Les antécédents familiaux d’atopie induisent-ils des choix de style de vie différents ?

Kummeling I et coll. Maastricht, Hollande.

Actuellement, 30% des enfants des sociétés occidentales ont des symptômes atopiques.

Beaucoup d’études tendent à montrer que l’atopie est associée au style de vie : régime alimentaire, environnement intérieur, hygiène, vaccinations et infections. Tout ce qui fait la théorie hygiéniste.

Il peut être important de vérifier que le fait d’avoir des antécédents familiaux d’atopie ne modifie pas le style de vie de ces familles, ce qui pourrait fausser les études épidémiologiques.

Dans l’étude de cohorte néerlandaise, KOALA, nous avons recruté activement des participants ayant des styles de vie très différents. Nous avons collecté les informations concernant le style de vie, la taille de la famille et les antécédents de manifestations d’atopie par questionnaire à 34 semaines de gestation et à 3 et 7 mois de post-partum.

Parmi les 2434 participants de style de vie conventionnel et 491 de style de vie alternatif, 1906 (78%) et 453 (92%) respectivement, ont répondu à tous les questionnaires.

– A 7 mois de post-partum, il y avait une faible association entre antécédent d’atopie et différents styles de vie.
– Ces associations différaient en fonction de l’atopie parental ou dans la fratrie.
– En cas d’atopie parentale dans la cohorte de style de vie conventionnel, il y avait une association significative avec une moindre exposition au tabagisme passif.
– En cas, d’atopie dans la fratrie, dans le groupe conventionnel, il y avait une association négative significative avec les schémas de vaccination conventionnels.

Cette étude manquait de sujets étudiés, bien sûr, elle demanderait confirmation avec d’autres études du même style avec une détermination plus approfondie de l’état atopique des différents membres de la famille.

Elle semble indiquer que les parents atopiques exposeraient moins leur progéniture au tabac et que les enfants atopiques ne reçoivent pas une vaccination conventionnelle.

A priori, les auteurs n’ont pas pris en compte la présence des animaux domestiques en fonction des antécédents familiaux d’atopie. Dommage.

L’évolution de l’eczéma atopique chez le nourrisson prédispose au développement de l’hyper-réactivité à IgE.

Nowak N et coll. Vienne, Autriche, Munich, Allemagne.

Il a été démontré que les patients souffrant de manifestations chroniques sévères d’eczéma atopique ont une autoréactivité à une grande variété d’antigènes.

Afin d’identifier l’origine de cette autoréactivité à IgE nous avons pratiqué une étude rétrospective chez 174 adultes atteints d’eczéma atopique dont les manifestations ont été documentées à l’âge de nourrisson soit 102 enfants atteints de cet eczéma atopique sévère.

Soixante de ces enfants avait eu une prise de sang dans la première année de vie, pour 20 enfants atteints d’eczéma atopique des échantillons sanguins consécutifs prélevés à 12 mois d’intervalle étaient disponibles ; il restait 20 sera provenant d’enfants avec des IgE totales sériques >1000 kU/L.

Les sera les plus tardifs et ceux provenant de 26 sujets contrôle ont été testés concernant l’autoréactivité à IgE aux antigènes des cellules épithéliales par immunoblotting.

L’autoréactivité à IgE était significativement plus importante chez les patients ayant une importante sensibilisation incluant intolérance alimentaire, haut degré de prurit, infections récurrentes cutanées bactériennes et virales et apparition précoce de l’eczéma atopique (2 à 6 ans).

L’autoréactivité à IgE pourrait être déjà détectée dès la première année de vie, lorsque la sensibilisation aux aliments mais pas encore celle aux aéroallergènes apparaît.

Ainsi, ces données identifient cette période de l’eczéma atopique comme une fenêtre pour les mesures préventives.

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Session plénière du mardi 28 juin 2005

Gène-environnement-implication dans l’allergie.

Cette session avait pour modérateurs deux auteurs bien connus Stephen Holgate et Paul van Cauwenberge.

Le premier intervenant était Eugene Bleeker, Winston-Salem, Etats-Unis, qui a traité des

bases génétiques de l’atopie et de l’asthme.

Cet auteur a rappelé qu’au début de la vie il y a une relation entre susceptibilité génétique et l’environnement pour voir apparaître un asthme intermittent qui deviendra un asthme chronique si, là aussi, les interactions génétiques et environnementales sont favorables.

Des études ont montré aussi qu’un terrain génétique favorable à l’expression des maladies allergiques IgE médiées est favorable également à l’existence d’une hyperréactivité bronchique.

En fait, il s’agit de plusieurs gènes ou groupes de gènes qui se trouvent en interaction pour s’exprimer dans des circonstances environnementales particulières.

Ainsi, les chromosomes 2, 6, 7, 13 et 20 sont impliqués dans l’asthme.

On s’aperçoit que pour un gène il n’y a pas qu’une seule fonction. Par exemple, le gène ADAM 33 porté par le chromosome 20 joue un rôle dans l’asthme, l’HRB mais aussi sur la migration, l’activation et la croissance de cellules du système immunitaire.

Dans des études concernant l’asthme sévère, la présence d’ADAM 33 favorise une diminution du VEMS et les sujets homozygotes de ce gène ont encore un VEMS inférieur. De plus ADAM 33 est probablement impliqué dans la BPCO.

En conclusion, Bleeker a dit tout l’intérêt de la connaissance de l’interaction génétique et environnementale dans les maladies à IgE et l’asthme, ce qui permet de mieux connaître les mécanismes fins impliqués dans les manifestations allergiques et de pouvoir ainsi déterminer de nouvelles cibles thérapeutiques.

Ensuite, un autre américain a pris la parole, il s’agissait de Dale Umetsu de Stanford. Le sujet était

les infections, les allergènes et la tolérance muqueuse.

L’asthme est une maladie génétique complexe dont la prévalence augmente en rapport sans nul doute avec les modifications environnementales.

La question posée en début d’intervention était : « Comment l’environnement peut protéger de l’asthme ? ».

Tout a tourné autour du rôle des lymphocytes T CD4+ régulateurs ou T reg.

Les T reg ont des fonctions suppressives sur nombres de cellules immunitaires, elles rééquilibrent la balance TH 1 et TH 2 au bénéfice de TH1. Elles sont aussi très étudiées dans la cadre des maladies auto-immunes.

Il semblerait donc que les mécanismes de tolérance dus à l’environnement passent par les T reg.

Mais là aussi, le facteur génétique a son mot à dire puisque les cellules T régulatrices (T reg) sont les plus représentées chez le sujet normal qui réagit spécifiquement à un allergène. A l’inverse, les sujets allergiques répondront par des cellules TH2 aux allergènes communs de l’environnement.

Chez l’humain, nombre de travaux suggèrent que le rôle majeur est joué par les T reg dans l’inhibition des désordres allergiques.

Le troisième volet de cette plénière était assuré par le Zurichois, Roger Lauener qui a expliqué

l’intervention des TLR, LPS dans l’allergie.

De nombreuses études, d’ailleurs de nombreuses réalisés en Suisse, ont montré que les enfants vivants dans des fermes dès le début de la vie développaient moins de maladies allergiques.

La question était donc de savoir ce que ces enfants pouvaient bien respirer qui a un tel effet protecteur.

Nous le savons maintenant c’est la présence d’endotoxines d’origine animale qui contiennent des lipopolysaccharides qui sont impliquées.

Après, les récepteurs cellulaires aux bactéries ont été désignés. IL s’agit de CD 14, TLR 2, TLR 5, TLR comme Toll-like receptor. Les enfants vivants à la ferme les expriment plus sans être plus souvent malades. Il existe certainement un rôle protecteur de ces TLR chez ces enfants. In fine, les microbes augmentent l’expression TH1 ce qui diminue l’expression des allergies IgE médiées.

Enfin, Heidrun Behrendt de Munich est venue faire un exposé d’une grande clarté sur

les relations de la pollution atmosphérique, les pollens et l’allergie.

Vaste sujet qui demandait un bel esprit de synthèse. Nous n’avons pas été déçus.

Depuis l’histoire édifiante de l’étude japonaise qui démontrait une augmentation de la prévalence (2,6 fois plus) de l’allergie au pollen du cèdre du Japon sur les axes routiers, nombre d’études effectuées partout dans le monde n’ont fait que confirmer.

Les polluants atmosphériques augmentent le déclenchement des symptômes associés à l’allergie pollinique. Pour l’intervenante, les causes sont multifactorielles.

L’atmosphère est un aérosol composé de gaz (SO, NO, O3, CO...) et de particules dont les poussières plus ou moins fines et les pollens, ces particules correspondent à 25% de cet aérosol.

La libération des allergènes polliniques dépend des conditions de l’atmosphère et de l’aérosol, pH, température, UV, humidité. Ainsi, la biodisponibilité des allergènes polliniques est sous la dépendance de facteurs climatiques.

De ce point de vue, la question a été posée : « Pourquoi l’allergie pollinique augmente en prévalence ? ». Il y a trois raisons.
– D’abord, parce qu’il existe de « nouveaux pollens » par l’extension des zones de l’ambroisie en Allemagne et aux Etats-Unis par exemple.
– Parce qu’il y a de plus en plus de pollens de cyprès en France.
– Ensuite, il y existe une augmentation du nombre des pollens, les saisons polliniques sont de plus en plus précoces et durent de plus en plus longtemps.
– Et enfin, l’altération des pollens par les particules polluantes qui vont disloquer l’exine et rendre ainsi les allergènes plus disponibles.

Mais le pollen n’est pas qu’un transporteur de pollens, il libère aussi des substances pro-inflammatoires comme les octadecanoïdes, des phyto-médiateurs lipidiques, les phytoprestanes qui favorisent le clone TH2, d’autant plus qu’ils sont exposés aux polluants.

Cette séance plénière permet encore une fois de démontrer la multifactorialité des maladies allergiques IgE médiées et de l’asthme. Et, qu’encore une fois, le rôle de l’homme sur les modifications de son environnement apparait la cause essentielle de l’augmentation de la prévalence de ces maladies.

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Cellules T régulatrices et immunothérapie spécifique.

Kurt Blaser, Davos, Suisse.

La découverte des deux familles des cellules T, avec la balance TH1 et TH2, a permis d’éclaircir l’immunopathologie des réactions allergiques IgE médiées.

À présent les chercheurs travaillent pour connaître le rôle d’une autre famille de cellules T, les cellules CD4+ et CD25+ ou cellules T régulatrices (T reg) et plus particulièrement leur rôle dans l’immunothérapie spécifique.

Les cellules TH1 libèrent
– INF Gamma,
– INF alpha,
– IL 2,
– IL 12,
– IL 18,
– TNF alpha,
– elles sont impliquées sur le plan pathologique dans l’auto-immunité.

Alors que les TH2 produisent
– IL 4,
– IL 5,
– IL 13 et
– IL 6,
– elles favorisent les réactions médiées par les IgE.

Les T reg sécrètent
– IL 10 et
– TGF bêta.
– Elles sont appelées T régulatrices car elles régulent la balance TH 1/ TH2.

Des études testant la réponse à des allergènes différents comme Der p 1, Bet v 1 ont pu montrer que les sujets non allergiques réagissaient en augmentant la production d’IL 10 alors que les sujets spécifiquement allergiques à ces allergènes n’enregistrent pas de production d’IL 10.

L’IL 10 a donc un effet suppresseur de la réponse spécifique à l’allergène.

L’allergie peut donc être comprise comme une insuffisance de production d’IL 10 et de TGF bêta par les cellules T reg et comme une diminution de la tolérance spécifique en réponse à un allergène.

D’autres études ont pu montrer sur des cultures de cellules sensibilisées au venin d’abeille que l’IL 10 a un effet inhibiteur de l’IL 5, l’IL 4, l’IL 13 et INF gamma. L’effet inhibiteur s’applique aussi bien sur les TH1 que les TH2.

Autre aspect, l’immunothérapie spécifique au Der p 1 induit la présence de cellules T reg dans le sang périphérique chez des sujets allergiques aux acariens domestiques ; tout cela avec une augmentation de la production d’IL 10 et de TGF bêta et une diminution de la production de Der p 1.

Alors que dans la réponse allergique, on assiste à la répression des clones TH1 et TH2 et à une augmentation de l’activité des cellules T spécifiques de l’allergène (augmentation IL 10 et TGF bêta. Dans l’ITS, comme dans la réponse immune normale, il y a une diminution de l’activité de ces cellules T spécifiques de l’antigène.

Ainsi, il semblerait que l’action positive de l’ITS, ne passe pas par le rééquilibrage direct de la balance TH1/TH2, mais par une régulation qui se situerait en amont au niveau des cellules T régulatrices CD4+ CD25+.

Globalement, l’ITS induit une véritable normalisation de la réponse immune vis à vis de l’allergène.

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La dermatite atopique est fortement associée à l’allergie alimentaire IgE médiée chez le nourrisson dans une unité de dermatologie pédiatrique.

Hill DJ et coll. Melbourne, Australie.

Dix pour cent des nourrissons sont porteurs d’une dermatite atopique (DA) de sévérité modérée.

L’allergie alimentaire est rapportée plus souvent chez les patients suivis en clinique allergologique comparés aux cohortes de dermatologie.

Nous avons étudié la prévalence de l’allergie alimentaire chez 51 nourrissons vus consécutivement dans le département de dermatologie de l’hôpital universitaire (âge moyen 8,1 mois ; 5 à 12 mois ; 39 garçons et 12 filles) et ayant une DA d’intensité modérée.

Après reconstitution de l’histoire clinique et après avoir évaluée la sévérité par le SCORAD, des tests cutanés ont été pratiqués chez tous les enfants et chez 39 d’entre eux nous avons mesuré les IgE spécifiques des aliments.

L’âge moyen d’apparition de la DA était de 12 semaines +/- 7,8 semaines.

Les tests cutanés montrent des sensibilisations alimentaires chez 43 des 51 nourrissons
– lait de vache 16%,
– œuf 72%,
– arachide 51%.

Le dosage des IgE spécifiques identifient 33 nourrissons allergiques alimentaires
– lait de vache 22%,
– œuf 82%,
– arachide 23%.
– Quarante-six nourrissons (90%) étaient retrouvés allergiques à au moins un aliment, détermination faite par tests cutanés ou CAP système.

En conclusion, la DA est fortement associée avec l’allergie alimentaire chez des enfants venant en consultation dermatologique.

Cette communication orale est particulièrement intéressante car, nous le savons, l’approche de la DA est différente chez le dermatologue et chez l’allergologue.

Globalement, le dermatologue se contente de traiter la peau alors que l’allergologue, en plus, recherchera une allergie alimentaire.

On pourrait donc se dire que les allergologues et les dermatologues ne voient pas les mêmes patients.

C’est justement ce biais qu’élimine cette étude, dans le cas de la DA modérée, les nourrissons en question présentent une forte proportion d’allergies alimentaires (90%).

La médecine est une science de coopération et de communication entre les différents acteurs.

Même devant une DA modérée, le dermatologue doit demander un avis allergologique à la recherche d’une allergie alimentaire.

Avantages : l’éviction alimentaire va régler le problème de la DA et la marche de l’allergie se trouvera donc « empêchée ».

Autre aspect de cette étude, il faut pratiquer tests cutanés et sériques.

Allergie de contact chez des patients souffrant d’ulcères variqueux chroniques des jambes.

Czarnecka-Operacz M et coll.

L’insuffisance veineuse chronique (IVC) est une maladie fréquente particulièrement chez la femme.

Parmi ces sujets, 1 à 2% souffrent d’ulcère variqueux chroniques des jambes (UVCJ) dont 60 à 85% ont une allergie de contact, ainsi 2,9 à 5,8% ont une allergie de contact aux glucocorticoïdes.

Le Tixocortol et le Budesonide sont les deux substances marqueurs qui permettent d’identifier plus de 90% des allergies de contact aux corticostéroïdes.

Le but de l’étude était d’évaluer la fréquence de l’allergie de contact dans un groupe de 50 patients et d’estimer la possibilité d’une corrélation entre la dermite de contact et les caractéristiques de l’IVC et de l’UVCJ.

Les tests épicutanés ont été pratiqués à l’aide de la batterie standard européenne, des antibiotiques, des glucocorticoïdes et des véhicules des médications.

Des tests positifs étaient retrouvés chez 80% des sujets avec une prédominance pour
– le baume du Pérou,
– la lanoline,
– le Budesonide,
– les parabens,
– les parfums et
– le Tixocortol.

Des tests positifs multiples étaient observés dans 56% des cas.

Une corrélation statistiquement positive a été mise en évidence entre durée de l’IVC et la fréquence de ou des allergies de contact. Corrélation significative entre UVCJ et allergies de contact multiples a aussi été déterminée.

On le voit la durée de la maladie variqueuse joue un rôle primordial dans la sensibilisation de contact.

En effet, plus on applique des topiques sur des lésions très inflammatoires, plus le risque de voir apparaître une allergie de contact est grand.

Les auteurs suggèrent de pratiquer des tests épicutanés à tous ces patients qui reçoivent au long cours des traitements locaux, ce qui permettra de diminuer la morbidité.

Cette communication permet de se poser la question : « Et si une grande part de ces ulcères variqueux chroniques n’était due qu’à l’entretien de l’inflammation par une allergie de contact ? ».

La règle devrait être que devant tout ulcère variqueux chronique qui ne guérit pas alors que son traitement est bien observé, il faudrait se poser la question de l’allergie de contact et pratiquer un bilan allergologique.

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Etiologies de la toux chronique.

Herrag M et coll. Hôpital universitaire Ibn Sina, Pédiatrie, Rabat, Maroc.

La toux chronique affecte environ 7 à 10% des enfants.

L’étude a concerné 60 enfants de juillet 1994 à juin 2000.

La toux devait durer depuis plus de 3 semaines.

La moyenne d’âge de ces enfants était de 6 ans, il y avait 33 filles pour 27 garçons.

– Dans cette série la cause la plus fréquente de toux chronique était l’asthme chez 48% des enfants.
– Les autres causes étaient le reflux gastro-oesophagien (28%), la tuberculose (8%), bronchiectasie (8%), sinusite (5%) et toux psychogène (2%).
– Toutes ces toux ont guéri après diagnostic étiologique et traitement adapté.

Cette étude permet de rappeler que l’étiologie la plus fréquente est l’asthme dans presque la moitié des cas de toux.

Nous mettrons à part la tuberculose, en effet cette étude est marocaine, la prévalence de cette maladie est sans doute plus grande au Maroc qu’en France.

Ensuite, nous retiendrons le RGO.

Le tabagisme augmente les symptômes de l’asthme allergique à ovalbumine (OVA) chez la souris.

Ro J Y et coll. Ecole universitaire de médecine de Sunkyunkwan, département de pharmacologie, Suwon, Corée.

Il est bien connu que le tabagisme fait diminuer la fonction respiratoire, mais les mécanismes intimes qui président à ce phénomène restent encore non complètement élucidés.

Il a été rapporté que la Simvastatine, agent anti-cholestérol, a des effets anti-inflammatoires.

Dans cette étude les auteurs ont cherché à évaluer l’effet du tabac et de la Simvastatine sur un modèle murin asthmatique.

Des souris BALB/c ont été sensibilisées puis challengées à l’OVA pour induire l’asthme, de plus, elles étaient exposées à la fumée de tabac durant un mois.

Le taux des IgE spécifiques de l’OVA était augmenté chez les souris exposées à la fumée de tabac lors du test de provocation.

Les cellules inflammatoires et les macrophages étaient augmentées alors que les éosinophiles étaient diminués dans le LBA. Le taux des mRNA et des protéines d’expression de l’IL-4, IL-13 et TNF-alpha et du RNA des MMPs dans les tissus pulmonaires étaient augmentés par le tabac.

Alors que la Simvastatine diminue tous ces facteurs inflammatoires.

En conclusion, ces données suggèrent que le tabagisme doit être considéré comme un facteur de risque d’augmentation de la sensibilisation allergique spécifique impliquée dans le développement de l’asthme.

La Simvastatine pourrait être utilisée comme moyen thérapeutique de l’asthme du fait de la diminution des symptômes de l’asthme allergique du modèle murin.

Il faut rester prudent car il s’agit d’un modèle murin.

Toutefois, il me semble que cela soit une des rares études qui suggèrent que la fumée de tabac puisse faciliter la sensibilisation allergique des voies respiratoires.

Enfin, reste le problème de la Simvastatine qui a déjà montré une capacité anti-inflammatoire dans d’autres domaines.

Il ne s’agit pas de mettre tous les asthmatiques sous cette médication anti-cholestérolémique. Non, il s’agirait plutôt de connaître l’action de ce médicament sur les processus inflammatoires de l’asthme. Peut être une autre cible pour traiter les asthmatiques.

Asthme induit par les sulfites. Revue de 13 cas.

Alloza P et coll. Hôpital Général de Yagüe, service d’allergologie, Burgos, Espagne.

Les sulfites sont à la fois utilisés dans l’industrie alimentaire et l’industrie pharmaceutique comme conservateur antioxydant.

Les auteurs ont repris 13 cas de patients ayant souffert d’attaques d’asthme dont l’implication des sulfites avait été mise en évidence entre 1986 et 2004.

Trois patients (23,07%) avaient des polypes nasaux, un souffrait d’un asthme induit par l’aspirine et sept (53,84%) étaient sensibilisés aux aéroallergènes avec une prédominance pour les acariens et les pollens de Graminées.

Douze patients avaient eu des signes d’asthme après avoir mangé différents aliments et bu différentes boissons. Neuf après avoir bu des boissons alcoolisées comme du vin, de la bière et du cidre. Deux après du vinaigre et enfin un après avoir mangé des graines oléagineuses.

Douze de ces patients ont subi un test de provocation au potassium de métabisulfite, alors qu’un patient ayant VEMS inférieur à 45% a été récusé.

Un patient a montré une chute significative du VEMS pour une dose de 10 mg de métabisulfite ; 3 patients (23,08%) pour une dose de 25 mg, six patients (46,15%) avec une dose de 50 mg et enfin un patient pour une dose de 100 mg.

Le patient ayant réagi dès la dose de 10 mg a souffert d’une crise d’asthme très sévère qui l’a empêché de pratiquer le VEMS ; il a nécessité prise de Salbutamol et adrénaline en sous-cutané.

D’après ces auteurs il faut penser à l’intolérance aux sulfites face à des asthmatiques présentant des soudaines attaques d’asthme sans cause déclenchante évidente.

Cette étude rappelle que l’asthme aux sulfites existe et qu’il faut y penser lorsque les causes de déclenchement ne sont pas évidentes même s’il existe préalablement un asthme connu allergique aux aéroallergènes.

Il est vrai que l’on a tendance à croire que les sulfites sont responsables d’attaque d’asthme uniquement dans les asthmes non allergiques comme les asthmes qui compliquent les PNS et les asthmes de l’intolérance à l’aspirine.

Probablement que le fait qu’un asthme allergique connu soit déclenché par les sulfites doit faire remettre en question le traitement anti-asthmatique.

Raisons de la faible compliance thérapeutique des enfants asthmatiques d’âge scolaire.

Volonakis K et coll.
Hôpital pour enfants Agia Sophia, Allergie, Athènes, Grèce.

Des études antérieures ont montré que la compliance thérapeutique au long cours des enfants asthmatiques est faible et que des interventions type éducation et abord comportemental permettent d’améliorer de façon significative le niveau de cette compliance.

Ici, les auteurs ont essayé de connaître les raisons de la non-compliance.

Trente et un enfants atteints d’asthme modérément sévère, âgés de 6 à 14 ans, ont fait l’objet d’une étude prospective.

Le contrôle de l’asthme et la compliance au traitement ont été pratiqués au départ et 12 semaines après l’intervention éducative.

Les causes les plus fréquentes d’une mauvaise compliance thérapeutique étaient :
– une compréhension négative de la nature de l’asthme et de la nécessité d’une prévention à long terme dans 16 cas,
– les oublis de l’enfant dans 15 cas,
– les parents occupés dans 12 cas,
– la crainte qu’inspire les corticoïdes inhalés dans 8 cas,
– les week-end et les vacances dans 6 cas,
– les problèmes scolaires dans 5 cas,
– l’amélioration de l’asthme sous traitement chez 4 enfants et
– le refus de l’enfant lui-même dans 4 cas.

Après l’intervention éducative, seulement 3 enfants restaient non compliants ; les raisons en étaient le fait des parents ou des enfants trop occupés et les oublis.

On le voit la mauvaise compliance au traitement de l’asthme chez l’enfant reste due essentiellement à la mauvaise compréhension de la nature de l’asthme et du besoin d’un traitement à long terme, aux oublis des enfants, aux parents trop occupés et la peur du corticoïde inhalé.

Toutes ces causes disparaissent aisément avec une bonne communication du médecin vers les parents et son jeune patient.

Il faut rappeler toujours et encore que l’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches et que l’absence de traitement sera bien pire que les effets secondaires supposés des corticostéroïdes inhalés.