Facteurs de risque de bronchospasme induit par l’effort chez des adolescents obèses ou non

Rosario N.A. Brésil

– De nombreuses études chez l’adulte ont montré antérieurement un lien entre obésité et risque d’asthme.
– Le propos de cette étude était de vérifier l’incidence de l’obésité sur l’asthme chez les adolescents.
– Cette étude descriptive en sections croisées a été effectuée chez 80 adolescents de deux sexes. Ils ont été répartis en fonction du degré d’obésité compte tenu d’index masse corporel. L’épreuve d’effort consistait une marche ou course de 8 minutes. La spirométrie était pratiquée après 3, 5, 15 et 30 minutes après cette épreuve d’effort.
– Les résultats montrent de façon significative un lien entre obésité et asthme d’effort.

Le lien entre asthme et obésité se confirme donc chez l’adolescent. Ce résultat doit interpeller l’allergologue clinicien qui voit sa population d’adolescents de plus en plus exposée à l’obésité du fait de l’adoption d’une mauvaise hygiène alimentaire qui est déjà évidente aux Etats-Unis. Une manière de rappeler combien il faut être vigilant quant à la détection de l’asthme. Un élément pertinent de plus dont il faut tenir compte.

Facteurs de risque associés aux visites aux urgences d’enfants asthmatiques en Corée du Sud

Rha Y. République de Corée

– Sachant que les accès d’asthme sont une cause fréquente de visite à répétition aux urgences hospitalières, les auteurs ont cherché à en connaître les facteurs favorisants.
– Il s’agit d’une étude rétrospective de revue des dossiers chez des enfants de 0 à 15 ans pratiqué sur les années de 2001 à 2004. Tous les facteurs de risque possibles ont été pris en compte.
– Sur 676 patients étudiés, 318 (47%) étaient venus au moins deux fois aux urgences.
– Les facteurs de risque retrouvés étaient :

• antécédent de visite antérieure pour accès d’asthme
• recours fréquent à un bêta2 de courte durée d’action
• irrégularité des contrôles chez le médecin traitant.

Cette étude est intéressante, elle rappelle, mais il faut toujours le rappeler encore et encore, l’asthme en général et particulièrement chez l’enfant, nécessite un suivi méticuleux et régulier. Il reste encore beaucoup à faire surtout chez les médecins traitants pour améliorer au quotidien la prise en charge de l’asthme.

Réactivité des tests cutanés chez l’enfant asthmatique et rhinitique à le Nouvelle-Orléans avant le cyclone Katrina

Kim L. Nouvelle-Orléans, Etats-Unis

– Afin d’évaluer l’effet de Katrina sur les futurs niveaux allergéniques, il était nécessaire de connaître les niveaux avant son arrivée afin de pouvoir interpréter correctement les constats futurs.
– De fait, 210 enfants âgés de 3 à 16 ans ont subi des tests cutanés concernant les acariens domestiques, la blatte, les moisissures, et, les pollens d’arbres, de graminées et d’herbacées. L’expertise s’est étalée de 1993 à 2005.
– Parmi les enfants âgés de 3 à 5 ans connus pour asthme 69,2% réagissaient aux acariens, 59% à la blatte et 63% aux moisissures ; 89,7% avaient au moins un test positif et parmi eux 91,4% avaient des réactions multiples. Dans cette classe d’âge, les sujets uniquement atteints de rhinite étaient dans 20% des cas réactifs aux acariens domestiques, 20% à la blatte et 37,5% aux moisissures.
– Chez les enfants de 6 à 11 ans, les asthmatiques répondaient dans 77,4% des cas aux acariens domestiques, dans 67,7% des cas et 59,3% pour les moisissures. Pour les rhinitiques, on retrouvait 71% pour les acariens, 32% pour la blatte et 59% pour les moisissures.
– Pour les 12 à 16 ans, chez les asthmatiques, les tests cutanés étaient positifs à 89,9% aux acariens, 65,5% aux blattes et 65,5% aux moisissures. Pour les patients atteints de rhinite, les chiffres étaient 91,7% pour les acariens, 50% pour la blatte et 66,7% pour les moisissures.

Cette étude très spécifique, bien sûr à la Nouvelle-Orléans, a l’intérêt de rappeler que la sensibilisation aux aéroallergènes intérieurs est très dépendante du degré d’humidité. Tout cela pour se remettre en mémoire que dans les conseils d’éviction, avant de discuter à n’en plus finir sur la marque du matelas à acheter, il faut surtout lutter contre l’humidité.
Enfin cette étude montre que l’asthmatique semble plus fortement sensibiliser que le rhinitique.

L’Omalizumab induit la guérison d’une sinusite fongique chez un patient asthmatique de 15 ans

Menendez R. Texas, Etats-Unis

– L’Omalizumab est une médication anti-IgE maintenant bien connue qui a aussi montré des propriétés anti-inflammatoires.
– Il s’agissait d’un patient de 15 ans atteint d’un asthme modéré bien équilibré par un traitement inhalé associant corticostéroïde et bêta2 LA chez qui une sinusite fongique avait été démontré par la clinique, le scanner des sinus de la face, les tests cutanés et sériques.
– Il a reçu un traitement d’Omalizumab adapté durant 7 mois.
– Cette thérapeutique a permis une résolution complète de la sinusite fongique avec une amélioration de l’asthme. Cette guérison était concordante avec la diminution des CAP RAST spécifique des agents fongiques.

Encore une étude qui montre le grand intérêt de l’Omalizumab, non pas seulement dans l’asthme allergique sévère, mais aussi dans des indications « border line » comme ici. Ce travail, en outre, nous interroge sur l’effet inflammatoire engendré par les IgE. L’infection fongique semblant entretenue par cette inflammation.

Une chéilite de clarinettiste due à une allergie au roseau

Ruiz-Hornillos J. Espagne

– La chéilite des joueurs d’instruments à vent en bois est une dermatose bien connue, le plus souvent en rapport avec un mécanisme irritatif.
– Il s’agit ici du cas d’une jeune clarinettiste âgée de 14 ans, allergique connue aux pollens de Graminées, à certains fruits à l’état frais et aux fruits à coque. Elle avait des réactions quelques minutes après avoir joué. Une des pièces de son instrument en contact avec ses lèvres, l’anche, était fabriquée en roseau (Arundo donax) appartenant à la famille des Graminées.
– Le bilan allergologique a montré essentiellement une sensibilisation aux pollens de Graminées, de plus, le test cutané pratiqué avec l’anche en roseau était nettement positif.
– Encore plus intéressant, un Immuno-blot pratiqué avec le roseau a montré une bande commune avec les pollens de Graminées.

J’ai voulu signaler ce travail qui montre qu’il vaut mieux être prudent avant de poser le diagnostic de chéilite d’irritation chez un joueur d’instrument de musique à vent dont l’anche provient du monde végétal surtout s’il existe un terrain allergique.

Taux de spores fongiques intérieurs avant et après remise en état du domicile et éducation pour l’asthme

Dowling P. Kansas City, Etats-Unis

– Les moisissures intérieures sont suspectes d’être un élément déclencheur des attaques d’asthme.
– Des patients asthmatiques ont été recrutés, famille de 3 personnes au moins avec au moins un enfant atteint d’asthme.
– Des prélèvements ont été effectués (air, poussière sur supports) avant et après les réparations ce qui a permis de pratiquer une évaluation de la présence de moisissures (Cladosporium, Aspergillus et Pénicillium).
– Les réparations comprenaient la déshumidification, l’ablation des moquettes, la remise en état des murs.
– Les résultats montrent indéniablement la diminution nette de la présence de moisissures dans l’environnement intérieur après une restauration relativement simple.

Cette étude est une confirmation. En effet, il a été démontré que le taux d’allergènes dans un habitat est fonction du taux d’humidité et de la vétusté des locaux. Cela est valable aussi pour les acariens qui voient, bien souvent, leur sort lié à celui des moisissures. Bien sûr, la durée du bénéfice ainsi obtenu doit, sans doute, être très dépendante du maintien d’un taux bas d’humidité et de l’entretien régulièrement appliqué.

Facteurs prédictifs de l’allergie alimentaire chez des patients atteints de rhinite allergique aux pollens

Coronrinas M. Espagne

– Les réactions croisées entre pollens et trophallergènes sont maintenant bien connues. Mais quels sont les facteurs prédictifs de l’allergie alimentaire chez des patients rhinitiques allergiques aux pollens.
– 183 patients atteints de rhinite allergiques avec des tests cutanés positifs aux pollens ont été inclus. Ceux parmi eux qui évoquaient une symptomatologie clinique d’allergie alimentaire subissaient en plus des tests cutanés alimentaires orientés.
– Les sensibilisations polliniques les plus souvent retrouvés étaient le pollen d’olivier, les pollens de Graminées, le pollen de pariétaire, de platane, de cyprès et d’armoise.
– 22 patients (12%) avaient des symptômes évoquant l’allergie alimentaire, chez eux, les trophallergènes les plus souvent retrouvés étaient les fruits à coques et les céréales.
– Les facteurs associés à l’allergie alimentaire étaient des tests cutanés positifs pour l’armoise, pour le platane et les pollens de Graminées ainsi qu’un âge inférieur à 20 ans.

Il s’agit d’une étude espagnole, il est sûr que le profil réactif vis à vis des pollens correspond à celui des méditerranéens. Tout cela pour dire qu’il faudrait pratiquer une telle étude en France. Intuitivement, je pense que l’on trouverait une relation comparable avec une dominante Graminées, Bétulacées et armoise. Cela nous incite à rechercher de façon systématique une allergie alimentaire chez nos polliniques du fait de cette prévalence relativement élevée d’allergie alimentaire parmi eux.

Validité des tests diagnostic dans l’allergie à l’œuf

Dieguezi M. Espagne

– Afin de prédire la positivité du test de provocation orale dans l’allergie à l’œuf, il est important d’établir les valeurs seuil des tests cutanés et des IgE spécifiques.
– Les tests allergologiques ont été établis concernant le blanc et le jaune d’œuf, l’ovalbumine, l’ovomucoïde, l’ovotransférine et le lisozyme.
– Dans une étude transversale comprenant des enfants ayant une allergie IgE médiée à l’œuf, après une période d’éviction d’un an, les auteurs ont réalisé les tests cutanés et sériques et un test de provocation orale en double-aveugle contre placebo. L’étude comptait 157 enfants dont 100 (63,7%) avaient un TPO positif.
– In fine, les valeurs seuil prédictives sont, avec IC de 95% :

• test cutané blanc d’œuf>36mm2 + taux IgE ovomucoïde>0,35 kU/l : 7,96 (2,62-24,22)
• test cutané blanc d’œuf<36mm2 + taux IgE ovomucoïde<0,35 kU/l : 0,19 (0,10-0,34)

Cette étude présente l’intérêt de montrer qu’il ne faut pas se contenter de la valeur seuil des seules IgE spécifiques mais qu’il faut rechercher à associer valeurs seuil des tests cutanés et des IgE spécifiques. Tout en déterminant, l’allergène pertinent des deux méthodes : tests cutanés et IgE spécifiques sériques.

Allergie au lait de vache : un essai pilote d’immunothérapie sublinguale

De Boissieu D. France

– Le but de ce travail français était d’évaluer la sécurité et l’efficacité d’une ITS sublinguale chez des enfants allergiques au lait de vache.
– L’étude comptait 3 enfants (7, 12 et 17 ans) atteints d’une allergie IgE médiée au lait de vache s’étant manifestée par choc anaphylactique et œdème.
– Après avoir évaluer par test de provocation le dose réactogène de chaque participant, il leur a été demandé de mettre sous la langue du lait chaque jour, durant 2 minutes, en augmentant les doses de 0,1 ml à 1 ml (dose maximale inférieure à la dose seuil réactogène) et durant 6 mois. Un test de provocation était répété ensuite. Les IgE spécifiques de la caséine ont été mesurées avant chacun des tests de provocation.
– Pour le cas 1 ayant une seuil réactogène à 8 ml (asthme), il a été noté une crise d’asthme pour la dose cumulée de 93 ml. Pour les autres cas, il n’y a pas eu de réaction jusqu’à la dose cumulée de 200 ml, ils ont pu ainsi normaliser progressivement leur alimentation sans aucune manifestation.
– Dans tous les cas, le taux des IgE spécifiques de la caséine a diminué.

Autant dire, qu’à la lecture de ce travail, nous attendons tous avec impatiente les résultats d’une étude à grande échelle. Il est à noter que les auteurs n’ont pas choisi la facilité puisqu’il s’agit de sujets relativement âgés dans le domaine de l’allergie au lait de vache. Tout cela pour dire que la désensibilisation alimentaire existera sans doute pour un grand nombre d’aliments, il faudra déterminer pour chaque trophallergène la méthodologie.

Allergie au cassis

Vasquez de la Torre Gaspar M. Espagne

– Le cassis appartient à la famille des Rosacées. Les allergies aux fruits de cette famille (prune, poire, pomme...) sont fréquents en Espagne (en France aussi) ; par contre, aucun cas d’allergie au cassis n’a été rapporté.
– Une femme de 50 ans diagnostiquée antérieurement comme ayant une rhinite allergique aux pollens de Graminées et d’olivier, présentait un syndrome oral avec dysphagie lors de la consommation à l’état frais, de confiture ou de jus d’abricot, de pêche et de nectarine. A plusieurs reprises la consommation, sous ces trois formes, de cassis s’est soldée par la même symptomatologie.
– Le bilan allergologique est positif pour tous les fruits responsables ainsi que pour la framboise.
– L’immunoblot SDS-PAGE IgE montre une bande réactive commune entre cassis et framboise.
– Il semble aux auteurs qu’il s’agit du premier cas d’allergie au cassis.

Et voilà, un nouveau trophallergène de la famille des Rosacées à se mettre en tête. Toutefois, il semble aussi qu’ici il existe une certaine spécificité méditerranéenne avec l’allergie à la pêche, à l’abricot et à la nectarine.

Allergie à la graine de tournesol

Hungness S. I. Michigan, Etats-Unis

– Cette étude comprend deux parties. D’une part, la description de deux cas d’anaphylaxie lors de l’ingestion de graines de tournesol, et, d’autre part, une revue de la littérature concernant ce sujet.
– Les deux cas sont représentées par des patientes présentant une rhinite allergique pollinique, l’une allergique aux Graminées et aux herbacées, et, l’autre, allergique aux arbres, herbacées, acariens et moisissures. La première avait réagi rapidement après la consommation d’une grande quantité de graines de tournesol et la seconde en ingérant une préparation contenant de l’huile de tournesol. Elles avaient toutes deux un CAP RAST positif au tournesol.
– La revue de la littérature retrouve 13 cas d’allergie après ingestion de graines de tournesol. Parmi ces 13 ans, 7 avaient une rhinite allergique dont 3 d’entre eux possédaient des oiseaux nourris avec des graines de tournesol. Parmi les 13 cas retrouvés, l’un est du à la prise d’huile de tournesol.

Tout cela pour dire que l’allergie au tournesol n’est sans doute pas aussi rare chez les allergiques polliniques (cf travaux du CICBAA) et que la réactivité semble possible avec l’huile. Un élément à prendre en compte dans les cas d’anaphylaxie inexpliquée, d’autant plus, que l’huile de tournesol est très ubiquitaire dans l’alimentation courante.

L’œstradiol augmente le relargage des médiateurs de l’allergie provenant de mastocytes dérivés de la moelle osseuse via le récepteur alpha des oestrogènes

Narita S. Texas, Etats-Unis

– Le rôle des hormones femelles a été suggéré dans l’augmentation de la prévalence de l’asthme chez la femme. Les auteurs ayant déjà démontré, chez le rat, que l’œstradiol potentialise le relargage des médiateurs allergiques par les mastocytes , ils ont cherché à mettre en évidence le rôle des récepteurs alpha oestrogéniques .
– Les résultats, toujours sur le rat, montrent que les cellules mastocytaires du rat expriment des récepteurs alpha oestrogéniques et que l’exposition à des doses physiologiques d’œstradiol entraîne le relargage de certains médiateurs inflammatoires et augmente le relargage IgE dépendant.

Ce travail sur l’animal peut effectivement expliquer l’augmentation de la prévalence de l’asthme chez la femme. Il permet aussi d’évoquer la possibilité de nouvelles thérapeutiques de l’asthme. Il faudra bien sûr pratiquer des études sur un modèle humain pour confirmer.

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Poster deuxième jour.

Allergie aux protéines de lait de vache contaminant le lactose, excipient couramment utilisé dans les inhalateurs à poudre du traitement de l’asthme.

Morisset M. Nancy, France.

– L’intolérance au lactose et l’allergie au lait de vache sont deux maladies bien distinctes.
– Les auteurs de l’équipe nancéenne de Moneret-Vautrin décrivent ici un cas d’allergie au lait de vache via les protéines qui contaminent l’excipient lactose utilisé dans les inhalateurs de poudre.
– Il s’agissait d’une femme allergique au lait de vache qui a fait des exacerbations de dermatite atopique et d’asthme après l’exposition à des traces de protéines de LV. Ces symptômes sont apparus après utilisation d’un appareil délivrant du Formoterol en poudre.
– Les tests cutanés et les CAP RAST au LV étaient positifs.
– Les tests de provocation par voie orale et par voie inhalée étaient aussi positifs avec le LV, il en était de même pour le test de provocation orale avec le lactose.
– Le test de provocation bronchique avec ce lactose a provoqué rhinite, asthme et eczéma.
– Il s’agit du deuxième cas publié de réaction au lait de vache dont les protéines sont véhiculées par le lactose en tant qu’excipient des inhalateurs délivrant des poudres dans le traitement de l’asthme.

Cette publication rappelle que la voie orale n’est pas la seule pour provoquer des réactions chez l’allergique au lait de vache. Ainsi, des publications antérieures ont montré, chez le nourrisson, que des crèmes contenant des protéines de lait de vache appliquées sur la peau pouvaient provoquer la réaction. Ici, une nouvelle voie d’abord, le lactose contaminé par des traces de protéines de lait de vache. S’agissant de la voie respiratoire, on peut imaginer le risque sur un terrain allergique et asthmatique.

Effets de hautes doses de désensibilisation par voie sublinguale sur la qualité de vie de patients atteints d’asthme saisonnier

Incorvaia C, Milan Italie.

– De nombreuses méta-analyses ont montré l’efficacité de l’immunothérapie sublinguale (ITSL) dans le traitement de l’asthme allergique. Toutefois, peu d’études existent pour évaluer l’effet sur la qualité de vie (QdV) de ces patients.
– Dix-sept patients (6 hommes et 7 femmes, âge moyen 32,7 ans) souffrant d’un asthme allergique saisonnier évoluant au moins depuis 2 ans ont été inclus.
– Les auteurs ont utilisé des extraits allergéniques de Stallergènes titrés en IR/ml, les patients recevaient 300 IR 3 fois par semaine, après une phase d’augmentation des doses de 11 jours, durant toute l’étude. Les traitements médicamenteux étaient autorisés selon les besoins.
– La QdV était évaluée à l’aide d’un questionnaire spécifique Juniper lors des saisons polliniques respectives, mars pour le bouleau, mai pour les pollens de Graminées et septembre pour l’ambroisie avant et après l’ITSL.
– Les résultats montrent une différence significative d’amélioration du score de QdV après ITSL.

Cette étude confirme bien l’intérêt de la désensibilisation par voie sublinguale chez des asthmatiques allergiques aux pollens via l’amélioration de la qualité de vie. Une manière de confirmer l’efficacité de cette voie thérapeutique.

Effet de l’exposition aux endotoxines de l’habitat sur les IgE dans la petite enfance

Aichbhaumik N. Georgie Etats-Unis.

– L’exposition précoce aux endotoxines (ET) pourrait influencer le système immunitaire se caractérisant par une diminution de la production des IgE.
– Ici, les auteurs ont évalué l’effet des taux d’ET de l’habitat sur le taux des IgE totales du sang du cordon et à 6 mois d’âge.
– Il s’agit d’une cohorte de naissance, de nourrissons ayant des origines ethniques diverses et non sélectionnés pour l’allergie.
– La poussière était prélevée au niveau du sol de la chambre de l’enfant à l’âge d’un mois.
– L’étude concernait 304 habitats.
– Dans cette cohorte, les auteurs ont retrouvés une relation inverse entre l’exposition aux ET et les IgE qui est plus évidente chez les nourrissons dont les mères n’avaient pas d’antécédents d’asthme ou d’allergie.

Avec cette étude, nous sommes en plein dans la théorie hygiéniste qui suggère que le contact précoce avec les endotoxines diminuerait la production des IgE et donc l’expression des maladies IgE médiées. Toutefois, ici comme dans d’autres études, les endotoxines protègeraient plutôt les nourrissons n’ayant pas de facteur de risque allergique ! Les nourrissons à risque d’allergie ne sont pas protégés. Les endotoxines n’ont donc sans doute pas grand chose à voir pour ce qui est d’un effet protecteur des maladies allergiques IgE médiées.

Association entre la consommation d’alcool et atopie chez des adultes danois

Linneberg A. Danemark.

– Il est connu que l’alcool augmente les IgE totales sériques et a une influence sur le système immunitaire.
– Toutefois, il reste que l’on ne sait pas si l’alcool est associée à une augmentation du risque de sensibilisation.
– L’étude a inclus 3317 sujets âgés de 30 à 60 ans, étude de population en section croisée de 1982 à 1984. La consommation d’alcool a été évaluée par questionnaire.
– L’état atopique a été évalué par le dosage des IgE spécifiques des aéroallergènes courants.
– Il existait une association significative dose-réponse entre alcool et atopie. La consommation de 15 à 21 verres de boisson alcoolisée par semaine était associée significativement à une augmentation du risque d’atopie par rapport aux abstinents. Les facteurs de confusion ne semblent pas pouvoir expliquer cette association. La consommation de bière ou de vin apparaît capable de provoquer ce même effet.

Cette étude confirme l’hypothèse que la consommation d’alcool peut être un facteur de risque de sensibilisation et de maladie allergique. Il faudra d’autres études épidémiologiques et expérimentales pour pouvoir confirmer cette hypothèse. Toutefois, ne peut-on pas évoquer la possibilité d’un rôle inflammatoire direct de l’alcool sur les muqueuses digestives favorisant la réaction à IgE ? Ou tout simplement une augmentation de la perméabilité de la muqueuse entraînant un passage plus aisé des trophallergènes ? Il est dommage ici que les auteurs n’est pas cherché les sensibilisations alimentaires.

Importance des leucotriènes dans le prurit et les douleurs vulvo-vaginales mis en évidence par une réponse au Montelukast

Fischer L.H. Etats-Unis.

– La vulve et le vagin ont un réseau riche de cellules immunes et de molécules effectrices incluant des mastocytes et de IgE spécifiques d’aéroallergènes.
– Des médications comme les anti-histaminiques, les cromones et l’immunothérapie ont été utilisées avec succès dans des cas de prurit et de douleur vulvo-vaginales réfractaires.
– Les auteurs ont recruté 45 patientes souffrant d’un tel syndrome, 27 d’entre elles ont reçu du Montelukast et un traitement local conventionnel et 17 étaient les sujets contrôle ne recevant que le même traitement local. Un score en 10 points a servi à quantifier l’évolution des symptômes.
– Les résultats montrent une amélioration significative des symptômes vulvo-vaginaux chez les patientes recevant le Montelukast.

Cette étude semble bien suggérer que les leucotriènes jouent un rôle dans ces tableaux inflammatoires vulvo-vaginaux chroniques et rebelles. Toutefois, il reste du terrain à parcourir pour montrer que cela est relation avec une maladie allergique IgE médiée. Il est dommage que cette étude n’est pas été faite au moins en simple aveugle contre placebo. Il est tout aussi dommage que les patientes n’est pas été explorées quant à leur éventuel terrain allergique. Toutefois, ce travail va donner l’idée à de nombreux allergologues de terrain, qui rencontrent de temps en temps ce genre de patientes, de les explorer sur le plan allergologique.

Evolution à long terme des tests cutanés durant une immunothérapie spécifique

Palma-Carlos A. G. Lisbonne Portugal.

– L’évolution à long terme des prick tests cutanés durant l’immunothérapie spécifique n’est pas toujours la même.
– Les auteurs ont suivi des patients désensibilisés sur 5 ans, 157 patients adultes (77 hommes et 80 femmes) souffrant d’allergie respiratoire IgE médiée, 122 allergiques aux acariens domestiques et 35 aux pollens de Graminées.
– Les tests cutanés ont été mesurés avant l’immunothérapie, puis à 2, 3, 4 et 5 ans.
– Les variations de la taille des tests ont été classées en 3 catégories : diminution, pas de modification et augmentation.
– Pour les acariens domestiques on retrouve respectivement :

• à 2 ans : 34%, 56%, 10%
• à 3 ans : 61%, 46%, 3%
• à 4 ans : 68%, 46%, 6%
• à 5 ans : 60%, 34%, 6%
  – Pour les pollens de graminées, les résultats respectifs sont :
• à 2 ans : 48%, 45%, 7%
• à 3 ans : 71%, 38%, 2%
• à 4 ans : 60%, 35%, 5%
• à 5 ans : 67%, 28%, 5%.
  – Il existait une bonne corrélation entre clinique et tests cutanés chez 83% des patients.

Ainsi, à l’encontre de ce qui se dit habituellement, sans beaucoup d’arguments d’ailleurs, les tests cutanés itératifs au cours d’une désensibilisation sont utiles pour évaluer son efficacité. On remarquera que la diminution des tests cutanés est significative après 3 ans d’immunothérapie. Il faudrait une étude sur une plus grande échelle pour confirmer ces résultats. Toutefois, ces résultats semblent bien cohérents avec ce que l’on constate en allergologie praticienne

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Symposium : Dermatite atopique : consensus PRACTALL.

Le groupe de travail PRACTALL regroupe des experts internationaux particulièrement concernés par la dermatite atopique. Ils ont communiqué sur les différents points de consensus concernant aussi bien l’histoire naturelle de la maladie, ses modalités diagnostiques que la thérapeutique. Le modérateur était Anthony J. Frew.

Histoire naturelle

• Jonathan M. Spergel.

Dans ce domaine, l’auteur n’a pas révélé de nouvelle fracassante mais a fait un excellent rappel.

La dermatite atopique (DA) est une maladie qui peut très bien durer toute la vie, commencer dans l’enfance et se poursuivre à l’âge adulte. Toutefois, la prévalence du début de la maladie est l’apanage de l’enfance : 45% des DA apparaissent dans les 6 premiers mois de vie, 60% dans les 4 premières années et 85% à 5 ans de vie. Chez l’adulte, la prévalence de l’apparition de la maladie est de 16,8%.

La symptomatologie évolue aussi avec l’âge. Ainsi, le nourrisson voit apparaître des lésions au niveau des joues, du front, du thorax, des mains, des pieds, poignets, chevilles et enfin les plis de flexion. Chez l’adulte, la topographie est plus généralisée avec des zones plus particulièrement atteintes comme le visage, le cou, les plis de flexion.

La DA est une maladie polygénique dont la prévalence est maximale à 3 ans avec une diminution à 4 ans pour remonter jusqu’à l’âge de 7 ans et enfin diminuer progressivement avec l’âge.

L’auteur a évoqué l’hypothèse que la peau inflammatoire du jeune enfant atteint de DA serait une voie d’accès aux aéroallergènes, ce qui expliquerait la prévalence élevée de sensibilisation à ceux-ci avec apparition des symptômes respiratoires, asthme puis rhinite. Il s’agit d’une façon d’expliquer la fameuse marche de l’allergie.

La prévention primaire reste l’apanage de l’allaitement maternel si possible au-delà de quatre mois de vie, au contrôle de l’environnement, au recours aux hydrolysats poussés du lait de vache, d’une diversification retardée avec éviction du lait de vache, de l’œuf, de l’arachide, mais aussi, à présent, de l’administration de probiotiques qui diminueraient l’incidence de la DA mais sans effet sur les sensibilisations ultérieures.

La prévention secondaire fait appel essentiellement au contrôle de l’environnement et aux anti-histaminiques. L’auteur a cité les études ETAC et SAM concernant l’effet préventif de la Cétirizine.

En conclusion, l’auteur a rappelé le caractère génétique de la maladie, la résolution de la majorité des cas dans l’enfance, le fait que la DA est le mode d’entrée dans la maladie atopique et l’efficacité de la prévention démontrée mais certes sur des groupes limités donc à confirmer.

Approche diagnostique

• Carsten Bindslev-Jensen.

Les critères diagnostiques sont :

• les signes cutanés avec un aspect typique d’eczéma
• la présence d’un prurit
• antécédents familiaux ou personnels de manifestations atopiques
• la présence d’un eczéma des plis.

L’auteur a rappelé qu’il est important d’évaluer la sévérité de la DA afin de pouvoir adapter le traitement. Pour cela, tout le monde s’accorde sur l’utilisation de scores tels le SCORAD.

Il a abordé aussi le lien possible entre réaction urticarienne et réaction eczémateuse. S’il existe des poussées d’urticaire il faut rechercher une allergie alimentaire.

En outre, l’auteur a relaté une hypothèse qui serait de dire que dans la DA la réaction IgE médiée ne serait pas le fondement de cette maladie mais plutôt un épiphénomène générateur de poussées qui impliquerait essentiellement un rôle TH2, alors que la DA en tant que telle, dans la chronicité, serait due à un déséquilibre plus profond faisant intervenir la balance TH1/TH2 et les TH0.

Enfin, il a été rappelé le rôle péjoratif du Staphylocoque doré, qui en tant que superantigène, augmente et entretient l’inflammation cutanée.

Démarche thérapeutique

• Mark Boguniewicz.

Il n’existe pas de consensus général, beaucoup d’aspects thérapeutiques sont encore en cours d’évaluation.

Toutefois, l’ensemble de la communauté scientifique s’accorde sur le traitement de base :

• émollients, hydratation de la peau
• diminution des facteurs irritatifs
• suivi du traitement médical et éducation des parents
• nécessité parfois de l’hospitalisation au début pour mettre en place le traitement.

Pour ce qui concerne le recours aux dermocorticoïdes, on s’accorde pour les utiliser dans les poussées avec un protocole avéré. Le choix du véhicule est important en fonction du type d’eczéma, lotion, crème, pommade. La diminution de l’inflammation par les dermocorticoïdes contribuerait à diminuer le risque de surinfection staphylococcique.

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (Tacrolimus, Pimecrolimus) sont efficaces sans effets secondaires majeurs (étude sur 4 ans), pas d’atrophie cutanée. Toutefois, les effets à long terme étant encore en cours d’évaluation (risque de cancer de la peau...), la FDA place ce traitement en seconde intention. Attention aussi au risque de surinfection virale comme l’herpès, les molluscom contagiosum.

Dans les traitements systémiques,

• l’intérêt a été rappelé concernant l’antibiothérapie dont le spectre doit s’adapter au staphylocoque (céphalosporines II et Macrolides) ;
• pour les surinfections virales (herpès), recours à l’Aciclovir ;
• les corticoïdes sont strictement déconseillés du fait de rebonds lors de l’arrêt et du risque d’effet secondaire à long terme ;
• la Cyclosporine est utilisée dans les formes très sévères avec risque de rebond à l’arrêt ;
• l’IMUREL est réservé aux DA sévères résistantes aux traitements classiques avec des effets secondaires importants ;
• les antihistaminiques semblent surtout intéressants du fait de leur effet sédatif, les anti-histaminiques de dernière génération non sédatifs semblent ainsi moins intéressants ;
• la photothérapie utilisée dans la cadre d’un protocole stricte en deuxième intention.

Enfin, l’auteur a évoqué l’intérêt de l’immunothérapie spécifique. En effet, il a rappelé une étude que j’ai traduite récemment sur « allergique.org » de Werfel T. (Hanovre).

• Cette étude montre l’effet positif sur le SCORAD d’adultes atteints de DA présentant une sensibilisation aux acariens asymptomatiques sur le plan respiratoire.
• Les patients étaient répartis en 4 groupes, placebo, trois doses cumulées différentes de désensibilisation aux acariens sur un an.
• L’amélioration du SCORAD se vérifie particulièrement dans la quatrième groupe correspondant à la dose cumulée la plus élevée.
• Une piste vraiment intéressante qu’il va falloir explorer plus avant, d’autant plus que ce protocole est utilisé de longue date, de façon intuitive, par un grand nombre d’allergologues praticiens !

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Mesure de la température de l’air expiré afin d’évaluer les modifications de l’inflammation des voies respiratoires

Popov T. Bulgarie.

– L’inflammation est caractérisée, en autre, par la production de chaleur. Ainsi, l’inflammation des voies respiratoires contribue à augmenter la température de l’air expiré (TAE) ce qui peut-être utile dans son évaluation.
– Les auteurs ont eu recours à un dispositif fort simple de mesure de la TAE d’abord sur 11 sujets en bonne santé afin de vérifier la reproductibilité.
– Ils ont en outre vérifié la capacité discriminative à l’aide de patients contrôle en bonne santé (n=17) et des asthmatiques (n=19), et, de plus, vérifier les modifications chez 14 asthmatiques avant et après le traitement anti-inflammatoire.
– Les résultats montrent :

• une excellente reproductibilité chez les sujets sains, les températures mesurées en parallèle au niveau axillaire ou inguinal étaient inférieures ;
• des différences de température de l’air exhalé entre les asthmatiques (34,41 +/-0,27°C) et les non asthmatiques (35,02 +/-0,2°C) mais avec un recouvrement important ;
• des différences entre la température de l’air exhalé chez les asthmatiques avant traitement (35,33 +/-0,17°C) et après traitement (34,64 +/-0,21°C).
  – Les auteurs de conclure qu’il est aisé de mesurer la température de l’air expiré chez l’humain. Cette mesure permet d’évaluer le degré de contrôle de l’inflammation des voies respiratoires chez l’asthmatique.

Comme le montre bien cette étude, la mesure de la TAE ne permet pas le diagnostic ponctuel d’un état inflammatoire des voies respiratoires. Il s’agit de la même approche que celle de la mesure du débit de pointe qui n’a pas d’intérêt ponctuellement mais se révèle précieuse dans l’évaluation de l’évolutivité du bronchospasme.

Il paraît vraiment intéressant de pouvoir vérifier qu’un traitement anti-inflammatoire inhalé est bien observé et est efficace par ce moyen simple de mesure de la TAE.

Il faut espérer que ces auteurs iront plus loin dans leur démonstration avec une étude de grande ampleur en comparant la mesure de la TAE à d’autres moyens de mesurer l’inflammatoire respiratoire comme le NO expiré. Cela permettrait à l’allergologue praticien d’apprécier objectivement le contrôle d’un asthme avec un moyen vraiment simple, rapide et peu onéreux. À suivre.

L’absorption des allergènes sur hydroxyde d’aluminium n’entraîne que des modifications structurales minimes ou pas de modification des préparations allergéniques

Hejl C. ALK Danemark.

– L’hydroxyde d’aluminium est utilisé de longue date dans la préparation des vaccins allergéniques.
– La réponse immunogène à ce type de vaccin dépend grandement de la conservation de l’intégrité structurelle naturelle de l’allergène. Les auteurs ont donc voulu vérifier le niveau de ces modifications structurelles par spectroscopie de fluorescence des allergènes adsorbés sur hydroxyde d’aluminium.
– Les auteurs ont eu recours aux deux allergènes suivants, adsorbés sur hydroxyde d’aluminium :

• nPhl p 1, extrait naturel de l’allergène majeur de la phléole ;
• rDer p 2, un des allergènes majeurs recombinant de Dermatophagoïdes Pteronyssinus.
  – Les modifications de l’environnement des résidus tryptophane étaient évaluées par les modifications d’émission des longueurs d’onde. Le degré de déploiement a été également évalué.
  – Pour le rDer p 2 aucune modification structurelle n’a été retrouvée, alors que, le nPh1 p 1 montrait des modifications mineures, 80% de la molécule gardait sa structure native après adsorption.

A bien y réfléchir, il est vrai que l’on connaissait peu de chose pour ce qui concerne les conséquences sur la structure moléculaire des allergènes adsorbés sur hydroxyde d’aluminium.

Bien heureusement, nombres d’études ont démontré l’efficacité de ces vaccins allergéniques.

Toutefois, aucun travail objectif s’intéressant à l’intégrité structurelle des allergènes adsorbés n’avait encore été publié, c’est ainsi chose faite.

Nous pouvons donc être pleinement rassurés dans l’utilisation des vaccins allergéniques adsorbés sur hydroxyde d’alumine. Il restera à faire la même démonstration concernant le phosphate de calcium

La relation positive de l’atopie chez la femme obèse est négativement corrélée à la leptine sérique

Windt M. R. Royaume-Uni.

– Des études épidémiologiques ont montré que l’indice de masse corporelle (IMC) est corrélé de façon indépendante et positive à l’asthme et à l’atopie chez la femme.
– Nous avons recherché si la relation des femmes asthmatiques ou non asthmatiques, obèses (OB) ou non obèses (NO) avec l’atopie, la masse grasse, l’insulino-résistance, la concentration plasmatique de la 17 béta-œstradiol et de la leptine.
– Les taux d’insuline étaient plus élevés parmi les asthmatiques (A) que chez les non asthmatiques (NA) indépendamment du poids.
– Le peptide C était plus élevé par les asthmatiques obèses, A et OB, qu’aux contrôles respectifs.
– L’atopie était plus importante chez les A que chez les NA (p<0,01).
– Les IgE spécifiques étaient presque trois fois plus élevées parmi les OB que les NO.
– La masse grasse était un facteur prédictif de l’atopie (p=0,01).
– La concentration plasmatique de la leptine était corrélée étroitement à la masse grasse (p<0,0001) mais étaient en corrélation négative aux IgE spécifiques (p=0,01).

Ainsi, ces auteurs pensent que leur travail suggère une relation entre l’obésité et la réponse TH2 chez la femme. Si la leptine paraît corrélée à l’obésité, elle l’est en corrélation négative avec l’atopie.

On peut ainsi penser la leptine peut avoir un rôle régulateur dans l’atopie.

Il n’empêche que cette étude confirme bien la relation de l’asthme et de l’obésité chez la femme, la relation obésité et atopie. Une manière de rappeler qu’il faut accorder toute notre attention sur le plan clinique à la prise en charge des patientes obèses. Et que dans ce cas, le contrôle du poids devrait faire partie de l’arsenal thérapeutique. Évidement, tout cela non interpelle sur le rôle physiopathologique de la masse grasse dans l’asthme.

L’immunothérapie sublinguale aux acariens domestiques chez des patients atteints de dermatite atopique : un essai contrôle randomisé

Pajno G. B. Italie

– Les auteurs ont effectué une évaluation à long terme des effets cliniques de l’immunothérapie sublinguale (ITSL) chez des enfants et adultes allergiques aux acariens et souffrant d’une dermatite atopique (DA).
– Il s’agissait d’une étude contrôlée, randomisée, en double aveugle contre placebo chez 48 enfants âgés de 4 à 16 ans allergiques aux acariens domestiques.
– Après 18 mois d’évaluation, les patients ont été séparés en deux groupes, en fonction du degré de la DA, l’index du SCORAD (IS), léger avec IS<25, modéré à sévère avec IS>25 et jusqu’à 94.
– L’IS et la consommation médicamenteuse ont été évalués.
– Les résultats montrent que l’amélioration de l’IS est essentiellement mise en évidence dans le sous-groupe dont le SCORAD<25. Alors, que la réduction n’est pas significative dans le sous-groupe modéré à sévère.

Voici une autre étude qui tente d’évaluer l’efficacité de la vaccination allergénique sur des sujets allergiques aux acariens et souffrant aussi de DA. Malheureusement, ce travail ne dit pas si les patients sont symptomatiques sur le plan respiratoire. Elle ne dit pas non plus si, en cas d’allergie respiratoire, la vaccination a été efficace sur celle-ci.

En outre, la voie sublinguale n’est pas peut-être la plus indiquée lorsque l’on désire administrer des doses importantes de vaccin.

Il faut rappeler l’étude récente, déjà dont la traduction est déjà présente sur le site allergique.org, montrait clairement que l’effet positif sur la DA était dose cumulée dépendante.

En outre, si l’on considère que la SLIT fait jeu égal avec la voie injectable, on se rappellera que cette dernière reste la référence. De plus, elle permet de mieux vérifier l’observance.

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Poster du mardi 7 mars 2006

Effet d’un traitement médical anti-reflux sur les symptômes respiratoires d’asthmatiques âgés de moins de 24 mois

Oh M. Philadelphie États-Unis

– Il s’agissait d’évaluer les effets d’un traitement anti-reflux chez de jeunes patients asthmatiques, modérés à sévères, âgés de moins de 24 mois.
– Les dossiers de 3589 patients ont été revus ; ont été retenus les dossiers des enfants ne répondant pas au traitement standard de l’asthme.
– 236 patients ont été sélectionnés en fonction des critères d’inclusion, 106 répondaient au degré de sévérité de l’asthme parmi eux 55 ont reçu un traitement médical anti-reflux. 40 d’entre eux avaient des symptômes de RGO.
– Globalement, 40 sur 55 patients (72,7%) ont vu leur asthme s’améliorer.

Il est à noter que l’amélioration a été constatée aussi bien chez les patients ayant ou n’ayant pas de symptomatologie de RGO. Ce qui suggère que chez le nourrisson, la première étiologie à évoquer, lorsque l’asthme n’est pas équilibré par les médications usuelles, reste le reflux gastro-oesophagien.

Ce n’est pas une nouvelle, mais c’est la confirmation que le RGO du nourrisson asthmatique peut retentir sur la fonction respiratoire. Donc ne pas l’oublier.

L’allaitement maternel protège-t-il à l’encontre des maladies atopiques ?

Herrag M. Maroc

– L’allaitement maternel est associé à des taux inférieurs d’asthme et de désordres allergiques, et réduit significativement la sévérité des maladies respiratoires durant la première année de vie.
– En partant du questionnaire ISSAC (the international study of asthma and allergy in childhood) et en prenant en compte l’allaitement maternel, les auteurs ont cherché les résultats dans deux groupes : allaitement maternel ou non.
– Les moyennes étaient, pour l’âge 9 ans, poids 30 kgs, taille 135,6 cm.
– Les enfants ayant été allaités pendant plus de 8 mois avaient une prévalence significative inférieure de toux dans l’année antérieure ainsi que moins de rhinite, de conjonctivite par rapport à ceux n’ayant pas eu d’allaitement maternel.
– Tout aussi significatif, les enfants allaités plus de 8 mois ont vu leur asthme se résoudre plus souvent que les autres.

Encore une étude à mettre au bénéfice de l’allaitement maternel qui recoupe bien la majorité des études qui ont fortement suggéré cet intérêt.

Le conseil d’allaitement maternel est toujours à retenir lorsqu’il est question de prévention primaire des maladies allergiques du nourrisson.

Les acariens domestiques survivent au voyage dans le compartiment des bagages des avions commerciaux de transport

Miller J.D États-Unis.

– Jusqu’alors aucune étude n’a été menée afin de savoir si les acariens domestiques survivent aux conditions de diminution de température et de pression atmosphérique régnant dans les soutes à bagages des jets.
– L’auteur a profité de ses nombreux déplacements pour assister à divers congrès pour emmener des cultures d’acariens dans ses bagages de soute.
– La température et la pression des soutes sont supérieures à la température et la pression extérieures mais inférieures à celles de la cabine.
– Après chaque voyage, les cultures étaient examinées au microscope afin de faire un compte exact, ce qui a permis de vérifier que les populations d’acariens n’avaient pas souffert.

Ce travail permet de constater que les acariens voyagent bien même en soute à bagages. Les acariens domestiques ont bien leur sort lié à celui des hommes, ils sont donc appelés à vivre notre époque moderne et à essaimer de part le monde.

Anaphylaxie induite par l’exercice : séries de Guipuzcoa, Espagne.

Navarro J. A. Espagne.

– Il semble que l’anaphylaxie induite par l’effort (AIE) en rapport avec une allergie alimentaire soit sous-diagnostiquée. Une série de 22 patients souffrant d’AIE a été étudiée.
– Les patients sélectionnés souffraient d’urticaire, d’œdème de Quincke après avoir pratiqué un effort physique.
– Ils ont subi un bilan allergologique comprenant des tests cutanés et des IgE spécifiques sériques, puis un test de provocation orale alimentaire avec ou sans effort. Si les AINS étaient impliqués un test de provocation a été effectué.
– Parmi les 22 patients (8 femmes, 14 hommes ; âgés de 13 à 41 ans), 14 étaient atopiques. 20 avaient une sensibilisation alimentaire.
– Les types d’effort les plus souvent responsables étaient le jogging et le football.
– L’intervalle de temps pour voir l’apparition des réactions s’échelonnait de 5 à 60 minutes.
– Dans les cas d’AIE dépendant de l’alimentation, 9 cas étaient en relation avec un seul groupe alimentaire et 3 cas en relation avec plus de 5 groupes d’aliments.
– Le groupe d’aliments le plus représenté était celui des fruits de la famille des Rosacées ; le second celui des céréales.
– Les autres aliments étaient : les Solanacées, les Crucifères, les Liliacées, les produits de la mer, le porc, les fruits à coque.
– Dans deux cas, les réactions ne sont apparues qu’avec des AINS : aspirine pour un cas, Ibuprofene dans l’autre.

Cette étude présente l’intérêt d’avoir été faite correctement et prenant en compte le co-facteur AINS. Par contre, le co-facteur alcool n’a pas été retenu.

Bien sûr, les aliments mis en cause sont représentatifs de l’Espagne, il faudrait donc l’adapter aux habitudes alimentaires françaises. Chez nous, il semble que viandes, surtout porc, et céréales jouent un rôle prépondérant.

En outre, les auteurs montrent que le délai d’apparition des symptômes après l’arrêt de l’activité pouvant s’étendre jusqu’à une heure. Un argument de plus pour rechercher la notion d’effort physique dans les histoires d’anaphylaxie non élucidées.