Anti-leucotriènes et asthme chez l’enfant d’âge préscolaire

(J Brouard, Caen).

Les leucotriènes sont produits lors de l’inflammation allergique et sont cause de nombreux troubles tels l’augmentation de perméabilité vasculaire (oedème), la production de mucus et diminution du transport ciliaire, inflammation neurogène et le bronchospasme mille fois supérieur à l’histamine.

Les anti-leucotriènes sont apparus il y a quelques années en France mais pour un usage chez les enfants au de là de six ans. Chez l’enfant de moins de trois ans, seuls sont disponibles les corticoïdes inhalés (CSI) sans que ceux-ci ne soient pleinement satisfaisant pour tous (peu d’études en préscolaire (fluticasone), absence de lutte contre le remodelage bronchique).

Trois types d’asthme sont décrits à cet âge là : asthme transitoire du nourrisson (plus fréquent), séquelle grave de virose (s’améliore avec l’age), enfin : manifestation initiale d’un asthme allergique.

Dans les alternatives possibles à cet âge les cromones n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Ils restent d’usage régulier aux États Unis. Un seul anti-leucotriène (ALT) à effectué des études d’usage chez l’enfant de moins de cinq ans : le montelukast.

Il existe une augmentation des LT chez jeunes asthmatiques et les nourrissons. Sur l’hyper réactivité aspécifique le Montelukast a montré une efficacité en prévention. Par ailleurs il y a diminution de l’éosinophilie et également moindre consommation de corticoïdes.

L’étude Previa sur l’asthme post virose montre un effet sur les exacerbations, un retard pour la première exacerbation mais autant de besoins de corticoïdes oraux.

Les ALT semblent pouvoir se placer comme complément aux CSI, la monothérapie ne semblant envisageable que pour l’asthme persistant léger.

La difficulté technique d’usage des produits inhalés doit également être considérée.

En conclusion, la question reste posée : les anti-leucotriènes semblent pouvoir avoir leur place en complément des CSI, parfois à la place, mais sans que nous puissions être certain d’un rôle très net de leur part dans le remodelage bronchique ni de leur innocuité au long cours.

Quels objectifs du traitement de l’asthme de l’enfant : le symptôme, l’inflammation, la fonction ?

(A Deschildre, Lille)

Dans le traitement de l’asthme, depuis des années, les objectifs du traitement visaient à normaliser la clinique (pas de symptômes) et les valeurs fonctionnelles (vems, dep).

Aujourd’hui, ces objectifs semblent être devenus insuffisants, particulièrement chez l’enfant, pour lesquels il faut intégrer l’hyperréactivité bronchique et la qualité de vie ainsi que la prévention d’éventuels effets secondaires au long court.

– Les symptômes :

Gina recommande le contrôle objectif de l’asthme.

Peu ou pas de symptômes, peu ou pas de besoin de bêta², pas de crise grave. Cela reste l’objectif prioritaire du traitement.

– La fonction respiratoire :

Gina préconise également la normalisation des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) mais elle ne retient que les valeurs du vems, et du dep. Il est pourtant important de noter aujourd’hui la valeur primordiale du dem25-75 et du rapport Vems/CVF post béta 2 (Tiffeneau).

Le volume résiduel et la réactivité bronchique sont des éléments à considérer également. Le suivi dans le temps de ces mesures est encore plus intéressant. Mais, chez l’enfant les mesures techniques trouvent également vite des limites de coopération et de réalisation de l’examen surtout dans les âges les plus jeunes.

– L’inflammation :

La numération formule met en exergue les hyper-éosinophilies qui témoignent du risque de récidive et de remodelage bronchique.

Le dosage du No (oxyde nitrique) exhalé semble être un facteur intéressant bien corrélé à l’inflammation bronchique éosinophilique. Une étude s’est intéressée au taux de nitrites du condensât exhalé sans que rien ne soit validé pour autant.

En conclusion, il semble raisonnable d’envisager de nouvelles manières de juger d’un contrôle de la maladie allergique : contrôle total, contrôle acceptable, contrôle insuffisant par exemple).

L’évaluation actuelle de l’état inflammatoire du patient ne figure pas encore dans les critères de suivi.