Une partie de la matinée du jeudi a été consacrée à un sujet "pointu" : les actualités en immunopathologie des allergies.

La première communication du Pr J.P DESSAINT de LILLE consacrée à

la génétique de l’asthme et des allergies

, était un peu ardue pour qui n’est pas féru de génétique, et a mis en évidence les avancées dans ce domaine, mais aussi la marche qu’il reste à franchir avant d’avoir tout expliqué sur la génétique de cette maladie complexe qu’est l’asthme.

L’asthme est une maladie multifactorielle mettant en jeu des facteurs génétiques mais également environnementaux.

Actuellement une vingtaine de régions du génome ont été décrites en relation avec l’asthme, l’allergie, ou l’atopie.

Il a été constaté qu’un même gène pouvait avoir un impact différent, que plusieurs gènes pouvaient avoir le même impact, qu’il existe des interactions entre les gènes et des interactions avec l’environnement. D’où des expressions variables et des phénotypes intermédiaires.

On retrouve 30% de gènes communs dans les familles d’asthmatiques, des groupes de gènes qui définissent l’atopie, d’autres l’hyperréactivité bronchique.

Les interactions entre gènes ou les combinaisons de polymorphismes sont plus spécifiques de l’asthme ou de l’eczéma que les variants individuels.

Il existe actuellement environ 60 gènes dont la moitié sont confirmés dans leur rôle dans l’asthme, mais également une forte hétérogénéité d’un individu à l’autre.

Des avancées majeures dans ce domaine ont été réalisées depuis les années 90, mais de nombreuses pistes de recherche sont ouvertes.

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Le Pr AB TONNEL de LILLE, a fait le point sur

les cellules dendritiques et les toll like récepteurs dans les maladies allergiques.

La réponse des voies aériennes à une agression extérieure dépend d’une immunité innée et également d’une immunité adaptative.

Les Toll like récepteurs sont des récepteurs clés de la défense antifongique de la mouche drosophile, présents chez tous les êtres vivants.

Il en existe 11, qui sont exprimés sur les cellules dendritiques, les cellules épithéliales essentiellement.

Ils reconnaissent des signaux d’alerte dénommés PAMPs, constitués de motifs moléculaires répétitifs portés par divers micro organismes pathogènes.

La stimulation des Toll récepteurs entraîne une maturation des cellules dendritiques et oriente la réponse allergique.

De la dose d’endotoxine dépend la réponse Th 1 ou Th 2 : faible vers le Th 2, forte vers le Th 1.

De la nature des endotoxines dépend également le degré de maturation de la cellule dendritique, si elle est immature s’instaure un processus de tolérance.

Les liens entre les Toll récepteurs et les maladies allergiques sont indirects et se réfèrent à l’hypothèse hygiéniste.

• les facteurs favorisants sont les antigènes, les polluants la prise d’antibiotiques, les vaccinations.
• les facteurs limitants sont les endotoxines retrouvées dans la poussière de maison et dans les fermes.
  Ces endotoxines entraînent la synthèse d’interféron gamma et d’IL 12, ( réponse Th1), d’où la constatation que l’exposition précoce chronique protège d’une sensibilisation aux aéroallergènes.

L’activation des Toll récepteurs se trouve au carrefour de l’immunité innée et de l’immunité adaptative, elle a ainsi un rôle central dans l’initiation de la réponse allergique, mais également dans la tolérance aux allergènes.

La génétique et l’immunologie avancent dans le domaine des maladies allergiques et permettront certainement dans l’avenir de faire évoluer notre connaissance, et surtout de pouvoir appliquer ces évolutions à notre pratique.

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Une session a été organisée en collaboration avec la société française d’otorhinolaryngologie, et concernait

les recommandations sur la prise en charge des rhinopathies chroniques,

ce qui évidemment déborde de la rhinite allergique, mais nous a apporté le point de vue de l’ORL.

Dans ces 3 communications, l’accent a été mis plus sur les rhinopathies non allergiques, ces dernières étant considérées d’emblée comme bien connues des allergologues.

Les recommandations de la société française d’ORL ont été présentées par le Pr Elie SERRANO de TOULOUSE.

Elles se basent sur une classification exhaustive des rhinites (R) chroniques divisées en rhinites allergiques, non allergiques et intriquées.

Dans les R non allergiques on distingue les R inflammatoires et les R non inflammatoires

Les rhinites inflammatoires comportent le NARES (ou rhinite à éosinophiles) et la rhinite à l’aspirine.

Les rhinites non inflammatoires sont soit extrinsèques ou intrinsèques
– les extrinsèques comprennent :

• les rhinites médicamenteuses ( anti hypertenseurs , alpha bloquants, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et médicaments des troubles de l’érection)
• les rhinites professionnelles non allergiques dues à des irritants dont le mécanisme est inconnu ( la liste des irritants se trouve sur le site http://inrs.dev.optimedia.fr/mp3)
• les rhinites liées à l’alimentation ( alcool, mets épicés, histamino libération non spécifique, la rhinite gustative)
• les rhinites environnementales ( climat, irritants, polluants...) dans les quelles on ne retrouve ni inflammation ni allergie.

– les rhinites intrinsèques :

• hormonales ( grossesse, acromégalie, hypothyroïdie)
• liées au vieillissement
• positionnelle ( déclive obstructive)
• atrophique primitive ou secondaire ( radiothérapie, chirurgie)
• vasomotrice primitive , diagnostic final quand tout le reste a été éliminé, mais pour laquelle il faut faire disparaître le terme vasomoteur qui ne correspond à rien, presque toutes les rhinites ayant une composante vasomotrice, y compris la rhinite allergique.

Les rhinites mixtes comportent un versant allergique et un versant non allergique.
Elles se retrouvent chez le sportif de haut niveau, la femme enceinte, en pathologie professionnelle, et dans certaines rhinites polliniques exacerbées au printemps mais qui persistent toute l’année.

Ce catalogue a le mérite de nous rappeler les autres causes possibles de rhinites chroniques, permettant un diagnostic différentiel pas toujours si facile.

Les examens complémentaires qui ont un intérêt sont peu nombreux.
L’histoire clinique suffit bien souvent à faire le diagnostic, l’endoscopie est indispensable, le bilan allergologique orienté, cytologie, biopsie , scanner n’apportent pas d’éléments décisionnels.

Les thérapeutiques sont assez nombreuses avec leurs indications en fonction de la cause et du contexte : lavages du nez, corticoïdes locaux, antihistaminique local, vasoconstricteurs ( à partir de 12 ans (( sauf Rhinofluimucil à 30mois)) et jamais plus de 7 jours), les corticoïdes per os en cures courtes, les antihistaminiques ( dans les rhinites allergiques mais aussi non allergiques, car ils ont un effet sur les éternuements et la rhinorrhée) les antileucotriènes, et l’immunothérapie spécifique dans la rhinite allergique.

En ce qui concerne les indications, pour la rhinite allergique, nous les connaissons.
Pour les autres , il faut avant tout lever l’obstruction de façon chirurgicale ( laser, turbinectomie partielle ou totale). Le but est de créer une zone de nécrose sous muqueuse qui améliore la perméabilité tout en préservant la physiologie.

Beaucoup de patients souffrant de rhinite chronique consultent un allergologue persuadés de l’origine allergique de leur pathologie, cette classification nous permet d’avoir une vision générale des rhinites chroniques qui peuvent se présenter à nous.

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La communication suivante du Pr CRAMPETTE intitulée

à part l’allergie, quelles autres étiologies ?

reprend la classification en insistant sur certains diagnostics différentiels importants.

Tout d’abord comment faire le diagnostic d’une étiologie non allergique, certains éléments sont nécessaires et suffisants :

• l’analyse des symptômes
• la rhinoscopie
• le bilan allergologique
• le scanner de sinus
• parfois la cytologie nasale

Certaines situations évoquent d’emblée l’origine non allergique :

• l’âge mûr
• l’anosmie, la rhinorrhée purulente
• l’unilatéralité
• l’évolution d’un seul tenant
• l’absence d’imputabilité d’un allergène retrouvé positif au bilan allergologique.

Certains signes physiques sont incompatibles :

• les polypes
• le pus
• l’unilatéralité

À partir de là , une revue des étiologies non allergiques citées plus haut a été refaite mais plus dans les détails, dont on pourra retenir quelques éléments essentiels :

• le NARES : début tardif, perannuel, troubles de l’odorat, bilan allergo négatif, éosinophilie nasale > 2% , ethmoïdite oedémateuse.
• les rhinites médicamenteuses : penser surtout à l’abus de vasoconstricteurs et aux IEC.
• les rhinites professionnelles : penser que certaines des 450 substances incriminées peuvent être également cancérigènes.
• les rhinites hormonales : 30 % des femmes enceintes sont atteintes.
• les rhinites liées à l’âge : soit rhinorrhée abondante, soit sécheresse.
• les rhinites positionnelles : variante de la rhinite vasomotrice et liées à des perturbations du cycle nasal physiologique par le décubitus.
• les rhinites environnementales : tabac, climatiseurs.
• les rhinites vasomotrices primitives

Dans les autres rhinosinusites, il faut faire une place à part à la polypose nasosinusienne qui touche 1 à 2 % de la population et dont les mécanismes sont encore très mal connus.

• 1/3 est associé à l’asthme, 1/3 à un Fernand Widal.
• Les signes en sont : obstruction, rhinorrhée, anosmie.
• Le diagnostic se fait sur la fibroscopie nasale, le scanner n’est utile qu’en préopératoire.

Quelles corrélations entre la PNS et l’allergie ?

• 1/3 des PNS ont des tests cutanés ou des IgE spécifiques positives, mais il ne semble pas y avoir de différence d’incidence entre les allergiques et les non allergiques.
• La PNS n’est pas une maladie allergique certes, mais ne peut-on associer une PNS et une rhinite allergique par exemple pollinique ??

Enfin les rhinosinusites infectieuses d’autres causes ont été évoquées :

• cause dentaire
• balles fongiques
• mucoviscidose
• dyskinésies ciliaires
• syndrome de Kartagener
• déficits immunitaires
• causes mécaniques
• rhinorrhée cérébrospinale
• causes tumorales
• vascularites...

Effectivement l’allergie n’est pas le seul diagnostic à évoquer devant une rhinopathie chronique et le recours à nos confrères ORL doit être de mise dès qu’il y a un doute.

J’espère cependant, que les cas de tumeurs, évoqués par nos confrères, chez qui plusieurs bilans allergologiques négatifs avaient été réalisés sans aller plus loin dans le diagnostic soient heureusement peu fréquents !

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Les particularités des rhinosinusites chroniques de l’enfant

ont été traitées par le Pr MONDAIN.

En effet, l’enfant, de par son anatomie, son immaturité immunologique et les premiers contacts obligatoires avec son environnement, pose des problèmes particuliers.

Chez l’enfant de moins de 6 ans on parle de rhino-sinuso-pharyngite, l’ensemble de ces éléments étant concerné.

Chez l’enfant plus grand, on peut retrouver une rhinite ou une sinusite isolée.

Chez le petit, la socialisation entraîne des contacts microbiens qui génèrent une réaction immunitaire, entraînant une hypertrophie des végétations adénoïdes, qui est donc physiologique, mais qui a des conséquences néfastes : obstruction nasale et réservoir de germes en raison de leur structure en éponge.

En raison de sa petite taille, le nez se bouche plus vite, il faut donc attendre qu’il grandisse en nettoyant les fosses nasales !

En raison également de la proximité de l’estomac, il existe un facteur corrosif surtout si le voile du palais est en plus incompétent.

On pensera également aux syndromes malformatifs, de diagnostic évident cependant.

Sur le plan de la prise en charge de ces enfants, on conseillera le nettoyage du nez, le mouchage, l’arrêt de l’exposition au tabac et à la pollution, le retrait de la collectivité, les vaccinations ( PENTAVAC, PREVENAR, GRIPPE), l’adénoïdectomie, le traitement des oreilles.. qui dans la pratique pour certains ne sont pas évidents.

Chez l’enfant plus grand, la rhinosinusite chronique est soit infectieuse, soit de causes beaucoup plus rares ( NARES, PNS, mucoviscidose, déficits immunitaires, immobilités ciliaires).

Parmi ces étiologies certaines sont parfois sévères, certains signes d’appel y font penser : les épistaxis ou signes unilatéraux, l’atteinte de l’odorat, des atteintes pulmonaires précoces). Il faudra alors des investigations dont l’endoscopie est la plus importante, le scanner est inutile sauf s’il existe une indication chirurgicale.

Le traitement des rhinosinusites infectieuses repose sur l’éradication du foyer qui parfois peut être difficile, nécessiter un prélèvement bactériologique au méat moyen par endoscopie, et une antibiothérapie adaptée de 15 jours.

On peut être amené à enlever les végétations, à traiter un RGO et enfin à agir sur les causes environnementales.

Deux situations particulières doivent faire pratiquer des examens adaptés :

• des céphalées peuvent être le signe d’une sinusite sphénoïdale isolée
• une sinusite maxillaire unilatérale doit faire penser entre autres à un processus tumoral.

En conclusion, bien différencier les rhinosinusites chroniques du petit et du grand enfant, avoir une démarche diagnostique rigoureuse et ne pas sous estimer les causes locales en particulier tumorales.

Là encore, une crainte exprimée par l’orateur : la multiplicité de bilans allergologiques négatifs retardant des diagnostics plus sévères.

Je pense que nous devrions pouvoir le rassurer, la collaboration entre allergologues et oto-rhino-laryngologistes étant la règle au quotidien.