Workshop 3 : Aérobiologie - Lundi 27 Juin 2005

Des saisons polliniques plus longues en Europe.

Siegfried Jäger, Vienne, Autriche.

Globalement, sur les 30 dernières années, il n’a pas été noté d’accroissement de la production de pollens en Europe.

Sur des relevés effectués de 1974 à 2004, on a constaté l’allongement de la saison pollinique pour certaines espèces comme les Poacées et surtout l’Ambroisie.

Par contre, on a retrouvé un raccourcissement de la saison pour d’autres espèces comme Olea et Betula.

Cette constatation est étroitement dépendante de la définition que l’on utilise pour la notion de saison.

Si la saison, c’est le nombre de jours où le pollen de bouleau est présent, on observe bien un raccourcissement de cette période. Si on mesure le nombre de jours où la quantité de pollen est au dessus d’un certain seuil, on trouve par contre un chiffre plus élevé que les années précédentes.

Globalement, il n’y a pas de généralisation possible en Europe du fait de la variabilité des climats concernés.

En pratique, si l’on trace la courbe de la durée selon l’année, on remarque des oscillations autour d’une courbe linéaire.

Ces oscillations correspondent à l’intervention de plusieurs facteurs :
– NAO (North Atlantic Oscillations) qui interviendraient par l’intermédiaire de la pluviométrie.
– Des cycles solaires

Au total, il y a probablement une superposition de plusieurs phénomènes cycliques (pour expliquer que leur somme donne des oscillations autour d’une droite) dont la nature précise n’est pas encore connue (cycle biologique, solaire, autre,...)

Ce qui paraît certain, c’est que le réchauffement de la planète n’est pas seul en cause.

Pollens allergisants et pollution de l’air en zone Méditerranéenne.

Gennaro d’Amato, Naples, Italie.

Les allergènes sont essentiellement libérés par le vent qui transporte les pollens.

Nous ne rappellerons pas ici les principales espèces de cette région, mais on peut citer les Poacées, la Pariétaire et les Cyprès, parmi d’autres.

Il existe 3 saisons polliniques en zone Méditerranéenne :
– Une basse saison hivernale, de Décembre à la fin Mars, marquée par la présence de pollens d’arbres comme les Cupressaceae (Cupressus et Juniperus), les Corylacées (le Noisetier), les Fabacées (Mimosa) et quelques Bétulacées.
– Une haute saison Printemps-Été, d’Avril à Juillet, dominée par la pollinisation des Poacées, de la Pariétaire et d’Olea. Débordant légèrement cette saison, les Platanes fleurissent de Mars à Mai.
– Une saison Été-Automne, d’Aout à Octobre, dans lequel nous trouvons le second pic de pariétaire, moins prononcé que le premier et, parfois, des pics de Poacées, ainsi que les pollens de plantes herbacées comme l’Armoise et les Chénopodiacées.

En ville, les plantes (surtout les arbres) sont utiles, ne serait-ce que par leur absorption de gaz carbonique et le rejet d’oxygène.

Quand de nouveaux espaces verts sont planifiés, les espèces allergisantes devraient être évitées.
Les plantes à pollinisation entomophile (par les insectes) et celles qui libèrent des quantités non significatives de pollens allergisants sont les plus appropriées.

Lors de la planification et de la mise en place d’espaces verts, le rôle de l’allergologue est fondamental.

D’après une étude publié dans le JACI en 1997, la proportion de sensibilisés aux pollens des Poacées varie en Europe de 8 à 35% (entre 15 et 20% en France).

Pour la zone Méditerranéenne, les pollens de Cyprès sont l’aéroallergène le plus fréquent en hiver.

La pollution de l’air est associée de façon convaincante à plusieurs signes d’exacerbation de l’asthme comme l’aggravation de l’hyperréactivité bronchique, la hausse de la consommation médicamenteuse, des séjours en service d’urgence et des admissions à l’hôpital.

C’est ainsi qu’on a établi que l’exposition à l’ozone était responsable de plusieurs réponses aigues incluant :
– Une diminution de la fonction pulmonaire.
– Une augmentation des résistances des voies aériennes.
– Une altération de la perméabilité des voies aériennes.
– Une augmentation de la réponse aux aéroallergènes.
– Une perturbation des défenses antioxydantes.
– Une neutrophilie des voies aériennes.

Par quels mécanismes ces polluants peuvent augmenter les réponses des voies aériennes aux aéroallergènes ?
– Par une augmentation de la perméabilité épithéliale.
– Par une inflammation des voies aériennes responsable d’un « priming effect » de la réponse induite par l’allergène (c’est-à-dire un renforcement du recrutement et de l’activation des cellules inflammatoires).
– Par une augmentation du stress oxydatif des voies aériennes.

Les relations entre les agents polluants et les grains de pollens dans l’induction d’une allergie respiratoire se passent à plusieurs niveaux :
– Les agents polluants peuvent interagir avec les pollens et les amener à libérer plus d’antigènes, caractérisés par une allergénicité accrue.
– Les agents polluants peuvent interagir avec les particules paucimicroniques émises par les plantes qui sont porteuses d’allergènes.
– Les composants de la pollution de l’air, et en particulier l’ozone, les particules fines (il a été montré que les particules diesel stimulaient la production d’anticorps allergiques) et le dioxyde de souffre ont un effet inflammatoire sur les voies aériennes des sujets susceptibles exposés.
– Quelques composés de la pollution semblent avoir un effet immunologique adjuvant.

Au total, on a une imbrication de plusieurs phénomènes :
– Les mécanismes décrits plus hauts impliquant les agents polluants.
– Les altérations subies par les grains de pollens dans des conditions humides : le choc osmotique peut libérer des particules, les pollens se retrouvent fragmentés et dispersés dans l’atmosphère.
– L’impact de la ville sur les pollens, qui dépend de nombreux facteurs (densité des bâtiments, etc.)

On peut proposer quelques mesures pour réduire la pollution et/ou ses effets :
– Diminuer le trafic.
– Contrôler les émissions.
– Planter des espèces non allergisantes.
– Suivre un régime antioxydant.

Les comptes de moisissures : quelle pertinence ?

Hans Peter Seidl, Munich, Allemagne.

Les résultats des comptes de moisissures sont dépendants de nombreux facteurs (méthode de recueil, milieu de culture utilisé, etc.)

Une étude a été réalisée, qui a consisté à proposer à plusieurs laboratoires un même échantillon à analyser.

Les laboratoires ont tous reçu le même échantillon et l’ont examiné selon des instructions précises.

Malgré ces contraintes, les résultats ont été « dispersés » :
– Comptes totaux très variables
– Problèmes de transport des échantillons.
– 67% des laboratoires avaient des problèmes de calcul.
– 28% des laboratoires n’avaient pas identifié Aspergillus versicolor.

En conclusion, une technique qui reste à standardiser.

Les allergènes des pollens de Poacées.

Enrique Fernandez-Caldas, Madrid, Espagne.

4500 espèces des Poacées fournissent 20% de la couverture végétale de la planète.

Les Poacées sont la source de céréales alimentaires, de sucre, de nourriture pour les animaux, d’huiles aromatiques et de matériaux de construction.

Leurs pollens sont disséminés par les vents et ils sont virtuellement impossibles à éviter.

Dans les comptes polliniques toutes les espèces sont confondues.

Il existe un haut degré de sensibilisation : les pollinoses représentent 10 à 30% du total des allergies IgE médiées.

Dans les régions tempérées (hémisphère nord) la saison des Poacées s’étend d’Avril-Mai à Juin-Juillet.

L’allergène est présent dans des fines particules.

On a observé une augmentation des consultations en urgence.

On a également relevé des épidémies d’asthme pendant certains orages à Melbourne, au Canada et en Angleterre.

Les patients allergiques aux Poacées réagissent à plusieurs espèces. Il existe un haut degré de similarité immunochimique entre les allergènes des pollens de différentes espèces.

Les allergènes de Poa, Dactylis, Lolium et Phleum ont des allergènes similaires.
Cynodon, Paspalum et Sorghum contiennent des allergènes différents et doivent être considérés comme antigéniquement distincts.

On peut classer les Poacées selon leur degré de réactivité croisée (Esch, Clin allergy immunol. 2004)
– Forte pour : les Poaceae (Poa, Festuca, Lolium, Dactylis) et les Agrostideae (Phleum, Agrostis).
– Moyenne pour : Poaceae vs Agrostideae, vs Phalarideae et Paniceae vs Andropogoneae.
– Faible pour Pooideae vs Chloridoideae et vs Panicoideae.

Les différents groupes d’allergènes des Poacées :

– Groupe 1 : famille des béta-expansines, PM de 27-35 kDa, présents dans toutes les espèces.
Parmi les allergènes : Lol p 1, Phl p 1, Cyn d 1, Dac g 1, Hol l 1, Poa p 1, Pha a 1.
– Groupe 2 : similarité de séquence avec le domaine 2 des béta-expansines. PM de 11 kDa, pI de 5.1 à 5.3.
Les allergènes : Lol p 2 (A, B), Phl p 2, Dac g 2, Ory s 2.
– Groupe 3 : Protéines basiques, similaires au groupe 2. PM 11-14 kDa, pI 9-9.4
Les allergènes : Lol p 3, Dac g 3.
– Groupe 4 : Glycoprotéines basiques. PM 50-60kDA, pI 8.6-10.4. Similaire Amb a 1 et d’autres.
Dac g 4, Lol p 4, Phl p 4, Cyn d 4.
– Groupe 5 : Protéines hétérogènes, activité ribonucléase. PM 27-38, pI 4.2-7 Phl p 5 et pI 9-12 pour Lol p 5 et Poa p 5. Restreints à la sous famille des Pooideae. Lol p 5, Dac g 5, Phl p 5, Poa p 5, Hol l 5, Pha a 5.
– Groupe 6 : Polypeptides avec homologie à Phl p 5. PM 12-13. exemple : Phl p 6.
– Groupe 7 : 2-EF-Ca++ binding protéine. PM 8-12, pI 3.99. Similarités avec Bet v 4, Aln g 4, Ole e 3, Bra r 1.
Exemples : Cyn d 7, Phl p 7.
– Groupe 9 : homologue du groupe 5. ex : Hor d 9.
– Groupe 10 : Cytochrome c. PM 11, pI 10.
Lol p 10, Phl p 10, Cyn d 10.
– Groupe 11 : Inhibiteur de la trypsine du soja. PM 15.8, pI 5-6. Similarités avec Riz, Blé, Betula, Ole e 1, Syr v 1, Lig v 1. Ex. Lol p 11.
– Groupe 12 : Profilines. PM 17. Similaires Bet v 2.
Phl p 12, Cyn d 12.
– Groupe 13 : Enzymes dégradant la pectine : Polygalacturonase.PM 50-60, pI 6-7.5. Similarité groupe 4 par MW.
Toutes les espèces analysées.

A côté des grains de pollens, il existe d’autres sources d’allergènes potentiels :
– Réactivité croisée entre pollens reliés taxonomiquement ou non. (Montero M.T. et al., Clin Exp Allergy, 1997)
– Contribution des feuilles et tiges. (Fernandez-Caldas et al. Grana, 1989.)
– Fragments de pollens.(Taylor P.E. et al., JACI, 2002)
– Granules issues de la rupture des grains de pollens.(Suphioglu et al., Lancet, 1992)
– Orbicules des anthères déhiscentes.(Takahashi et al., Grana, 1995. Vinckier S. et al., Allergy, 2001)
– Allergènes portés par le grain de pollen.(Spieksma FthM, et al., Clin Exp Allergy, 1995)
– Allergènes transportées par des particules formées naturellement (microgouttes d’eau) (Spieksma FthM, et al., Clin Exp Allergy, 1995)
– Allergènes transportés par des polluants.(Hirotaka I. Aerobiologia 1996. Knox R.B. et al., Clin Exp All, 1997)

Ceci permet probablement d’expliquer qu’on a constaté des pics d’allergènes indépendamment des pics polliniques.
Cliniquement, d’ailleurs, on a constaté des périodes symptomatiques en dehors de la présence des pollens.

Conclusion :
– Les allergènes des pollens de Poacées sont d’importance mondiale.
– Les groupes 1 et 5 ainsi que ceux d’un poids moléculaire plus élevé paraissent pertinents en clinique.
– 11 groupes d’allergènes structurés et reliés ont été identifiés.
– Des particules d’un diamètre significativement inférieur à celui des grains de pollens intacts peuvent pénétrer dans les voies aériennes.
– Il y a une relation encore mal élucidée entre les épidémies d’asthmes constatées lors des orages et le relarguage des allergènes par les grains de pollens.
– Enfin, il peut y avoir des pollens et pas d’allergènes et des allergènes mais pas de pollens.

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Deux exposés importants, par deux « noms » de la spécialité, extraits d’un symposium consacré aux allergènes.

D’abord l’utilité des recombinants par R.Valenta.... et les extraits allergéniques en thérapeutiques par R.Van Ree...

Utilité des allergènes recombinants en clinique.

Rudolf Valenta, Vienne, Autriche.

Elle est double : pour le diagnostic et pour la thérapeutique.

Une étape indispensable : la production des allergènes recombinants, qui comprend plusieurs étapes :
– Disposer d’une source d’allergènes (pollen, phanères animales, acariens....)
– Isolation de l’ARNm
– Synthèse de cADN
– Bibliothèque des phages.
– Infection d’E.coli
– IgE immunoscreening.
– Isolation du phage ADN
– Cloning dans un vecteur.
– Analyse de la séquence ADN.
– Expression de l’allergène recombinant.
– Disposition du panel d’allergènes recombinants.

Bet v 1, un marqueur de la sensibilisation aux pollens de Fagales.
Bouleau, Aulne, Noisetier et « Hornbeam ».
Pomme, Noisette, Carotte et Céleri.

Fréquence de la réactivité des patients allergiques au pollen de Bouleau avec respectivement rBet v 1, rBet v 2(Profiline) et rBet v 4(Calcium-binding protéine) :
– Finlande :100, 2, 5.
– Suède : 98, 12, 8.
– Autriche : 98, 30, 11.
– France : 90, 20, 6.
– Suisse : 65, 43, 7.
– Italie : 62, 33, 27.
– Zimbabwé : 0, 100,0.

4 allergènes majeurs de la fléole (Timothy grass) sont des marqueurs de la sensibilisation aux pollens de Poacées :
– Phl p 1, similaire des expansines, PM 27kDa, 96% de fréquence de liaison avec les IgE.
– Phl p 2, PM 10-12 kDa, 60% de fréquence de liaison avec les IgE.
– Phl p 5, ribonucléase, PM 32-38, 80% de fréquence de liaison avec les IgE.
– Phl p 6, associée aux particules-P, PM 13 kDa, 75% de fréquence de liaison avec les IgE.

Un arbre de décision possible pour le traitement de l’allergie au pollen de Bouleau :
– Réaction positive à l’extrait de pollen de Bouleau.
– Confirmation de l’allergie IgE-médiée au pollen de Bouleau.
– Composants de résolution du diagnostic :

• Allergène majeur du pollen de Bouleau : rBet v 1.
• Allergènes mineurs à l’origine de réactions croisées : rBet v 2, rBet v 4
  – selon les résultats, évaluation de la faisabilité de l’immunothérapie au pollen de Bouleau :
• rBet v 1 +, rBet v 2,4 - : SIT recommandée.
• rBet v 1 +, rBet v 2,4 + : SIT moyennement recommandée.
• rBet v 1 -, rBet v 2,4 +/- : SIT faiblement recommandée.

Le suivi de l’efficacité immunologique d’une immunothérapie n’est possible qu’avec des recombinants :
cf Flicker S. & Valenta R., 2003, Niederberger et al.,2004, Reisinger JACI, 2005.
Avec la mesure des IgG spécifiques, et les allergènes majeurs Phl p 1 et Phl p 5.

En résumé :
– Établissement du profil de sensibilisation du patient
– Différenciation réactivité croisée et co-sensibilisation.
– Meilleure sélection des patients pour une immunothérapie.
– Suivi d’une immunothérapie.

Le développement des vaccins de l’allergie est limitée par l’usage des extraits naturels : il existe une grande hétérogénéité des extraits naturels de pollen de Bouleau :

Voici pour 5 labo pharmaceutiques différents les contenus respectifs en Bet v 1(microg/ml), Protéine totale(microg/ml) et Bet v 4 :
– Labo pharma 1 : 19.61, 192.1, 10.21
– Labo pharma 2 : 12.31, 314.0, 3.92
– Labo pharma 3 : 7.52, 69.3, 10.85
– Labo pharma 4 : 1.62, 23.1, 7.01
– Labo pharma 5 : 19.07, 297.8, 6.40

L’immunothérapie avec des allergènes recombinants est efficace, entraîne une nette amélioration.
Elle s’accompagne d’une élévation des IgG1 et 4.

Les avantages d’une immunothérapie menée avec des recombinants :
– Composition :

• Protéines hautement purifiées.
• Quantité exacte de protéines définies.
• Pas de contamination.
  – Du sur-mesure pour le patient :
• Administration d’allergène modifié selon le profil du patient.
• Pas de néo-sensibilisation.
  – Une efficacité prévisible :
• Administration de la quantité exacte d’allergène modifié.
• Induction prévisible d’une réponse immune.
  – Effets collatéraux :
• Réduction contrôlée de l’activité allergénique.
• Réduction des effets secondaires.

En réponse à une question de la salle sur les inconvénients, Rudolph Valenta a dit n’en pas voir pour le moment.
Pour les patients allergiques aux profilines, pas de solution pour le moment.

Extraits allergéniques en thérapeutique.

Ronald Van Ree, Amsterdam, Pays Bas.

Parler des extraits allergéniques en thérapeutique, c’est d’abord évoquer la standardisation actuelle :
– Extrait « maison » de référence (IHR).
– Standardisation biologique au moyen de tests cutanés (unités spécifiques à chaque laboratoire)
– L’IHR sert de référence pour la standardisation en production grâce à des méthodes in vitro comme le RAST-inhibition.
– Désignation de la puissance en unités spécifiques du labo (50-200% de l’IHR est accepté).

Les points faibles de la standardisation biologique :
– Les IHR sont régulièrement remplacés et peuvent varier en composition.
– Les volontaires pour l’évaluation par les tests cutanés diffèrent par leurs profils de sensibilisation.
– Les pools de sérums pour le RAST-inhibition sont mal définis et d’un volume limité d’où une variabilité du profil des IgE.
– Pas de renseignements sur la composition ni sur le contenu en allergène majeur.

Quand on compare le contenu en allergène majeur de 6 labos pharmaceutiques, on trouve des différences énormes (par ex, moins de 10microg/ml et plus de 120microg/ml selon les labos). Ceci dépend notamment du matériel utilisé pour la source : corps entier ou culture entière...

Der p 2 est au moins aussi important que Der p 1.
Au même niveau d’IgE, Der p 2 peut être 100 fois plus actif que Der p 1.

La mesure d’allergène majeure est essentielle pour être capable de déterminer des seuils de traitement efficace et pour vérifier si ces seuils sont atteints dans différents produits.

Pour des mesures fiables, nous avons besoin d’essais validés et de matériel de référence certifié (allergène majeur).

Des processus de standardisations (ELISA performance) sont en cours de développement.

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Quelques communications d’une session de communication libre portant sur l’épidémiologie dont l’une concerne l’allergie des seniors, un thème très en vogue...

Anaphylaxie en Finlande

. Mäkinen-Kiljunen S. Helsinki, Finlande.

Les auteurs ont évalué les cas d’anaphylaxie enregistrés par des médecins et reportés sur un registre national d’anaphylaxie mis en place dans un centre de la peau et de l’allergie de l’hôpital universitaire d’Helsinki.

185 cas d’anaphylaxie ont été rapportés entre 1999 et 2003.
– Sur ces 185 cas, 128(69%) étaient adultes,
– 57% de sexe féminin.
– L’âge moyen était de 28 ans. (de 5 mois à 92 ans).
– 92% des sujets présentaient des ATCD de réactions allergiques se répartissant en :

• 52% d’allergie alimentaire
• 49% de troubles cutanés
• 39% d’asthme
• 38% de rhino-conjonctivite

– 24% des sujets avaient déjà présenté par le passé une réaction anaphylactique.
– Les traitements courants étaient connus chez 32 sujets sur 64.
– L’agent causal était :

• un aliment dans 88% des cas
• un médicament dans 27%
• un extrait allergénique dans 13%
• un insecte dans 7%
• Divers : 5%.

– Chez l’enfant, la cause la plus fréquente était les grains de céréales (23%).
– Chez les adultes, la cause la plus fréquente était les antibiotiques (16%).
– Les grains, le lait, l’œuf et les fruits secs représentaient 87% des anaphylaxies liées aux aliments, tandis que les plantes (fruits, racines, légumes) ainsi que les fruits à coque représentaient la cause principale (53%) (chez les adultes).
– L’exercice était un facteur complémentaire dans 6% des cas.
– 17 patients allergiques avaient consommé par erreur un aliment interdit, tous en dehors de leur domicile.
– L’hôpital et les centres de santé étaient les lieux les plus fréquents de réactions(35%) suivis par les domiciles ( 28%), les passe-temps ( 10%), les écoles et les centres aérés ( 9%), les restaurants (8%) et les lieux de travail (5%).
– Parmi les médicaments, à côté des antibiotiques ( 46%), les AINS représentaient la deuxième cause (28%).
– 6 cas étaient liés à la chirurgie, au cours de laquelle un relaxant musculaire (Rocuronium) était suspecté dans 4 cas.
– Les extraits allergéniques ont provoqués 5 réactions au cours de tests cutanés et 19 réactions au cours d’immunothérapie.
– Le pollen de Fléole était concerné dans 16 cas.
– Des troubles dermatologiques ont été rapportés le plus souvent ( 79%) suivis par les troubles respiratoires (66%) et les symptômes cardio-vasculaires(52%).
– Il y a eu 20 cas de choc anaphylactique dont 8 étaient liés à un aliment, 9 à des médicaments et 3 à une piqûre de guêpe (yellow jacket)
– L’adrénaline a été utilisée pour 81% des patients. Aucun décès n’a été rapporté.

En conclusion, les aliments sont la première cause d’anaphylaxie en Finlande.

Les troubles allergiques des seniors sont sous diagnostiqués ; la première étude épidémiologique chez les seniors.

Bakos, Hongrie.

La prévalence de l’allergie chez les gens âgés n’est pas connue.

Nous avons étudié une population de 144 personnes (49 hommes et 95 femmes) dont la moyenne d’âge était de 71 ans, résidant dans une maison de retraite en Hongrie.

L’étude croisée a inclus un entretien détaillé, des tests cutanés et des tests sériques pour les IgE totales et spécifiques.

122 patients présentaient une co-morbidité (allergie pour 22, troubles gastro-intestinaux pour 35, traités par antiulcéreux)

35 patients étaient alcooliques et 38 étaient fumeurs.

Nous n’avons pas trouvé de diminution du taux d’IgE totales avec l’âge.

Les IgE totales étaient élevées chez les hommes, les fumeurs et les alcooliques.

Les IgE spécifiques vis-à-vis des allergènes respiratoires avaient une prévalence élevée chez les fumeurs, celles spécifiques des aliments avaient une prévalence élevée chez les alcooliques.

La prévalence de la sensibilisation à l’Ambroisie (l’allergène respiratoire le plus commun en Hongrie) n’avait pas diminué avec l’âge.

Des différences majeures ont été observées vis-à-vis des aliments chez des patients traités avec des anti-acides.

Il en a été conclu que l’allergie était influencée par des paramètres sociodémographiques.

Changer de conditions de vie, inclure de nouveaux allergènes respiratoires ou un traitement anti-ulcéreux sont des facteurs d’induction d’une réponse Th2 importants chez les seniors.

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La présence d’anticorps IgE spécifiques d’aliments fait surgir plusieurs questions :
– Sont ils cliniquement pertinents ?
– Comment pouvons nous prédire le degré de réactivité ?
– Pouvons nous prédire si et quand l’allergie alimentaire sera « hors course » ?

– 

Réactivité clinique à différents allergènes : la question de la diversité des anticorps.

Hugh A. Sampson, New York, USA.

Les enquêtes nous apprennent qu’environ 20% des adultes croient souffrir d’allergie alimentaire tandis que les études épidémiologiques les plus récentes avancent des chiffres différents :
– 3.5% de la population américaine présenterait une allergie alimentaire de classe I, médiée par les IgE.
– 25% des rhinites allergiques (pollen de Bouleau ou Ambroisie) présenteraient un syndrome oral, de classe II.

Environ 6% des jeunes enfants sont affectés d’allergie alimentaire. Le lait, les œufs, l’arachide sont les allergènes en cause les plus fréquents dans ces allergies de classe I.

Pour les adultes, les fruits de mer, le poisson, l’arachide, les fruits à coque sont les plus fréquents chez l’adulte.

Quand les jeunes enfants sont d’abord exposés aux allergènes alimentaires puis aux allergènes respiratoires, beaucoup vont développer des bas niveaux d’anticorps IgE spécifiques, mais la majorité ne va jamais présenter de symptômes allergiques.

Plusieurs études suggèrent que plus le niveau d’IgE spécifiques est élevé, plus il y a de risques que le sujet présente des symptômes lors d’exposition à l’allergène.

Des études récentes suggèrent que la spécificité et la diversité des IgE vis-à-vis de nombreux épitopes allergéniques des protéines alimentaires peuvent fournir une meilleure spécificité dans la détermination d’une réactivité clinique, la persistance de l’allergie et sa sévérité.

La plupart des IgE contre les pneumallergènes sont spécifiques d’épitopes conformationnels.

Les IgE dirigées contre les aliments sont spécifiques d’épitopes à la fois conformationnels et séquentiels.
Les conformationnels prédominent, la présence de séquentiels serait corrélée avec la persistance de l’allergie.

Depuis une dizaine d’années, les chercheurs ont utilisé une technologie de membrane SPOTS pour générer des peptides représentant la totalité de la séquence des aminoacides d’allergènes majeurs.

Dans le « mapping » d’allergènes alimentaires majeurs comme les œufs et le lait, on a bien retrouvé que les deux sortes d’épitopes, conformationnels et séquentiels pouvaient être à l’origine de réactions allergiques.

Les sujets possédant des IgE « conformationnelles » semblent tolérer de petites quantité d’aliments après chauffage intense ou hydrolyse partielle parce que la structure tertiaire est alors altérée et les épitopes conformationnels détruits.

Cependant, les sujets à IgE « séquentiels » réagissent aux aliments sous toutes les formes (cuits, hydrolysés partiellement, etc.)

De plus il a été montré que les sujets allergiques aux œufs ou au lait, à IgE dirigés contre des épitopes séquentiels gardent leur allergie alimentaire. Tandis que ceux dont la sensibilisation primaire des IgE s’est dirigée vers les épitopes conformationnels tendent à développer une tolérance clinique.

Des études complémentaires ont révélé que la liaison spécifique avec l’épitope corrèlerait mieux avec la réactivité clinique que la détermination de valeurs quantitatives d’IgE vis-à-vis de toute la protéine alimentaire.

Evaluer le nombre d’épitopes liés aux IgE pourrait être utile pour prédire la sévérité des réactions allergiques aux aliments.

Des nouvelles technologies miniaturisées, en cours de développement, devraient permettre aux chercheurs de passer individuellement au crible des patients vis-à-vis d’un grand nombre d’épitopes alimentaires avec seulement 10µl de sérum.

Dans le futur, les praticiens pourraient :
– Prédire à leurs patients s’ils vont réagir à des aliments spécifiques,
– Identifier les réactivités croisées potentielles vis-à-vis d’autres aliments (en se basant sur l’homologie des épitopes).
– Prédire la sévérité des réactions
– Estimer les chances de perdre cette allergie alimentaire.

Quantification des IgE : prédiction des symptomes d’allergie respiratoire et lien entre allergie et infection.

Adnan Custovic, Manchester, UK.

En matière d’asthme, quelles sont les choses importantes à connaître sur l’allergie ?
– Est-ce que la sensibilisation allergique contribue à la présence et à la sévérité des symptômes ?
– Pouvons-nous identifier les individus à risque d’exacerbation ?
– Chez les jeunes enfants qui sifflent, pouvons-nous prédire ceux dont les symptômes vont persister après l’enfance ?
– Que puis-je faire vis-à-vis des expositions allergéniques ?

La sensibilisation à des allergènes domestiques est depuis longtemps reconnue comme étant un facteur de risque pour la survenue d’un asthme.

Cependant, il faut noter que la présence d’IgE n’est absolument pas liée à l’expression de symptômes de maladies allergiques mais reflète une réponse immune systémique qui peut ou ne peut pas être associée à la maladie symptomatique.

Au sein de n’importe quelle population, il y a une proportion de sujets sensibilisés qui n’ont pas de symptômes de maladie allergique.

D’un autre côté, il est quasiment certain que chez quelques sujets ayant expérimenté des symptômes respiratoires évocateurs de maladie allergique (par ex des sibilants), chez qui on met en évidence une sensibilisation, cette dernière n’est pas reliée à la présence ni à la sévérité des symptômes.

Définition de la sensibilisation allergique en maladie respiratoire :
– Pour confirmer une sensibilisation, on peut utiliser des tests in vivo et in vitro. Le débat n’est pas clos entre les tests cutanés et les taux d’IgE.
– De plus les valeurs seuils d’IgE pour définir une sensibilisation aussi bien que la taille de la papule peuvent également être discutées.
– Il se pourrait que l’on ait tort de dichotomiser (IgE < 0.35, on est pas sensibilisé, IgE > 0 ;35, on l’est...) en regard de l’expression des symptômes des maladies allergiques.

Etude de cohorte (Manchester), recrutement in utero, suivi à l’âge de 5 ans.
– Les auteurs ont cherché à savoir si un haut niveau d’IgE vis-à-vis des acariens et du chat était corrélé à un asthme à 5 ans.
– La probabilité de survenue d’un asthme augmentait en fait significativement avec le niveau des IgE anti-acariens et anti-chats.
– Ceci suggère que la quantification des IgE est sans doute plus pertinente qu’une simple valeur seuil.
– Il faut toutefois rappeler que l’usage d’informations quantitatives (comme les kU/l ou les mm2) implique de disposer de tests fiables et reproductibles...

Un autre point important est de considérer la nature de l’association entre sensibilisation et sévérité des symptômes chez des patients avec une maladie allergique établie.

L’évolution naturelle de l’asthme est habituellement caractérisée par un degré de contrôle des symptômes interrompu par des exacerbations qui sont imprévisibles pour la plupart et difficiles à prévenir et à traiter.

Pour améliorer ce traitement, il est essentiel de comprendre les facteurs qui peuvent contribuer à une détérioration des symptômes et provoquer des exacerbations.

Les réactions allergiques sévères peuvent-elles être distinguées des réactions moins sévères en utilisant des composants d’allergène purifié ?

Ronald Van Ree, Amsterdam, Pays Bas.

La plupart des tests diagnostics utilisés en pratique courante sont basés sur des extraits de la source d’allergène.
Ceci est vrai tant pour les pneumallergènes que pour les allergènes alimentaires.

Depuis ces dernières années, la plupart des allergènes respiratoires majeurs ont été identifiés. Ils ont été purifiés en allergènes natifs, et/ou clonés et exprimés en allergènes recombinants.

Ceci a permis leur caractérisation en détail.

Plus récemment, de nombreux allergènes alimentaires majeurs ont été ajoutés à cette liste des molécules bien caractérisées.

Pouvons nous ranger ces allergènes bien connus selon la sévérité des symptômes qu’ils occasionnent ?
En d’autres termes, existe-t-il des preuves que l’allergène A est un facteur de risque pour une rhino conjonctivite et un allergène B pour une rhino conjonctivite et un asthme ?

Jusqu’à présent nous n’avons pas de données sur l’impact clinique des allergènes majeurs connus.

Une différence d’activité biologique est observée pour quelques allergènes majeurs :
– Nous avons étudié l’activité biologique de Der p 1 et 2 par basophile histamine release et découvert que les IgE anti-Der p 2 sont plus puissantes que celles dirigées contre Der p 1.
– Mais il n’existe aucun élément comme quoi cette différence d’activité biologique aurait une traduction clinique (par ex si Der p 2 est plus lié à l’asthme que Der p 1)

De même pour les allergènes des Poacées, nous avons trouvé des différences entre le groupe 1 et 5 sans savoir la traduction clinique. Il serait utile de réaliser des études cliniques pour chercher la corrélation entre les profiles d’IgE spécifiques et la présentation clinique.

Pour les allergènes alimentaires, il existe un spectre de structures allergéniques allant de l’absence de pertinence clinique à la menace vitale.

Cette pertinence clinique dépend de :
– La voie de sensibilisation, les réactivités croisées, l’homologie de séquence et la résistance de l’allergène aux voies digestives.
– Si la spécificité des tests diagnostiques est assez bonne pour les allergènes respiratoires, elle est nettement moins bonne pour les allergènes alimentaires. C’est le cas en particulier pour les allergies alimentaires croisées pollen-dépendantes.
– Une place spéciale pour les CCD (cross-reactive carbohydrates déterminants), très répandus et probablement de peu d’importance clinique. L’activité biologique est pauvre, en raison d’une faible affinité des IgE et probablement pour des raisons de valence de l’épitope.

Dans de nombreux cas, les réactivités croisées des IgE anti-profilines des pollens vis-à-vis des profilines des aliments ne conduit pas à l’allergie alimentaire.

Il est généralement admis que la résistance des allergènes alimentaires aux enzymes digestives détermine leur capacité à induire des réactions systémiques et des symptômes plus sévères.
– Les homologues de Bet v 1 sont responsables d’allergie orale modérée induits par la consommation de fruits et de noisettes. Ces allergènes sont extrêmement sensibles à la pepsine.
– En contraste, les protéines de transfert de lipides des mêmes fruits et noisettes sont liées à des réactions plus sévères.
On pense que c’est en raison de leur extrême résistance aux attaques protéolytiques.

Devant une personne allergique à la pêche, il est de première importance de savoir si elle réagit car elle reconnaît l’allergène « modéré » Pru p 1 ou si elles reconnaît Pru p 3, potentiellement sévère.

En conclusion,
– Les liens entre la sévérité clinique et les allergènes individuels restent à établir.
– Des différences d’activité biologiques existent clairement entre les allergènes majeurs.
– Il est possible que les différences cliniques observées dans le domaine de l’allergie alimentaire se retrouvent également dans l’allergie respiratoire.

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Nouvelles approches en allergie alimentaire.

Épidémiologie et prévention en allergie alimentaire.

Gideon Lack, Londres, GB.

Au cours de ces dix dernières années, les cas d’allergie à l’arachide rapportés ont doublé et la sensibilisation a triplé (Basé sur deux études, Américaine et Anglaise).

– La question de l’éviction se pose assez fréquemment :

• Les femmes enceintes, les femmes allaitantes et leurs enfants peuvent souhaiter éviter l’arachide.
• Quand il existe une histoire d’allergie au sein d’une famille, les enfants sont en général soumis à une éviction de l’arachide, au moins jusqu’à 3 ans.
• Il y a plusieurs guidelines pour réaliser cette éviction, qui peut se situer à plusieurs niveaux (grossesse, allaitement, enfance) avec une certaine hétérogénéité des recommandations.

– Peut-être faut-il se demander d’abord si l’éviction est efficace ?

• On peut d’abord constater que depuis la mise en œuvre de ces mesures, les chiffres des prévalences (sensibilisation et allergies) n’ont pas été bouleversés.
• Une étude de Platts-Mills a mis en évidence que lorsque l’exposition au chat augmentait, la sensibilisation augmentait également. Ce qui est plus inattendu, c’est qu’à partir d’un certain seuil, si l’exposition continue de croître, la sensibilisation diminue en fréquence.
• Bien entendu, on ne sait jamais à quel endroit de la courbe d’exposition on se trouve ce qui a comme conséquence que l’on risque d’augmenter le risque de sensibilisation par des mesures d’éviction pour peu que l’on s’adresse à des sujets soumis à une forte exposition.

– On peut aussi commettre des erreurs de logique : en voici certains exemples

• La réaction allergique implique la sensibilisation allergique, mais les causes de la réaction allergique sont différentes des causes de la sensibilisation allergique.
• La consommation d’arachide provoque des réactions allergiques : oui. La consommation d’arachide provoque des sensibilisations : ?
• Une forte consommation d’arachide peut causer des réactions plus sévères, mais on ne peut certifier que cette forte consommation augmente le risque de sensibilisation.
• L’allaitement diminue les réactions allergiques n’implique pas que l’allaitement prévienne la sensibilisation allergique.

– Quelques découvertes négatives doivent donc être explicitées :

• La sensibilisation n’est pas présente à la naissance.
• La consommation maternelle d’arachide ne provoque pas d’allergie à l’arachide.
• Celle de l’enfant ne provoque pas non plus l’allergie à l’arachide.
• L’allaitement au sein ne protège pas contre l’allergie à l’arachide.

– Par contre on a retrouvé une utilisation importante de crèmes à base d’huile d’arachide chez les enfants allergiques à l’arachide.

• La sensibilisation à l’arachide proviendrait d’une effraction de la barrière cutanée associé à un usage fréquent de ces crèmes.
• Mais de nombreux pays n’utilisent pas ces crèmes et on y trouve quand même beaucoup d’allergies à l’arachide : une raison en est peut-être qu’il existe une véritable exposition « naturelle » à l’arachide (ne pas se laver les mains après contact peut exposer le bébé, on a trouvé des allergènes d’arachide sur des tables de cafétéria, sur de nombreuses surfaces dans les écoles...)
• La voie d’administration semble importante : voie orale-tolérance, voie cutanée-sensibilisante ?

– L’allergie à l’arachide est associée à :

• L’eczéma : OR 2.6 (1.4-5)
• « Oozing crusted rash » : OR 5.2 (2.7-10.2)
• Topiques à base d’huile d’arachide : OR 6.8 (14-32.9)

– On ne sait pas quelle stratégie adopter :

• Traitement précoce de l’eczéma ?
• Eviction complète de l’arachide ?
• Induction d’une tolérance par de hautes doses per os, précocement ?

Diagnostic de l’allergie alimentaire

Bodo Niggeman, Berlin, Allemagne

– Selon les spécialités, on a une vue différente de l’allergie alimentaire :

• Pour les dermatologues, urticaires et eczéma atopique
• Pour les gastro-entérologues, ce sont les gastro-entéropathies, les pathologies à éosinophiles
• Pour les pédiatres, l’ensemble des allergies IgE médiées
• Pour les pneumologues, les syndromes d’allergie orales
• Pour les neurologues, le syndrome hyperkinétique et la migraine
• Pour les psychologues, les sensibilités chimiques multiples

– La procédure diagnostique inclut :

• L’histoire médicale(les signes cliniques peuvent orienter)
• Un cahier alimentaire
• Des tests in vitro (IgE sériques spécifiques, avec les seuils définis par Sampson, publiés en 2001)
• Des tests in vivo (Prick tests, patch tests de l’atopie)
• Des tests de provocation orale aux aliments : DBPCFC

– Les moyens diagnostiques peuvent être discutés :

• Pour les tests cutanés, comparaison de la réponse positive avec le témoin ou simple mesure de la dimension de la papule ? Prise en compte des réponses immédiates ou tardives ?
• On peut définir des points de décision, par exemple pour l’œuf : pour 95%, on retiendra 13 mm de papule et pour 99%, 17,8mm.
• Pour la biologie où les seuils définis par Hugh Sampson dépendent de courbes variables selon l’allergène.
• Le niveau d’IgE total ne paraît pas intervenir, mais cette notion de seuil est actuellement discutée, notamment par Sampson lui-même (QS).
• Il semble bien que ces seuils ne soient valides que pour une quantité minime d’enfants.
• Ce sont parfois de bons moyens au début de l’histoire clinique, pour un diagnostic initial, mais généralement un moyen inadapté pour le suivi.

– On peut alors proposer l’arbre diagnostic suivant :

• Sur une suspicion de symptômes cliniques liés aux aliments (histoire clinique évocatrice), on pratiquera des tests cutanés et/ou des dosages d’IgE sériques spécifiques.
• Si la réponse est négative, on pratique un test de provocation orale.
• Si le test de provocation est positif, élimination spécifique
• Si le test de provocation est négatif, pas de régime spécifique
• Si la réponse est positive, on peut se référer aux points de décision pour les IgE spécifiques ou les tests cutanés :
  Au dessus, on recommandera une élimination spécifique, au dessous, on pratiquera des patch tests de l’atopie :
  S’ils sont négatifs, test de provocation orale (négatif, pas de régime particulier, positif, élimination spécifique)
  S’ils sont positifs, et si les SPT / IgE sont au dessus des seuils : élimination spécifique.

En réponse à une question de la salle sur l’attitude à avoir devant une histoire avec SPT+, IgE- et TP+, l’orateur a confirmé que l’on devait considérer qu’il s’agissait d’une réaction IgE médiée.

Traitement de l’allergie alimentaire.

Hugh Sampson, New York, USA.

– L’allergie alimentaire est un problème international :

• AmNord et GB : lait, œuf, arachide, fruits à coque, fruits de mer
• France : œufs, arachide, lait, moutarde
• Italie : lait, œuf, fruits de mer
• Israël : œuf, lait, graines de sésame
• Australie : lait, œuf, arachide, graines de sésame
• Singapour : nids d’oiseaux, fruits de mer, œuf, lait.

– Quelques données épidémiologiques :

• L’allergie alimentaire concerne 3.5% de la population américaine.
• Aux USA, elle est responsable de 33% des anaphylaxies (13% pour les médicaments et 14% pour les piqûres d’insectes)
• En Australie, elle est responsable de 61% des anaphylaxies (20% pour les piqûres d’insectes et 8% pour les médicaments).
• Aux USA, on peut considérer qu’il y a 30 000 cas d’anaphylaxie d’origine alimentaire par an.

– Quelques méthodes thérapeutiques courantes :

• L’éducation :
  • Reconnaître les signes précoces
  • Savoir lire les étiquettes des produits agro-alimentaires et identifier les risques
  • Définir des protocoles d’urgence
  • Prévoir un accès à l’adrénaline auto-injectable, aux anti-histaminiques liquides.
  • Prévoir le recours à un médecin
• Les immunothérapies futures :
  • Immunothérapie anti-IgE (publié dans NEJM par Leung et Sampson en 2003)
  • Pas d’effets secondaires et une protection suffisante dans la plupart des cas
  • Traitement basé sur les protéines recombinantes, en modifiant un acide aminé (très bons résultats dans une étude sur souris, par voie rectale, l’efficacité étant appréciée sur des tests de provocation)
  • Traitement par les plantes chinoises, à priori sûre et peu coûteuse (mais on ne sait pas quelles herbes ont été étudiées)
  • Vaccins plasmides ADN
  • Vaccins basés sur les peptides
  • Fcgamma-chimérique conjugué

– Conclusion :

• L’allergie alimentaire est un problème de santé majeure dans les pays occidentalisés.
• Peu d’aliments sont responsables de 90% des réactions allergiques : laits, œuf, arachide, noix, fruits de mer et poissons
• Il n’y a pas de prévention primaire efficace.
• De nouvelles thérapeutiques pointent à l’horizon :
  • Les anti-IgE, qui élèvent le seuil de déclenchement
  • Des protéines allergéniques modifiées
  • Des médications à base d’herbe peuvent fournir une protection prolongée.

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Nature moléculaire des épitopes d’allergènes alimentaires, bases de la réactivité croisée.

Kirsten Bayer, Berlin, Allemagne

– Deux groupes de réactivité croisée sont distingués (d’après Sicherer, JACI 2004)

• Les allergies alimentaires associées aux pollens :
  • Les allergiques au pollen de Bouleau ont un risque de 55% de réaction à des fruits et légumes (pomme, pêche, « honeydew »)
  • Les allergiques à la pêche ont également un risque de 55% de réactions à d’autres fruits des Rosacées (pommes, prunes, cerises, poires)
• Le syndrome latex-fruits :
  • Les allergiques au latex ont 35% de risque de réaction vis-à-vis de fruits (kiwi, banane, avocat)
  • Les allergiques aux fruits (kiwi, banane, avocat) ont 11% de risque de réaction au latex.

Cet exposé sera centré sur l’arachide.

Être allergique à l’arachide confère un risque de 5% de réaction pour les légumes de la même famille et un risque de 23 à 50% pour les fruits à coque.

– Données cliniques :

• L’allergie à l’arachide est responsable de réactions sévères et représente une cause fréquente d’anaphylaxie.
• Elle n’a que peu tendance à s’améliorer avec le temps.
• L’allergie au soja provoque des réactions plus modérées et diminue avec le temps.
• L’allergie aux noix d’arbres provoque des réactions sévères et se trouve fréquemment à l’origine d’anaphylaxie.

– Les familles moléculaires en cause sont désormais mieux connues :

• Dans la superfamille des prolamines, on a les 2S-albumines (Ara h 2, Jug r 1, Ber e 1, de la noix du Brésil, Ses i 1 et 2, Sin a 1, de la moutarde) et les LTP (protéines de transfert de lipides) (Cor a 8, de la noisette).
• Dans la super famille des Cupines, on a les 7S-Globulines (Vicilines)(Ara h 1, Conglycinines du soja, Jug r 2, Cor a 11, Ana o 1, Ses i 3) et les 11S-Globulines (Légumines)(Ara h 3/4, Proglycinines, Ber e 2, Cor a 9, Ana o 2, Ses i 6).

– Quelques cas particuliers :

• Les graines de sésame : Ses i 1, Ses i 2, Ses i 3 et Ses i 6.
• La noix du Brésil : Ber e 1, Ber e 2

– L’allergénicité dépend de plusieurs facteurs :

• Structure de la protéine.
• Résistance à la digestion et aux process.
• Nombreux sites linéaires de liaison avec les IgE.
• Mais on doit évidemment tenir compte des épitopes conformationnels.

Lors de la synthèse de peptides mutés, on peut rechercher les acides aminés critiques (en changer un, modifie radicalement la liaison à l’IgE). Si on analyse les IgE de différents sujets vis-à-vis de peptides naturels et mutés, on s’aperçoit que les IgE de certains patients ne réagissent pas à un peptide muté (à qui on a changé un acide aminé) tandis que d’autres sujets ont des IgE qui y réagissent toujours (étant entendu que les IgE des deux personnes réagissaient au peptide naturel).

Une nouvelle technique diagnostique est tout à fait intéressante, c’est la technologie « Peptide microarray » :

• Se référer aux travaux de Schreffler, publiés dans le JACI.
• Cette technique devrait permettre de répondre à la question :
  Je suis allergique à l’arachide, que puis-je manger exactement comme légumes et comme autres fruits à coque ?

Le syndrome fruits-latex.

Barbara BALLMER-WEBER, Zurich, Suisse

L’allergène latex est porté par un produit allergisant fait de latex (60% d’eau, 35% de gomme, 2% de protéines, des acides gras, des carbohydrates...) et d’additifs (accélérateurs, agents vulcanisants, antioxydants).

– On connaît les groupes à risque :

• Travailleurs de la santé
• Travailleurs de l’industrie du caoutchouc
• Travailleurs à domicile
• Spina bifida
• Atopiques

L’épidémie d’allergie au latex a connu un pic entre 1995 et 1998 puis l’utilisation généralisée des gants sans poudre a fait très nettement baisser les chiffres. L’allergie au latex reste cependant un problème sérieux dans de nombreux pays.

Historiquement, le premier cas (urticaire de contact au latex) a été publié en 1979.

• En 91, c’est le premier cas de réaction systémique induit par la banane chez un allergique au latex.
• En 94, les premières séries de syndrome latex-fruits.

– Notamment l’étude de Beezhold et al., clin exp allergy, 1996 :

• Sur 47 patients allergiques au latex,
• 70% de SPT positif à au moins un fruit et 36% d’allergie à au moins un fruit.
• Pour l’avocat, les chiffres respectifs (sensibilisation, allergie) sont de 53% et 38%.
• Pour la pomme de terre, 40% et 37%.
• Banane, 38% et 50%
• Tomate, 28% et 15%
• Châtaigne, 28% et 8%
• Kiwi, 17% et 12%
• Ananas, 4% et 0%.

– Les allergènes du latex sont caractérisés :

• Hev b 1 : rubber elongation factor, allergène mineur/majeur
• Hev b 2 : béta-1,3-Glucanases, allergène majeur
• Hev b 3 : small rubber particles protein, majeur/mineur
• Hev b 4 : microhelix component, majeur
• Hev b 5 : Protéine acide, majeur
• Hev b 6.01 : Prohévéine, majeur
• Hev b 6.02 : Hévéine, majeur
• Hev b 6.03 :C-terminal domaine of prohévéine, majeur
• Hev b 7 : Patatin-like protein, mineur
• Hev b 8 : Profilin, mineur
• Hev b 9 : Enolase mineur
• Hev b 10 : Mn-superoxid dismutase, mineur
• Hev b 11 :Class 1 chitinase, mineur
• Hev b 12 : Lipid transfert protein, mineur
• Hev b 13 : early nodule specific protein, majeur

– Les class 1 chitinases sont un panallergènes majeur dans le syndrome latex-fruits :

• Il s’agit de protéines de défense avec une activité antifungique (famille des PR-3)
• Les class 1 chitinases comprennent un domaine hévéine et un domaine catalytique, tandis que les class 2 chitinases n’ont qu’un domaine catalytique. (cf Karisola, JACI, 2005).
• Les class 1 chitinases parmi les fruits :
  • Avocat (Persea americana) Prs a 1
  • Chataigne (Castanea sativa) Cas s 5
  • Banane ( Musa acuminata) Mus a 1.1 et 1.2

– Hev b 2 : béta 1-3-glucanases

• Polymères d’hydrolyse des béta1-3 glycanes, composants essentiels de nombreux agents fongiques.
• Ce sont des enzymes liées à la défense des plantes (Famille des PR-2).
• PM 34 kDa
• Réactivité croisée avec banane, pomme de terre, tomate, « bell pepper ». (Yagami, JACI, 1998, Wagner et al., clin exp allergy, 2004 et Palomares et al., Clin exp allergy, 2005)

– Hev b 7 : Patatin-like protéine

• Protéine de stockage, de 46 kDa
• 39-42% d’identité de séquence avec la patatine de la pomme de terre.(Seppala et al. Allergy 2000).

– Hev b 8 : Profiline

• Protéine se liant avec l’actine
• Régulation du cytosquelette actine.
• Protéine hautement conservée
• Allergène ubiquitaire des plantes.
• Céleri, « bell pepper », banane et ananas.

– Digestibilité des allergènes alimentaires reliés au latex : il n’y a plus de reconnaissance des IgE après digestion enzymatique.

• Allergie au Kiwi : Etude sur 37 patients avec une histoire d’allergie au kiwi d’Août 2003 à Janvier 2005.
• 30/35 positifs au DBPCFC
• Monosensibilisés au Kiwi : n = 8
• Kiwi-allergie au latex : n = 5
• Kiwi- allergie au pollen : n = 17

– Prévalence des IgE au latex dans la population générale (donneurs de sang) :

• Merrett et al., 1999, 6.3%
• Ownby et al., 1996, 3.3%
• Saxon et al., 2000, 5.4%
• Senna et al., 1999, 3.6%

Si on étudie la prévalence des IgE aux Poacées chez des sujets sensibilisés au latex (Merrett et al., Clin exp allergy, 1999) on trouve que pratiquement tous (entre 90 et 100%) ont des IgE vis-à-vis des Poacées (que leurs IgE contre le latex soient de classe 1,2,3 ou 4).

Il émerge de ces données le concept d’un syndrome pollens-latex-fruits, centré sur les béta 1-3-Glucanases.

– En conclusion,

• L’allergie au latex est toujours un problème sérieux
• 50% des patients allergiques au latex sont affectés par l’allergie alimentaire.
• Un pan-allergène majeur : les class 1 - chitinases (HLD)
• Les HLD sont résistants à la digestion.
• Notion de syndrome pollens-latex-aliments.

Évaluation des allergènes alimentaires à l’origine de réactions croisées.

I.Carrapatoso, Coïmbra, Portugal

– Les réactivités croisées peuvent s’envisager à l’aide de deux concepts :

• Concept immunologique : homologie entre des protéines et haute homologie spatiale pour les sites des épitopes.
• Réactivité croisée clinique : dans la plupart des cas elle nécessite plus de 70% d’identité de séquence des aminoacides.
• La réactivité croisée en allergie alimentaire est largement reliée à une similarité structurelle des allergènes alimentaires.
• La réactivité croisée est beaucoup plus fréquente in vitro qu’in vivo.

– La notion d’homologie des protéines conduit à la notion de familles moléculaires :

• Dérivées des animaux :
  • Les albumines (œufs, poissons, lait, volaille, viande).
  • Les caséines.
  • Les globulines.
  • Les lipocalines.
• Dérivées des végétaux :
  • Le groupe des pathogenesis related proteins (PR 1 à 10).
  • Les inhibiteurs des protéases et les alpha-amylases.
  • Les peroxydases.
• Les « seed storage proteins » (protéines de réserve des grains) :
  • 2S albumines
  • Vicilines
  • Conglutines
  • Glycinines
  • Béta-conglycinines
• Les thiol-protéases.

– Les panallergènes :

• Ce sont des familles moléculaires responsables d’un nombre considérables de réactions croisées entre des organismes taxonomiquement proches ou non.
• Elles induisent fréquemment des réactions par voie inhalée ou ingérée.
• Ce sont des structures bien conservées tout au long de l’évolution.
• Par exemple : les tropomyosines pour les animaux et les profilines et les LTP pour les végétaux.

– L’allergie alimentaire peut être scindée en deux groupes :

• Les allergies alimentaires de classe 1 :
  • La voie de sensibilisation passe par le tractus gastro-intestinal.
  • Les allergènes sont stables et puissants.
  • Les allergènes sont en particulier stables à la protéolyse et aux manipulations (« processing »)
  • Elles sont plus fréquentes chez les enfants.
  • Le diagnostic en est satisfaisant.
• Les allergies alimentaires de classe 2 :
  • Sensibilisation aux allergènes d’inhalation.
  • La majorité des allergènes sont labiles à la chaleur, la digestion et aux manipulations en général.
  • La clinique varie du syndrome oral au choc anaphylactique.
  • Elles concernent principalement les adultes.
  • L’extraction des protéines en cause est difficile et ces protéines sont hautement labiles.

– Seuls des tests in vitro peuvent prouver l’existence de réactions croisées.

• Par exemple, pour le syndrome latex-banane : on fait un immunoblot latex, un autre banane et on constate une inhibition de l’immunoblot banane avec le latex.
• Mais les éléments cliniques sont à prendre en compte ; il peut y avoir des indices cliniques.
• Certaines manifestations sont le fait de certains allergènes.
• Présence d’une réaction à d’autres aliments ou d’autres allergènes inhalés.
• Orientation par la connaissance de l’environnement du sujet, de ses habitudes alimentaires.
• Statut atopique ?

– Etude réalisée dans le service sur 80 patients atteints d’allergie alimentaire IgE médiée, entre 2004 et 2005 :

• 20% d’anaphylaxie
• 35% d’urticaire et/ou angioedème
• 30% de syndrome oral
• 7% d’asthme
• 8% de rhinite et/ou rhino-conjonctivite
• Pour les sources d’allergènes en cause, d’origine animale ou végétale (résultats en nombre de cas) :
  • Animale : 8 œufs, 4 lait, 6 poisson, 25 fruits de mer.
  • Végétale : 20 fruits, 8 graines et noix, 8 légumineuses, 1 céréale.
• Dans les allergies aux fruits de mer,
  • 21 patients sur 25 (84%) étaient sensibilisés aux acariens et présentaient des symptômes respiratoires.
  • 20 patients sur 21 avaient démarré leur symptômes respiratoires avant l’allergie aux fruits de mer, avec un délai moyen de 10 ans plus ou moins 4 ans.
  • Les symptômes cliniques : syndromes d’allergie orale, urticaire, angioedème, symptômes gastro-intestinaux, anaphylaxie, anaphylaxie induite par l’exercice.
  • Les allergènes en cause appartiennent à la famille moléculaire des tropomyosines (32-34 kDa).
  • Réactivité croisée : 75% de risque de réaction à une autre espèce de crustacé.
  • On observe des réactions croisées avec les blattes, les acariens, l’anisakis et les mollusques.
• Dans les allergies aux légumes, qui représentent 37 patients sur 80 (46%), la moyenne d’âge était de 37 ans plus ou moins 14 ans.
• L’anaphylaxie était causée par les fruits dans 6 cas, les graines et noix 2 fois, légumineuses, 2 fois, les céréales 1 fois.
• Les urticaires et angioedèmes : fruits, 3 fois, graines et noix, 2 fois, légumineuses, 5 fois.
• Le syndrome d’allergie orale : fruits, 7 fois, graines et noix, 2 fois, légumineuses, 1 fois.
• L’asthme : fruits, 3 fois, graines et noix, 2 fois.
• La rhinite : Fruits, 1 fois.
• 19 patients sur 37 (51%) étaient sensibilisés aux pollens et présentaient des symptômes respiratoires en rapport avec l’exposition aux pollens.
• Tous les patients avaient débuté leurs symptômes respiratoires avant l’allergie alimentaire avec un délai moyen de 10 ans, plus ou moins 6 ans.
• L’allergie aux fruits représentait 20 patients sur 80 (25%), moyenne d’âge de 37 ans plus ou moins 14 ans.
  • La pêche a été responsable de 3 cas d’anaphylaxie et de 2 cas de syndrome oral.
  • Le melon : 5 cas de syndrome oral.
  • La pomme : 1 cas d’anaphylaxie, 1 cas de syndrome oral et 1 cas d’urticaire.
  • La châtaigne : 2 cas d’anaphylaxie.
  • La banane : 2 cas de syndrome oral et 2 cas d’asthme.
  • Le kiwi : 1 cas de syndrome oral.

– Analyse :

• Syndrome oral chez des polliniques :
• famille moléculaire en cause : PR-10 (Bet v 1 homologue), PR-5 ou TLPs, Profilines ?
• les allergènes en cause sont labiles, sensibles à la chaleur, à la digestion et aux process.
• Pour des symptômes allant du syndrome oral au choc anaphylactique :
  • PR-14 ou LTPs (allergie aux fruits des Rosacées sans liaison avec une pollinose)
  • Allergènes stables et résistants à la chaleur, la digestion et aux process.
• Pour des symptômes systémiques (fréquents, observés après cuisson des aliments)
  • Famille moléculaire : PR-3 ou classe 1 chitinases (syndrome latex-fruits).
  • Allergènes stables et résistants à la chaleur, la digestion et aux process.

– D’après une étude de Crespo J.F. et al. Allergy 2002 sur l’allergie croisée dans l’allergie aux fruits :

• Sur 223 résultats positifs aux tests cutanés, 18 seulement ont présenté des réactions lors de tests de provocation orale.

– A propos des « seeds storage proteins » 2S, 7S et 11S :

• Ce sont des allergènes majeurs pour les légumes, les graines et les noix.
• Comme l’a écrit Sampson dès 1989 : il y a un haut degré de réactivité croisée entre les légumes sans pertinence clinique.
• Pour des données complémentaires, on peut se reporter à l’étude d’Ibanez MD. Et al., allergol. et immunopathol. 2003.
• Pour le problème particulier des allergies combinées à différentes noix et fruits à coque : sensibilisations indépendantes ou réactivité croisée, se référer à l’étude de Roux et al. Int. Arch.Allergy Immunol. 2003.

– L’arachide, un modèle d’étude de l’allergie croisée ?

• 0,6% de prévalence de l’allergie à l’arachide aux USA.
• Pour les réactions croisées au seins des noix, cf Leon et al. Clin exp all 2003
• Il y a une forte consommation d’arachide en Chine et un taux assez bas d’allergie. Les habitudes de cuisson sont différentes (beaucoup d’arachide bouillie ou frite en Chine et beaucoup d’arachide grillée aux USA) ce qui retentit sur l’allergénicité.

– En conclusion :

• Réactivité croisée versus sensibilisations multiples :
  • Les patients atopiques sont sujets à développer des sensibilisations vis-à-vis de multiples allergènes.
  • Des allergies alimentaires simultanées peuvent résulter de sensibilisations différentes ou de différentes réactions croisées.
• N’oublions pas que les réactions croisées sont beaucoup plus fréquentes in vitro qu’in vivo.
• In vivo, une réactivité croisée immunologique peut survenir sans pertinence clinique.
• Les sensibilisations asymptomatiques sont très fréquentes et ne doivent pas conduire à des régimes d’éviction inappropriés.
• Le relevé de l’histoire du patient doit prendre en compte les aliments locaux, les habitudes de cuisson, l’environnement du patient.
• On doit se poser la question de la présence de réactions cliniques à d’autres aliments ou à des aéroallergènes.
• Il faut établir la gravité et les caractéristiques des manifestations cliniques.
• Si la réaction clinique survient à priori en dehors de tout contact préalable avec l’aliment, il faut se poser la question d’une allergie croisée.
• Devant un patient sensibilisé à de multiples aliments :
  • Est-ce une sensibilisation simultanée ?
  • Est-ce une vraie réaction croisée (immunologique) ?
  • Est-ce une vraie allergie croisée (clinique) ?
  • Afin de pouvoir répondre à la question : quels aliments le patient doit-il éviter ?

Nous avons déjà mieux compris les réactivités croisées, ce qui a permis un meilleur diagnostic et une meilleure prise en charge.

Les progrès suivants (recombinants) apporteront leur pierre tant pour le diagnostic que pour l’immunothérapie spécifique.

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La pomme, modèle d’allergène alimentaire cross-réactif.

Hoffmann-Sommergruber, Vienne, Autriche

La pomme est avant tout une partie conséquente et saine du régime alimentaire quotidien.

Ce qui n’empêche pas 2 millions d’européens d’être allergiques à la pomme.

– Les allergènes de la pomme :

• PM 60 kDa : allergène non précisé
• PM 31 kDa : Mal d 2, Thaumatin-like protein
• PM 18 kDa : Mal d 1, Bet v 1 homologue
• PM 14 kDa : Mal d 4, Profiline
• PM 9 kDa : Mal d 3, Lipid transfert protein (LTP)

– Mal d 1 :

• Allergène majeur de la pomme.
• Appartient à la famille des pathogenesis related proteins (PR-10)
• Famille de gène : 18 gene loci (Gao et al., Theor appl genet, Mai 2005).
• Pathogène et stress inductible.
• Plusieurs isoformes variés sont présents dans la pomme.
• Labile à la chaleur et à la digestion enzymatique.
• Essentiellement responsable de syndrome allergique oral.
• Bet v 1 a été la première PR-10 décrite.
• Les membres de la famille PR-10 ont été identifiés dans un grand nombre de plantes, tant mono- que dicotylédons.
• Leur fonction est très probablement de transporter les hormones stéroïdes de la plante (Markovic-Housley et al. J.Mol Biol, 2003).
• Bet v 1 et Mal d 1 partagent environ 56% d’identité de séquence.
• 75% de la surface de Mal d 1 peut probablement se lier aux anticorps anti-Bet v 1 (Jenkins et al. JACI, 2005).

– Dans le syndrome d’allergie orale :

• La source initiale de sensibilisation est le pollen.
• Les symptômes sont classiquement déclenchés en mangeant des fruits frais et/ou des légumes, ou juste après avoir mangé ces aliments.
• Les symptômes sont fait de prurit oral, de sensation de resserrement de la gorge, de resserrement des lèvres et/ou de gonflement et de démangeaison de la bouche ou de la gorge.

– Le risque d’un sujet allergique au pollen de Bouleau de réagir à au moins un des aliments (pomme, cerise, châtaigne, noisette) peut atteindre 70%.

– Exemples supplémentaires pour la base moléculaire de l’allergie aux aliments d’origine végétale reliée à l’allergie au pollen de Bouleau :

• Bet v 6 homologues (isoflavonoïd réductases)
• Pyr c 5, la poire.
• Des allergènes homologues sont présents dans pomme, pêche, orange, lychee, fraises, courgettes et carottes (Karamloo et al., Eur J. Biochem., 2001).

– Mal d 2 :

• Thaumatin-like protein (PR-5, TLP) (Krebitz et al. J.Mol.Biol.2003).
• Structure conservée (16 résidus de cystéine).
• Activité antifungique.
• Induite par le stress osmotique (« osmotines »).
• Les TLPs sont stables par digestion gastrique simulée et par réchauffement.

– Les allergènes alimentaires d’origine végétale faisant partie des LTP :

• Pomme, Malus domestica, Mal d 2.
• Cerise, Prunus avium, Pru av 2.
• Poivron (Bell pepper), Capsicum annuum, Cap a 1.
• Kiwi, Actinidia chinensis, Act c 2.
• Pollen de mountain cedar (Juniperus ashei) Jun a 3.
• Pollen de Bouleau ?

Il y a un haut risque de réaction croisée entre Mal d 2 - Pru av 2 et Thaumatine.
Le risque est faible entre Mal d 2 et Act c 2.

– Mal d 3 :

• Protéine de transfert des lipides non spécifique (LTP).
• Homologue des membres de la famille des PR-14.
• Protéines monomères de 7-9 kDa.
• Contient 4 ponts disulfures.
• Les LTPs sont hautement stables à la chaleur et à la protéolyse.
• Les ns LTPs (LTP naturelles) s’accumulent dans les couches épidermiques des organes des plantes (peler son fruit...).

– Les implications cliniques des ns LTPs :

• Les patients allergiques à la pêche (Pru p 3) ou à l’abricot (Pru ar 3) sont à haut risque de développer une allergie à la pomme (Mal d 3), la cerise ( Pru av 3) et à la prune ( Pru d 3).

– Mal d 4 :

• Les protéines Mal d 4 sont des profilines.
• Ce sont des membres d’une petite famille de gènes pour la pomme.
• Mal d 4 est dégradé en quelques secondes lors d’une digestion gastrique simulée.

– Allergènes alimentaires d’origine végétale :

• Pour les fruits : cerise (Pru av 4), Pêche ( Pru p 4), Poire (Pyr c 4), banane (Mus xp 1) litchee (Lit c 1), ananas.
• Pour les légumes : céleri ( Api g 4), poivron (Cap a 2), tomate (Lyc e 1), carotte ( Dau c 4), soja (Gly m 3).
• Pour les « nuts » (fruits à coque) : noisette (Cor a 2), arachide (Ara h 5).

Le large spectre de réactivité croisée des IgE anti-profilines n’est pas nécessairement translaté en un large spectre de réactions allergiques alimentaire en clinique.

– Activité allergénique des glycoprotéines :

• Toujours un sujet de discussion.
• Cf Api g 5 (FAD contenant des oxydases) Bublin et al. FASEB, 2003.
• Il faut des N-glycanes pour avoir une histamine-release par les basophiles.

– Étude multicentrique (Milan, Madrid, Vienne, Utrecht) portant sur 100 patients allergiques aux pommes :

• Questionnaire standardisé, SPT, diagnostic in vitro.
• Deux centres ont procédé à des tests de provocation en double aveugle contre placebo (DBPCFC).
• Au total, on peut définir deux groupes de patients :
  • Pollinose bouleau. Profilines. Allergie aux fruits des Rosacées. Syndrome oral.
    C’est le profil Nord, modéré.
  • Pas de pollinose. nsLTPs. Allergie aux fruits des Rosacées. Symptômes systémiques, syndrome oral.
    Pollinose, mais pas bouleau. Allergie aux fruits des Rosacées. Syndrome oral.
    Ces deux sous-groupes représentent le profil Sud, sévère.

– Effets de l’immunothérapie au pollen de Bouleau sur l’allergie à la pomme :

• Etude de Bolhaar et al. Clin exp allergy 2004.
• Immunothérapie pendant un an, sur 23 allergiques à la pomme avec un groupe traité (n = 13) et un groupe non traité (n = 10).
• Résultat : on observe une différence très significative, appréciée sur test de provocation (DBPCFC).

– Conclusion :

• Les « componant resolved diagnosis » sont utiles pour :
  • Identifier les profils symptomatiques.
  • Identifier les profils de réactivité croisée.
  • Donner une meilleure information au consommateur allergique.