Asthme sévère

La difficulté principale de l’asthme sévère c’est qu’aucune définition précise ne le définit. Dans les exposés qui suivent nous verrons que chaque orateur en retient une définition plutôt qu’une autre et du coup, si les exposés sont très intéressants, ils se juxtaposent et se comparent plus qu’ils ne se complètent. La première partie de la matinée a permis un survol rapide de l’épidémiologie, de l’immunopathologie de certains asthmes sévères et des étiologies actuellement retenues comme significatives.

Épidémiologie par Isabelle Pin (Grenoble)

Pouvoir évaluer la sévérité d’un asthme permettrait de standardiser les prises en charge des patients et ainsi d’en faciliter la prise en charge. Trois termes sont principalement à retenir : la gravité témoigne de l’aspect aigü des exacerbations, la sévérité de l’aspect chronique de l’asthme et le contrôle des symptômes exprimés.

En épidémiologie, on cherche surtout les facteurs de risque pour pouvoir faire de la prédiction et l’évaluation des impacts. Mais dans le cadre de l’asthme sévère, nous nous heurtons à un problème de définitions : la plupart des patients sont sous-traités, certains sont sur-traités et globalement les patients sous-estiment la gravité de leur maladie.

Les définitions dans la littérature sont multiples et contradictoires avec en conséquence des variations très importantes dans les pourcentages en fonction de la définition choisie. (étude citée en exemple : Miller dans le JACI en 2005).

Il existe différentes dimensions dans la sévérité d’un asthme : la clinique, le VEMS, la réversibilité, les traitements etc.

Ces dimensions correspondent certainement à des phénotypes différents.

La prévalence de l’asthme sévère est donc ainsi estimée à moins de 1% jusqu’à 12% chez les enfants et adolescents et de 1 à 6% chez l’adulte avec une moyenne de 1 à 3% de la population générale.

Chez l’enfant la prévalence de l’asthme était en augmentation ces dernières années pour les formes légères, pas pour les sévères.

Il était habituellement admis une relation entre l’intensité de l’allergie et la sévérité de l’asthme : certaines études trouvaient autrefois un lien entre la taille des papules sur les tests cutanés immédiats et la sévérité de l’asthme, le taux d’IgE totales et l’hyper réactivité bronchique. De fait, l’intensité de la sensibilisation allergique n’est pas associée à la sévérité de l’asthme chez l’enfant.

Le tabagisme semble être un facteur de sévérité de l’asthme très net : actif chez l’adulte, passif chez l’enfant avec un effet cumulé (tabac passif +asthme)

L’exposition professionnelle est forte pour l’asthme débutant à l’âge adulte exposé aux asthmogènes professionnels.

L’obésité est clairement associée à un moins bon contrôle de l’asthme mais pas forcément à la sévérité de l’asthme (augmentation de la CVF, pas de l’obstruction).

Les facteurs hormonaux accentuent l’asthme sévère chez les femmes ayant eu des règles précoces.

Études familiales : il y a des facteurs partagés environnementaux ou génétiques associés aux formes sévères.

Facteurs génétiques : liaison au chromosome 2p23 concordant avec une étude Allemande mais pas encore d’autre confirmation.

Polylmorphisme du gêne du récepteur béta et également du gêne ADAM 33.

En conclusion : l’asthme sévère correspond à un profil de malade très hétérogène, toutefois l’environnement et les facteurs familiaux y sont prépondérants.

Immunopathologie A.Magnan (Marseille)

L’asthme sévère est difficile à définir : nos patients « sévères » sont tous assez différents. Et la classification du GINA montre bien que les symptômes ET le traitement créent une grande hétérogénéité des asthmes sévères.

Les asthme sévères réfractaires malgré les traitements bien conduits seront ceux dont nous parlerons particulièrement.

Ces patients sont peu étudiés car délicats à explorer et chez qui les arrêts de traitement sont quasiment impossible ce qui brouille notre connaissance des mécanismes sous-jacents. Nous en connaissons essentiellement l’état inflammatoire et le remodelage.

Les études de biopsies bronchiques montrent un asthme sévère AVEC et SANS éosinophiles.

La comparaison entre ces deux populations montre que l’éosinophilie des asthmes sévères est comparable à celle des asthmes modérés. Il y existe également une infiltration à lymphocytes T et là c’est plus important chez les asthmatiques sévères que pour les asthmatiques modérés, c’est la même chose pour les mastocytes. L’éosinophilie est davantage corrélée aux remaniements importants de la membrane basale qui est alors épaissie.

Cliniquement ces populations semblent toutefois comparables et ont autant de traitement médicamenteux comparables MAIS la présence d’une éosinophilie semble être un facteur de risque d’exacerbation sévère pouvant entraîner une intubation.

Il existe également une différenciation possible selon l’âge de survenue de l’infiltrat .

Au total cela fait 4 types d’asthmes sévères :
– début précoce + infiltrat éosinophilique : profil le plus classique, le mieux connu.
– début tardif + éosinophiles : syndrome hyper éosinophiliques purs
– début précoce sans éosinophiles : asthmes à neutrophiles, l’inflammation répond aux stéroïdes mais pas la maladie.
– tardif sans éosinophiles : très mal compris et connus.

Quel est le rôle des corticoïdes ? Il y a plus de neutrophiles expectorés chez ceux qui ne prennent pas de corticoïdes inhalés. Le traitement par corticoïde ne diminue pas la quantité d’éosinophiles présents dans les bronches sauf avec des voies injectables à forte dose.

Il existe également une présence lymphocytaire dans les bronches des asthmatiques sévères : plus d’IL-5 dans l’asthme sévère, activation IL13 et INF gamma avant les exacerbations soit une activation Th1 ET Th2. Pour ce qui est de l’activation des lymphocytes Treg (producteurs de TgFbeta et d’IL10) inducteurs de tolérance : en dehors des exacerbations il existe un déficit de ces Treg accentué lors des exacerbations.

En conclusion, il existe plusieurs phénotypes inflammatoires ; il est important de diagnostiquer la présence d’éosinophilie bronchique (expectoration induite), les exacerbations sont Th1+Th2, les Treg déficitaires et nous n’en connaissons pas encore les spécificités.

Étiologies des asthmes sévères (Isabelle Tillie-Leblond Lille, remplacée par André Bernard Tonnel)

C’est une maladie hétérogène, représentant moins de dix pour cent des asthmes.

La définition de l’ATS en est un asthme avec traitement continu ou semi continu ou ayant une forte dose de corticostéroïdes inhalés ainsi que deux critères mineurs (symptômes, traitement additionnel, urgence, cures courtes de corticoïdes par an etc.)

– éliminer les faux asthmes
– identifier le ou les facteurs étiologiques
– ne pas méconnaître : la mauvaise perception de la dyspnée et la mauvaise observance

Les Faux asthmes :
– Bronchiolites oblitérantes sur Gougerot-sjogren
– Il en existe toute une liste : tumorale, immunologique et inflammatoire, cardiovasculaires, congénitales, systémiques, fonctionnelles.

3 points importants :

• la BPCO, un asthme sévère est difficile à différencier d’une BPCO particulièrement chez le fumeur.
• Manifestations d’IVG avec sous crépitants et contexte vasculaire.
• Dysfonction des cordes vocales

A part : Churg et Strauss et Aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Les Facteurs étiologiques :
– Génétiques : polymorphismes du promoteur de l’IL4, de l’ADAM33, du gêne du Beta récepteur
– Environnementaux

• Tabac et toxicomanie : 30% des asthmatiques fument entraînant une réponse altérée aux glucocorticoïdes. Les morphiniques sont histaminolibérateurs. Une hospitalisation pour asthme sévère devrait faire rechercher une prise de cocaïne ou d’héroïne.
• Allergènes : Alternaria ++ dans l’Arizona ; il y aurait moins de sensibilisations immédiates aux aéroallergènes dans les asthmes sévères que dans les asthmes modérés.
• Professionnel : l’exposition est très en faveur d’asthmes sévères.

Les Pathologies associées :
– asthme et rhinite : classique donc non détaillée.
– obésité : étudiée par ailleurs.
– intolérance à l’aspirine : favorise l’asthme sévère.
– le RGO : souvent présent et parfois silencieux. Le traitement est long et doit être fort.
– grossesse : l’asthme sévère y expose l’enfant (prématurité, retard de croissance) mais aussi pour la mère (éclampsie, césarienne) mais aussi liée aux médecins qui ont la crainte de traiter les femmes enceintes.

Il ne faut pas méconnaître les problèmes inhérents à l’asthme sévère :
– perception altérée de la dyspnée : la mesure de DEP devrait être systématique dans l’asthme sévère car il y a des bons et des mauvais percepteurs de la dyspnée (à risque : plus âgé, féminin, maladie plus ancienne, moindre recours aux béta2, DEP plus bas) elle entraîne une surmortalité importante.

L’asthme réfractaire : par diminution des récepteurs aux corticoïdes est rare, il y a surtout des pertes d’efficacité dans lesquelles les fortes doses compensent cette absence de réponse.

Le NO alvéolaire augmenté est corrélé avec l’atteinte importante des voies aériennes périphériques.

En conclusion : il s’agit d’une maladie complexe et assez énigmatique.

Particularités pédiatriques (J. De Blic Paris)

On parlera plutôt ici de l’asthme difficile à traiter que de l’asthme sévère.

En gros, on en observe trois types :
– Symptômes avec fonction normale
– Obstruction fixée et signes cliniques
– Obstruction fixée et pas de symptômes.

Déjà en 1998, Chan dans le JACI, retrouvait lui aussi cette grande hétérogénéité.

L’intérêt de l’évaluation de ces asthmes est de vérifier qu’il n’y ait pas de « faux asthmes », réévaluer la technique et l’observance, d’adapter le traitement.

Les faux asthmes :
– Le RGO est peu en cause dans les asthmes sévères
– Le corps étranger intra-bronchique
– Séquelles de pneumopathie
– Dysplasie broncho-pulmonaire (clinique et scanner pour le diagnostic)
– Malformation (arcs aortiques etc.)

Après avoir réévalué l’observance, l’évaluation du remodelage et de l’inflammation est intéressante par :
– L’endoscopie n’est pas faite pour regarder l’inflammation : elle est réalisée dans le cadre d’un diagnostic différentiel mais on en profitera alors pour biopsier.
– Le lavage broncho-alvéolaire est assez décevant car il n’est pas le reflet de la sévérité.
– L’eNO qui est un reflet de l’inflammation et du remodelage des voies aériennes (eNO : monoxyde d’azote expiré).
– Le TDM (tomodensitométrie ou scanner) il est orienté dans le diagnostic différentiel (séquelle de virose, dysplasie etc.). Les enfants à asthme sévère auraient un nombre de bronches visibles supérieur aux autres enfants.

Après avoir éliminé les faux asthmes, recherché les facteurs aggravants (RGO, allergies, tabac etc.) et optimisé le traitement il va falloir considérer la prise en charge spécifique de l’asthme sévère :
– Suivi par une mesure régulière de DEP
– CSI per os et/ou thérapeutiques alternatives

Selon les équipes les choix varient : ne pas traiter les asthmes « vieillis » qui semblent non actifs est parfois préconisé mais rien n’est validé encore à ce sujet.

En conclusion, le suivi des asthmatiques sévères enfants montre qu’ils seront certainement des asthmes sévères adultes s’ils n’ont pas été contrôlés avant l’âge de sept ans. Les efforts de prise ne charge doivent être portés sur les enfants de 2 à 5 ans.

Éducation de l’asthme sévère (Chantale Raherison Bordeaux)

Le retentissement de l’asthme sévère sur la qualité de vie est important : activités physiques, sommeil, socialement, douleur, énergie ou émotions : tous sont altérés. Les coûts indirects sont également très forts : déscolarisation, arrêts de travail. Améliorer les connaissances de l’asthmatique modifiera son comportement et diminuera donc la morbidité de la maladie.

Les bénéfices des programmes d’éducation chez l’adulte est certain avec un suivi sur le DEP/VEMS, la morbidité (réveils nocturnes, absence scolaire), l’auto-évaluation et le recours aux soins.

L’idéal serait un plan d’action écrit de la conduite à tenir, un suivi personnel par mesure du DEP ou des symptômes et un suivi médical régulier.

Chez l’enfant les résultats sont comparables mais avec une meilleure stratification de la sévérité de l’asthme.

L’effet des programmes d’éducation est identique chez les asthmatiques légers à modérés et chez les asthmatiques modérés à sévères.

La diminution des réveils nocturnes par la bonne éducation ne concerne que les asthmatiques sévères.

Les conclusions de l’étude de ces méta-analyses sont que l’effet bénéfique est certain sur la morbidité mais qu’il n’est pas corrélable à la sévérité pour l’adulte contrairement à l’enfant. Enfin, les méthodes d’éducation n’ont pas été comparées entre elles.

Options thérapeutiques futures (Pascal Chanez Montpellier)

L’asthme sévère nécessite une prise en charge globale. Il faut bien affirmer d’abord qu’il s’agit d’asthme, ensuite de considérer que les non-observant sont fréquents ce qui rend le suivi fondamental. Les comorbidités sont aussi importantes : l’obésité est un facteur d’exacerbation mais l’amaigrissement n’améliore pas la réactivité bronchique.

L’asthme sévère reste toujours inacceptable. Malgré une prise en charge spécialisé : il y a moins de crise mais les valeurs restent toujours péjoratives.

La caractérisation des asthmatiques sévères laisse l’espoir de pouvoir proposer des prises en charge plus individualisées.

Les perspectives thérapeutiques :
– Améliorer ce que l’on a déjà

• La cortisone : une cure courte orale ou injectable améliore l’éosinophilie de façon systématique.

– Nouvelles stratégies de suivi

• Moins d’exacerbations si on diminue au long cours l’éosinophilie de l’expectoration induite.
• Le bon contrôle de l’hyperréactivité bronchique fait de même. Mais chez l’asthmatique sévère, contrairement au léger ou modéré, l’inflammation n’est pas corrélée à l’hyperréactivité bronchique (HRB).

– Nouveau traitements :

• Anti-IL5 : permet de ne plus avoir d’éosinophiles dans l’expectoration mais garde l’HRB. Il faudrait peut-être les garder pour les hyper-éosinophiliques.
  • Anti-IgE : IgG1 anti IgE améliore la qualité de vie, le nombre d’exacerbations mais est plus modeste sur la fonction respiratoire. Allergiques, mal contrôlés : ce sont le cœur de cible.
• Anti-TNF-alpha : effets comparables au Xolair mais également une amélioration de l’HRB mais avec parfois des effets secondaires importants.

– Le futur :

• rôle des infections : promoteur
• protection des cellules épithéliales
• amélioration du VEMS par des macrolides (telithromicyne) Commentaire reçu par mail de l’orateur : "La télithromycine est un dérivé de l’érythromycine, donc de la famille des macrolides. Les kétolides constituent une classe de composés antibiotiques dérivés des macrolides : ce sont des 3-kéto-macrolides. Les kétolides sont des dérivés semi-synthétique de seconde génération de l’érythromycine (macrocycle à 14 atomes), qui comportent un substituant 3-kéto à la place du sucre de type L-cladinose."
• Lipoxines : elles sont diminuées chez les asthmatiques sévères. (LXA-4)

En conclusion, ces nouveaux traitements sont à suivre avec humilité car la maladie est hétérogène et complexe. Les preuves d’efficacité des traitements nouveaux sont encore à évaluer.

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Actualités en allergologie alimentaire - session du CICBAA

Le CICBAA est le groupe de recherche français le plus actif en matière de recherche et d’innovation allergologique. Une session CICBAA est toujours extrêmement attendue et suivie dans les congrès et celle-ci n’a pas fait exception. Nous y abordons la place possible des allergies alimentaires dans les troubles digestifs chroniques, plus classiquement la corrélation allergie-alimentaire et dermatite atopique pour finir par les innovations du secteur avec les allergies croisées, les recombinants et les nouveaux marqueurs.

Allergie alimentaire gastro-intestinale chez l’adulte Denise-Anne Moneret-Vautrin Nancy

Il existe des formes digestives pures de l’allergie alimentaire mais la plupart ont des formes combinées avec d’autres signes cutanés ou muqueux. On estime que 2 à 5% viennent pour des formes surtout digestives mais 11 à 15% se plaignent de troubles digestifs.

Ces dernières années, s’individualisent les formes gastro-intestinales chroniques. Elles sont variées peu spécifiques (vomissement, diarrhée, alternance avec constipation ou colon irritable).

Les différentes formes actuellement connues et les allergies alimentaires qui ont pu y être rattachées
– Pathologies à éosinophiles :

• œsophagite à éosinophiles : sensibilisation aux aéroallergènes est de 70%, Co-sensibilisation farine de blé et graminées retrouvées dans 52% sur 30 adultes (Simon JACI 2005) avec une possibilité d’action des aéroallergènes directement en saison pollinique.
• gastro-entérite à éosinophiles :

– Diarrhée chronique :

• exemples : allergie au latex, sensibilisée au poivron ou allergie aux protéines de lait ET déficience grade 5 en lactase.

– Maladie coeliaque : 1% de la population, fréquence en augmentation. IgA anti-gliadine et anti-transglutaminase (attention aux carences en IgA qui les masquent), l’éviction du blé peut négativer la sérologie. La biopsie est alors indispensable.

– maladie intestinale chronique inflammatoire - MICI :

• Crohn : patchs test positif au gluten, l’injection jéjunale de farine de blé déclenche bien une réaction visuelle. Quatre ans après, sans éviction, elle est en rémission. Il ya donc sensibilisation mais pas allergie alimentaire. Le lien Crohn/Allergie alimentaire reste donc toujours sujet à controverse. De fait l’inflammation muqueuse est vraisemblablement responsable de sensibilisations alimentaires plutôt que l’inverse.
• Colite ulcéreuse
• Colite microscopique

– Syndrome du colon irritable et allergie alimentaire : présence d’IgG4 à des allergènes alimentaires et des anomalies pourraient effectivement plaider pour un rôle d’allergie alimentaire. Il y a des mastocytes, des forts liens neurologiques, une augmentation des récepteurs H1 et H2 et une augmentation de production de tryptase mais il n’y a aucune différence entre ceux qui ont des allergies alimentaires prouvées et ceux qui n’en ont pas.

La conduite à tenir passe par la recherche d’une maladie inflammatoire digestive :
CRP, déficit fer, zinc, folate et B12 ; dosage de la calprotectine fécale dont l’augmentation oriente vers une MICI, enfin il faut bien sûr une coloscopie. S’il n’y a pas de maladie inflammatoire digestive chronique le bilan allergologique en faveur d’un rôle allergénique est :
– troubles anciens remontant dans l’enfance
– allergie alimentaire dans l’enfance
– antécédents familiaux d’atopie

Les aliments à suspecter : le blé, le lait, les viandes, l’œuf, le seigle, le maïs, le soja etc.

Les tests d’hypersensibilités immédiats, retardés, semi-retardés : la sensibilité est médiocre pour la réaction immédiate (l’allergie serait liée aux résidus de digestion). Les tests retardés sont mal documentés. Même chose pour le test d’activation lymphocytaire et même chose pour les IgG spécifiques.

– Le TPI ne fonctionne pas chez l’adulte.
– Les témoins d’activation des éosinophiles dans les selles : peu de valeur.
– Le TNF alpha dans les selles : documenté chez le nourrisson, pas chez l’adulte.
– Les IgE fécales : peu de valeur.

Il n’existe pas de marqueur actuel en dehors du test de provocation en double aveugle

Pour le test de provocation il faut des quantités importantes, le faire précéder par un régime d’éviction stricte (quid des polyallergies) et suivre les symptômes durant 12 ou 24 heures en prêtant beaucoup d’attention à des signes subjectifs.

Si le TPO et négatif, il faudra alors faire des doses importantes 7 à 15 jours de suite et s’aider de cahier de symptômes. Le diagnostic est difficile.

Les alternatives sont de nourrir l’adulte 4 semaines avec uniquement des acides aminés puis réintroduction par aliment huit jours de suite.

En conclusion, elle pourrait être assez fréquente mais elle est de diagnostic difficile ; elle nécessite une collaboration allergologue-gastro-entérologues.

Dermatite atopique et allergie alimentaire chez l’adulte par Thomas Werfel Hanovre

Les liens entre DA (dermatite atopique) et allergie alimentaire (AA) chez l’adulte sont moins bien établis que chez l’enfant.

Les aliments, les aéroallergènes, les bactéries, les irritants, l’environnement, le stress, les affections systémiques et les modifications hormonales sont tous impliqués dans la DA.

Le rôle des aliments peut-être immédiat, retardé ou mixte.

Le diagnostic se fait par l’histoire de la maladie, les tests cutanés et biologiques, le régime d’éviction et éventuellement le test de provocation orale (TPO). Ce TPO doit se faire sur au moins 48 heures.

La prévalence habituellement reconnue est de 30% chez l’enfant mais estimée comme rare chez l’adulte. Une étude personnelle de l’auteur trouve 32 malades sur 500 souffrant de DA qui soient sensibilisés aux protéines du lait de vache.

La DA n’étant pas typiquement IgE médiée, il ne faut pas se contenter des tests immédiats.
Les tests de prolifération lymphocytaire aux aliments aident peu puisqu’ils sont comparables chez les allergiques et les tolérants aux aliments.

Quelques études montrent une réaction croisée avec les aliments des sensibilisés aux pollens, elles entraînent une réactivation de la DA avec une différence des modes de réactivation (immédiate ou retardée) selon l’aliment : la pomme immédiate pure, la noisette plutôt retardée chez l’allergique au pollen de bouleau. Malgré la cuisson, les allergènes alimentaires continuent à aggraver la DA alors que les effets immédiats semblent s’éteindre.

En conclusion, les aliments peuvent parfois induire une DA chez l’adulte et en particulier dans le cas des allergènes alimentaires croisés des aéroallergènes. Le TPO est souvent utile pour affirmer le diagnostic.

Dermatite atopique et allergie alimentaire chez l’enfant - Fabienne Rancé Toulouse

– Épidémiologie

• Prévalence de 15 à 20% chez l’enfant avec 30% d’entre eux qui ont une allergie alimentaire.
• Surtout chez le petit nourrisson (85% en dessous d’un an).

– Définition

• L’eczéma atopique est un phénotype de l’eczéma.

– Physiopathologie

• La peau est une interface entre l‘environnement extérieur et la réponse immunitaire.
• Les enfants qui ont une DA ont une réponse de type Th1 bien diminuée avec également une différence nette dans la production de l’IL10 en défaveur des atopiques.
• Dysrégulation des effecteurs T

Profil des réponses TPO

• 11% des enfants négatifs aux tests cutanés sont positifs au TPO
• 67% des réactions aux TPO sont immédiates 19% combinées et 14% retardées.

Atopy Patch-tests

• C’est facile à faire, mais le faire correctement et l’interpréter est déjà plus difficile.
• Ils existent depuis 1985
• La spécificité des atopy patchs tests est très bonne mais ils sont moins sensibles que les prick tests.
• le plus difficile en est la lecture : voir, toucher pour voir l’infiltration ; le comptage des papules locales (NDT : vésicules ?) est proposée également.
• Le diallertest donne moins de faux négatifs mais autant de faux positifs que le lait pur.

En conclusion, l’atopy patch test devrait compléter les tests cutanés et la biologie s’ils sont négatifs après quoi, en cas de négativité, il faudrait compléter au final d’un TPO.

Allergènes alimentaires croisant avec les allergènes des pollens - Gabrielle Pauli Strasbourg

Déjà traitées en 1993 avec melon et ambroisie, pomme et bouleau, céleri et armoise. Mais en 2006 l’évolution est extraordinaire avec des allergènes purifiés d’abord puis depuis l’an 2000 la connaissance des structures allergéniques permet de faire de la prédiction. L’allergome database, les listes, l’uniprot en a fait une base de données et les familles protéiques contiennent tous ces allergènes connus : profilines, Betv1-like, thaumatin like etc.

On compte actuellement dix familles de protéines allergéniques des pollens retrouvées dans les allergènes alimentaires.

Prévalence 15 à 20% des Européens sont polliniques, 4% des enfants de dix -douze ans sont sensibilisés aux bétulacées et 34 à 70% de ceux-ci ont des allergies alimentaires croisées : soit 1% au moins de la population pour cette allergie.

Méthodes de diagnostic : Prick test chimique ou natif, les tests biologiques (IgE spécifiques), l’étalon or reste le TPO. Les allergènes recombinants démontrent désormais l’allergie croisée avec une identification moléculaire.

Pru av 1 et Bet v1 : cerise et bétulacées premier allergène identifié a été le début de l’identification de la liste pomme, carotte, cerise, soja, céleri, poire, noisette, arah8 de l’arachide, jacquier, persil, pomme de terre qui ont des bet v1 like. Les identités de séquence sont variables de 38% à 64%.

Les profilines sont très ubiquitaires mais l’allergénicité croisée est liée à la proximité taxonomique : peu d’allergie croisée entre les profilines humaines et celles des végétaux.

Profilines Betv2 et Phl p 12 pour les pollens. Le rast inhibition permet de savoir la part d’allergie liée à ces allergènes communs. Les conséquences sont surtout le syndrome oral mais certains peuvent parfois faire des réactions anaphylactiques violentes.

Le même aliment peut donner des sensibilisations différentes selon le pays : bet v1 ou LTP par exemple selon que l’on est au nord ou au sud de l’Europe.

– Bet v1, présent dans les bétulacées, les fagacées, les corylacées, réagit avec la pomme (Mal d1), la cerise (Pru av 1), le céleri (Api g 1), la carotte (Dau c1), la poire (Pyr c1), le soja (Sa m 22), la noisette (Cor a 1), le fruit du jacquier (le jacques), l’arachide (Ara h8), l’abricot Pru ar 1, le persil, la pomme de terre).
– Bet v2, présent dans les pollens d’arbres, les graminées (rPhl p12) et l’armoise se retrouve dans la noisette (Cor a), le litchi (Lit c1), la tomate (Lyc e1), l’arachide (Ara h5), le Soja (Gly n3), le céleri (Api g4), la poire (Pyr c4), la cerise (Pru av4), la banane (mus), l’ananas (Ana c1), la pêche (Pru p4), le piment (Cap a2), la pomme (mal d4), la carotte.
– Bet v6, du pollen de bouleau, réagit avec la poire (Pyr c5), la pomme, l’orange, le litchi, la mangue.
– Les LTP (lipotransférases) retrouvées dans les pollens d’armoise (Art v3), de pariétaire (Par j1, Par j2), le pollen d’olivier (Ole e7) réagit avec la pêche (Pru p3)
– Les 1,3 Béta-Glucanases de l’olivier (Ole e9) croisent avec la tomate, la pomme de terre et la banane.

La sensibilisation est liée à l’environnement : consommation de l’aliment et à la génétique. S’il y a homologie de séquence de plus de 50% il y a de forts risques d’allergie croisée mais c’est encore plus l’importance de la structure épitopique qui prime (souvent conformationnelle).

Les déterminants de carbohydrates (CCD)  : il existe une prévalence de sensibilisation chez les allergiques aux pollens d’arbres et de graminées de 20%. Les IgE anti-bromelaïne les détectent mais sans corrélation clinique prouvée.

En conclusion, il existe de nombreuses familles protidiques identifiées mais les données cliniques se limitent aux bet v1 like essentiellement. Peu d’études concernent les pollens tropicaux ou sud-tropicaux. Il existe des profils différents d’un patient à l’autre et les sensibilisations multiples fréquentes sont parfois asymptomatiques. Les bet v1 like donnent peu de réactions anaphylactiques à l’inverse des LTP.

Intérêt diagnostic et thérapeutique des allergènes recombinants d’arachide - Gisèle Kanny - Nancy

D’abord étudiés en sérologie par Sampson, l’étude clinique de ces allergènes arah1, 2 ou 3 n’avait pas encore été faite.

Echerichia coli produit nos allergènes, on purifie le broyat et on obtient ainsi des allergènes comparables aux extraits normaux.

Les tests cutanés ont été réalisés avec des concentrations différentes proches de celles des aéroallergènes et réagissent de façon comparable aux extraits commerciaux.

Tous les malades allergiques à la cacahuète reconnaissent arah2, 40% arah1 et 27% pour arah3 en prick et sérologie. Arah2 est donc pertinent pour faire le diagnostic d’allergie à l’arachide. 50% des malades sont mono-sensibilisés AraH2 et 50% polysensibilisés, de plus il n’y a pas de corrélation entre les taux et la force de l’allergie. Mais la monosensibilisation arah2 semble moins grave que la polysensibilisation.

En conclusion, on a enfin un réactif standardisé efficace et pertinent, sans faux positif par allergie croisée aux pollens (bouleau ou graminées). Ces tests sont donc des kits diagnostics intéressant mais au delà, nous allons pouvoir envisager des profils de sensibilisation et donc des immunothérapies individualisées.

Nouveaux marqueurs d’activation cellulaire utilisables en diagnostic et pour le suivi évolutif d’une allergie alimentaire- Patricia Franck- Nancy

Il existe de nombreux examens biologiques pour explorer la réaction allergique :
– Les marqueurs d’activation des éosinophiles
– Les marqueurs d’activation des basophiles ainsi que le test d’activation des basophiles
– La balance Th1/Th2 et enfin, plus récemment identifiés, les cellules T régulatrices (deux populations).

Nous parlerons ici de quelques uns d’entre eux qui innovent et nous apportent des éléments nouveaux dans notre pratique d’allergologues.

Le test d’activation des basophiles, pontage de deux récepteurs aux IgE mais aussi par C3a ou C5a avec expression ensuite de CD203c et de CD63 ; la première serait plus induite par la fixation de l’allergène.

• Tests BASIC : Basophil’s altered Surface Immunofluorescence (Basotest de Becton dickinson) qui montre le CD63
• D’autres tests sont commercialisés pour le CD 203c

Il faut un contrôle négatif (sans l’allergène) et un positif (anti-IgE ou stimulation fMLP) et le test en présence de l’allergène à différentes concentrations. Le résultat est rendu en pourcentage de cellules exprimant tel ou tel CD. L’intérêt en est l’association avec les IgE spécifiques pour obtenir une sensibilité de 100% pour un diagnostic d’allergie croisée avec les allergènes recombinants.

Balance Th1/Th2 Th2 IL4, IL5 IL9 IL12 Th1 : INFGamma

Balance : IL4/INFgamma ou IL13/INFGamma ; analyse longue (sur 15 jours) qui n’est malheureusement pas encore à la portée de tous les laboratoires. Elle peut servir au suivi de l’évolution de l’allergie la persistance se traduisant par une augmentation d’IL4 CD4+CD45RO+ sans influence de la nature de l’allergène et les méthodes se standardisent de plus en plus. Dans le futur : à suivre l’IL10 et le TNF alpha (très instable).

Les cellules T régulatrices, avec un rôle très central et conséquent

• CD4+CD25+FOXP3 : 2 à 5% des CD4 circulant
• CD4+Tr1

Le ratio Tr1/Th2 pourrait permettre de suivre la réponse allergique dans le futur. La présence de la sous-population CD4+CD25+RO+ est témoin de la tolérance. C’est un examen qui pourra éventuellement être utilisé dans le suivi d’une allergie.

En conclusion, des perspectives pour l’avenir mais cela reste encore du domaine de la recherche essentiellement.

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jeudi 13 avril 2006

Innovations thérapeutiques en allergologie et en immunologie clinique en 2006

Innovations dans le traitement de l’asthme et de la BPCO : inhibiteurs des phosphodiestérases de type 4 (PDE4), atropiniques et corticostéroïdes - Frédéric De Blay - Strasbourg

Asthme et BPCO partagent un certain nombre de points communs dont l’usage dans ces deux maladies des corticoïdes inhalés, des anti-cholinergiques ou de la théophylline. Mais l’inflammation de l’asthme est plutôt de type éosinophilique, tandis que celle de la BPCO est à neutrophiles, d’où des différences sensibles de réponses aux traitements.

– Inhibiteurs de phosphodiestérases de type 4 (iPDE4), ce sont des bloqueurs d’enzymes (phosphodiestérases - PDE dont il existe onze familles) régulant les taux intracellulaires des nucléotides cycliques dont le type 4 est spécifique de la dégradation de l’AMPc. Les iPDE4 augmentent donc le taux intracellulaire d’AMPc ce qui provoque la suppression d’une grande partie des fonctions de la cellule (basophiles, lymphocyte B, éosinophiles, neutrophiles, mastocytes, macrophages, lymphocytes T etc.).

Ce sont les descendants des théophyllines dont le principal inconvénient était une marge thérapeutique étroite et des effets collatéraux potentiellement graves.

Deux molécules sont actuellement disponibles : le cilomilast (GSK) et le roflimulast (Altana). Le cilomilast s’est arrêté en phase deux dans l’asthme en raison d’une faible efficacité mais il est en phase trois dans la BPCO. Le roflumilast pris à la dose de 250 à 500µg/jour durant sept jours diminuait la réponse bronchique retardée de 30 à 40% et l’immédiate autour de 25%. Comparé à 400µg de beclomethasone sur douze semaines, on retrouve une efficacité équivalente. Dans la BPCO, les effets ont été moins nets.

Nausées vomissement et diarrhée restent les effets secondaires les plus fréquemment rapportés et sont dose dépendants comme pour la théophylline.

– Corticostéroïdes inhalés, le ciclosenide (Alvesco°) est une prosubstance qui après inhalation est transformé par les estérases du poumon en son produit actif le desisobutyryl-ciclesonide où il reste présent une journée entière avec une affinité pour les récepteurs des gluco-corticoïdes cent fois supérieure à la forme pro-substance.

Un nouvel inhalateur (HFA-IDM) permet un taux de déposition pulmonaire de 52% grâce à des particules fines. Testé de 80 à 640µg par jour sur douze semaines sur des asthmes légers à modéré « déstabilisés ». ; 80 et 160µg semblent être les doses optimales.

Les effets secondaires attendus sont faibles car seule une faible dose du produit se dépose sur la muqueuse oropharyngée (32%) et seul un faible taux y est transformé dans le composant actif.

– Atropiniques, le Spiriva° (tiotropium bromide) est un nouveau bronchodilatateur de longue durée administrée en inhalation une fois par jour dans la BPCO.

Il existe trois types de récepteurs muscariniques (cholinergiques) M1 et M3 créent une bronchoconstriction et une production de mucus, M2 intervient pour le rétrocontrôle négatif de la libération d’acétyl-choline.

Le Spiriva° semble plutôt actif sur M1 et M3 qu’il inhibe au bout d’une demi-heure après la prise, avec un effet maximum en 3 à 4 heures et une durabilité de plus de 30 heures. Cette substance semble plus efficace que le salmeterol sur le nombre d’exacerbations et la dyspnée. Dans l’asthme, à la dose de 10, 40 ou 80µg il y a réduction nette de l’hyper réactivité bronchique induite par la métacholine. La tolérance est très correcte et l’assèchement de la bronchorrhée ne semble pas être gênante. Il devrait être prochainement commercialisé en France.

En conclusion, les iPDE4 sont particulièrement séduisants et attendus et en particulier leurs effets en association avec les corticoïdes. Le ciclesonide et le tiotropium bromide sont eux aussi des évolutions intéressantes qui vont venir compléter notre arsenal thérapeutique dans les années à venir.

Immunothérapie sublinguale : quel niveau de preuve ? Antoine Magnan - Marseille

Il progresse au fur et à mesure que de nouvelles études s’accumulent et nous l’utilisons tous de façon régulière.

Le niveau de preuve satisfaisant est difficile à obtenir car
– Il y a peu de patients éligibles
– C’est un traitement au long cours : trois ans
– Il y a d’autres traitements efficaces symptomatiques
– L’effet placebo est énorme en immunothérapie avec un contexte fantasmatique
– Le cas des enfants : une étude chez l’enfant est difficile à accepter.

L’ITS sublinguale est tentante : simple, non douloureuse, sans surveillance.

Mais il faut la comparer à la métanalyse d’Abramson (2003) dans l’asthme en ITS sous cutanée, sur 75 essais (3500 patients) à un résultat DMS de -0,72 (-0,99- -0,33). Elle est efficace dans l’asthme sur les scores médicamenteux et les symptômes mais n’améliore pas le vems, cela modifie l’évolution naturelle de l’allergie pour les pollens et les acariens.

Pour la voie sublinguale, 979 patients, sur 22 études il n’y a que quatre études chez l’enfant. Avec un DTS à -0,34 (-0,69 - - 0,15). L’effet n’est pas noté significatif pour les acariens, il est plus net pour le pollen. Chez l’enfant, il n’y a pas d’efficacité démontrée mais sur seulement quatre études.

Depuis, 32 études supplémentaires en double aveugle contre placebo sont venues s’ajouter : vingt deux chez l’adulte et dix chez l’enfant.

Ces études sont plus rassurantes pour l’ITS sublinguale dans les pollinoses avec rhinite et asthme. Elles sont contradictoires pour l’acarien. Chez l’enfant, toutes les études sont favorables dans l’asthme et contradictoires dans la rhinite aux acariens. Pour les pollens l’efficacité est encore plus nette sur l’asthme et surtout sur la rhinite et conjonctivite sur les scores médicamenteux particulièrement.

Trois études comparent sublinguale et sous cutanée : la plus intéressante concerne l’allergie au pollen de bouleau sur deux ans : sous-cutanée, sublinguale et placebo. L’efficacité est équivalente sur les symptômes mais seule la sous cutanée diminue les besoins médicamenteux. Malheureusement seules deux années sont réalisées et la deuxième année est faible en quantité de grains de pollens ce qui rend les effets difficilement observables.

En conclusion, les preuves sont de plus en plus nettes chez l’adulte pour l’asthme et la rhinite avec pollens et acariens, chez l’enfant pour les graminées et les acariens. Nous espérons donc une mise à jour de la métanalyse plus encourageante que l’actuelle.

Les anticorps anti-IgE - Pascal Chanez - Montpellier

La commercialisation de l’omalizumab (que la France n’autorise pas en prescription aux allergologues CQFD) a mis a disposition des praticiens un nouvel outil thérapeutique qui doit trouver sa place.

Un rôle pour les IgE ? l’épithélium est anormal dans l’asthme et on y trouve de nombreux récepteurs à IgE de forte affinité. Les anti-IgE bloquent les IgE produites par les cellules B empêchant leur fixation cellulaire et les effets inflammatoires qui lui sont liés.

Dans l’Omalizumab il y a une IgG humanisée avec peu de réactions anaphylactiques (6% d’acides aminés extra humains seulement). Elle ne se fixe pas sur les IgE déjà fixées sur les mastocytes mais sur les circulantes.

Les études cliniques montrent une diminution de l’éosinophilie sanguine à seize semaines de traitement avec un maintien de cette activité à un an de traitement. Les biopsies nasales en période pollinique confirment l’effondrement de l’infiltration éosinophilique, la même chose a été montrée sur les biopsies bronchiques. La même chose est observée sur les tests cutanés aux allergènes qui diminuent sous omalizumab (maximum en cent jours). Enfin, ils diminuent l’importance de la réaction immédiate et retardée aux allergènes inhalés. Ils diminuent également l’hyper-réactivité bronchique à la métacholine et de façon corrolaire, l’éosinophilie dans l’expectoration induite.

L’importance de ces études a été de prendre de nombreux patients et sur des périodes longues, sur le tout venant d’abord puis avec des asthmatiques modérés à sévères. De plus, un autre gain certain est celui de la diminution de posologie des stéroïdes inhalés. Un autre aspect intéressant est l’effet sur la rhinite autant que sur l’asthme, enfin, l’omalizumab améliore à chaque fois la qualité de vie par rapport au placebo.

Dans l’asthme sévère (patients non contrôlés malgré un traitement optimal), il y a une amélioration de 190ml du vems ainsi que pour la qualité de vie.

Actuellement réservé aux asthmes persistants sévères allergiques et mal contrôlés par les traitement habituels, l’omalizumab améliore significativement la qualité de vie, les urgences et hospitalisations des asthmatiques sévères.

En conclusion, c’est un réel nouveau traitement dans le domaine avec des arguments solides. Le problème majeur est le long terme : quel effet ? Actuellement la tolérance est très satisfaisante. Mais ils posent également des questions : quel effet dans l’asthme sans IgE circulantes ? Quand l’arrêter ?

Intérêt des anti-IL-5 dans le traitement du syndrome hyperéosinophile et des maladies allergiques - S Pouwels-Fry

L’interleukine 5 (IL-5) est une cytokine identifiée dans les années 1970 dont les effets pro-inflammatoires et pro-éosinophiliques sont bien établis (production, activation, chimiotactisme).

Un certain nombre d’anti-IL-5 ont été synthétisés dans le but de bloquer cette phase délétère de l’allergie. Ces molécules répondent aux doux noms de :
– YM-976
– SCH-55700
– YM-90709

Les études cliniques ont été réalisés dans :
– Le syndrome hyperéosinophilique
– La dermatite atopique
– L’oesophagite à éosinophiles
– L’asthme

En conclusion, le modèle théorique qui mets l’éosinophile au centre de la maladie atopique ne résiste pas au traitement par les anti-IL5 : réduire ou abolir l’infiltration éosinophilqiue n’est pas une condition suffisante à l’amélioration clinique des maladies allergiques. Reste à voir la place qui peut-être la sienne dans les syndromes hyperéosinophiles.

Anticorps anti-TNF, quelles applications, quels effets secondaires ? - T Martin

Le TNF-alpha est une cytokine clef dans l’inflammation et a révolutionné les pratiques dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Il est avec l’IL-1b la principale cytokine pro-inflammatoire impliquée dans la PR et dans d’autres maladies inflammatoires.

Les anti-TNF alpha sont des anticorps monoclonaux ou des récepteurs solubles.
– étamercept
– infliximab
– adalimumab

Autres maladies que la PR :

• Avec AMM
  • Maladie de Crohn pour l’infliximab
  • Spondylarthrite : étanercept et infliximab ont l’AMM dans la spondylarthrite ankyllosante.
  • Psoriasis pour l’etanercept dans le psoriasis plaques.
• Validées en cas d’impasses thérapeutiques :
  • infliximab dans le Behçet ou la maladie de Still
  • étanercet dans la réaction greffon vs host
  • adalimumab dans la maladie de Still
• Non validées
  • etanercept dans les MICI
  • infliximab dans les recto-colites hémorragiques
  • infliximab dans la sarcoïdose

En conclusion, les effets différents selon les maladies de ces anti-TNFalpha montrent la complexité de la réponse inflammatoire et doit nous amener à comprendre leur différences d’action et d’effets secondaires. Leur étude dans d’autres maladies inflammatoires chroniques est également une perspective intéressante.

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Vendredi 14 avril 2006

Évaluation non invasive de l’inflammation des voies aériennes

Que peut-on mesurer dans l’air exhalé ? - Gilles Garcia

L’intérêt est de compléter l’arsenal déjà présent, mieux comprendre l’inflammation bronchique.

Le stress oxydatif entraîne une production de CO et de NO, leur dosage dans l’air expiré serait donc un bon reflet de l’inflammation.

Le CO expiré est à 80% de l’hémoglobine dégradée, donc un bon reflet du stress oxydatif et surtout alvéolaire.

Sa mesure est utilisée en pratique quotidienne en tabacologie. Il existe toutefois de nombreux facteurs confondants qui le rendent plus utiles dans le suivi que dans le diagnostic ponctuel.

C’est augmenté dans l’asthme, également après provocation allergénique et non avec le test à la métacholine, également lors de la rhinite pollinique (sans corrélation avec les valeurs nasales).

La mesure d’éthane et de pentane (hydrocarbures volatils) montre la peroxydation lipidique mais ces dosages sont difficiles à interpréter (difficulté technique standardisation, facteurs confondants). Ils seraient augmentés dans l’asthme, chez le fumeur, dans la BPCO.

Le condensat est une technique à la mode avec de nombreuses publications récentes. Il y a pourtant des difficultés techniques :
– Recueil : expiration dans un condenseur froid avec une perte insensible
– Source : rôle de la bouche ? Utilisation de pince-nez ? Les débits expiratoires ne semblent pas modifier les valeurs. L’air doit aller suffisament vite et être assez turbulent pour son aérosolisation. Les grosses bronches semblent être le lieu de l’aérosolisation, les petites bronches ne sont peut-être pas la source réelle.
– Facteurs modifiant le recueil : 10 minutes correspondent à 3ml avec une extraction de 40%. Ne faudrait-il pas standardiser le volume expiré ? Pas de tabac trois heures avant pour ne pas perturber le dosage de l’éthane.
– Conservation : -80°C juste après le recueil jusqu’au dosage.

En conclusion, des techniques de plus en plus répandues mais encore en cours de standardisation.

Applications pratiques dans l’asthme & l’allergie - A Didier - Toulouse

Elle consiste en la mesure de gaz (NO exhalé, CO, ethane, pentane) et des marqueurs de l’inflammation dans l’air exhalé (eicosanoides, cytokines, dérivés du NO, H202 etc.) et de leur pertinence dans le diagnostic et le suivi de l’asthme ou des maladies allergiques.

Le NO exhalé, monoxyde d’azote produit par les NO synthases (NOS). Ces enzymes sont présentes sous trois formes NOS-1 et NOS-3 sont dites constitutives tandis que NOS-3 est dite inductible car exprimée sous l’influence de cytokines pro-inflammatoires. Seule cette dernière forme est sensible à la corticothérapie.

Le NO ainsi synthétisé joue un rôle dans l’inhibition de la prolifération de nombreuses bactéries mais influe également sur la clairance broncho-ciliaire et la régulation du tonus bronchique.

Sa mesure se fait simplement par chimioluminescence par des méthodes harmonisées sur le condensat de l’air exhalé.

L’augmentation du NO exhalé n’est pas spécifique de l’asthme, elle serait secondaire à une augmentation de l’activité des NOS-2. Les fumeurs auraient des taux de NO expiré abaissés. Les sujets atopiques un taux supérieur aux non-atopiques et il augmente durant la saison pollinique chez le pollinique, le O-3 modifie aussi en l’augmentant le NO exhalé, L’augmentation du BMI (body mass index) et l’augmentation du NO exhalé. La consommation de nitrates (choux) peut également augmenter le taux de NO sans inflammation bronchique associée.

Le No exhalé pourrait donc être intéressant pour suivre l’évolution d’un asthme et ainsi adapter le traitement de fond de l’asthme. Pour le diagnostic des études semblent corréler l’association NO exhalé élevé et asthme dans les toux chroniques. Une certitude : l’élévation du NO est bien corrélée avec la réponse aux corticoïdes ce qui pourrait permettre d’optimiser l’usage de ces derniers.

Les marqueurs de l’inflammation, retrouvés dans l’air exhalé par la même technique concernent surtout les cystéinyl-leucotriènes et le LTB4 (leucotriène B4) qui sont augmentés dans l’asthme persistant ainsi que le 8-isoprostane. La PGE2 (prostaglandine E2) n’est pas modifiée dans l’air exhalé chez l’asthmatique. La mesure du pH, simple et rapide, montre une acidité supérieure chez les enfants asthmatiques (contamination par l’ammonium buccal ?). L’H202 , l‘interféron gamma, le TXB2, l’IL-4 ou l’IL-6 sont également étudiés.

La difficulté pour ces marqueurs est qu’ils n’ont pas, à ce jour, de signification individuelle mais simplement un rôle de caractérisation de populations car les variations inter-individuelles sont fortes.

En conclusion, la mesure du NO exhalé est simple et bien standardisée. Elle devrait trouver une place dans le suivi des maladies asthmatiques et devrait voir dans les mois qui viennent des appareils fiables se voir commercialisés pour son dosage en routine. Malheureusement, le dosage des autres marqueurs de l’inflammation dans les condensats reste difficile du fait d’un manque de standardisation dans le recueil et l’analyse ce qui rend l’utilisation des autres marqueurs sans signification individuelle.

L’expectoration induite - Antoine Magnan - Marseille

« Nous allons maintenant parler de la vraie exploration non invasive » (nous dit plein d’humour le Pr magnan)

Nous avons besoin de marqueurs qui nous annoncent les exacerbations bien avant leur arrivée, donc un marqueur :
– sûr
– non invasif
– reproductible
– prédictif des exacerbations
– assez précoce
– Le peak-flow n’est pas un bon marqueur : il est tardif.
– Les prises de médicaments de secours : pareil.
– La spirométrie n’est pas non plus un bon marqueur

Le No exhalé, l’éosinophilie de l’expectoration induite ou la mesure de l’HRB : tous trois diminuent sous corticoïdes.

– L’HRB : (hyper réactivité bronchique) si les usages des corticoïdes inhalés et calquée sur l’HRB présente il y a bien une diminution du nombre d’exacerbations. Mais il s’agit là souvent de malades qui n’étaient déjà pas assez traités. En plus, leur consommation moyenne de corticoïde est supérieure que la population témoin : il y a un risque de sur-traitement.
– Le NO exhalé : même philosophie. Traiter selon le NO diminue les exacerbations ET permet de donner moins de corticoïdes inhalés.
– L’éosinophilie dans l’expectoration induite : elle apparaît bien avant les symptômes.

Comment faire ? Appareil de nébulisation ionique avec trois nébulisations de sérum salé à 4,5% et on fait tousser cracher, on repère les « plug » dans l’expectorat (différents de la salive) et on les récupère, les traite au mucolytique (facultatif), on filtre, on centrifuge et effectue un compte cellulaire sur les lames. On y voit beaucoup de macrophages (70%), des PNN (30%) et, chez l’asthmatique, des éosinophiles.

La tolérance est bonne : diminution passagère du vems (donne des beta2 avant la procédure, parfois après) et il faut éviter l’examen en cas de baisse du vems de 25%. L’usage de serum physiologique (et non hyper salé) chez les sujets à risque est suffisante. 30% des adultes n’arrivent toutefois pas à cracher correctement : la motivation du personnel est le facteur déterminant.

Les chiffres : 2% chez le sujet contrôle (jamais plus de 3%), autour de 20% chez l’asthmatique. L’asthmatique fumeur voit ses neutrophiles augmenter ce qui masque éventuellement l’augmentation des éosinophiles.

Quel intérêt à ce dosage ? L’intérêt n’est pas pour le diagnostic de l’asthme. Cet examen évalue bien la cortico-sensibilité : permet d’optimiser la prise de corticoïdes. Pour évaluer l’observance cela peut-être utile. Cet examen peut permettre de visualiser le RGO via l’observation de macrophages avec vacuoles lipidiques. Enfin, pour la prévention des exacerbations : le maintien d’une éosinophilie en dessous de 3% est plus efficace que le suivi selon les guidelines cliniques de l’ATS avec en plus une non-augmentation des prises de corticoïdes pour l’année par rapport à des t »moins.

En conclusion, le NO sera sûrement intéressant dans le futur, peut-être aussi les questionnaires d’évaluation clinique, mais finalement, en pratique, l’usage de l’expectoration induite permet à l’hôpital d’assurer une bonne prévention des exacerbations.