Régulation de l’allergie par les récepteurs pour la portion Fc des anticorps.

M.Daëron, Paris.

– Introduction :

• Trois groupes de cellules participent à l’allergie :
  • Premier groupe : Les cellules d’origine hématopoïétique (lymphoïdes et myéloïdes), qui déclenchent une réponse de type Th2 et ses mécanismes régulateurs lors de la stimulation par un allergène.
  • Deuxième groupe : Les cellules effectrices, principalement myéloïdes, qui, sous l’influence de cette réponse Th2 engendrent une réaction inflammatoire.
  • Troisième groupe : Les cellules cibles, pour la plupart d’origine non hématopoïétique (cellules endothéliales, fibres musculaires lisses, etc.) dont les réponses aux médiateurs inflammatoires engendrent les manifestations cliniques allergiques.
• Il y a plusieurs types de cellules effectrices : mastocytes, basophiles pour la réaction aigue, les monocytes macrophages, neutrophiles et les éosinophiles, attirés par les chimiokines et activées par les cytokines sécrétées par les mastocytes induisent, entretiennent et amplifient la réaction inflammatoire chronique.
• Ces cellules remplissent également d’autres fonctions, notamment au sein de l’immunité innée.
• Les activités biologiques de ces cellules peuvent être induites par des anticorps en présence d’antigène.
• Les cellules myéloïdes expriment en effet des récepteurs pour la portion Fc des anticorps (RFc).
  Grâce à ces récepteurs, les anticorps peuvent conférer aux cellules de l’immunité innée un récepteur d’antigène dont la spécificité immunologique est déterminée par celle des anticorps présents localement et dont l’engagement en présence d’antigène stimule les réponses biologiques.
• Les RFc sont au cœur de la réaction allergique.
  Ce sont eux qui déclenchent, régulent et arrêtent la réaction inflammatoire.

– Les récepteurs pour la portion Fc des anticorps :

• Les RFc sont constitués d’une chaîne polypeptidique transmembranaire dont le domaine extracellulaire fixe, avec une affinité variable, la portion Fc des immunoglobulines.

Fonctionnellement on distingue les RFc activateurs et les RFc inhibiteurs.

• Les activateurs constituent la majorité des RFc.
  • Certains ont une forte affinité qui leur permet de fixer des immunoglobulines sous forme monomérique. D’autres ont une affinité trop faible pour le faire, mais peuvent fixer des complexes immuns avec une très forte avidité.
  • Les propriétés activatrices des RFc sont dues à des immunoréceptor tyrosine-based activation motifs (ITAM).
  • Lorsque les RFc sont agrégés par des complexes immuns à la surface cellulaire, les ITAM déclenchent des réactions intracellulaires.
  • Une réaction critique est la production de phosphatidylinositol 3-kinase (PIP3) qui permet le recrutement à la membrane d’enzymes indispensables à la génération de signaux d’activation.
  • En résultent une augmentation de la concentration intracellulaire de Ca ++ et l’activation de facteurs de transcription qui induisent l’expression de gènes de cytokines.
  • Ainsi, lorsqu’il interagit avec des mastocytes sensibilisés par des IgE spécifiques et agrège certains RFc, un allergène déclenche la libération de médiateurs granulaires, la synthèse de dérivés des phospholipides et la sécrétion de cytokines proinflammatoires.
• Les inhibiteurs (composés d’une seule famille, les RFc gamma II B) possèdent, dans leur domaine intracellulaire un immunoreceptor tyrosine-based inhibition motif (ITIM).
  • Lorsque les RFc gamma II B sont coagrégés par avec les récepteurs activateurs par des complexes immuns, des kinases phosphorylent les tyrosines des ITAM et des ITIM.
  • L’ITIM phosphorylé recrute alors une inositol phosphatase appelée SHIP1 qui dégrade le PIP3.
  • Il en résulte une inhibition de l’augmentation de la concentration en Ca ++ intracellulaire et de l’activation des facteurs de transcription.
  • Ainsi, lorsqu’il est complexé à des IgG spécifiques et interagit avec des mastocytes sensibilisés par des IgE spécifiques, l’allergène coagrège les RFc epsilon I et les RFc gamma II B, et les réponses sécrétoires sont inhibées.

• Dans ces conditions, c’est l’équilibre entre les RFc activateurs et les RFc inhibiteurs coengagés sur la même cellule par un complexe immun qui détermine la réponse biologique de la cellule et son intensité.

Si ces RFc sont exprimés aussi bien par les cellules effectrices de la réaction aigue que par les cellules effectrices de la réaction chronique, et s’ils régulent, positivement ou négativement, ces réactions, ils constituent autant de cibles et/ou d’outils thérapeutiques potentiels pour contrôler l’intensité des réactions allergiques.

Certains traitement ont une action à ce niveau sans l’avoir recherché, d’autres, expérimentaux, recherchent ce type d’action.

– RFc et désensibilisation :

• L’ITS dévie les réponses Th2 vers les réponses Th1, comme l’attestent la diminution de la sécrétion d’IL-4, d’IL-5 et d’IL-13 et l’augmentation de la sécrétion d’IFN-gamma par les cellules des patients désensibilisés en réponse à une stimulation par l’allergène in vitro.
• Elle induit aussi l’activation des cellules T régulatrices comme l’atteste la diminution de la réponse proliférative des cellules Th1 et des Th2 induites par l’allergène, et la sécrétion d’IL-10 par les cellules CD4+-CD25+.
• Elle modifie enfin la composition idiotypique de la réponse anticorps anti-allergène : après une élévation transitoire, la concentration des IgE spécifiques diminue tandis que celle des IgG1, d’abord, puis des IgG4, augmente de 50 à 100 fois.
• Ces modifications ont plusieurs conséquences : moins d’IgE spécifiques sont disponibles pour sensibiliser les mastocytes et les activer en présence d’allergène, d’une part, et d’autre part, pour favoriser la présentation des allergènes aux cellules T par les cellules exprimant des récepteurs pour les IgE.
  Ce mode de présentation favorise les réponses Th2.
• A l’inverse, d’avantage d’IgG spécifiques sont disponibles pour complexer l’allergène avant qu’il ne rencontre les mastocytes sensibilisés par les IgE.
  S’ils sont dirigés contre les mêmes épitopes, ces IgG peuvent jouer le rôle d’anticorps bloquant en entrant en compétition avec les IgE.
  Même si les IgG ne sont pas dirigés contre les mêmes épitopes que les IgE, au lieu d’agréger seulement les RFc epsilon I, le complexe IgG-allergène peut coagréger les RFc epsilon I et les RFc gamma II B sur une même cellule et inhiber l’activation cellulaire.

– RFc et immunothérapie par anti-IgE :

• Une approche thérapeutique visant à bloquer la sensibilisation des mastocytes et des basophiles en empêchant les IgE de se fixer sur les RFc epsilon I a été mise en œuvre et utilisée en clinique depuis une dizaine d’années.
• Le mécanisme d’action de l’omalizumab s’est avéré différent de celui escompté.
• Lorsque l’omalizumab diminue la concentration sérique des IgE (les complexes IgE-anti-IgE étant éliminés par endocytose), la plupart des RF c epsilon I sont dégradés (ce qui se passe à chaque fois que ces récepteurs ne sont pas occupés).
• En conséquence, les cellules présentatrices de l’antigène induisent des réponses Th2 moindres : moins d’IgE spécifiques sont synthétisées et moins de mastocytes et de basophiles se différencient.
• Les mastocytes, basophiles et les cellules inflammatoires reçoivent moins de signaux positifs en présence d’allergène : l’intensité des réponses, aigues et chroniques est diminuée.

– RFc et prolifération cellulaire, mort cellulaire ou activation cellulaire :

• On a proposé de détruire les cellules exprimant RFc epsilon I par l’introduction d’une molécule proapoptotique qui s’appelle Bak.
• D’autres molécules, visant à utiliser les propriétés inhibitrices des RFc gamma II B ou à interférer sur les mécanismes d’activation cellulaire ont été également proposées.

– Conclusion :

• Les RFc sont responsables de la plupart des activités biologiques des principaux effecteurs de l’immunité humorale.
• Les mécanismes régulateurs dont ils dépendent fourniront peut-être de nouveaux moyens thérapeutiques contre l’allergie.
• Les succès de thérapeutiques empiriques comme l’ITS ou l’omalizumab sont un encouragement à poursuivre dans cette voie.

De l’hypothèse hygiéniste aux conseils à la consultation en allergie respiratoire

M.Wickman, Stockholm.

– le paradigme Th1-Th2 :

• On a d’abord pensé qu’en réduisant l’exposition, on diminuerait la sensibilisation, de même qu’en agissant sur la pollution ou d’autres facteurs de risque.
  Ce vieux paradigme de l’allergie est démoli.

– L’hypothèse hygiéniste :

• L’hypothèse hygiéniste, évoquée depuis une vingtaine d’années, reste une hypothèse, même si elle a subi quelques modifications.
• Les premières études se sont intéressées au rôle protecteur des infections oro-faecales. Très vite les résultats ont été contradictoires.
• On s’est ensuite penché sur les endotoxines et autres produits microbiens.
  • Etude de Gereda, Lancet, 2000 : pas de relation significative.
  • D’autres travaux n’ont pas permis de conclure. On a pensé que certaines moisissures pouvaient, elles aussi, avoir un effet protecteur. Aucune confirmation n’a suivie.
• Si les endotoxines ne marchent pas, quid des expositions parallèles ?
  • Etude de ALM, Lancet, 1999, sur le mode de vie.
  • Ont été évoqué le rôle du stress et, surtout, des probiotiques.
• La piste des probiotiques a été plus étudiée, notamment par Kalliomacki, Lancet, 2001.
  • D’autres travaux ont paru confirmer la possibilité d’une nouvelle approche thérapeutique.
  • Mais, en 2003, l’étude de Matricardi concluait à l’inefficacité de ces produits.
• Faut-il regarder le rôle de l’exposition allergénique ?
  • Une étude à Stockholm, sur les pollens a fait naître quelques espoirs, rapidement déçus par l’étude de Hesselmar, en 99.
  • Une autre étude, portant sur 4 niveaux d’exposition différents a retrouvé des différences...non significatives.
  • Et surtout, on a vérifié que les enfants à risque étaient moins exposés que les autres, ce qui introduisait un biais systématique dans ces études.

– Conclusion :

• Prévention primaire : non
• Traitement : non
• Aujourd’hui, l’hypothèse hygiéniste ne peut avoir de conséquences en consultation.

De l’hypothèse hygiéniste aux conseils à la consultation en allergie alimentaire.

Denise-Anne Monneret-Vautrin, Nancy.

– Contexte :

• Au départ, Matricardi a estimé que les infections oro-faecales avaient un rôle protecteur...
• Depuis la naissance du concept de balance Th1-Th2, notre connaissance de la régulation a fait des progrès, en particulier pour ce qui concerne les lymphocytes T régulateurs.
  Toutes les cellules de l’immunité innée ont des récepteurs toll et peuvent intervenir par ce moyen.

– Quel rôle en allergie alimentaire ?

• Les allergies alimentaires ont été moins étudiées que les allergies respiratoires.
• L’étude de Bachir, en 2004, chez la souris, a montré qu’on pouvait induire une allergie par ces récepteurs, et qu’avec une costimulation des TLR9/CpG, on abrogeait la sensibilisation.
• Chez des nourrissons à haut risque, il existe un déficit en toll récepteurs.
  L’immunité innée, le capital génétique peut intervenir.

– Rôle de la flore intestinale :

• Elle est indispensable pour développer le système immunitaire du tube digestif.
  Parallélement, on peut voir s’installer une tolérance alimentaire.
• Les probiotiques :
  Ce sont des microorganismes vivants (ou des composants d’agents microbiens comme des fragments de DNA) qui ont des effets bénéfiques...
• Les principaux probiotiques :
  • Lactobacilli.
  • Bifidobactéries.
  • Certaines levures comme Saccharomyces.
• Chez la souris, ils ont un effet anti-inflammatoire.
  Mais ces effets sont très variables selon les probiotiques, et cette grande variabilité in vitro risque de donner des résultats contradictoires in vivo.
• La flore intestinale du nourrisson allaité a une flore riche en probiotiques.
  Au sevrage, Bacteroïdes et gram - prennent le dessus.

– Rapport avec l’atopie :

• Chez l’atopique, moins de bifidobactéries et plus de Clostridies.
• Une étude sur les césariennes (l’enfant né par césarienne n’a pas la même flore) a retrouvé une odd ratio de 4 (c’est énorme) pour l’association césarienne-allergie à l’œuf.
  • Par ailleurs les allergies persistantes au lait viennent aussi des césariennes.
  • En fait la césarienne n’est un facteur de risque que si la mère est atopique, et probablement pour certaines populations plus que pour d’autres.
• Effets des probiotiques :
  • augmentation des IL-10 (bonne cytokine régulatrice).
  • augmentation de IFN gamma.
• C’est le début d’un basculement Th1 ?
  • Alors, on peut en donner ? oui, mais la colonisation est passagère : disparition en 6 semaines.
  • Ce serait mieux de le donner à la femme enceinte, mais il faut des confirmations.

– Prévention primaire :

• Etude de Kalliomacki en 2001.probiotiques à la mère enceinte et au nourrisson.
  • On regarde à 2 ans : 2 fois moins d’allergie alimentaire chez ceux qui ont reçu des probiotiques.
• En 2006, Taylor et Prescott : 220 nouveaux nés à risque, Lactobacillus : aucune différence à 6 mois, à aucun niveau.

– Effet thérapeutique :

• Etude d’Isolauri (Clin Exp Allergy, 2000) :diminution du scorad, dans l’eczéma atopique.
  Mais les scores de départ sont faibles et la mise en évidence des différences paraît de ce fait sujette à caution.
• Une autre étude avec hydrolysat de caséine + Lactobacillus a retrouvé des différences mesurables.
• Un autre travail n’a pas été significatif.

– Conclusion :

• Incertitudes sur la préparation : vivant ou dénaturé par la chaleur ?
• Effets immunologiques variables, fonction de la souche étudiée.

Bref, beaucoup de variables.

• Plusieurs firmes proposent des probiotiques :
  • Lactibiane (mélange de probiotiques).
  • Ditopy.
  • Imgalt (5 probiotiques).
• l’allergie alimentaire est un début de carrière de l’atopie : il faut une stratégie globale.
• Peut-être une stratégie de diminution allergénique intégrant l’action des probiotiques ?
• Vaccins antiaéroallergènes dans la période 3-5 ans, avant le début des sensibilisations (cf Immune Tolerance Network, NIH, 2006)

– Quels conseils à une mère atopique ?

• A partir de 4 mois et demi de grossesse : éviction des fruits à coque et de l’œuf (controversé).
• Pas de travaux de rénovation de l’habitat : les composés organiques volatils entraînent une polarisation Th2 et on a prouvé que ça provoquait la survenue d’asthmes.
• Pour les animaux à domicile : on est plus nuancé.

Contrôle des enfants à 4 mois : si négatif, OK. Si positif, revoir à un an.

L’allaitement de moins de 6 mois, tel qu’il est largement pratiqué a un effet protecteur vis-à-vis de l’APLV.

Peu de différence avec un hydrolysat poussé de caséine.

Après 6 mois, l’effet bénéfique laisse la place à des effets indésirables.

---

Etiquetage des aliments allergéniques : ce qui change.

Jean-Michel Wal. Laboratoire d’immuno-allergologie alimentaire INRA, CEA Service de pharmacologie et d’Immunologie.

– Bases réglementaires : Au total, peu de modifications, mais l’annexe III bis est importante.

• Directive 2003/89/EC (modifiant la directive 2000/13/EC) dont l’annexe III bis.
• Directive 2005/26/EC du 21 Mars 2005.

– Bases scientifiques : Il y a eu une demande d’avis des scientifiques.

• Opinions de l’EFSA.

– Objectifs de la nouvelle réglementation :

• Fournir une information plus complète, claire, pertinente et fiable aux consommateurs allergiques.
• Sans pour autant les alarmer inutilement et créer des contraintes exagérées et injustifiées pour l’industrie.

– Calendrier de la nouvelle réglementation :

• Publication de la directive : 25 Novembre 2003.
• Transposition dans le droit national : 25 Novembre 2004.
• Mise en application après période de transition : 25 Novembre 2005.
• Champs d’application définitif : 25 Novembre 2007.
• Actuellement, on est en phase de consolidation, ce qui explique l’échéance de 2007.

– Principe général :

• Tous les produits incorporés dans un aliment doivent être indiqués sous leur nom spécifique dans la liste des ingrédients (étiquette).
• Il est important de noter que cela concerne les ingrédients (la recette) et pas tout ce qui pourrait s’y trouver pour des raisons diverses non liées à la recette.

– Ce qui change :

• Avant, 3 grandes exceptions aux conditions d’étiquetage obligatoire :
  • Boissons alcoolisées et substances non considérées comme des ingrédients.
  • Règle dite des 25% s’appliquant aux ingrédients d’un aliment composé :
    • Quand un aliment complexe est considéré comme étant bien défini, (par exemple : chocolat en poudre, composé de divers ingrédients bien connus) on est pas obligé de détailler ses ingrédients s’il entre pour moins de 25% dans la composition du produit final. On précisera seulement : chocolat en poudre.
  • Ingrédients intégrés dans une catégorie générale : on pouvait par exemple se contenter d’écrire : graisse végétale, sans autre précision.
• Ce qui donnait une liste des ingrédients (étiquette) ni complète, ni claire.
• Maintenant : exceptions très limitées.
  • Maintien de la dérogation pour certaines substances.
  • Suppression de la règle des 25%. Exemptions limitées à quelques ingrédients composés.
    En fait la règle des 25% a été ramenée à 12%.
  • L’important, c’est la publication, à l’annexe III bis de la directive, d’une liste d’allergènes alimentaires, c’est-à-dire des ingrédients ou substances intentionnellement ajoutées dans le produit et qui sont susceptibles de causer des allergies ou des intolérances.
  • Aucune dérogation à l’obligation d’étiquetage.
  • L’ensemble de ces aliments/ingrédients allergéniques et les produits qui en sont dérivés doivent maintenant être étiquetés dans tous les cas (y compris dans les boissons alcoolisées).

– Quels allergènes dans l’annexe III bis ?

• Liste CODEX (inspirée des Big 8) plus :
  • Moutarde.
  • Graines de sésame.
  • Céleri.
  • Ainsi que leurs produits dérivés.
• Comment étiqueter les allergènes ?
  • En faisant référence au nom scientifique de l’ingrédient (dont ils sont dérivés) tel qu’il figure dans la liste et pas sous un nom général de la catégorie.
• La liste : (pas d’intégration des phénomènes non-IgE médiés).
  • Céréales contenant du gluten (à savoir blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou leurs souches hybridées) et produits à base de ces céréales.
  • Crustacés et produits à base de crustacés.
  • Œufs et produits à base d’œufs.
  • Poissons et produits à base de poissons.
  • Arachides et produits à base d’arachides.
  • Soja et produits à base de soja.
  • Lait et produits à base de lait (y compris le lactose).
  • Fruits à coque, à savoir : amandes (Amygdalus communis), noisettes (Corylus avellana), noix (Juglans regia), noix de cajou (Anacardium occidentale), noix de Pécan (Carya illinoiesis), noix du Brésil (Bertholletia excelsa), pistaches (Pistachia vera), noix de Macadamia et noix du Queensland (Macadamia ternifolia), et produits à base de ces fruits.
  • Céleri et produits à base de céleri.
  • Moutarde et produits à base de moutarde.
  • Graines de sésame et produits à base de graines de sésame.
  • Anhydride sulfureux et sulfites en concentrations de plus de 10mg/kg ou 10 mg/litre exprimées en SO2.

– La réglementation va-t-elle trop loin ?

• Avis de l’industrie : Certaines des substances inclues dans l’annexe III bis, particulièrement certains produits à base de... qui sont dérivés d’allergènes alimentaires majeurs, peuvent ne jamais provoquer d’allergies chez le consommateur.
• Avis des consommateurs allergiques : Les personnes allergiques pourraient être induites en erreur, si les allergènes sont indiqués sur l’étiquette de produits qu’ils ont l’habitude de consommer sans problèmes.

– Débat sur l’exemption :

• Possible dispense d’étiquetage pour certains produits dérivés qui ont peu de chance de provoquer une réaction chez la grande majorité des patients allergiques.
• Evaluation du risque allergique : saisine de l’EFSA par les politiques.

Trois questions sont posées :

• La liste des aliments allergéniques de l’annexe III bis est-elle pertinente ?
• Est-ce que les traitements technologiques peuvent éliminer ou réduire l’allergénicité d’un aliment ?
• Est-ce que des seuils peuvent être fixés ?

– Les réponses à ces trois questions :

• La liste correspond bien à des allergènes notoires bien que des disparités géographiques existent à l’intérieur de l’U.E.
  • Elle doit être régulièrement remise à jour. Des allergènes peuvent être ajoutés ou retirés.
    P
    remière révision : 25 Novembre 2005, ou la commission a fait des propositions d’inclusion (évaluées par l’EFSA) :
• Fructose.
• Mollusques.
• Lupin.

Décision réglementaire en suspens.

• Effets des traitements technologiques :
  • Les traitements peuvent réduire ou augmenter l’allergénicité d’un aliment.
  • Aucun élément scientifique ne permet de prédire de façon sûre l’effet d’un traitement technologique.
• Détermination des seuils de réactivité :
  • Les données scientifiques/cliniques actuelles ne permettent pas de définir des valeurs seuils en dessous desquelles l’ingestion d’un aliment allergénique ne provoquerait pas de réaction chez des consommateurs allergiques.
  • Il y a donc une insuffisance de données pour définir des seuils opérationnels, généralisables à une population hétérogène.
  • Insuffisant comme seul outil de gestion du risque allergique.

– Le débat autour de l’exemption :

• La possibilité que des dérivés particuliers appartenant à la liste des allergènes alimentaires énumérés dans l’annexe III bis de la directive ne soient pas susceptibles de déclencher une réaction allergique doit être évaluée scientifiquement au cas par cas.

Donc :

• Pas de règle générale d’exemption.
• Au cas par cas, selon le produit (dérivé uniquement), le traitement technologique et l’utilisation prévue.
• Sur la base d’un dossier scientifique spécifique. 27 notifications pour un dérivé et/ou un usage générique ont été déposées par l’industrie ou par des associations professionnelles.
• Evaluation des demandes d’exemption :Notifications évaluées par l’EFSA sur la base d’un dossier comportant des informations sur :
  • Spécifications du produit, descriptif de sa fabrication et de ses conditions d’utilisation, estimation en particulier des quantités consommées.
  • Revue bibliographique détaillée et argumentée sur les observations de (non) allergénicité du produit.
  • Etudes en laboratoires.
  • Etudes cliniques.
• Les critères généraux pris en compte par l’EFSA :
  • Les informations apportées doivent être pertinentes et se référer à des études réalisées selon des critères de qualité reconnus (BPC, BPI,...)
  • La part donnée aux études cliniques est essentielle. Elles doivent être réalisées sur un nombre suffisant de patients appropriés, dont l’allergie est bien documentée et confirmée.
  • Les études en laboratoires, en particulier les tests de liaison aux IgE et les tests cellulaires, doivent être effectués à l’aide de prélèvements de patients bien caractérisés (nombre, origine, caractéristiques cliniques,...).

– Exemption : la réponse du législateur :

Une liste de 22 produits dérivés qui sont dispensés provisoirement de l’étiquetage a été publiée en Mars 2005 par la commission :

• Sirops de glucose, dextrose, maltodextrines à base de céréales.
• Agents de clarification pour vins, bières et cidres à base d’œufs, de poisson (gélatine de poisson) et de lait.
• Support de vitamines, de caroténoïdes et d’arômes à base de gélatine de poisson.
• Distillats à base de fruits à coque, de lait et de céréales.
• Huiles entièrement raffinées à base de soja et les produits qui en sont eux-mêmes dérivés, tocophérols, phytostérols,...
• Huiles et oléorésines à base de céleri et de moutarde.
  Les huiles raffinées d’arachide et des préparations d’hydrolysats végétaux n’ont pas reçus d’exemption provisoire.

– Exemption : décision finale :

• Les dispenses provisoires d’étiquetage prennent fin au plus tard le 25 Novembre 2007.
  Elles étaient assorties de demandes d’informations complémentaires.
• Les dossiers d’exemption permanente, intégrant ces informations complémentaires doivent être déposées et évaluées par l’EFSA courant 2006, début 2007.
• Après avis de l’EFSA, la commission publiera une liste de produits dérivés ayant une dispense permanente d’étiquetage, pour une utilisation donnée.