Session du Vendredi 29 avril 2005

Actualités en allergies professionnelles cutanées

Les ordonnances de prévention des dermatoses professionnelles, mise en place et suivi

par Christiant Geraut

Étape essentielle de la prise en charge thérapeutique de l’allergie de contact, cette phase est malheureusement trop souvent négligée.
Il est nécessaire d’être convaincant et de s’aider de l’appui des médecins du travail.
L’aspect technique nécessite la coopération de l’employeur.

• Nouvelle réglementation sur le risque chimique (nov.2003) par transposition en droit Français des directives Européennes.
  • Responsabilité de l’employeur dans la prévention, la mise en place des mesures de protection, d’organisation du travail et du contrôle de l’état des appareils de protection.
  • Rôle du médecin du travail dans la décision définitive d’affecter un employé à l’exposition à des agents chimiques dangereux.
  • Possibilité pour l’employé à tout moment de demander à avoir une visite en médecine du travail en raison de gênes ressenties lors de l’exécution de ses travaux.

C’est une réglementation lourde qui va forcément amener l’employeur à se retourner vers le médecin du travail pour avoir des conseils pratiques ou pour autoriser le maintien d’un employé à un poste donné.

• Mise en œuvre des ordonnances de prévention. Elles ont toujours les mêmes rubriques dans le même ordre :
  • Gestes professionnels à éviter.
  • Protections physiques possibles (gants, masques, vêtements, crèmes...).
  • Moyens de nettoyage à utiliser (quel type de détergent, quelle crème ?).
  • Produits sensibilisants à éviter.

L’automatisation de ces ordonnances au travers d’une base de donnée serait certainement un plus et c’est ce qui a été réalisé par l’équipe avec un CD-Rom à cet usage diffusé gracieusement par l’entreprise Degussa

Les mesures de prévention collective sont certainement les plus efficaces mais ce sont également les plus coûteuses d’où la difficulté à les faire accepter.

Exemple :

• Métiers du ciment
  • Gestes à éviter : manipulation du ciment à main nue, contacts directs et indirects avec les ciments imperméables (résines époxydique).
  • Moyens de prévention : port de gants résistants, crème protectrice grasse (type Stoko Protect+ du laboratoire Stockhausen) à appliquer toutes les 3 heures.
  • Lavage des mains : simple lavage à grandes eaux pour le ciment sec sinon usage de savons doux surgras. Douche après le travail. Changer souvent de vêtements de travail et les nettoyer.
  • Eviter : le froid, les UV, les traumatismes physiques par le port de gants chauds et résistants et des crèmes solaires protectrices.

Le Cd-Rom liste des dizaines de professions et de situations professionnelles avec les conseils adaptés.

Le suivi de ces ordonnances montre qu’il est nécessaire de mettre en place des « écoles de prévention  » pour permettre au malade de comprendre l’intérêt des mesures demandées en leur garantissant un résultat clinique.

Sur 1960 cas suivis dans le service, il y a 60% de guérison à un an avec augmentation du résultat de 5 à 10% après réunions de sensibilisations auprès des patrons.

• Les critères favorables sont les professions avec port usuel des gants et l’absence d’allergie à des allergènes ubiquitaires (chrome, nickel...).
• Les principales causes d’échec sont les pathologies de type dermatose non professionnelle (psoriasis, dermatite atopique etc.), un traitement pas assez efficace, une multiplicité des nuisances, un mauvais relationnel avec le malade ou une mauvaise volonté de sa part (habitudes néfastes).

  

  Urticaires et dermites de contact aux protéines en milieu professionnel

par Marie-Sylvie Doutre

En Europe, l’incidence des dermatoses professionnelles est de sept à huit pour dix mille employés par an avec une écrasante majorité d’eczémas (environ 90%) dont la majeure partie sont en fait des dermites irritatives. Il convient d’éliminer une dermite de contact ou urticaire de contact aux protéines.

L’Urticaire de contact professionnel correspond à la survenue de papules érythémateuses, ortiées, prurigineuses, apparaissant dans les minutes qui suivent le contact avec la substance responsable et régressant rapidement après la suppression de celui-ci. Le contact est aéroporté ou manuporté, parfois exprimé par un simple érythème prurigineux ou une sensation de prurit.

Quatre stades ont été proposés :

• Stade 1 : Localisée au contact
• Stade 2 : À distance du site de contact et/ou généralisée avec ou sans angio-œdème.
• Stade 3 : Associée à des signes extra-dermatologiques (orl, digestifs, bronchiques etc.)
• Stade 4 : Choc anaphylactique.

Il y a deux types d’urticaires de contact, les immunologiques et les non immunologiques. Les deuxièmes sont les plus fréquentes et sont dues à des substances activatrices (libérateur d’histamine, de prostaglandines, de leucotriènes) ou vasoactives. Les autres sont dues à des IgE spécifiques. Certaines substances auront un mécanisme mixte :

• la chenille processionnaire du pin, Thaumatopoea pityocampa, déclenche bien des réactions IgE spécifiques vis-à-vis d’une protéine de 15kD mais surtout des manifestations d’irritation et de toxicité.
• Persulfate d’ammonium, alors que nous ne le pensions qu’irritant et responsable d’allergies retardées, des IgE spécifiques ont été identifiées dans de rares cas.

Le diagnostic repose sur

• L’interrogatoire : antécédents, évolution des signes, type de manifestations, travail, loisirs, produits manipulés etc.
• Explorations allergologiques en fonction des suspects. Des tests ouverts pourront être réalisés avec lecture à 15 minutes, 30 minutes et à une heure avec arrêt dans l’escalade dès qu’un test est positif. La hiérarchie des tests habituellement proposés est la suivante :
  • tests ouverts en peau saine
  • tests ouverts en peau lésée
  • tests épicutanés en peau saine
  • tests épicutanés en peau lésée
  • prick-tests ou scratch chamber tests
    Mais cette hiérarchie est difficilement applicable au quotidien...et ce sont simplement les prick-tests qui sont le plus souvent réalisés avec le produit natif de préférence.

Urticaire de contact au latex
La prévalence de l’allergie au latex est de 5 à 10% parmi les professionnels de santé en Europe. Parmi les sensibilisés, tous ne font pas des signes allergiques et le rôle de l’irritation associée semble non seulement prédominante mais également favorisante des allergies.
Ce sont les protéines du latex (Hevb1 à Hevb13 où Hevb1 Hevb6 Hevb8 donnent le plus d’allergies croisées avec les végétaux) qui donnent des hypersensibilités de type 1, tandis que les eczémas de contact sont surtout liés aux additifs, agents de vulcanisation, conservateurs, anti-oxydants.

Les gants sont responsables de 80% des sensibilisations et si la poudre d’amidon de maïs est bien vecteur des protéines du latex, il s’agit rarement d’un allergène en soit. L’utilisation de gants non poudrés est importante dans la prévention de l’allergie au latex.

Le diagnostic est porté sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les tests cutanés éventuellement complétés d’une biologie. Il y a une inscription possible au tableau 44 pour le régime agricole dans le cadre des urticaires de contact.

La dermite de contact aux protéines est déclenchée principalement par quatre groupes d’aliments (Janssens Br J Dermatol 1995) :

• 1er groupe : fruits, légumes, épices, plantes (yucca, ficus benjamina, tulipes, lys etc.)
• 2e groupe : protéines animales (viandes, abats, poissons, salive, urine, sang, liquide amniotique, liquide séminal etc.)
• 3e groupe : céréales, en particulier le blé et le seigle (Ndr : quand abandonnera-t-on enfin l’amidon de blé dans le bain des atopiques ?)
• 4e groupe : enzymes protéolytiques

Ces dermites sont essentiellement non IgE médiées et apparaissent dans plus d’un cas sur deux sur les peaux des atopiques.

Les dermatoses professionnelles en milieu hospitalier

par Annick Barbaud

Pathologies fréquentes dans le personnel hospitalier (29% des infirmières pour 11% des administratifs), elles sont souvent liées à un travail en milieu humide, un grand nombre de lavage des mains, avec usage de désinfectants et d’antiseptiques et le port prolongé de gants sans flocage en coton. Sa fréquence maximale dans les trois mois qui suivent l’embauche.

Typologie

• Dermatite d’irritation : prévention conseillée par le recours minimum aux antiseptiques requis, la protection des mains par des gants, suppression du port des bagues. L’usage de solution antiseptique en remplacement de l’usage des savons aurait un effet bénéfique mais c’est extrêmement discuté.
• Eczéma de contact (antiseptiques ++)
• Urticaires de contact (Latex ++)

Causes

• Gants de protection : latex et ses agents de conservation, de vulcanisation etc.
• Savons et antiseptiques : cocamide DEA, cocamidopropylbetaïne, parfums, antiseptiques (septeal, chlorexidine, Hibiscrub, Septivon etc.
• Désinfectants hospitaliers : aldéhydes (formol et glutaraldéhyde et ils ne croisent pas) et ammoniums quaternaires (à tester très dilués et éventuellement à compléter en open test pour différencier les faux positifs liés à l’irritation).
• Allergie de contact aux médicaments : bétalactamines, cyclines, aminosides, rifampicine, meropenem, propacetamol (diéthylglycine), chlorpromazine, chlorporethazine, mesna, éthylènediamine, ranitidine etc. Il existe alors un risques d’allergie ou de toxidermie chez les personnels sensibilisés en cas d’usage à titre personnel.

Une étude récente sur les dermatites des mains portant sur 224 cas retrouve 54% de Patch-tests positifs, avec une poly-sensibilisation dans la plupart des cas mais les métaux ne semblent pas y être pertinents. A contrario, les fragrances qui représentent 13% des sensibilisés sont particulièrement en cause. On retrouve également le thiuram 8%, le carba mix 4%. Cette étude met également en évidence un effondrement des sensibilisations au Latex puisque le prick au latex passe de 62% de positifs en 96 à 10% en 2003.

Prévention nous avons besoin d’un étiquetage clair et d’un respect des précautions d’emploi.