Immunothérapie sublinguale

– Effets de hautes doses d’une immunothérapie sublinguale (ISL) sur la qualité de vie : l’étude VANTIT.
R. Ariano et coll. Italie

L’étude VANTIT (eVAluation of a New Traitement of ImmunoTherapy) est une étude italienne multicentrique ayant recours à de hautes doses d’ISL dans le traitement de l’asthme et de la rhinite allergiques afin d’évaluer le retentissement sur la qualité de vie (QV).

Durant 6 mois avant le début du traitement les patients évaluaient leurs symptômes sur une échelle analogique visuelle (EAV) et leur qualité de vie à l’aide d’un questionnaire.

Les extraits allergéniques étaient fournis par le Laboratoire français STALLERGENES.

Ils recevaient un extrait titré à 300 IR/ml, 8 pressions 3 fois par semaine ou 4 pressions par jour en continu.

Un total de 425 patients a été enrôlé (130 aux pollens de graminées, 76 au pollen de pariétaire, 41 aux pollens d’arbres, 10 au pollen d’ambroisie et 168 aux acariens domestiques).

Cette étude confirme l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’ISL quel que soit l’allergène responsable avec une amélioration des symptômes (EAV) et de la qualité de vie.

En effet, il ne faut pas oublier cette notion de qualité de vie du patient allergique.

Tout particulièrement chez l’enfant allergique, là aussi comme dans le cas du traitement de la douleur de l’enfant, la prise en charge thérapeutique doit être quasiment anticipatoire.

L’enfant, souvent, ne saura pas exprimer la gêne que lui occasionne sa maladie allergique. Il y a toujours chez l’enfant un risque de déficit de prise en charge thérapeutique.

– Évaluation quantitative de l’adhésion à une immunothérapie sublinguale (ISL) par allergoïde : l’étude INSIT.
C.Lombardi et coll. Italie

L’ISL est un moyen thérapeutique alternatif à l’immunothérapie conventionnelle par voie injectable sous-cutanée. Toutefois, ce traitement étant auto-administré, son efficacité est dépendante de l’adhésion et donc de l’observance thérapeutique.

Les auteurs ont voulu quantifier cette adhésion.

Les patients recevaient cette ISL par comprimés sublinguaux.

Ils faisaient l’objet d’un contrôle par téléphone, ils étaient interrogés sur le nombre de comprimés restants ce qui permettait d’évaluer l’observance thérapeutique.

86 patients ont été inclus, âge moyen 35,4 ans, 44% de sexe masculin.

Ils souffraient d’asthme et/ou de rhinite allergiques aux pollens ou aux acariens.

L’ISL ne comptait pour chaque patient qu’un seul allergène. 45 patients étaient allergiques polliniques (graminées, pariétaire, ambroisie), traitement pré-saisonnier, et 41 aux acariens domestiques, traitement continu.

L’adhésion était de 96,8% dans le groupe acariens et 97,6% dans le groupe pollens, soit globalement une adhésion de 97,3%.

Chez les onze patients n’ayant pas pris tous les comprimés, on notait chez 7 d’entre eux, une suspension de prise du fait d’une maladie intercurrente, 3 par oublis occasionnels, 1 du fait de son planning professionnel.

Onze effets secondaires ont été retrouvés chez 7 patients : 6 dus à un prurit oral, 2 par rhinite, 2 par nausées et un par prurit généralisé.

A priori, l’auto-administration ne semble pas un obstacle à l’utilisation des cette voie d’immunothérapie.

D’une manière générale, le praticien allergologue s’aperçoit qu’un patient qui fait le choix de la voie sublinguale est plutôt motivé.

En tous cas, il aura été prévenu que la réussite thérapeutique dépend grandement de l’observance.

Les patients s’engagent dans cette voie thérapeutique et ont à cœur de le mener à bien

– Sécurité et efficacité d’une immunothérapie sublinguale chez des patients allergiques au latex.
A Conde et coll. Espagne.

L’éviction du latex est difficile du fait de son caractère ubiquitaire.

Le seul moyen thérapeutique radical de cette allergie serait la désensibilisation.

Depuis 1999, des études ont montré l’efficacité de l’immunothérapie spécifique injectable mais avec des effets secondaires sévères.

En 2001, pour la première fois une immunothérapie sublinguale (ISL) au latex a été menée avec succès.

Les auteurs ont pratiqué une ISL rush sur 4 jours par voie sublinguale à l’aide de l’extrait latex du Laboratoire ALK-Abello.

Neuf patients ont participé à l’étude : 4 femmes, 5 hommes, âgés de 24 à 45 ans.

Cette ISL rush a été pratiquée sous surveillance étroite selon les critères du guide de l’immunothérapie émanant du comité compétent de l’EAACI.

Le protocole avait pour but final d’administrer 25 gouttes du flacon titré à 500 µg de latex naturel par ml, 2 fois par jour.

Globalement, cette ISL a été bien tolérée.

Après cette ISL, les patients sont capables d’être exposés au latex sans symptôme, même dans le cadre professionnel (soignants).

Quelques-uns des patients ont pu manger des aliments croisant qu’ils ne toléraient pas avant l’immunothérapie.

Cette méthode apparaît donc un moyen efficace de traiter l’allergie au latex.

Cette communication est une excellente nouvelle pour les allergiques au latex.

La voie sublinguale, comme avec d’autres allergènes, est bien tolérée.

A ma connaissance, l’extrait latex pour ISL n’est pas disponible en France.

Certes avant de se lancer dans cette voie thérapeutique de l’allergie au latex, il faudra confirmer sécurité et efficacité à l’aide d’études de grande envergure enrôlant un grand nombre de patients.

– Évolution clinique des patients allergiques après un an d’immunothérapie spécifique sublinguale à l’aide d’un extrait d’acariens domestique quantifié en poids/volume.
F.Inacio et coll. Espagne.

L’immunothérapie sublinguale (ISL) a déjà fait la preuve de son efficacité et de sa sécurité d’emploi. Dans cette étude, les auteurs ont suivi les patients sur un an afin d’évaluer leur évolution clinique.

Vingt-neuf patients ont été inclus, tous souffraient de rhino-conjonctivite et/ou d’asthme en rapport avec une allergie aux acariens domestiques.

Les patients recevaient une ISL acarien D.Pteronyssinus quantifiée en poids/volume.

Dix patients n’ont pas terminé complètement leur traitement, cinq d’entre eux l’avaient suspendu du fait d’une mauvaise compliance.

Seulement, deux réactions systémiques ont été notées (rhinite).

L’ensemble des patients qui ont été interrogés sur l’évolution de leur état a répondu qu’ils allaient mieux ou beaucoup mieux. Ce pourcentage était réduit à 71% après avis objectif des investigateurs.

L’ECP diminuait de façon significative sur un an dans l’ensemble des patients.

Cette étude confirme que l’ISL est efficace, bien acceptée par les patients.

On retiendra donc que cette ISL est efficace à 71% après un an.

Il serait intéressant d’évaluer cette efficacité encore à plus long terme afin de vérifier si, du point de vue de l’efficacité thérapeutique, tout se joue dans les douze premiers mois de traitement pour ce qui concerne un allergène d’expression pérenne.

– Comparaison du coût de la santé chez des enfants asthmatiques traités par immunothérapie sublinguale à forte dose en Italie. P. Berto et coll. Italie.

Le but de cette étude était d’évaluer les conséquences économiques d’un traitement par immunothérapie sublinguale (ISL) chez des enfants dans le cadre du système de santé italien.

Il s’agissait d’enfants ayant un asthme allergique suivis durant un an, avant mise en place de l’SL, et durant 3 années complémentaires sous ISL.

Le groupe contrôle était composé de patients ayant des caractéristiques identiques mais ne recevant pas d’ISL.

41 enfants sous ISL et 35 enfants cas contrôle ont été enrôlés.

Dans le groupe ISL, les auteurs ont constaté une réduction substantielle du nombre d’exacerbations, du nombre de visites spécialisées et des jours d’absentéisme scolaire durant l’ISL comparativement à la période pré-thérapeutique.

Sur un suivi global de 4 ans le coût direct par patient était de 1135 Euros par patient dans le groupe ISL et 1172 Euros pour le groupe contrôle.

De fait, cette ISL à forte dose apparaît efficace en terme de réduction du retentissement clinique avec coût comparable.

Si le coût est certes comparable, il ne faudra pas oublier que le calcul compte le coût complémentaire du à l’ISL. Ainsi, pour le même prix, on peut dire que les enfants sont mieux pris en charge sur le plan thérapeutique. Il serait intéressant d’évaluer ce coût sur plusieurs années.

Rôle des microbes dans la rhinosinusite et la polypose.

Ce symposium réunissait les meilleurs experts internationaux dans le domaine sous la houlette de Paul Van Cauwenberbe, Belgique, et de Pontus Stierna, Suède.

Le rôle des différents agents microbiens a été passé en revue.

– D’abord, le rôle des virus a été présenté par Joaquim Mullol, Espagne.

La rhinite virale, le rhume commun, atteint les voies aériennes supérieures dans leur ensemble.

La rhinite virale touche 2 à 4 fois par an l’adulte, et 6 à 8 fois par an l’enfant âgé de moins de 10 ans. En Europe, cela correspond à 910 millions de cas par an ! Aux Etats-Unis le nombre de jours de travail perdus du fait de cette pathologie est de 20 millions par an.

200 types de virus sont susceptibles de toucher l’homme, les principaux virus impliqués sont les rhinovirus et les coronarovirus.

Deux hypothèses sont évoquées pour expliquer l’atteinte virale des voies aériennes supérieures. Le refroidissement qui agirait localement et d’une manière générale par une baisse de l’immunité. En outre, il existe une hypothèse saisonnière, par exemple les rhinovirus plus présents de septembre à décembre et la diminution saisonnière de l’immunité.

On note une symptomatologie comparable entre rhinite virale et rhinite allergique alors que les voies d’activation du système immunitaire sont différentes, TH2 pour l’allergie, TH1 pour les virus.

Les complications de la rhinite virale sont classiques : rhinosinusite, otites, épiglottites, bronchites et asthme (exacerbation, rôle dans le déclenchement, HRB). Il est souvent difficile de faire la différence entre étiologie virale et bactérienne.

Les diagnostics différentiels sont l’allergie, les infections bactériennes, les corps étrangers, la grippe. Il n’existe pas de traitement spécifique sauf pour la grippe. On se contentera dans la majorité des cas de traiter de façon symptomatique.

En conclusion, il faut retenir que la majorité des infections virales de voies respiratoires supérieures sont simples, qu’il est difficile de différencier étiologie virale et étiologie bactérienne, que la radiographie des sinus de la face est rarement indiquée et que dans la plupart des cas tout rentre dans l’ordre en dehors de la prise d’antibiotiques.

– Ensuite, Wytske Fokkens, Hollande, a abordé le problème de l’infection fungique et l’apparition de rhinosinusite et de polypose nasosinusienne (PNS).

Au niveau des sinus, l’aspergillus est l’agent fongique le plus souvent impliqué, il peut être responsable de la sinusite aspergillaire dont la complication majeure est l’aspergillose invasive que l’on rencontre dans le cadre de déficits immunitaires sévères et qui est la deuxième cause de mortalité par infection fongique à l’hôpital.

Il faut rappeler aussi les atteintes pulmonaires dues à l’aspergillus que sont l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) et l’aspergillome, boule mycélienne s’installant dans une cavité pulmonaire pré-existante (tuberculose, sarcoïdose).

Mucor peut être aussi impliqué au niveau des sinus avec les mêmes tableaux cliniques.

Enfin, il ne faut pas oublier la possibilité d’une rhino-sinusite allergique fongique.

Un grand nombre de rhinosinusites chroniques ont pour étiologie un agent fongique. Ces infections fongiques ont la capacité de stimuler les éosinophiles.Il reste beaucoup à comprendre du comportement des éosinophiles en présence des agents fongiques.

L’auteur a rappelé l’intérêt du recours au lavage sinusien avec l’Amphotericine B dans le traitement des PNS. Toutefois, il n’y a pas d’élément pour donner une conclusion définitive sur le rôle des agents fongiques dans la PNS.

– Claus Bachert, Belgique, s’est intéressé au rôle des antibiotiques. Ne sont-ils que des agents anti-infectieux ou ont-ils un rôle anti-inflammatoire intrinsèque ?

Les bactéries impliquées dans la rhinosinusite aiguë sont le streptocoque, pseudomonas et les germes gram négatifs.

Les antibiotiques de choix dans ce cas sont l’Amoxicilline, l’Amoxicilline + acide clavulanique et les céphalosporines.

Dans la rhinosinusite chronique (RSC), on retrouve les mêmes germes plus staphylocoque coagulase négatif mais aussi des mélanges de germes.

Le profil inflammatoire est le suivant : IL-1, IL-6, IL-8, IL-3, TNF alpha, ICAM 1, MBO, ECP.

Ce qui caractérise la rhinosinusite chronique de la PNS est l’importance de l’infiltrat à éosinophiles dans cette dernière. On note chez les patients atteints de PNS une importante colonisation par Staphylocoque aureus qui produisent des superantigènes (entérotoxines). Ces superantigènes sont responsables d’une augmentation parallèle de l’IL-5 et d’IgE polyclonales.

Les antibiotiques dans le traitement de la RSC et de la PNS sont intéressants par l’éradication de la colonisation bactérienne, par un effet anti-inflammatoire (inhibition du recrutement et de l’activation cellulaires avec diminution de la sécrétion de cytokines) et effet anti-remodelage.

Ainsi, les Cyclines ont montré un effet inhibiteur sur l’IL-1, l’INF gamma, l’IL-5 ayant pour conséquence une diminution de la production d’IgE. Les Macrolides montrent un profil d’action similaire.

– Enfin, Fuad Baroody, Etats-Unis, a tenté de répondre à la question : Est-ce que l’allergie favorise les infections bactériennes ?

La rhinosinusite chronique atteint aux Etats-Unis plus de 31 millions de personne. Il existe un nombre d’arguments importants pour dire que l’allergie favorise aussi bien la rhinosinusite aiguë que la rhinosinusite chronique.

Les cellules inflammatoires dans la rhinosinusite chronique sont bien corrélées au statut allergique des patients avec augmentation des éosinophiles.

De plus, l’inflammation allergique a un rôle mécanique, augmente l’inflammation de profil TH2 et favorise l’inflammation neurogène. Il semblerait justement que la réponse TH2 interférerait avec la réponse TH1.

En forme de conclusion, l’auteur américain a cité une étude qui consistait à cathétériser les sinus maxillaires de patients allergiques ou non à qui on faisait subir un test de provocation nasal allergénique afin de mesurer le taux des éosinophiles dans les sécrétions ainsi prélevées.

Si dans les deux cas les éosinophiles augmentent, l’augmentation est beaucoup plus importante chez les allergiques.

Ainsi, il existerait un lien neurogène entre muqueuse nasale et muqueuse sinusienne.

Il est indéniable que l’allergie augmente le risque de l’inflammation bactérienne.

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Forum sur l’hypersensibilité au venin.

– Intérêt du dosage des IgE totales sériques dans le diagnostic de l’allergie au venin d’hyménoptère.
G J Sturm et coll. Autriche.

Il est bien établi que le dosage des IgE spécifiques du venin des hyménoptères fait partie intégrante de la démarche diagnostique. Toutefois, ces IgE spécifiques ne sont pas prédictives de la réaction lors d’une nouvelle piqûre, ni de sa sévérité.

Les auteurs ont tenté d’évaluer l’apport du dosage des IgE totales sériques chez ces patients.

240 patients allergiques au venin d’hyménoptères ont été enrôlés et comparés à un groupe témoin de 170 sujets.

Ils ont fait l’objet d’un bilan comprenant IgE spécifiques, IgE sériques totales, dosage de la tryptase sérique.

Les patients ont été repartis en cinq groupes en fonction du taux des IgE totales sériques.

– 37% des patients ayant un taux bas d’IgE (groupe I, IgE<50 kU/L) rapportaient des réactions anaphylactiques sévères avec perte de connaissance après avoir été piqué par un hyménoptère ;
– 20% dans le groupe II, 51 à 150 kU/L,
– 16% dans le groupe III, 151 à 250 kU/L,
– 9% dans le groupe IV, 251 à 350 kU/L.
– Les patients du groupe V, IgE >350 kU/L, ne rapportaient pas de symptômes cardiovasculaires.

Ainsi, on constate que les patients ayant des taux bas d’IgE totales sériques avaient plus souvent des réactions sévères avec symptômes cardiovasculaires comparativement aux patients ayant des taux élevés.

En outre, il est observé que les patients avec des taux élevés d’IgE totales sériques montrent généralement des valeurs élevées d’IgE spécifiques.

Voilà une étude qui remet en cause une idée reçue.

Il reste que les IgE spécifiques des venins d’hyménoptères sont utiles pour le diagnostic et le suivi durant la désensibilisation.

On retiendra qu’elles ne seraient pas prédictives d’une réaction sévère. A vérifier.

– Anaphylaxie aux piqûres d’insecte sans allergie IgE médiée documentée.
Ricciardi L et coll. Italie.

Les auteurs rapportent le cas d’une femme âgée de 67 ans qui présente une histoire d’anaphylaxie à la piqûre d’insecte ; elle a subi deux épisodes similaires il y a plusieurs dizaines d’années et un épisode un mois avant les investigations avec réaction sévère de grade IV mettant en jeu le pronostic vital.

Elle a eu des tests cutanés à l’aide d’extraits de venin de guêpe et d’abeille.

La recherche d’IgE spécifiques (UniCap Pharmacia) à l’encontre des venins d’abeille, de guêpe Vespula, de guêpe Poliste et du frelon Vespa crabro s’est révélée négative.

Les IgG spécifiques à l’encontre de Vespula et de Poliste étaient positives pour Vespula (IgG 35,03 mg/l ; IgG4 223 mg/l).

Une mastocytose a été éliminée par une consultation dermatologique et le dosage de la tryptase sérique.

La patiente vivant à la campagne, il y avait un grand risque qu’elle soit à nouveau piquée.

De fait, elle a été désensibilisée au venin de guêpe Vespula selon un protocole rush pour obtenir une dose d’entretien de 100 µg.

Les tests cutanés étaient négatifs après le rush et 6 mois plus tard alors que des IgE spécifiques du venin de Vespula étaient détectées (13,5 kU/l après le rush, 7,56 après 6 mois de désensibilisation).

La patiente est désensibilisée à présent depuis 3 ans, elle a été repiquée à deux occasions sans réaction anaphylactique.

La désensibilisation n’est pas indiquée en dehors d’une allergie IgE médiée, même si le patient a eu des réactions sévères et des tests diagnostics négatifs.

Dans la pratique courante en centre spécialisé hospitalier en France, il semble que l’attitude est de tenir compte de la sévérité de la réaction, s’il est bien établi qu’il s’agit de réaction anaphylactique, pour poser l’indication de la désensibilisation au venin d’hyménoptères dans le cas exceptionnel où le bilan allergologique n’a pas mis en évidence de mécanisme IgE.

Il semble que dans cette observation, le mécanisme soit dépendant des IgG4.

Quelques observations similaires ont déjà été publiées.

– Anaphylaxie aux piqûres d’hyménoptères sans sensibilisation au venin n’implique pas une mastocytose.
F Rueff et coll. Allemagne.

Il a été décrit quelques cas de patients atteints de mastocytose et ayant une histoire de réaction anaphylactique due à la piqûre d’hyménoptères, mais sans sensibilisation au venin d’abeille ou de guêpe Yellow Jacket.

Il a été évoqué que le venin d’hyménoptère pouvait agir en pareil cas par une action toxique sur les mastocytes, ce qui, dans le cas de la mastocytose qui est caractérisée par une augmentation du nombre des mastocytes, rend compte d’une réaction anaphylactoïde.

La mastocytose est souvent caractérisée par une augmentation de la tryptase sérique.

Les auteurs ont évalué la tryptase sérique chez des patients n’ayant pas de sensibilisation au venin d’hyménoptère malgré une histoire probante d’anaphylaxie en rapport avec la piqûre d’insecte.

Ainsi, 19 patients dans ce cas ont été recrutés (3 hommes et 16 femmes) en fonction des critères de sélection précis.

Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de la tryptase sérique chez ces patients. Ce qui semble éliminer l’hypothèse de la relation entre « tests négatifs » et mastocytose.

Effectivement, même si ces auteurs ont probablement raison, devant un tel tableau, il est logique d’éliminer de façon certaine une mastocytose par un dosage de la tryptase sérique.

– Immunothérapie chez des patients atteints d’allergie au venin d’hyménoptère et traités par médication bêta-bloquante du fait de maladie cardiovasculaire.
U R Müller, G Haeberli et coll. Suisse.

La plupart des patients qui meurent par réaction anaphylactique due à une piqûre d’hyménoptère souffrent de maladies cardiovasculaires telles que coronaropathies, HTA ou troubles du rythme.

A l’inverse de la désensibilisation indiquée dans l’expression respiratoire, l’ITS au venin d’hyménoptères est souvent indiquée chez des patients âgés de plus de 50 ans qui souffrent plus fréquemment de maladies cardiovasculaires requérant le recours aux Bêta-bloquants (BB).

Les BB interfèrent avec l’effet de l’adrénaline et des cas anecdotiques ont été rapportés montrant la difficulté de traiter l’anaphylaxie chez ces patients sous BB. De fait, ces médicaments sont considérés comme contre-indiqués durant l’ITS.

Les auteurs ont donc évalué l’usage des BB durant l’ITS.

Ainsi, sur une période 34 mois, 1682 patients sous ITS au venin d’hyménoptère ont été enrôlés suivant les critères suivant : coronaropathie, HTA, troubles du rythme traités par BB.

Parmi les 1389 patients chez lesquels l’ITS était indiquée, 43 (3,1%) étaient sous BB.

L’ITS a été débutée chez 38 d’entre eux.

De ces patients, 4 ont poursuivi le BB durant l’ITS.

– Des réactions allergiques faibles à modérées sont apparues chez 2 d’entre eux.
– 10 des 34 patients restants ont repris leur BB une fois parvenus à la dose d’entretien.
– Un nouveau traitement par BB a été institué chez douze patients.

Parmi les1389 patients recevant une ITS, 26 l’ont fait sous BB. Aucun effet systémique décrit durant la période d’entretien.
Dans la population générale, les maladies cardiovasculaires représentent un plus gros facteur de risque d’incident sévère ou fatal que l’allergie au venin d’hyménoptère ainsi que dans la population des personnes souffrant des deux maladies.

En fait, il est vraiment rare de ne pas pouvoir remplacer le BB, même provisoirement, par un médicament d’une autre classe thérapeutique particulièrement dans l’HTA.

En cas d’absolue nécessité du recours au BB, il faudra durant la période d’augmentation des doses s’entourer de toutes les mesures de surveillance.

On ne peut pas être systématique, chaque cas fera l’objet d’une évaluation précise et individuelle en collaboration avec le cardiologue voir avec le réanimateur.

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Mécanismes inflammatoires induits par les virus dans les exacerbations asthmatiques.

Ce symposium était dirigé par Regina Emuzyte, Lithuanie, et Bruce Bochner, Etats-Unis. Les différents mécanismes inflammatoires ont été évoqués.

– Ainsi, le premier intervenant, Sebastian Johnston, Royaume-Uni, a traité de la synthèse et de la production du mucus induit par les virus.

Les exacerbations asthmatiques représentent la cause principale de morbidité et de mortalité dans l’asthme.

Chez l’enfant, les exacerbations de l’asthme sont dues à un virus dans 85% des cas.

Une constante retrouvée dans l’asthme fatal est la présence de bouchons mucus des voies respiratoires de petites tailles.

Ce mucus particulier est en rapport avec la présence d’une mucine, la protéine MUC5AC.

Il a été démontré que les rhinovirus induisent l’ARN messager codant pour cette protéine et par conséquence sa synthèse.

L’ensemble de ces constatations rend compte du rôle des virus à tropisme respiratoire dans la genèse de la sécrétion de mucus pour participer à l’exacerbation asthmatique.

– Autre aspect abordé par Alberto Papi, Italie, il s’agissait de l’induction des oxydants par les virus dans l’asthme.

Les virus augmentent la production des oxydants tels la superoxydase dismutase, la catalase, la glutathion peroxydase et réductase.

Alors que les anti-oxydants diminuent l’apoptose et la prolifération des lymphocytes T induite par les virus.

Le virus influenza induit la production d’oxydants. De même, les rhinovirus (RV) favorisent aussi cette production (démonstration in-vitro et in-vivo).

La molécule d’adhérence ICAM-1 est aussi le récepteur principal du RV. L’activation de l’ICAM-1 membranaire par le RV favorise la synthèse des oxydants, in fine, cette transduction aboutira à la synthèse d’autres molécules ICAM-1 dans une sorte de boucle d’amplification du phénomène. De fait, les oxydants provoquent des dommages chromosomiques, sont impliqués dans la pathogénie des maladies induites par les virus et les virus eux-mêmes induisent la production d’oxydants.

La connaissance de ces mécanismes peut permettre d’envisager une cible thérapeutique possible.

– Un autre aspect de l’exacerbation de l’asthme a fait l’objet d’une intéressante revue, Nicolaos Papadopoulos, Grèce, il s’agissait du remodelage.

Nous le savons l’asthme est une pathologie inflammatoire chronique s’inscrivant dans une évolutivité à long terme qui va de l’asthme réversible, à l’hyperréactivité bronchique (HRB), au remodelage en passant par l’inflammation.

Toutefois, il paraît difficile d’expliquer cette évolution par le seul facteur inflammatoire.

La question se pose de savoir si le remodelage est un signe précoce de l’asthme lié à l’inflammation ou au contraire dû à un phénomène autonome parallèle.

Le remodelage a trois conséquences principales : infiltrat de cellules inflammatoires, prolifération de fibroblastes et angiogenèse.

Les lésions épithéliales dues aux virus entraînent des phénomènes de réparation mais aussi de fragilité. Il a été démontré que l’allergie amplifie ce processus.

Les virus par leur effet cytotoxique entraînent l’apoptose cellulaire, l’activation épithéliale (TGF-b, ECM, induction TH2) et la fibrose (FGF-2 et TGF-b). Il existe aussi une augmentation de l’IL-11 qui augmente l’HRB. En outre, les virus sont aussi impliqués dans l’angiogenèse via l’augmentation du VEGF.

Chaque contact du virus avec l’épithélium respiratoire se traduit par la production de substances pro-inflammatoires, pro-fibrosiques, pro-remodelage et pro-angiogenèsique.

– Enfin, Peter Sterk, Hollande, a abordé la problématique de l’association virus + exposition allergénique sur les exacerbations asthmatiques.

Il s’agit d’un sujet déjà traité de façon récurrente.

Si l’auteur a dit que l’interaction est plus complexe qu’on pourrait le croire, tout en sachant que le couple virus et exposition allergénique est impliqué fortement dans l’exacerbation asthmatique, il restera à déterminer son rôle à long terme et son retentissement sur le pronostic de l’asthme.

Comme on peut le voir, l’inflammation bronchique de la maladie asthmatique implique une infinité de mécanismes qui, de plus, peuvent interagir.

Cela donne une idée de la complexité de cette maladie inflammatoire.

Le rêve n’est donc pas possible dans la croyance d’une solution thérapeutique ultime. Au contraire, le médecin doit être conscient du caractère protéiforme de la maladie asthmatique. La seule chose qu’il puisse faire, c’est de prendre en compte tous les facteurs impliqués.