Tests diagnostics et immunothérapie en allergologie : état des lieux

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Les tests cutanés en allergologie.

W.Warner.

Les tests cutanés sont soumis à des erreurs techniques :

• Tests trop rapprochés
• Pénétration de l’extrait allergénique insuffisante
• Étalement d’une solution d’allergènes entre deux sites
• Effacement trop vigoureux des sites des tests cutanés

D’une manière générale, plus l’extrait sera faible moins on identifiera d’individus porteurs d’IgE spécifique vis-à-vis de l’allergène considéré.
On peut augmenter la concentration des extraits mais, ce faisant, on augmentera également les réactions non spécifiques.

Plusieurs variables peuvent intervenir dans la réalisation des tests cutanés :

• Arrêt trop tardif des antihistaminiques y compris des formes locales, en particulier nasales.
• Dermographisme.
• Réactivité cutanée, qui peut être soumise à de nombreuses variations (âge > 50 ans, variations circadiennes...).

Faut-il exprimer les résultats en grade de 1 à 4 ?

• Mais il manque des critères standardisés
• Peut-on interpréter les tests cutanés d’un autre clinicien ?
• 2 cliniciens vont-ils avoir la même interprétation d’une même série de tests cutanés ?

Au total, l’interprétation des tests cutanés en dehors d’un contexte clinique évalué avec précision ne produit que des mauvais résultats.

Des tests cutanés positifs détectent la présence ou l’absence d’IgE, pas de la maladie.

Il n’existe pas de guidelines pour les tests cutanés qui restent avant tout une pratique individuelle.

Devant l’absence de standardisation réelle des extraits allergéniques (les industriels ne peuvent fournir de lots identiques et il n’existe pas d’agrément des méthodes) on ne peut que se contenter d’une attitude minimum impliquant de noter les circonstances, les extraits utilisés, leur date de péremption ainsi que les résultats, en gardant une place pour l’interprétation du médecin.

En conclusion, devant le choix de la technique des tests (intradermo versus prick tests), il est impératif de connaître avec précision les avantages et les inconvénients de chaque méthode, ceci dans l’attente de guidelines qui valideront ou non l’utilisation d’une IDR en cas de négativité des prick tests.

Tests d’allergie in vitro

Robert G.Hamilton.

L’orateur, comme ceux qui l’ont précédé et comme ceux qui le suivront s’est attaché d’abord à rappeler son indépendance vis-à-vis des firmes pharmaceutiques.

Ayant listé les principales analyses qui peuvent être demandées en allergologie, l’auteur a précisé qu’il se limiterait aux IgE.

En ce qui concerne les IgE totales, une évaluation des différents procédés de dosage par le collège des pathologistes américains ne retrouvait qu’une variation inter-laboratoires de 8,7 %, ce qui peut être considéré comme un excellent résultat.

D’une manière plus générale pour ce qui concerne le dosage des IgE totales, seules deux techniques pouvaient être comparées : CAP system du laboratoire Pharmacia et Imulite 2000 du laboratoire DPC.

On peut préciser les étapes importantes de l’algorithme diagnostique en pathologie allergique :

• Histoire clinique et examen clinique
• Diagnostic de sensibilisation par tests cutanés et ou sérologies.
• Tests de provocation.

Évolution des méthodes de dosage des IgE

On n’en est à la troisième génération des méthodes de dosage des IgE. L’automatisation est la dernière étape qui a apporté une amélioration nette.

La première génération consistait en des méthodes manuelles, la deuxième a vu l’apparition des semi-automates (Alastat de DPC, et AutoCAP de pharmacia), la troisième génération étant celle des autos analyseurs : deux laboratoires proposent trois méthodes, Immulite 2000, par DPC, et Unicap, Immunocap, par Pharmacia.

Recommandations actuelles :

• Utiliser des méthodes de troisième génération
• N’accepter que des données quantitatives et non pas qualitatives
• Savoir quelle méthode a été utilisée pour le dosage
• demander que le compte-rendu fasse état de la méthode utilisée

Performances

Sans parler de l’étape préliminaire de calibration par un sérum humain de référence (OMS), les auteurs ont comparé Unicap et Immunocap, Immulite 2000 et Immunocap.

Il apparaît que l’on mesure, par chacune des méthodes, différentes populations d’IgE ceci étant relié à la spécificité de réactifs contenant l’allergène et peut-être à la calibration du système.

Unicap et Immunocap faisait preuve d’une bonne corrélation, tandis que la corrélation entre Immunocap et Immulite 2000 était mauvaise.

D’autre part, les résultats sont allergènes dépendants : on ne peut comparer les deux méthodes pour un allergène. Par exemple, pour les seuils de Sampson, on ne peut pas retenir une autre méthode que la méthode utilisée dans l’étude originale.

Utilité clinique pour la prédiction de maladies allergiques

Si on prend l’exemple de réactions systémiques occasionnées par le venin d’hyménoptères, sur 57 patients présentant une telle histoire, et dont les tests cutanés étaient négatifs ainsi que la biologie, 14 ont bénéficié d’un test de provocation et deux d’entre eux ont été positifs soit 14 %. Si le RAST est positif, le test de provocation est positif dans 24 % des cas.

La sérologie fournit des données complémentaires, mais ne semble pas faire plus.

Selon les situations, les tests cutanés font mieux que la sérologie ou non :

• tests cutanés identiques à la sérologie : herbacées, poacées, arbres, phanères, acariens.
• tests cutanés plus performants que la sérologie : venin d’insectes, médicaments.
• sérologie plus performante que les tests cutanés : aliments, moisissure, parasites, et plus généralement les explorations diagnostiques chez les enfants.

Applications cliniques :

• Pour la sérologie et les tests cutanés, la sensibilité est respectivement de 56 et 82 % tandis que la spécificité est > 85 % pour la plupart des aéroallergènes.
• Les tests cutanés sont biologiquement pertinents, rapides, et certains extraits allergéniques sont standardisés.
• La sérologie est sûre pour les patients atteints d’eczéma, de psoriasis, d’urticaire, de dermatite étendue ou de dermographisme. Elle est également sûre si l’on ne peut arrêter les antihistaminiques ou pour des enfants qui refusent les tests cutanés.
• Les réactifs sérologiques sont stables, leur qualité est contrôlée et des dosages sont calibrés en kUI/l par rapport à un standard IgE de l’OMS.

La prédictibilité la mieux établie concerne les allergies alimentaires, avec les seuils de productivité déterminée par Sampson qui permettent d’éviter des tests de provocation :

• Oeufs : 7 kUI/l
• Lait : 15 kUI/l
• Arachide : 14 kUI/l
• Poissons : 10 kUI/l
• Farine de blé : 80 kUI/l
• Soja : 65 kUI/l

Mais cette prédictibilité n’est pas parfaite et a déjà été largement discutée en d’autres lieux.

Nouvelles applications : monitoring des patients sous XOLAIR

L’Omalizumab inhibe la liaison aux IgE de la fraction Fc epsilon R1-alpha-Biotine. Cette inhibition a pour conséquence des variations du taux des IgE, et notamment de la fraction d’IgE libres.

Toutefois ces variations sont pour le moment toujours en cours d’évaluation.

Conclusions

On peut proposer quelques règles d’or des tests diagnostiques en matière d’allergie :

• Toujours remettre en question la validité d’un résultat d’un test diagnostique en cas de discordance avec l’histoire clinique. Ne pas hésiter à répéter ce test pour confirmation.
• Connaître les méthodes des réactifs utilisés dans le test ainsi que les crédits accordés aux personnes ou au laboratoire réalisant ce test.
• Aucun test diagnostique in vitro ou in vivo n’est parfait. Des résultats faussement négatifs peuvent se produire par manque de sensibilité analytique de la méthode ou par un défaut d’allergènes dans le réactif du test.
  Des résultats faussement positifs peuvent provenir de problèmes techniques (liaison non spécifique, dermographisme).

Revue des paramètres de la pratique des tests diagnostiques en allergologie

David I.Bernstein

Pourquoi des paramètres pour votre pratique ?
– Définir des standards de pratique
– Améliorer la qualité de soins
– Démontrer que l’immuno-allergologie repose sur des preuves afin de conforter la valeur de notre spécialité
– Développer notre enseignement en ce qui concerne l’état de l’art et les pratiques courantes

Il existe plusieurs catégories de preuves :

• niveau 1 : méta-analyse d’études randomisées.
• niveau 2 : étude contrôlées non randomisées.
• niveau 3 : description, données comparatives.
• niveau 4 : opinion d’un comité d’experts.

Ces différents niveaux de preuve débouchent sur des recommandations de valeurs différentes.

Tests diagnostiques pour les allergènes inhalés

La validation d’un test passe par plusieurs étapes :

• définir les caractéristiques des performances en termes de sensibilité, spécificité, VPP (valeur prédictive positive) et VPN (valeur prédictive négative).
• rapport de probabilité, c’est-à-dire le rapport entre la chance d’avoir un test positif avec une maladie sur la chance d’avoir un test positif sans maladie
• Les "Gold standard" diagnostics : histoire médicale ou questionnaire, scores symptômes pendant la période d’exposition aux aéroallergènes, tests de provocation contrôlée aux allergènes.

Pour le chat, l’étude de Wood (JACI, 1998) retrouve une valeur d’environ 90 % pour la VPP des Prick tests cutanés (c’est nettement moins bon pour l’IDR). Pour les RAST, on retrouve une VPP d’environ 91 %.

Si l’on s’intéresse à la taille optimale de la papule qui identifie au mieux une allergie aux chats, on retrouve d’une part qu’une valeur seuil de 3 millimètres possède une forte sensibilité, une spécificité modérée mais une haute VPN. Si l’on retient la valeur seuil de 5,5 mm on a une bonne discrimination (VPP de 95%) pour les patients qui répondent au test de provocation.

Dans l’allergie professionnelle au latex, les prick-tests ont une sensibilité de 100 %, une spécificité de 21 %, une VPP de 64 % et une VPN de 100 %.

Faut-il envisager l’utilisation de test de provocation avec des phanères bovines ? Il se trouve que le RAST à une spécificité de 100 % et les prick tests une sensibilité de 100 % : on utilisera donc la spécificité de la sérologie et la sensibilité des tests cutanés.

Pour le problème des isocyanates, le temps écoulé depuis la dernière exposition modifie beaucoup la sensibilité du RAST, qui diminue rapidement avec le temps.

Combien allergènes ? Avis du panel d’experts du comité immunothérapie de l’AAAAI

Quelques notions générales :

• priorité à la standardisation
• éliminer les allergènes non pertinents et optimiser les doses
• considérer l’aérobiologie régionale
• considérer les profils de réactivités croisées
• ne pas oublier que ces recommandations sont basées sur opinion d’experts, il s’agit donc de preuve de niveau 4.

Pour ce qui concerne les pollens d’arbres :

Familles d’arbres	Espèces du Midwest	Réactivités croisées
Ulmaceae	American elm	Pas de données
Moraceae	Morus rubrum	Pas de données
Betulaceae	Birch	Avec les Fagaceae
Fagaceae	White oak	Avec les Betulaceae
Aceraceae	Box elder, maple	Pas de données
Oleaceae	White ash	Intra famille
Juglandaceae	Black walnut	Modérées
Cupressaceae	Eastern cedar	Intra famille

Pour les Poaceae :

Poaceae du Nord	Phleum pratense	Oui
Poaceae du Sud	Bermuda, Johnson, Bahia	Non

Pour les herbacées :

Asteraceae	Artemisia vulgaris, Ambrosia artemisiifolia	Forte par profilines, allergènes mineurs distincts
Chénopode, Amaranthe	Salsola kali, Kochia scoparia, Amaranthus retroflexus	Peu de données entre Chénopode et Amaranthe
Dock-knotweed, Buckwheat	Rumex acetosella
Plantaginaceae	Narrow leafed plantain

Allergènes d’intérieur :

• épithélium de chat, Felis domesticus
• épithélium de chien, Canis familiaris
• Blatte : German cockroach, Blattella germanica
• acariens de la poussière de maison : D.Ptero. et D.Fari.

Moisissures :

• Alternaria alternata
• Cladosporium herbarum
• Cladosporium cladosporioides
• Penicillium chrysogenum
• Aspergillus fumigatus
• Epicoccum nigrum
• Helminthosporium solani

En résumé, on peut proposer un exemple de batterie de tests cutanés pour la région du Midwest USA :

• American elm
• Morus rubrum
• White oak
• Box elder/maple mix
• White ash
• Easter cedar
• Phleum pratense
• Short ragweed
• English plantain
• Chat epithelium
• Chien epithelium
• Blatte
• Der f et Der p mix
• Alternaria alternata
• Cladosporium herbarum
• Penicillium mix
• Aspergillus mix

En conclusion

Les prick tests ont une plus grande sensibilité que l’intradermoréaction dans la prédiction de manifestations nasales déclenchées par l’exposition aux aéroallergènes. Recommandation de niveau B

En absence d’un prick tests positif, l’IDR n’est pas plus prédictive de la réactivité clinique. Recommandation de niveau B.

Le seuil de 3 millimètres pour une papule de prick tests a une très bonne VPN. Recommandation de niveau B.

La VPP des prick tests est amélioré par l’augmentation de la taille de la papule seuil. Recommandation de niveau B-C.

Les prick tests ont une plus grande sensibilité que les RAST et peut-être une spécificité comparable. Recommandation de niveau C.

Au total, la connaissance des réactivités croisées et de l’aérobiologie locale est importante pour sélectionner les allergènes appropriés et minimiser leur nombre au sein d’une batterie de tests cutanés.

Les dosages d’IgE in vitro en matière d’allergie professionnelle en chimie nécessitent une validation avec des antigènes et des protocoles d’études standardisées avant de pouvoir être utilisés en pratique courante dans l’évaluation de l’asthme professionnel.

Une première matinée plutôt chargée en données diverses sur les tests diagnostiques en allergie, qui valait plus, à mon avis, pour le reflet qu’elle nous a offert de la pratique allergologique américaine et de quelques unes de ses spécificités, que pour le caractère innovant des présentations

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La WAO, Word Allergy Organization, est un rassemblement de 74 sociétés d’allergie à travers le monde.

Sa mission est de construire une alliance globale de sociétés d’allergie pour améliorer la qualité des soins, la recherche et l’éducation.

Les forums de la WAO, "Word Allergy Forum", font partie des programmes d’éducation les plus anciens.

Le forum qui nous intéresse était entièrement consacré à l’immunothérapie par voie sublinguale.

Une analyse de l’efficacité à long terme et de la sécurité de l’immunothérapie sublinguale : critères de sélection appropriée des patients

G.Walter Canonica

Introduction :

L’immunothérapie par voie sublinguale est la plus récente des immunothérapies non injectables.

Les premières approches expérimentales ont été réalisées il y a une vingtaine d’années.

La sécurité de la SLIT a été examinée dans une série de "position papers" et a été considérée comme un motif suffisant pour promouvoir des études complémentaires.

Cette communication est une revue des données publiées depuis quinze ans.

Efficacité :

Nous disposons à présent de toute une série d’études contrôlées en double aveugle contre placebo et il existe un consensus général en Europe sur l’efficacité clinique de la SLIT dans la rhinite allergique.

Depuis 1993, et un "position paper" de l’EAACI parlant de voie prometteuse mais d’une nécessité de données complémentaires, plusieurs étapes (WHO position paper 1998, qui reconnaissait que la SLIT était une alternative possible à la SCIT chez l’adulte, et l’ARIA position paper 2001, qui jugeait la SLIT possible chez l’adulte et chez l’enfant) jusqu’à la position actuelle, basée sur 34 études en double aveugle contre placebo.

Une méta-analyse, menée par D R Wilson en 2003, sur la rhinite allergique, selon l’approche de Cochrane, montrait clairement l’efficacité de l’immunothérapie sublinguale en termes de scores symptomatiques (sur 21 études) tout autant que médicamenteux (sur 17 études). Cette méta-analyse concernait 22 études, pour un total de 979 patients. Elle fournissait des preuves de niveau 1a chez l’adulte.

Chez l’enfant, une méta-analyse a été menée par M.Penagos et G.W.Canonica, chez des enfants de 4 ans à 18 ans (c’est la définition officielle de l’enfant pour l’American Academy of pediatry).
– L’approche de Cochrane a également été utilisée : 10 études ont rempli les critères, correspondant à environ 500 patients.
– Les résultats ont confirmé l’efficacité de la SLIT chez les enfants, pour la rhinite et pour l’asthme, avec des preuves de niveau 1a.

En dehors de l’efficacité clinique, plusieurs études se sont attachées à d’autres paramètres, tant biologiques que fonctionnels.

Une étude publiée dans le JACI en juin 2005, par Marogna, Spadolini, Massolo, Canonica et Passalaqua, retrouvait une confirmation de l’efficacité en termes de score symptomatique, mais également en termes de diminution de l’éosinophilie nasale, et de l’amélioration du VEMS par rapport au groupe contrôle. Les auteurs ont également retrouvé une différence significative pour ce qui concerne les tests de provocation par la métacholine.

L’étude de Di Rienzo, en 2003, mettait en évidence la persistance de l’effet bénéfique après arrêt de la SLIT, avec une diminution significative du nombre de néosensibilisations.

Enfin, l’étude de Novembre, parue dans le JACI en 2004, montrait un effet protecteur pour ce qui concerne le développement de l’asthme chez l’enfant atteint de rhinite allergique.

Sécurité

Selon Khinki, Allergy 2004, SLITet SCIT sont significativement efficaces dans la pollinose au bouleau, mais la SLIT a montré des effets secondaires plus rares et plus modérés que dans la SCIT.

L’important dans les données récentes, c’est la mise en avant d’une sécurité chez les très jeunes enfants, de 3 à 5 ans, où l’on n’a pas observé de différence pour les effets secondaires dans cette tranche d’âge.

C’est depuis 2004 que l’ARIA considère que la désensibilisation sublinguale est possible chez l’enfant comme chez l’adulte.

Des études récentes se sont intéressées à des doses importantes et ont confirmé l’efficacité de la SLIT (travail de Durham) avec l’observation d’une sorte d’effet dose réponse, sans conséquence sur la sécurité du traitement.

Conclusion

– La détermination d’une dose optimale peut s’envisager allergène par allergène.
– L’efficacité à long terme a été confirmée par des études à grande échelle.
– L’effet préventif de la SLIT est confirmé, tant pour l’apparition de nouvelle sensibilisation que pour la survenue d’un asthme.
– La compliance au traitement paraît bonne, à la fois dans les études et dans la vie...
– L’efficacité et la sûreté de ce traitement ont été mis en évidence chez l’enfant.

Ces résultats peuvent-ils être transposés pour l’allergie alimentaire ?

A ce propos, les résultats enregistrés dans l’étude de Enrique, JACI 2005, paraissent prometteurs :
– Il s’agit d’un protocole Rush sur quatre jours, dans l’allergie à la noisette.
– Les données montrent une protection significative évaluée sur la protection observée au cours d’un test de provocation.
– Les auteurs ont également mis en évidence certains résultats sur le plan biologique, comme les IgG 4.
– Pour ce qui concerne la tolérance, il y a eu 0,2 % de réactions systémiques, ne nécessitant comme traitement que des antihistaminiques. Il y a eu également 7,4 % de réactions locales, modérées.

Un autre aspect à envisager, est celui de l’immunothérapie faite avec des mélanges, sujet de discussions sans fin entre les USA et l’Europe.

Quatre groupes ont été constitués, SLIT aux pollens de bouleau, SLIT aux pollens de Poaceae, SLIT aux pollens de bouleau et de Poacées, groupe placebo.

On a observé une diminution du score symptomatique pendant les deux saisons polliniques du bouleau et des Poacées (bien distinctes en Italie).

Il s’agit d’une simple « porte ouverte » et des études complémentaires sont évidemment nécessaires afin de préciser s’il existe une place pour la SLIT chez les polysensibilisés.

Mécanismes de l’immunothérapie par voie sublinguale

 : Anthony Frew

Évoquer les mécanismes de l’immunothérapie par voie sublinguale sous-entend qu’il existe un mécanisme prouvé pour l’immunothérapie par voie injectable, ce qui n’est pas une évidence. Nous avons effectivement beaucoup de données sur des tas de choses qui se passent quand on fait une immunothérapie par voie injectable, ce qui est autre chose...

La voie d’administration sublinguale suggère plusieurs possibilités pour l’action immunologique d’un tel traitement :

• Tolérance orale, différente de ce qui peut se passer dans le cas d’une voie nasale. L’agression subie par l’organisme par voie orale est différente de celle subie par voie injectable et il paraît plus logique, dans le cadre d’une nutrition correcte, d’avoir une tolérance plutôt qu’une réaction.
• Présentation de l’allergène par l’intermédiaire des cellules dendritiques de la muqueuse buccale.
• Déviation immunitaire, similaire à celle observée dans la voie injectable, mais cependant différente.

Il existe de façon certaine une rétention de l’allergène au niveau sublingual. Par voie nasale, l’allergène est présent bien plus tard au niveau sanguin.

Chez des atopiques, on a retrouvé un haut niveau d’expression du fragment Fc epsilon RI au niveau des cellules dendritiques de la muqueuse.

Cette présentation de l’allergène a probablement des conséquences sur la réponse en anticorps.

Au cours d’une immunothérapie, on a d’abord une augmentation des IgE produites et ce n’est qu’après quelques mois de traitement qu’on a une diminution du taux d’IgE.

Ces variations de taux d’anticorps, tant pour les IgE que pour les IgG 4, ne paraissent pas corrélées directement avec l’efficacité clinique mesurée en termes de nombres d’épisodes par mois et de scores symptomatiques nocturnes (étude de Pajno, 2000, avec D.Ptero.).

Il semble que la production IgG 4 soit plus volontiers déclenchée par des protocoles comportant des doses importantes.

Il est très probable que la SLIT agit sur les cellules T., de même que la voie injectable.

La SLIT stimulerait la voie Th1 et inhiberait la voie Th2.

Entre la réponse Th1 (interféron gamma) et la réponse Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), il existe plusieurs possibilités avec des déviations immunes vers l’auto-immunité (TNF-alpha, IL-12) ou vers un état subclinique (TGF-bêta, IL-10). Ces deux dernières cytokines étant probablement la clé pour garder le système sous contrôle.

La SLIT normaliserait la réponse des cellules T en matière d’IL-10 comme l’a montré Ciprandi, en 2005. Ce contrôle d’IL-10 n’est pas constaté chez tout le monde.

Dans une étude sur la SLIT dans la pollinose au bouleau (Marogna JACI 2005), les auteurs retrouvent une diminution de la consommation de Salbutamol, avec une diminution régulière de façon durable et une diminution de l’éosinophilie nasale.

Conclusion

– La tolérance orale existe, mais les modèles animaux dont nous disposons ne paraissent toutefois pas pertinents.
– Il y a une certaine persistance de l’antigène après SLIT.
– Les cellules dendritiques orales ont un phénotype distinct.
– Il y a une réponse variable en IgG, dépendante de la dose reçue.
– La réponse T cellulaire suggère l’induction de cellules T régulatrices.

Faut-il évoquer de mécanismes d’actions différentes pour la SLIT et pour la SCIT ?
Des études complémentaires sont nécessaires !

Les États-Unis sont-ils prêts pour l’immunothérapie sublinguale ?

Linda Cox.

L’immunothérapie par voie sublinguale a été utilisée avec une fréquence croissante en Europe ; elle est regardée avec un intérêt grandissant par les allergologues américains.

Les informations contenues dans cette communication sont issues de la "joint task force" émanant de plusieurs sociétés américaines, dont l’AAAAI.

La faible utilisation de l’immunothérapie sublinguale aux USA est probablement d’abord à relier au fait qu’elle a été associée à une forme d’immunothérapie à faible dose, réputée non efficace.

Plusieurs questions ont été évoquées :

Il n’y a pas encore de produits destinés à la SLIT approuvés par la FDA : quelles études seraient nécessaires pour développer de tels extraits ? Si la SLIT est recommandée et que les fabricants ne modifient pas les composants des extraits, qui peut être mis en cause en cas de réaction adverse ?

Avons-nous assez de données pour déterminer la dose d’entretien recommandée ?

Peut-on envisager un traitement "multi allergène" ou bien faut-il maintenir chaque allergène dans un flacon séparé ?

Quelle est l’analyse qui peut être faite du rapport bénéfice-coût ?

Disposons-nous de suffisamment de données sur la sécurité de traitement pour approuver la pratique de la SLIT à domicile ?

Dosages d’allergènes :

Il est difficile de prédire un coût probable sans avoir une idée claire des doses et de la fréquence des prises nécessaires pour obtenir une efficacité optimale.

Les doses d’entretien varient d’une prise hebdomadaire à une prise quotidienne et la dose optimale d’entretien n’a pas été déterminée.

Les doses d’allergène individuel varient de 10 nanogrammes de Fel d 1 à 314 microgrammes d’Amb b 1.

Les doses cumulatives varient de 0.0 17 à plus de 500 fois la dose d’entretien recommandée en injectable.

Coût du traitement :

En référence à une étude portant sur 855 patients traités pour une rhinite allergique saisonnière par comprimés (Fléole), un coût mensuel de 10.78 dollars est évoqué est mis en balance avec 0.359 dollars par dose mensuelle en injectable.

Patients polysensibilisés :

Pratiquement toutes les études examinées portaient sur un allergène simple et aucune ne portait sur des allergènes ne présentant pas de réactivités croisées.

Les patients polysensibilisés paraissent être la règle plutôt que l’exception aux USA.

Une étude ouverte prospective sur trois ans de patients polliniques polysensibilisés a démontré une amélioration significative pour les scores symptomatiques et médicamenteux en comparaison avec le groupe témoin.

Si l’on ajoute un acarien à un chat, le coût serait 285.26 dollars par mois, soient 2222 3.12 dollars par an. Ceci est purement spéculatif...

Linda Cox évoque ensuite les problèmes de prise en charge de ce type de traitement en raison de la définition de l’immunothérapie qui inclut l’administration parentérale. Elle discute les modalités de remboursement d’un tel traitement par les divers organismes d’assurance...

Sécurité :

Les USA sont en prise avec une crise de mauvaises pratiques médicales depuis plusieurs années. En réponse à cette crise, de nombreux médecins pratiquent une médecine défensive, hésitant à inclure de nouveaux traitements dans leur pratique.

La pratique d’une immunothérapie sublinguale à domicile implique l’absence de personnel et d’équipements capables d’enregistrer et de traiter d’éventuels effets secondaires.

Dans le cadre de la Joint Task Force, 66 études ont fourni quelques données :

• sur un total d’environ 1 180 000 doses administrées à 4765 patients, aucune réaction mettant en jeu le pronostic vital n’a été rapportée.
• dans six études portant sur un allergoïde, correspondant à 70 000 doses chez 380 patients, il n’y a eu aucune réaction avec un risque vital.
• dans les 41 études qui fournissaient des informations spécifiques sur le nombre total de réaction adverse il y avait 1047 réactions recensées pour un total de 386 149 doses (2,7 pour 1000 doses).
• dans 49 études qui fournissaient des informations spécifiques sur le nombre total de patients avec des réaction adverse, 529 patients sur 4378, soient 12 %, pour apporter une réaction adverse.
• dans les études qui spécifiaient le type de réaction, 169 réactions sur 314 959 ont été classées comme réactions systémiques.
• 58 études comportaient suffisamment d’informations pour classer les réactions adverses sévères. On a comptabilisé 16 réactions sévères, dont probablement 14 étaient reliées à la SLIT, sur un total de 1 019 826 doses. Parmi ces réactions : vomissements, un asthme sévère traité par Bêtamimétiques et stéroïdes systémiques, deux asthmes persistants, un abandon en raison d’une aggravation de l’asthme, des douleur abdominale sévère alors que la SLIT était prise en même temps que des antibiotiques, une urticaire généralisée pendant quarante-huit heures, une crise d’asthme hospitalisée, trois asthmes sévères, une épiglottite.

Pour le problème de la sécurité chez les très jeunes enfants :
– En général l’immunothérapie par voie injectable n’est généralement pas mise en place chez les enfants de moins de cinq ans.
– La plus grande sécurité de la SLIT rend cette immunothérapie possible pour cette population.

Trois études ont été examinées :

• dans la première deux enfants se sont plaint de douleurs abdominales.
• dans la deuxième étude, plusieurs réactions légères à modérées (urticaires, prurit)
• dans la troisième étude, les effets secondaires étaient notés par les parents : ils sont tous survenus durant la phase d’induction. Il y a eu 7 réactions systémiques (douleurs abdominales modérées avec diarrhée) ayant entraîné un changement de méthode : sublinguale avalée a été remplacée par sublinguale recrachée.

Compliance :

L’observance peut affecter potentiellement l’efficacité et la sécurité de ce traitement. Cette notion devra être prise en compte par les médecins prescripteurs à la demande des assurances.

Une seule étude multicentrique s’est intéressée à ce problème.

• Quatre-vingt-six patients ont été traités par comprimés sur un an.
• L’observance a été établie par questionnaires téléphoniques impromptus au cours desquelles les patients étaient invités à faire le compte des comprimés restants.
• Au total, 97 % des comprimés ont été correctement pris.

Dans une autre étude concernant 511 patients, l’observance a été évaluée par la mesure du volume restant des extraits dans les flacons retournés. La compliance a été supérieure à 80 % sur trois ans pour 195 patients sur 271, soient 72 %. Elle était bonne, de 60 à 80 %, chez 18 % de patients, et insuffisante pour 10% de patients.

Les États-Unis sont-ils prêts pour l’immunothérapie sublinguale ?

Plusieurs réponses sont apportées aux questions posées :

• Il n’existe pas de produits agréés par la FDA pour la SLIT ; les études nécessaires sont en route pour ce qui concerne l’agrément, mais pour le problème spécifique de la responsabilité en cas de réaction adverse, il n’y a pas de réponse claire...
• Pour le problème des doses d’entretien, on semble se diriger vers une solution cas par cas, notamment selon la nature des extraits (comprimés, solution aqueuse...).

Ce traitement est-il possible pour des allergènes multiples : peut-être, au moins une étude a été faite mais pas encore publiée.

Le problème du coût ne pourra être résolu qu’après une connaissance plus précise des doses nécessaires.

Un exposé où l’on aperçoit le fond du fossé entre les USA et la vieille Europe...

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Mise à jour sur le diagnostic et la prise en charge de l’allergie alimentaire

Rôle de l’histoire, des tests cutanés et des tests IgE sériques dans l’établissement du diagnostic

Scott H. Sicherer.

Le premier projet de cette communication et de revoir l’utilité de nos moyens diagnostiques habituels et leur application dans des situations diagnostiques simples et complexes.

Plusieurs considérations sont utiles à l’établissement d’un bon diagnostic :

• Avant l’exploration, il est utile d’établir la probabilité que le problème étudié soit bien un problème d’allergie alimentaire et de déterminer quels aliments peuvent être en cause.
• Les tests : la sélection des tests et leur interprétation requiert une compréhension des caractéristiques des tests, c’est-à-dire leur sensibilité, leur spécificité et leur application dans des circonstances particulières.
• Diagnostic final : le degré de certitude dans le diagnostic final résulte des étapes précédentes. En matière d’allergie alimentaire, un test de provocation oral peut fournir un diagnostic définitif.

– Contexte :

• Définitions :

Les réactions adverses aux aliments sont un vaste ensemble indiquant simplement un lien entre l’ingestion d’un aliment et une réponse anormale.

Des réactions adverses reproductibles peuvent être provoquées par des toxines, un effet pharmacologique, une réponse immunologique ou un désordre métabolique.

L’allergie alimentaire est un terme utilisé pour décrire les réponses adverses immunes aux aliments qui sont médiées par les anticorps IgE qui se lient aux protéines alimentaires déclenchantes ; ce terme est également utilisé pour indiquer n’importe quelle réponse adverse immune à un aliment, c’est-à-dire incluant les réactions à médiation cellulaire.

La sensibilisation indique la présence démontrable d’IgE vis-à-vis d’un aliment mais n’est pas superposable à l’allergie alimentaire clinique.

Ce concept souligne les difficultés diagnostiques inhérentes à l’évaluation de l’allergie alimentaire.

• Manifestations cliniques :

Les manifestations cliniques peuvent varier selon la physiopathologie de la maladie, selon des facteurs de l’hôte, selon la quantité d’aliments ingérés, selon la présence de facteurs annexes comme l’exercice, la prise d’autre nourriture et/ou d’alcool et peut aussi varier selon les individus avec le temps.

Les réactions allergiques médiées par des IgE spécifiques d’aliments occasionnent généralement des symptômes de survenue rapide (de l’ordre de quelques minutes à deux heures) après ingestion tandis que les désordres à médiation cellulaire peuvent se présenter sous la forme de symptômes chroniques ou de symptômes à déclenchement retardé de quelques heures.

Une variété de désordres cliniques définis par des symptômes particuliers ou des réponses physiopathologiques ont été écrits et peuvent être définies comme suit :

• • urticaire et angiœdème :

Urticaire aiguë, angiœdème et flushs sont des manifestations communes de l’allergie alimentaire soient isolées, soit en combinaison avec d’autres symptômes.

Ce type de pathologie est typiquement médié par les IgE.

Les lésions d’urticaire de contact surviennent sur le site du contact direct avec l’aliment (qui peut ou non induire une réaction à l’ingestion).

L’urticaire chronique n’est pas souvent associée à l’allergie alimentaire.

Urticaire peut-être induite par d’autres mécanismes que la liaison avec les anticorps IgE, par exemple la libération d’histamine.

• • Anaphylaxie gastro-intestinale :

Ce terme est utilisé pour décrire des réponses aiguës, isolées, à type de nausées, douleurs, vomissements et/ou diarrhées induites par des mécanismes d’IgE médiés.

L’anaphylaxie gastro-intestinale est plutôt rare, mais les symptômes gastro-intestinaux accompagnent fréquemment d’autres manifestations aiguës, médiées par les IgE, et concernant d’autres organes.

• • Syndrome oral (aliments reliés aux pollens) :

La sensibilisation initiale aux protéines de pollens peut occasionner des symptômes quand des protéines homologues, en particulier dans certains fruits et légumes, sont ingérées, comme l’Ambroisie, associée au melon, les pollens de bouleau associés aux fruits des Rosaceae comme la pêche ou la pomme.

Ces phénomènes peuvent concerner de 25 à 50 % de patients pollinique.

Les symptômes sont habituellement limités à l’oropharynx avec un prurit est un angiœdème léger, mais l’évolution vers une réaction systémique peut se produire.

Les protéines causales sont en général thermolabiles puisque les réactions sont typiquement abolies par la cuisson des aliments.

Ces troubles doivent être distingués des réactions orales modérées à des protéines stables et à des réactions orales qui peuvent être le premier symptôme d’une réponse allergique progressive.

Les mêmes aliments qui sont à l’origine de ce syndrome oral peuvent induire une réaction systémique chez des personnes réactives aux protéines stables qu’elles contiennent, comme les protéines de transfert de lipides (LTP).

• • Asthme :

En tant que réponse isolée, l’asthme tire rarement son origine d’une allergie alimentaire, mais le wheezing peut faire partie d’un système de réactions multi organes.

L’inhalation de protéines allergèniques aéroportées peut induire des réactions respiratoires comme celle que l’on peut observer pendant la cuisson de coquillages, par exemple.

• • Anaphylaxie :

Les aliments sont une cause fréquente d’anaphylaxie, sous la forme de réaction systémique dans un système multi-organes.

Une anaphylaxie fatale induite par les aliments peut se produire parfois sans symptômes cutanés et peut suivre une courbe biphasique, avec des symptômes initiaux d’avertissement et une récurrence de symptômes sévères une heure ou deux après.

Dans quelques cas, l’anaphylaxie ne se produit que si un exercice physique suit l’ingestion de l’aliment en cause (anaphylaxie alimentaire induite par l’exercice), plus rarement l’anaphylaxie peut suivre un exercice physique sans prise alimentaire préalable.

• • Dermatite atopique :

On peut considérer qu’environ un tiers des jeunes enfants atteints de dermatite atopique modérée à sévère présente une allergie alimentaire.

L’éviction des aliments déclenchants peut améliorer l’état cutané.

Les mécanismes IgE sont typiquement impliqués, mais un certain nombre de patients peuvent réagir à des aliments pour lesquels les IgE ne sont pas détectables.

• • Dermatite de contact :

Les manifestations retardées d’hypersensibilité cutanée peuvent se produire après contact avec des aliments.

• • Gastroentérite et oesophagite allergiques à éosinophiles :

Il s’agit d’un groupe de désordres caractérisé par une inflammation à éosinophiles dans le tractus gastro-intestinal.

Ces symptôme recouvrent ceux d’autres troubles gastro-intestinaux et peuvent inclure une dysphagie, des vomissements, de la diarrhée, une obstruction et une malabsorption.

Un sous-ensemble de patients répondent aux aliments sans qu’on l’on puisse systématiquement mettre en évidence les anticorps IgE.

• • Un certain nombre de pathologies non IgE médiées peuvent se produire dans la première enfance : par exemple l’entérocolite ou l’entéropathie induite par des protéines alimentaires.

Enfin un certain nombre de désordres, comme la migraine, n’apparaissent finalement pas reliés à une allergie alimentaire.

• Diagnostic :

Le rôle du clinicien est de considérer s’il s’agit bien d’une réaction adverse à un aliment et, si c’est le cas, de déterminer quel est l’aliment ou les aliments en cause.

Il doit ensuite tenter d’en préciser la physiopathologie : pharmacologique, toxique, immunologique, métabolique ?

Le recueil de l’histoire clinique est une étape fondamentale ; la tenue d’un cahier alimentaire peut-être utile.

Le choix de tests complémentaires sera guidé par le mécanisme physiopathologie éventuel ainsi que par l’importance d’avoir un diagnostic bien établi.

• • l’utilisation de tests cutanés et/ou de tests sériques est indiquée pour évaluer le rôle d’aliments spécifiques dans des troubles IgE médiés, plus rarement pour confirmer qu’il s’agit de troubles non IgE médiés.

Les tests cutanés par intradermoréaction ne sont pas recommandés avec les aliments en raison du risque de faux positifs et de la dangerosité potentielle de ces tests.

En regard de la réactivité clinique, les tests d’IgE spécifiques sont très sensibles (en général plus de 90 %) mais en général assez moyennement spécifiques (à peu près 50 %).

Cela étant, un test négatif est très performant pour confirmer qu’il ne s’agit pas d’une réaction IgE médiée.

Cependant, un test positif, défini par exemple par une papule de 3 mm, peut ne pas signifier qu’une réaction clinique est probable. L’interprétation du test est influencée par la probabilité que l’aliment soit en cause, déterminée par le recueil des éléments cliniques.

Les tests sont utiles en cas de suspicion vis-à-vis d’un aliment particulier ; ils le sont beaucoup moins dans une optique de screening.

La qualité des tests cutanés comme celle des tests sériques est étroitement dépendante des réactifs utilisés (extraits, influence des protéines homologues au sein des extraits alimentaires) ; elle dépend également de la technique utilisée.

Ces différents aspects doivent être appréciés dans l’interprétation des tests : les extraits commerciaux peuvent manquer de protéines labiles qui sont pertinentes pour l’évaluation des réactions à des fruits ou des légumes crus.

Des études récentes indiquent que des concentrations plus élevées d’anticorps IgE spécifiques de certains aliments, reflétées par des tests cutanés plus importants ou des taux d’IgE sériques spécifiques plus élevés peuvent être corrélées avec un risque augmenté de survenue d’une réaction clinique. C’est la notion de seuil prédictif...

Puisque les tests cutanés sont plus sensibles que les tests sériques, devant un risque élevé de réaction avec un test sérique négatif, il peut être prudent de réaliser un test de provocation.

Quand la suspicion de la survenue d’une réaction est élevée, et que les tests cutanés et sériques sont négatifs, on peut s’appuyer sur des éléments de décision :

aliments	à 5 ans, risque de réaction de 50 %	à 5 ans, risque de réaction de 95 %	moins de 2 ans, risque de 95 %
œuf	2	7	2+++
lait	2	15	5++++
arachide	2 si histoire, 5 sans histoire	14	-

Une chose est claire, utiliser de grandes batteries d’aliments pour les tests IgE sans tenir compte de l’histoire clinique n’est pas pertinent.

L’essai d’un régime d’éviction fait partie de l’évaluation de troubles chroniques.

Les tests de provocation orale fournissent les moyens diagnostiques les plus définitifs en matière de réaction adverse à un aliment.

Le test de provocation contrôlé, en double aveugle contre placebo est considéré comme le « gold standard », mais les tests de provocation en ouvert sont adéquats dans l’exploration d’une réactivité. Dans le cas de symptômes subjectifs, il faut les compléter par des tests à l’aveugle.

– diagnostics difficiles et dilemmes thérapeutiques :

• la cause inconnue :

Le premier but dans ce cas de figure est de relier un aliment spécifique avec une réaction spécifique.

La première étape, essentielle, est celle de l’histoire clinique, qui doit prendre en compte certains points :

• • L’aliment est-il une cause possible de cette affection ? Les symptômes en question font-ils partie du spectre habituel des réactions adverses aux aliments ? Existe-t-il une autre explication pour ces symptômes ?

Une grande variété de désordres peut être attribuée à une hypersensibilité alimentaire. Quand une cause n’est pas facilement identifiée par l’histoire et des tests simples, il faut se poser la question de facteurs déclenchants additionnels, allergique ou non-allergique, un diagnostic alternatif ou de co-variables comme l’exercice physique ou l’implication d’un autre aliment.

• • Qu’est-ce qui a été mangé ?

C’est la détermination soigneuse de tous les ingrédients et des contaminants possibles.

Cela peut paraître simple mais peut devenir rapidement très complexe.

• • Parmi les aliments suspectés, quels sont les meilleurs candidats ?

Cela présuppose une connaissance des aliments hautement allergéniques et de ceux qui le sont moins, de la quantité consommée et des ingestions précédentes, avec ou sans tolérance.

• • Étapes pour confirmer la cause :
    • Tests IgE : tests cutanés et RAST
    • Cahier alimentaire
    • Régime d’éviction
    • Test de provocation orale

• Allergie à de multiples aliments :

L’allergie à de multiples aliments n’est pas rare.

En moyenne, 50 % des patients présentant une allergie alimentaire réagissent à plus d’un aliment mais ceux qui réagissent à plus de 4 aliments non reliés sont rares.

Devant une telle situation, les buts du patient et du médecin peuvent être différents et l’orientation de l’investigation peut dépendre de plusieurs facteurs :

• • motivations et préférences du patient
  • besoins nutritionnels
  • âge du patient
  • besoins sociaux
  • probabilité de réaction à l’aliment particulier
  • limitation des méthodes diagnostiques
  • risques engendrés par les moyens d’exploration

• Intolérance alimentaire multiple :

Les réactions adverse aux aliments qui ne sont pas basées sur une réponse immune peuvent être divisées en celles qui affectent virtuellement n’importe qui, par exemple en raison d’une toxine dans les aliments, ou celles qui sont dépendantes d’une spécificité individuelle.

Le diagnostic est en général facile sur l’histoire clinique (déficience en lactase, caféisme, migraines consécutives à des aliments fermentés).

• Cas particulier du patient hautement répondeur en IgE qui extériorise des sensibilisations à de multiples aliments.

C’est le cas de certains enfants atteints de dermatite atopique, qui réagissent fréquemment aux oeufs, au lait, à la farine de blé, soja, à l’arachide aux noix et aux crustacés... ces aliments pouvant tous être en cause.

Dans ce cas, le choix des explorations tiendra compte des caractéristiques du patient, de l’histoire clinique, du résultat des tests et d’une analyse bénéfice risque pour chaque aliment.

• Réactivités croisées :

Le taux de réactivités croisées de variables selon le type d’aliments (les chiffres donnés sont approximatifs) :

• • légumes : 5 %
  • tree nuts : 35 %
  • poissons : 50 %
  • crustacés : 75 %
  • grains : 20 %
  • boeuf si allergie au lait de vache : 10 %
  • lait de chèvre si allergie au lait de vache : 90 %
  • lait de jument si allergie au lait de vache : 3 %
  • syndrome oral si pollens : 55 %
  • rosacées si pêche : 55 %
  • courges si melon : 90 %
  • fruits si latex : 35 %
  • latex si fruits : 10 %

• Quand il ne s’agit ni d’une allergie alimentaire ni d’une intolérance :

Beaucoup de ces affections sont en fait des problèmes chroniques à type de fatigue, migraines, douleurs diverses...
Il faut veiller aux conséquences de tests cutanés positifs ne témoignant que d’une simple sensibilisation chez des patients absolument persuadés d’être allergique...

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Tests de provocation alimentaire.

S.Allan Bock

Les régimes d’éviction :

Dans une histoire clinique simple, mettant en jeu un aliment précis bien identifié, le régime d’éviction ne pose pas de problème particulier.

Les régimes d’exclusion de plusieurs aliments dont la pertinence est douteuse sont plus problématiques.

En pratique courante, quand la situation suggère des réactions non médiées par les IgE, ou de symptômes retardés, je recommande de débuter par un régime d’éviction.

Ceci clarifie souvent les choses et permet d’établir rapidement si le problème est lié à un aliment ou non.

Après un régime d’élimination, soit les symptômes persistent et dans ce cas le régime n’est pas pertinent, soit les symptômes cèdent.

Si c’est définitivement, il n’est plus question de tests de provocation.

Si les symptômes réapparaissent, on peut tenter une réintroduction aliment par aliment, avec en perspective l’éventualité d’un test de provocation contrôlé en double aveugle contre placebo.

Quelques éléments à évoquer dans la perspective de tests de provocation :

– Questions à se poser :

L’anaphylaxie ne devrait pas être délibérément provoquée au cabinet de consultation mais vous devriez être préparés à la traiter si elle survient.

Les allergologues équipés pour traiter des réactions aux injections peuvent traiter des réactions aux aliments...

• • Quelles est la probabilité d’une réaction ?
  • Quelle est la sévérité attendue pour cette réaction ?
  • Quelle chronologie est suggérée par l’histoire clinique ?
  • Est-ce que les symptômes sont objectifs ou subjectifs ?

– Objectifs du test de provocation :

• Déterminer si les symptômes peuvent actuellement être produits.
• Reproduire les symptômes décrits dans l’histoire clinique.
• Déterminer la dose responsable des symptômes.

Plus les symptômes sont subjectifs, plus les tests nécessitent d’être faits à l’aveugle.

Les tests de provocation qui impliquent des expositions multiples sont sources de difficultés au cabinet médical.

– Quand faut-il envisager des tests de provocation à l’aveugle ?

• pour des symptômes subjectifs
• pour se faire une idée solide à propos de symptômes objectifs
• pour répéter un test de provocation après un test ouvert positif ou un test ouvert partiellement à l’aveugle.

La procédure des tests de provocation peut être considérée comme terminée quand le patient consomme normalement l’aliment et est convaincu que le problème est résolu.

En pratique :

– Quel matériel ?

• Une balance, un mortier et un pilon ; un moulin à café.
• des aliments : des noix, des graines, des épices, adulé en poudre, du blanc d’oeuf lyophilisé,...
• des feuilles de score
• des aliments et du matériel apporté par la famille.

– Quel véhicule et quel placebo ?

• Des capsules, de la compote de pommes, du jus de raisin, du thon...
• du dextrose, de la farine de blé, de la fleur de riz, certains poissons ou certaines viandes...

– Quel protocole ?

• Identifier les aliments probables.
• Déterminer la plus petite quantité susceptible de provoquer les symptômes.
• Pour la dose initiale, utiliser un quart ou moins de la quantité suspectée.

En pratique, l’orateur semble utiliser le même protocole concernant les doses d’aliments, quel que soit l’aliment en cause

Respecter un intervalle adéquat entre les différents tests de provocation comme peut le suggérer l’histoire clinique.

Utiliser un placebo adéquat.

Surveiller étroitement le sujet à des intervalles de temps rapprochés.

Enregistrer des paramètres de base pour ce qui concerne les fonctions vitales et la spirométrie.

La pose d’une voie veineuse est rarement nécessaire.

Déterminer si l’exercice physique ou un autre stimulus est nécessaire.

Savoir parfois envisager un test de provocation avec un repas entier (avec ou sans stimulus additionnel).

Résultats :

– Résultats positifs, négatif ou douteux :

En cas de résultat négatif, l’aliment incriminé sera de nouveau autorisé.

Un résultat positif se traduit par des symptômes non équivoques.

Résultats douteux : réactions subjectives ou plainte. Dans ce cas, il faut envisager un test de provocation en double aveugle contre placebo.

– Les scores sont aliments dépendants :

L’orateur a proposé pour toute une liste d’aliments (les oeufs, le lait de vache, le blé, le soja, l’arachide, les noix, les poissons) un matériel spécifique et les véhicules adaptés à chaque aliment. Tous ces éléments sont étroitement liés au mode d’alimentation américain et ne peuvent être transposés directement.

En conclusion, le site www.foodallergy.org nous est conseillé pour toute information complémentaire.

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Concordance des résultats entre un test d’IgE spécifiques in vitro et les tests cutanés dans une cohorte de naissance à haut risque

C. J. Tisler et al. Université du Wisconsin.

Contexte :

Les tests radioallergosorbent (RAST) et les tests cutanés sont tous deux communément utilisés pour évaluer les sensibilisations allergiques.

Cependant les informations sur les concordances de ces deux tests sont limitées, tout particulièrement pour les enfants en âge préscolaire.

Méthodes :

Les enfants inscrits dans le projet COAST (Childhood Origins of Asthma) ont subi une prise de sang et des tests cutanés à l’âge de cinq ans.

Les IgE spécifiques sériques ont été dosées par Unicap 100 (Pharmacia diagnostics) pour les allergènes suivants : D.Farinae, D.Pteronyssinus, Alternaria alternata, épithélium de chien, phanères de chat, Poacées, Bouleau et Ambroisie.

Des tests cutanés ont été réalisés en utilisant la méthode de multi test II (Lincoln diagnostics, Inc.).

Les concordances entre les deux tests ont été évaluées par un calcul de coefficient de corrélation et par statistique kappa.

Résultats :

La prévalence des positivités des tests cutanés a été plus importante que la prévalence de la positivité des RAST pour le chat (23 % vs. 14 %, p= 0.0004), le chien (19 % vs. 14 %, p= 0.08), D.Fari (20 % vs. 15 %, p= 0.04), D.Ptero (19 % vs. 15 %, p= 0.09), et les Poacées (12 % vs. 8 %, p= 0.07).

Pour les autres allergènes, les prévalences des positivités des tests cutanés et des RAST étaient comparables ; la concordance entre les tests était substantielle pour Alternaria (kappa = 0.71), elle était modérée pour le Bouleau (kappa = 0.56) et légère pour l’Ambroisie (kappa = 0.39).

Conclusions :

Chez les enfants en âge préscolaire, pour la plupart des allergènes, des résultats positifs aux tests cutanés surviennent plus fréquemment que des résultats positifs pour les RAST, ce qui peut refléter la dépendance de la réponse aux tests cutanés à des mécanismes immuns autre que liés aux anticorps IgE.

Les allergologues soulignent volontiers l’importance que revêt pour eux un bilan précoce. Encore faut-il que ce bilan soit pertinent et ce poster vient nous rappeler toute l’importance des tests cutanés dans un bilan de première intention.

Sécrétion de protéines d’allergènes alimentaires dans la salive

S.J.Maleki et al. Toronto, Canada.

Contexte :

On a retrouvé des protéines d’arachide dans le lait de 50 % de femmes allaitantes.

Nous avons voulu développer une méthode de test qui soit prédictif de la sécrétion de protéines d’arachide dans le lait maternel.

Nous avons supposé que la sécrétion de protéines alimentaires dans la salive pouvait être un facteur prédictif possible de la sécrétion d’aliments dans le lait maternel après ingestion.

Méthodes :

Des volontaires non-allergiques, dont certaines allaitantes, ont ingéré 50 grammes d’arachide entière, de lait d’arachide, ou de lait de vache, et différents tests immunologiques ont été utilisés pour analyser la présence d’arachide ou de protéines du lait de vache dans la salive et le lait maternel.

Des échantillons de salive et de lait maternel ont été soumis à un SDS-Page, à un Western Blot et une analyse ELISA avec des anticorps anti-arachide crues et rôties, ainsi que des anticorps anti-alpha caséine et confrontés à des IgE sériques de sujets allergiques à l’arachide.

Résultats :

Les niveaux de protéines d’arachide dans le lait maternel ont été indétectables en utilisant le Western Blot et avec l’analyse ELISA.

Cependant, on a détecté dans la salive de différents sujets, des protéines d’arachide d’environ 20 à 30 kDa qui réagissaient avec des anticorps anti-arachide rôtie, et ceci 6 à 18 heures après l’ingestion.

Une protéine (bande de 18 kDa) qui a réagi avec les anticorps anti alphacaséine a été également détectée dans la salive, 6 à 18 heures après ingestion.

Conclusions :

La sécrétion de protéines ou de peptides d’allergènes alimentaires dans la salive plusieurs heures après l’ingestion peut avoir d’importantes implications pour les réactions allergiques retardées présentées par des patients sensibilisés.

Ainsi, en raison du fait que ces protéines ou ces peptides résistent à la digestion enzymatique, sont absorbés dans le courant sanguin et sont ensuite sécrétés dans les fluides biologiques, il est très probable qu’elles représentent des agents à l’origine de la sensibilisation ou de la tolérance dans les aliments allergéniques.

Certaines protéines alimentaires, parmi celles qui sont résistantes à la cuisson ou à divers processus enzymatiques, ont ainsi l’occasion de toucher des structures immunitaires différentes avec une chronologie qui s’étale sur plusieurs heures.

Ceci a très certainement des implications dans les mécanismes de réactions allergiques retardées mais, et c’est ce que souligne ce poster, ces protéines jouent probablement également un rôle non négligeable au niveau même de l’orientation du type de réponse immunitaire.

Les réactions allergiques aux allergènes communs peuvent être dues à des réponses immunes à des domaines de protéines conservés (CDs) par l’évolution qui sont présents dans les parasites et les allergènes

L.Bielory New Jersey medical school.

Contexte :

Puisque les réponses Th2 sont déclenchées contre les infections helminthiques et dans les désordres atopiques, nous avons recherché des épitopes communs dans les séquences de protéines.

Méthodes :

Nous avons utilisé « Entrez » et « BLAST », bases NCBI de recherche pour les séquences de nucléotides et de protéines, pour identifier des domaines de protéines conservés entre les allergènes et les parasites (Schistosoma mansoni, Fasciola hepatica, Wuchereria bancrofti, Plasmodium falciparum, Babesia equi et Schistosoma japonicum).

Résultats :

– S.mansoni partage des CDs avec :

• Can f 3, un allergène du chien, Canis familiaris (S = 983, E = 0)
• Fel d 2, un allergène du chat, Felis catus (S = 879, E = 0)

– F.hepatica partage des CDs avec :

• Der f 1, allergène d’acarien (S = 144, E = 4,2E-33)
• Der p 1, allergène d’acarien (S = 133, E = 6,1E-30)
• Blo t 1, allergène d’acarien (S = 145, E = 1,3E-33)

– W.bancrofti partage des CDs avec :

• Cla h 4, allergène d’une moisissure (Cladosporium herbarum) (S = 854, E = 0)

– S.japonicum partage des CDs avec :

• Des IgE autoantigène Homo sapiens (S = 196, E = 4E-16)

– P.falciparum partage des CDs avec :

• Bet v 3 allergène du pollen de bouleau (S = 69, E = 7,9E-14)

– B.equi partage des CDs avec :

• Der p 1, allergène d’acarien (S = 133, E = 6,3E-30)

Conclusions :

Des domaines conservés existent dans les parasites et les allergènes, contribuant à la théorie suivant laquelle la réponse immune humaine aux allergènes communs est une conséquence directe d’une constante stimulation des organismes parasites générée par l’évolution d’un répertoire stocké dans le génome humain à travers le temps.

Il s’agit là d’une hypothèse séduisante, déjà ancienne dans sa conception, mais qui a trouvé dans les moyens d’étude des protéines au niveau moléculaire, des outils de vérification qui n’existaient pas au moment de la naissance de cette hypothèse.

Il reste que les résultats sont partiels, très partiels même, puisqu’on ne recense qu’un peu moins de dix homologies entre les séquences des parasites et des allergènes communs...

Cette théorie, comme d’autres avant elle, se limitera-t-elle à quelques vérifications ponctuelles sans pouvoir réellement vérifier sa validité globale ? C’est évidemment l’avenir qui nous le dira...

Un cas de rhinoconjonctivite saisonnière chez un fermier

A.Moreno, Madrid, Espagne.

Contexte :

La rhinoconjonctivite saisonnière allergique est fréquemment causée par une allergie aux pollens saisonniers et aux moisissures extérieures.

Dans certains cas, la démarche diagnostique habituelle n’est pas capable de déterminer les allergènes responsables, bien que l’histoire clinique suggère que ces allergènes soient saisonniers.

Les moutons sont élevés pour leur laine, leur viande, leur peau et leur lait.

De nombreuses personnes sont exposées à cet animal.

Les données de la littérature ce qui concerne l’allergie aux moutons est limitée.

Méthodes :

Un éleveur de moutons de 35 ans se plaignait de rhinorrhée, de congestion nasale, d’éternuements et de prurit nasal, accompagné par un larmoiement et de prurit oculaire sans asthme, de Mai à Juin.

En dehors de cette saison, le patient était pratiquement asymptomatique.

Dans un but diagnostic, ont été réalisés des prick tests cutanés, des dosages d’anticorps IgE spécifiques sériques (CAP system, Pharmacia) vis-à-vis des aéroallergènes courants (pollens, acariens, moisissures, blattes, chien et chat) ainsi que des IgE spécifiques vis-à-vis du mouton.

Résultats :

Les tests cutanés avec une batterie standard d’aéroallergènes communs ont été négatifs.

Les tests cutanés en prick ont montré une réaction positive à l’épithélium de mouton.

Les IgE totales étaient à 479 kU/l, tandis que les IgE spécifiques aux aéroallergènes communs étaient inférieurs à 0,35 kU/l.

Les IgE spécifiques de l’épithélium de mouton étaient positives, à 24,1 kU/l.

Le caractère saisonnier des symptômes pourrait être expliqué par un contact plus fréquent avec les moutons au printemps, qui est la période de la tonte.

Conclusions :

Ces résultats suggèrent que les phanères de mouton peuvent induire une rhinoconjonctivite saisonnière par un mécanisme IgE médié chez un fermier.

L’allergie professionnelle aux moutons devrait être envisagée chez des sujets présentant une rhinoconjonctivite intermittente et qui sont exposées à ces animaux.

Un cas clinique rapporté par des allergologues espagnols qui pourrait se révéler tout à fait pertinent dans nombre de pays à travers le monde, tant l’élevage du mouton est quelque chose de répandu...

Le prurit palatin est un indicateur de l’atopie aux pollens

 : E.K.Dicken, Université du Kentucky, Lexington, KY.

Contexte :

Cette étude a évalué le prurit palatin en tant qu’indicateur de l’atopie aux pollens chez des patients présentant un diagnostic de rhinite allergique dans une clinique d’allergies.

Méthodes :

Des tests cutanés ont été évalués chez 182 patients pendant une période de six mois.

Six pollens (arbres précoces, arbres tardifs, Poacées, Cynodon dactylon, Ambroisie et un mélange d’herbacées des régions de l’ouest) ont été évalués par prick test.

Au cours de l’évaluation initiale le prurit palatin a été noté comme présent ou absent.

Les tests cutanés ont été considérés comme positifs si la positivité des prick tests avait démontré une réactivité vis-à-vis d’au moins un pollen.

Résultats :

108 patients âgés de plus de cinq ans ont satisfait aux critères de rhinite allergique préalablement diagnostiquée.

• 24 patients avaient des prick test positifs et un prurit palatin positif.
• 32 étaient prick tests positifs et prurit palatin négatif.
• 5 étaient prick tests négatifs et prurit palatin positif.
• 47 étaient prick tests négatifs et prurit palatin négatif.

La sensibilité du prurit palatin démontrant une réactivité aux pollens était de 43 %.

La spécificité était de 90 %.

La valeur prédictive positive (VPP) était de 83 %, tandis que la valeur prédictive négative (VPN) était de 59 %.

Conclusions :

Les patients avec un diagnostic de rhinite allergique qui se plaignait de prurit palatin sont probablement des allergiques aux pollens avec une spécificité de 90 %.

Voilà un procédé diagnostic simplissime pour prédire une pollinose devant un patient atteint de rhinite allergique et ceci avec une spécificité tout à fait satisfaisante.

Réactivité croisée des IgE entre les cystéines protéases Der p 1 et Act c 1, les allergènes majeurs d’un acarien de la poussière de maison et du kiwi

B.Merima, C. Radauer, H.Breiteneder et al. Université de Vienne, Autriche.

Contexte :

Les cystéine protéases Act c 1 et Der p 1 sont des allergènes majeurs respectivement du kiwi et des acariens bien décrits.

Cependant il n’existe pas de données sur la réactivité croisée des IgE entre ces 2 allergènes qui ne sont pas proches taxonomiquement, mais qui appartiennent à la même famille de protéines.

Méthodes :

Les structures « crystal » et les séquences de Der p 1 et Act c 1 ont été utilisées pour localiser des résidus identiques à la surface des molécules.

Des tests de liaison aux IgE et d’inhibition ont été réalisés en utilisant Act c 1 et Der p 1.

Les sera de 16 patients, qui avaient une allergie au kiwi et/ou une sensibilisation aux acariens, ont été sélectionnés.

Résultats :

Les séquences de Der p 1 et Act c 1 ont montré des identités de séquences de 30.6 % et des similarités de 41.8 %.

L’analyse structurale des chaînes latérales extérieures d’acides aminés a montré 18.7 % d’identité et 29.1 % de similarité.

La plus haute similarité structurale a été mise en évidence à l’intérieur et aux environs du site actif des deux molécules.

Tous les sera testés contenaient des IgE réactives à Der p 1 et 10 sera contenaient des IgE réactives à Act c 1.

L’éventail de capacité d’inhibition d’Act c 1 sur la liaison IgE-Der p 1 été de 20 à 61 % tandis que Der p 1 inhibait la liaison IgE-Act c 1 de 25 à 92 %.

Conclusions :

Nous démontrons ici que des cystéines protéases de diverses sources partagent des épitopes communs en dépit d’une relative faible similarité de séquences et de structures.

Chaque allergène inhibe donc, dans une certaine proportion, la liaison entre l’autre allergène et les IgE sans qu’il y ait de dissymétrie évidente qui aurait pu permettre de suspecter une sensibilisation primaire plus fréquente à l’un ou l’autre des allergènes. Il reste que la démonstration de cette réactivité croisée concerne l’in vitro et que nous avons besoin de données supplémentaires afin de voir si cette possibilité s’exprime réellement in vivo.

Les anticorps IgE spécifiques circulants de la gliadine peuvent être des marqueurs utiles dans le diagnostic de l’anaphylaxie induite par l’exercice dépendante du blé chez des patients sensibilisés au blé.

J.Lee, république de Corée.

Contexte :

Le blé est un des aliments sensibilisants les plus communs qui soit responsable d’anaphylaxie induite par l’exercice dépendante de l’alimentation en Corée.

Chez les patients pédiatriques avec une anaphylaxie induite par le blé, des IgE spécifiques circulantes ont été détectées.

L’exercice pourrait augmenter le niveau de gliadine sérique après ingestion de blé.

Dans cette étude, nous avons évalué les IgE spécifiques sériques vis-à-vis de la gliadine pour le diagnostic de l’anaphylaxie induite par l’exercice dépendante du blé.

Méthodes :

Trente-six adultes sensibilisés au blé ont été enrôlés dans l’étude ; 26 étaient sensibilisés asymptomatiques et 6 présentaient une anaphylaxie induite par l’exercice dépendante du blé.

Les IgE spécifiques à la farine de blé et aux extraits de gliadine ont été mesurées par ELISA.

Des immunoblot à la fois au blé et aux extraits de gliadine ont été comparés avec ou sans stimulation gastrique et incubation avec du fluide intestinal (SGF et SIF).

Résultats :

Parmi 7 patients atteints d’anaphylaxie induite par l’exercice dépendante du blé, seulement 3 (50 %) avaient des IgE spécifiques élevées vis-à-vis du blé, mais 6 (100%) avaient des IgE spécifiques sériques élevées vis-à-vis de la gliadine.

Sur le 26 sujets asymptomatiques, 14 avaient des IgE spécifiques élevées vis-à-vis du blé mais aucun n’avait d’IgE spécifique vis-à-vis de la gliadine.

Chacun des 6 patients atteints d’anaphylaxie induite par exercice dépendante du blé montrait des signes élevés de liaison des IgE avec une fraction de 50 kDa de l’extrait de gliadine sur l’immunoblot, qui pouvait être supprimée par SGF, mais très peu inhibée par une incubation avec du SIF.

Conclusions :

Les IgE spécifiques circulant vis-à-vis de la gliadine sont un marqueur sensible pour le diagnostic de l’anaphylaxie induite par l’exercice dépendante du blé.

Un poster intéressant, apportant des éléments de compréhension et de management d’une entité clinique souvent problématique en pratique courante.