par une technique ultra-rush, semble donc très bien tolérée.

Il s’agit donc d’un traitement pratique et qui semble quasiment dénué de risque.

– Le NO exhalé augmente puis diminue durant les premiers trois mois d’immunothérapie : C. Dinakar, Kansas City,

• Les auteurs ont mesuré les taux de NO exhalé et d’IL4 chez 18 sujets désensibilisés soit de manière traditionnelle, soit en rush.
• Il existe une augmentation initiale de l’inflammation des voies aériennes visible sur l’augmentation du NO exhalé. Cette perturbation disparaît lorsque la dose plateau de désensibilisation est atteinte.

Ainsi, l’immunothérapie dans sa phase initiale entraîne des modifications immunologiques qui se traduisent au niveau pulmonaire par une augmentation des marqueurs de l’inflammation.

Une fois la dose plateau atteinte, l’inflammation bronchique disparaît.

– Facteurs influençant la réponse à de hautes doses de glucocorticoïdes inhalés chez les asthmatiques : A. S Jang, Bucheon-si, Corée,

• Les effets cliniques des corticostéroïdes sont très variables. Les auteurs ont cherché quels étaient les facteurs influençant la réponse à ce traitement.
• 104 asthmatiques de 17 à 79 ans ont été inclus dans une étude prospective. On étudiait l’effet de 1000 µg de fluticasone ou de 1600 µg de budésonide. Pour mesurer l’effet des corticostéroïdes, les auteurs ont utilisé la mesure du débit de pointe, un questionnaire de qualité de vie, le taux d’éosinophiles dans le crachat et le sang.
• Après 4, 8 ou 12 semaines, le VEMS était significativement augmenté. Par contre, le changement allait de 30% à 85%.
• L’éosinophilie sanguine, le VEMS de base et l’âge étaient indépendamment associés à la réponse aux corticostéroïdes.
• L’amélioration du VEMS était corrélée négativement au VEMS de base.
• En conclusion, la durée de l’asthme, le taux d’éosinophiles et le VEMS de base sont associés à la réponse aux corticostéroïdes chez les asthmatiques.

Ainsi les bons répondeurs aux corticostéroïdes inhalés sont ceux qui ont un taux d’éosinophiles élevé, un asthme récent et un VEMS de base bas.

Par le Dr Alain Thillay

–  Effet à long terme d’une désensibilisation sublinguale à l’ambroisie : une étude prospective de 5 ans. Dervaderics M. et coll. Kronberg Allemagne.

• L’allergie à l’ambroisie est une pathologie qui s’accroît. Le but était d’évaluer l’effet à long terme de l’immunothérapie sublinguale (ITS) à l’ambroisie dans le cadre d’une étude contrôlée, prospective en groupes parallèles.
• Sur les 72 patients adultes souffrant de rhinite et/ou d’asthme allergique à l’ambroisie, 38 ont reçu une ITS durant 3 ans et 38 un traitement symptomatique seulement.
• Le groupe ITS montrait des améliorations significatives après 5 ans : asthme, nouvelle sensibilisation, recours aux traitements symptomatiques alors qu’il n’existait pas de différence dans le groupe traitement classique.
• Dans le groupe ITS, 82,3% des patients maintenaient le bénéfice obtenu à la fin du traitement, pas d’apparition de nouvel asthme et seulement 7,8% montraient aux tests cutanés de nouvelles sensibilisations.
• L’ITS procure effet protecteur à long terme après son arrêt.

Cette étude confirme tout d’abord l’efficacité de l’ITS et qu’en outre cet effet bénéfique se prolonge après son arrêt. Elle démontre aussi tout l’intérêt de la désensibilisation : pas de nouvel asthme, pas ou peu de nouvelles sensibilisations.

–  L’immunothérapie spécifique aux pollens de graminées diminue l’expression de l’ARN messager de l’IL-9 par les cellules du mucus nasal durant la saison pollinique.
Nouri-Aria K.T. et coll. Londres Royaume-Uni.

• Dans des études sur des modèles murins, l’IL-9 est impliquée dans l’infiltration tissulaire par les mastocytes et facilite le développement des éosinophiles via la régulation positive du récepteur à l’IL-5.
• Il a été démontré que l’IL-9 est augmenté dans la muqueuse bronchique dans l’asthme.
• La désensibilisation aux pollens de graminées est efficace sur le rhume des foins et inhibe l’augmentation des éosinophiles de la muqueuse nasale durant la saison pollinique.
• Par biopsie de muqueuse nasale, il a été mesuré l’expression de l’IL-9 avant et après désensibilisation en relation avec les changements saisonniers au niveau des mastocytes et des éosinophiles.
• Dans un essai randomisé en aveugle, 44 adultes souffrant de rhume des foins ont subi des biopsies nasales avant et après 2 ans de traitement durant les saisons polliniques.
• Les résultats montrent que l’expression locale de l’IL-9 (ARN m) lors de la saison pollinique peut contribuer à l’accumulation locale des éosinophiles (voire des mastocytes) et que cette expression est diminuée après la désensibilisation.

Encore une étude qui vient apporter un élément complémentaire pour prouver l’efficacité de la désensibilisation et son mode d’action.

–  Efficacité et sécurité de l’immunothérapie spécifique sublinguale à l’aide de fortes doses d’extrait d’acariens domestiques chez des enfants asthmatiques. Etude contrôlée, multicentrique, randomisée, en double-aveugle contre placebo.
Niu C. et coll. Taiwan République de Chine.

• L’immunothérapie sublinguale (ITS) est devenue une alternative à la désensibilisation injectable dans le traitement des allergies respiratoires.
• L’étude a été conduite chez des enfants asthmatiques monosensibilisés aux acariens domestiques.
• 97 enfants âgés de 6 à 12 ans ont été enrôlés, ils provenaient de cinq centres de Taiwan. -* Deux groupes ont été déterminés : ITS et placebo.
• Après une période d’induction de 3 semaines, les patients restaient soit sous placebo soit 20 gouttes d’un extrait titré à 300 IR/ml par jour pour 21 semaines complémentaires. La dose cumulée obtenue était de 41824 IR.
• Dans le groupe ITS, on assistait de façon significative à une réduction graduelle des manifestations asthmatiques journalières, une amélioration des explorations fonctionnelles respiratoires.
• Pas de différence significative sur les tests cutanés, les IgE totales sériques, les IgE spécifiques des acariens DP et DF.
• La tolérance était excellente.
• En conclusion, un programme d’ITS acariens procure une amélioration d’enfants asthmatiques monosensibilisés aux acariens domestiques.

Il est intéressant de noter que ces auteurs chinois utilisent un protocole très proche de celui utilisé en pareil cas en France. Ils obtiennent rapidement un effet bénéfique qui à cette dose de 300 IR chaque jour peut correspondre à un effet de tolérance immunitaire. Ce qui n’empêchera pas d’obtenir à plus long terme un effet de véritable vaccination. Un moyen de passer outre la période initiale de la désensibilisation classique qui n’apporte pas d’amélioration rapide.

Pourquoi ne pas commencer ainsi à doses très fortes durant les premiers mois, puis, une fois obtenu le résultat escompté, passer à 3 administrations par semaine ?

–  Efficacité et sécurité de l’immunothérapie sublinguale ou sous-cutanée dans l’allergie au pollen de bouleau. Mauro M. et coll. Milan Italie.

• Le but ici était de comparer l’efficacité et la sécurité de l’immunothérapie sublinguale (ITS) et de l’immunothérapie sous-cutanée (ISC) chez des patients souffrant d’un rhino-asthme allergique au pollen de bouleau.
• Cinquante-sept patients (25 hommes et 22 femmes) âgés de 18 à 60 ans, d’âge moyen de 39,8 ans ont été enrôlés.
• 24 étaient traités par ISC (Phostal Stallergènes), 8 IR par jour, et, 23 par ITS (Staloral Stallergènes) 80 IR par jour.
• Le traitement s’est étendu de novembre 2001 à février 2002.
• Dans cette étude où le groupe ITS recevait des doses cumulées 100 fois supérieures à celles administrées aux patients du groupe ISC, l’ITS est plus sûre et plus efficace.

A ma connaissance, il s’agit d’une première étude qui montre clairement la supériorité de la voie sublinguale sur la voie sous-cutanée classique.

–  Traitement de l’allergie à l’œuf chez des enfants par désensibilisation orale.
Buchanan A.D. et coll. Little Rock Arkansas Etats-Unis.

• Le but de cette étude était de montrer que des enfants allergiques à l’œuf pouvaient être désensibilisés oralement par des protéines de l’œuf et si cette désensibilisation était à la fois protectrice en cas d’ingestion accidentelle et permettait d’accélérer l’évolution favorable de leur allergie.
• Les enfants ayant eu un choc anaphylactique constituait un critère de non inclusion.
• Les enfants enrôlés devaient avoir un CAP-FEIA au protéines de l’œuf >2kU/L.
• La désensibilisation orale se faisait d’abord à l’hôpital et ensuite les enfants étaient renvoyés chez eux et devaient consommer chaque jour une dose de protéines d’œuf déterminée.
• La dose journalière de désensibilisation varie de 100 à 250 mg.
• Deux ans après l’entrée dans l’étude, les deux groupes subiront un test de provocation orale en double-aveugle contre placebo à l’œuf.
• L’étude compte 6 sujets, 5 dans le groupe traitement et un sujet contrôle.
• L’étude dure depuis 6 mois. Cette méthode semble bien tolérée et sûre. Pas de réaction importante puisque cédant après la prise d’une à deux doses d’antihistaminique.

Le grand problème de l’allergie alimentaire est son traitement. En fait, nous ne connaissons que l’éviction stricte de l’aliment incriminé.

Dans 18 mois, nous saurons si ces enfants sont désensibilisés. Il faut espérer que le groupe contrôle d’éviction stricte s’enrichira afin d’avoir des critères comparatifs sérieux.

–  Allergie au blé : une étude prospective concernant des enfants et des adultes avec référence à la maladie cœliaque.
Moneret-Vautron et coll. Nancy France.

• Les objectifs de cette étude étaient de comparer les tableaux cliniques chez les enfants et chez les adultes, l’efficacité d’un protocole de tolérance orale chez l’enfant et de rechercher des critères objectifs de maladie cœliaque. De plus, ont été recherchées les valeurs prédictives des tests cutanés et des taux des IgE spécifiques.
• Les moyens utilisés étaient les tests cutanés, le CAP RAST, le test de provocation orale en double-aveugle contre placebo (TPODAP) au blé et au gluten, sérologie HLA.
• L’étude a permis de sélectionner un effectif de 38 enfants et 41 adultes.
• La prévalence de l’allergie au blé était de 11,6% des allergies alimentaires chez l’enfant et 25% chez l’adulte.
• Les principaux symptômes étaient
  • la dermatite atopique chez les enfants (36/38),
  • allergie induite par l’exercice (11) et
  • l’urticaire chronique (13) chez l’adulte.
• Les doses-seuil de farine de blé étaient globalement plus hautes que celles considérées à risque dans la maladie cœliaque, ainsi 11,4% des enfants et 2,8% des adultes réagissaient à une dose inférieure de 100 mg de gluten.
• Pas de valeur prédictive des tests cutanés et des taux des IgE spécifiques mise en évidence.
• En conclusion, l’allergie au blé et la maladie cœliaque sont deux maladies distinctes. Le tableau clinique est variable en fonction de l’âge. Le blé provoque de l’urticaire chronique chez l’adulte de façon démonstrative. L’allergie au blé chez l’enfant est significativement associée au groupe HLA DR1.

Cette étude est intéressante à plus d’un titre. Tout d’abord, confirmation que l’allergie au blé, donc IgE médiée, est une entité pathologique distincte de la maladie cœliaque.

La connaissance de l’ensemble de ces données à propos de l’allergie au blé permet d’affiner l’analyse clinique des patients suspects de cette allergie.

–  Le kiwi doré. Un nouvel allergène alimentaire.
Lewis S.A. et coll. Southampton Royaume-Uni.

• Il a été suggéré que le kiwi doré (Actinidia chiensis) serait moins allergisant que le kiwi vert (Actinidia deliciosa) car il contient 10 fois moins d’actinidine, l’allergène majeur du kiwi.
• Cinq sujets présentant une allergie au kiwi vert confirmée par test de provocation orale en double-aveugle (TPODA) ont été explorés par tests cutanés et TPODA.
• Quatre des cinq patients avaient un TPODA positif au kiwi doré. La symptomatologie n’était pas fondamentalement différente qualitativement et quantitativement.
• De fait le kiwi doré est allergénique malgré des quantités bien plus faibles d’allergène majeur, l’actinidine. Les sujets allergiques au kiwi vert présentent un risque de réaction au kiwi doré.

Les allergiques au kiwi vert ne manqueront pas de demander à leur Allergologue, si le kiwi doré est une possible substitution. La réponse est claire, il faudra pratiquer l’éviction du kiwi vert et du kiwi doré.