Contribution à l’analyse de contrôles de qualité discordants.

C.Mavier, B.Backhans, M.Poorrfshar
Pharmacia diagnostics AB, immunoassay development, P.O.Box 6460, 75137 Uppsala, Suède

– Introduction :

• Les contrôles de qualité en allergie (IgE spécifiques) mettent en évidence d’importantes discordances selon les techniques.
• Dans ce contexte, nous avons analysé 3 échantillons.

– Matériel et méthodes :

• 3 échantillons positifs en technique immuno-CAP et négatifs avec d’autres techniques pour l’allergène f13, ont été étudiés en immunoblot (échantillons 1 et 2) et RAST inhibition (échantillon 3).

– Résultats :

• RAST-inhibition et immunoblot confirment la présence d’IgE spécifiques de composants protéiques de l’arachide dans tous les échantillons et, entre autre, d’allergènes dits mineurs.

– Conclusions :

• Dans les 3 cas survenus en 2004 et portés à notre connaissance, nos investigations complémentaires ont confirmé la présence d’IgE spécifiques de composants de nature protéiques de l’arachide et par conséquent confirmé les résultats obtenus en technique immuno-CAP.

Urticaire, rhinite et asthme d’origine professionnelle avec sensibilisation à l’albumine et à la gammaglobuline de porc.

C.Donnay, MC.Kopferschmitt-Kubler, R.Barderas, M.Weber, A.Verot, G.Pauli, F.de Blay
Service de pneumologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg.

– Introduction :

• Les protéines animales sont largement décrites en allergologie professionnelle pour être à l’origine de dermatoses de contact.
• Cependant, l’existence de symptômes respiratoires suite à l’inhalation de protéines animales est peu connue.

– Cas clinique :

• Ouvrière de 39 ans chargée de la fabrication des saucisses dans une charcuterie industrielle.
• À ce poste, la patiente a des contacts cutanés avec les boyaux naturels (porc, boeuf, mouton) et la viande de ces mêmes animaux.
• La viande est injectée dans le boyau réhydraté. Cette manipulation entraîne une projection de l’eau de trempage des boyaux à l’origine d’une exposition respiratoire.
• Au bout de sept ans d’activité à ce poste, la patiente présente des symptômes cutanés et respiratoires rythmés par le travail : apparition d’une urticaire suivie d’une rhinite puis survenue d’un asthme quelques heures plus tard.
• Deux ans après le début de ces symptômes, l’ingestion de viande de porc provoque une crise d’asthme.

– Bilan allergologique et diagnostic professionnel :

• Les tests cutanés vis-à-vis des pneumallergènes mettent en évidence un terrain atopique avec sensibilisation aux allergènes de chat et de chien.
• Les tests cutanés (prick tests) sont positifs pour l’albumine de porc, la gamma globuline de porc et de chat, l’eau de trempage des boyaux de porc.
• Le dosage des IgE spécifiques (Pharmacia CAP system) est positif :
  • Pour les albumines (chat classe 4, porc classe 3, boeuf classe 2)
  • Pour les épithélia (chat classe 4, porc classe 2, mouton classe 3)
  • Pour les squames de vaches de (classe 1) et de mouton (classe 2).
• Les tests de provocation bronchique spécifique avec l’eau de trempage des boyaux de porc sont positifs avec une chute du VEMS de 23 % en immédiat associée à une toux et à une gêne respiratoire.

– Caractérisation des allergènes :

• L’électrophorèse SDS Page de l’eau de trempage des boyaux révèle la présence d’une bande à 55 kDa pouvant correspondre à l’albumine, à 160 kDa à la gamma globuline et à une protéine de 26 kDa.
• La présence d’anticorps de type IgE dirigés contre ces trois protéines est mise en évidence dans le sérum de la patiente par immunoblot.
• Les tests d’inhibition de blot des protéines, albumine (AET) et gamma globuline (Get) issues de l’eau de trempage des boyaux, montre que l’albumine de porc est capable d’inhiber la liaison AET-IgE et la gamma globuline de chat et de porc la liaison GET-IgE.
• Par contre, la protéine de 26 kDa n’est pas inhibée.

– Discussion :

• La sensibilisation aux allergènes de chat et à la viande de porc suggère un syndrome porc-chat.

– Conclusions :

• Il s’agit d’un cas d’urticaire, de rhinite et d’asthme professionnel avec sensibilisation professionnelle à l’albumine, à la gamma globuline et à une protéine de 26 kDa qui se comportent comme des aéroallergènes et non pas comme des allergènes alimentaires.

Evaluation des pratiques en matière de prescription et d’exécution des tests biologiques d’allergie : résultats d’une étude ayant porté sur 280 patients du département de l’Essonne.

A.Borgnon, S.Accelio, C.Ponvert, B.Blaquière.
Service médical de l’Essonne, Evry, France.
Service de pneumo-pédiatrie et allergologie pédiatrique, hopital Necker, Paris, France.

– Matériel et méthodes :

• Évaluation des pratiques de prescription et d’exécution des examens biologiques de dépistage et de diagnostic de l’allergie.
• L’étude a porté sur 280 assurés (134 hommes et 146 femmes) affiliés à la CPAM de l’Essonne, tirés au sort et ayant bénéficié de dosages d’IgE.
• 155 prescripteurs ont été interrogés par téléphone par 6 médecins conseils dont 3 compétents en allergologie.
• Les prescripteurs étaient composés de :
  • 99 omnipraticiens
  • 10 MEP allergologues
  • 19 ORL
  • 17 pédiatres
  • 7 pneumologues
  • 3 dermatologues

– Résultats :

• 593 prescriptions se répartissaient en :
  • Tests de terrain :
    • 168 prescriptions d’IgE totales dont 33 % correspondent aux indications selon la nomenclature.
    • Deux tiers de ses prescriptions venaient des omnipraticiens et 80 d’entre elles étaient associées à des tests de dépistage.
    • On relevait un taux de discordance de 27,6 %.
  • Tests de dépistage, pneumallergènes et trophallergènes :
    • 149 prescriptions dont 39,6 % par les omnipraticiens et 22,8 % par les O.R.L.
    • 37 prescriptions n’étaient pas conformes.
  • Tests spécifiques de type CLA30 :
    • Ces examens ont été surtout prescrits par des pneumologues (48,3 %) mais aussi par des omnipraticiens pour 20,7 %.
    • 29 dosages dont 22 pour les pneumallergènes, 2 pour les trophallergènes et 5 mixtes.
    • Toutes les prescriptions étaient conformes.
    • Trois CLA non précédés par des tests cutanés ont confirmé la clinique évocatrice
    • Trois CLA non précédés par des tests cutanés ont mis en évidence une discordance entre la clinique et la biologie.
  • les tests spécifiques unitaires, de type RAST.
    • Surtout prescrits par des allergologues, pour 43 % ainsi que par des omnipraticiens, pour 28 %.
    • 34,8 % des prescriptions des omnipraticiens étaient précises mais non précédées de tests cutanés et la corrélation avec les signes cliniques ne se retrouvait que dans 31,9 % des cas.
    • 73 % des prescriptions des pédiatres étaient précises, dont 35,4 % n’étaient pas précédés de tests cutanés et dont 25 % n’étaient pas nécessaires au diagnostic (en raison de la présence d’une concordance entre les tests cutanés et la clinique).
    • 97,1 % des prescriptions des allergologues étaient précises, dont 92,5 % était précédés de tests cutanés.
    • Un tiers de ces dosages n’étaient pas nécessaires au diagnostic.

– Discussion :

• Il existe toujours une forte prescription d’IgE totales.
• Il y a une forte tendance à associer ce dosage à des tests de dépistage.
• Les demandes d’IgE spécifiques sont souvent imprécises et inadaptées.

– Conclusions :

• Ces résultats plaident en faveur d’un ciblage orienté par l’histoire clinique et les tests cutanés qui optimisent les prescriptions et minimisent les coûts.

Étude de la concordance entre les différents dosages d’IgE spécifiques : conséquences pratiques.

C.Dupont, D.de Boissieu.
Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, service de pédiatrie, Paris.

– Introduction :

• Comparaison des résultats de dosages d’IgE spécifiques alimentaires par deux techniques différentes.

– Population et méthodes :

• Quinze enfants vus dans notre service pour le diagnostic et/ou le suivi d’une allergie alimentaire.
• Les dosages d’IgE spécifiques ont été réalisés par un laboratoire de sous-traitance avec deux techniques différentes, la technique immuno CAP (Pharmacia diagnostics) et la technique immulite 2000 (DPC).

– Résultats :

• Les résultats exprimés en kui/l font apparaître des différences importantes entre les deux techniques.
• Le rapport de concentration « résultats Pharmacia /résultats DPC » peut atteindre 7.

– Conclusions :

• Les études réalisées sur de grandes populations comparant les dosages d’IgE spécifiques CAP system vs DPC semblent montrer une concordance correcte.
• Cependant pour un individu donné, les variations des IgE spécifiques alimentaires sont importantes.
• Les valeurs seuil des IgE alimentaires déterminés dans la littérature ne sont valables que pour la technique utilisée dans ces études (Pharmacia CAP system), l’utilisation de la technique DPC ne permet pas au clinicien d’utiliser les valeurs seuil de la littérature pour le suivi des patients.

Étiologies du choc anaphylactique : étude rétrospective de 196 cas.

N.Benhalla, H.Chabane, F.Leynadier
Hôpital Tenon, Paris.

– Introduction :

• Forme extrême de la réaction allergique, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, le choc anaphylactique (CA) peut être lié à de multiples étiologies que le bilan allergologique s’efforcera de mettre en évidence.

– Méthodes :

• Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 196 patients consécutifs (66 hommes et 130 femmes), âgés de 4 à 78 ans (âge moyen 42 ans), ayant consulté au centre de allergologie de l’hôpital Tenon entre janvier 2000 et juillet 2001.
• L’analyse des données cliniques nous a permis de vérifier le diagnostic de choc anaphylactique, de le classer selon sa gravité et de rechercher l’atopie.
• Tous les patients avaient eu un bilan comportant un interrogatoire minutieux, des tests cutanés à lecture immédiate (prick tests, IDR) avec, selon le cas, des médicaments, des venins d’Hyménoptères, des aliments ou des pneumallergènes.
• Pour soixante-dix patients des dosages d’IgE spécifiques ont été demandés.

– Résultats :

• Caractéristiques des chocs anaphylactiques
  • 33 patients (17%) ont présenté 2 ou plusieurs CA et 163 ont présenté un seul CA.
  • Chez 108 patients (55%), le choc était de stade 4 selon la classification de Müller et de stade 2 ou 3 pour les autres patients.
  • 30% des patients avaient un terrain atopique.
  • Chez 74% des patients (parmi les 106 où le délai d’apparition était précisé) le CA est apparu en moins de 30 minutes.
  • Un traitement d’urgence (adrénaline et oxygène) a été utilisé chez 70% des patients.

• Le diagnostic étiologique repose sur la concordance de l’anamnèse et des tests cutanés.
  • Médicaments dans 42% des CA
  • Venins d’Hyménoptères dans 15%
  • Les aliments dans 13%
  • Le latex dans 6%
  • Et l’anaphylaxie à l’effort dans 3%.
  • Dans 21% des cas, la cause n’a pu être précisée.
    Discordance des IgE spécifiques et des tests cutanés pour 18 cas.
    Dans 5 cas, la cause a été confirmée par la présence d’IgE spécifiques alors que les tests cutanés étaient négatifs.

Les réactions d’hypersensibilité au paracétamol chez l’enfant : résultats d’une étude de 25 cas.

K.Roussetta, C.Ponvert, C.Karila, M.Le Bourgeois, J.de Blic, P.Scheinmann.
Service de médecine infantile, hôpital d’enfants, Tunis.
Service de pneumologie et allergologie pédiatrique, hôpital des Enfants-malades, Paris, France.

– Introduction et données de la littérature :

• Les réactions présumées allergiques au paracétamol (acétaminophène) sont rares, notamment chez l’enfant.
• Un diagnostic d’hypersensibilité au paracétamol est effectué chez un certain nombre de patients rapportant des réactions diverses, notamment des urticaires et/ou angiœdèmes de chronologie immédiate ou accélérée.
• Dans la majorité des cas ces réactions sont inscrites dans le cadre plus large d’une hypersensibilité non-allergique ou intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais des réactions isolées au paracétamol, avec tolérance de l’aspirine et des autres AINS ont été rapportés.
• Il s’est agi pour l’essentiel de réactions anaphylactiques et de toxidermies (potentiellement) sévères, à type de pustulose exanthématique aigue généralisée ou de nécroépidermolyse toxique.

– Matériel et méthodes :

• Nous rapportons notre expérience sur 25 enfants avec des réactions présumées liées à une hypersensibilité au paracétamol.
• Le diagnostic a été basé sur l’histoire clinique hautement évocatrice ou sur la réponse au test de réintroduction par voie orale.

– Résultats :

• Un diagnostic d’hypersensibilité au paracétamol a été porté chez un seul enfant, sur la base de son histoire clinique.
• Chez cet enfant, le test de provocation par voie orale à l’aspirine a induit une urticaire généralisée de chronologie accélérée.

– Conclusions :

• Le résultat confirme donc les données de la littérature, montrant que les réactions d’hypersensibilité au paracétamol sont rares chez l’enfant, et que la majorité d’entre elles sont associées à une hypersensibilité non-allergique aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Étude descriptive de la rhinite allergique en médecine générale selon la nouvelle classification des rhinites allergiques (ARIA).

J.Bousquet, T.Bodez, P.Gehano, J-M.Klossek, F.Liard, F.Neukirch, M.Le Gal, B.Allaf.

– Objectifs :

• Identifier en médecine générale la répartition des patients souffrant d’une rhinite allergique, selon la nouvelle classification ARIA et évaluer l’impact de la rhinite allergique sur la qualité de vie.

– Méthodes :

• Enquête épidémiologique, prospective, auprès de patients atteints de rhinite allergique confirmée, quel qu’en soit le type, persistante ou intermittente et la sévérité.
• Les médecins généralistes incluaient les quatre premiers patients vus en consultation répondant aux critères d’inclusion et qui ont répondu à un questionnaire de qualité de vie (RQLQ).
• Aucun acte ni examen particulier n’a été demandé, aucune visite de suivi n’était imposée.

– Résultats :

• 3052 patients ont été inclus par 750 médecins généralistes dont 2467 (81 %) ont renvoyé leurs questionnaires complétés.
• Leur âge moyen était de 40 ans, 53 % étaient des femmes et 77,6 % avaient une activité professionnelle.
• Selon la classification ARIA, 80,5 % des patients avaient une rhinite allergique modérée à sévère, persistante dans 46 % des cas, intermittente dans 34,5 % et 19,5 % avait une rhinite légère, persistante dans 8,3 % des cas et intermittente dans 11,2 %.
• Indépendamment de la sévérité du type de la rhinite, 83 % des patients présentaient une obstruction nasale, 81,7 % une rhinorrhée, 72,6 % des éternuements et 49,6 % un prurit.
• Les patients présentant des symptômes persistants, modérés à sévères, avaient plus fréquemment une conjonctivite ou un asthme allergique associé que la moyenne de l’ensemble des patients (53,4 vs 45,8 % et 23,1 vs 19,7 % respectivement).
• La gêne occasionnée par la rhinite dans la vie quotidienne, évaluée par le patient sur une échelle visuelle analogique allant de 1 à 10 était, selon le type de rhinite modérée à sévère, de 7,41 et 7,11 et, de 3,61 et 3,51 selon le type de rhinite légère.
• Les scores du RQLQ étaient en moyenne plus élevés pour les patients ayant une rhinite modérée à sévère (3,07 et 2,92, selon le type) que ceux des patients avec une rhinite légère (2,32 et 2,18).
• L’impact sur la vie quotidienne a semblé plus lié à la sévérité de la rhinite qu’à son type.
• Le sommeil était plus souvent perturbé dans les cas de rhinite modérée à sévère que dans les cas de rhinite légère.
• C’était également le cas pour la vie quotidienne et le travail.
• Quel que soit le type où la sévérité de la rhinite, les antihistaminiques étaient prescrits seuls dans 73 % des cas et avec un corticoïde dans 21,7 % (cette association était dans 78,5 % des cas prescrite chez des patients souffrant d’une rhinite modérée à sévère).

– Conclusions :

• En médecine générale, les patients qui consultent ont pour la plupart une rhinite allergique modérée à sévère, perturbant de manière importante leur qualité de vie.

La présence d’une rhinite n’est jamais à négliger, d’une part en fonction de son retentissement trop souvent méconnu et d’autre part en raison de la majoration du risque de survenue d’un asthme.
Rappelons que le seul traitement qui ait une chance d’enrayer cette marche de l’allergie reste la désensibilisation.