Les corticoïdes, c’est pas automatique !

mercredi 24 janvier 2007 par Dr Christian Debavelaere2737 visites

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Les corticoïdes, c’est pas automatique !

Les corticoïdes, c’est pas automatique !

mercredi 24 janvier 2007, par Dr Christian Debavelaere

L’asthme persistant justifie le plus souvent un traitement par corticoïde inhalé pour tenter d’éviter le déclin irréversible de la fonction respiratoire. Ce traitement a un coût, des effets indésirables potentiels, il impose un suivi permettant l’observance thérapeutique or, 25 à 35 % des patients n’en retirent pas de bénéfice. Quels critères simples de sélection peut on utiliser pour les identifier ?

Etude des facteurs prédictifs de l’efficacité d’un traitement par corticoïdes inhalés : Richard J. Martin, MDa, Stanley J. Szefler, MDa, Tonya S. King, PhDb, Monica Kraft, MDa, Homer A. Boushey, MDg, Vernon M. Chinchilli, PhDb, Timothy J. Craig, DOb, Emily A. DiMango, MDe, Aaron Deykin, MDc, John V. Fahy, MDg, Elliot Israel, MDc, Stephen C. Lazarus, MDg, Robert F. Lemanske Jr., MDd, Frank T. Leone, MDf, Gene R. Pesola, MD, MPHe, Stephen P. Peters, MD, PhDf, Christine A. Sorkness, PharmDd, Lisa A. Szwejbka, MSPHb, Michael E. Wechsler, MDc

a From National Jewish Medical and Research Center, Denver
b Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey
c Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston
d University of Wisconsin
e Harlem Hospital Center and Columbia University, New York
f Thomas Jefferson University, Philadelphia
g University of California at San Francisco

dans JACI Volume 119, Issue 1, Pages 73-80 (January 2007)

- Contexte

  • Bien que les guides de bonne pratique et conférences de consensus recommandent un traitement anti inflammatoire pour l’asthme persistant, de récentes études suggèrent que 25 à 35% des patients asthmatiques n’améliorent pas leur fonction respiratoire avec les corticoïdes inhalés.

- Objectifs

  • Évaluer les marqueurs biologiques potentiels prédictifs d’une réponse à court terme (6 semaines) aux corticoïdes inhalés.
  • Évaluer ensuite les sujets répondeurs et non répondeurs aux critères de contrôle de l’asthme pendant une période prolongée (16 semaines supplémentaires).

- Méthodes

  • 83 personnes asthmatiques non traités par les corticostéroïdes étaient recrutées dans une étude multicentrique.
  • Des marqueurs biologiques et des caractéristiques de l’asthme étaient sélectionnés comme facteurs prédictifs d’une réponse aux corticostéroïdes inhalés pendant 6 semaines basée sur les modification du VEMS et du PC 20 métacholine.
  • Puis une période de 4 mois supplémentaires évaluait les critères de contrôle de l’asthme.

- Résultats

  • De multiples marqueurs prédictifs eurent une corrélation significative avec l’efficacité à court terme des corticoïdes inhalés.
  • La seule corrélation franchement significative (r ≥ ± 0.6) reste la réversibilité à l’albutérol ( r = 0.83 ; p <0 .001), VEMS ( en pourcentage par rapport à la valeur prédictive (r = −0.71 ; p <0.001) et VEMS/CVF( r = −0.71 ; p < 0.001).
  • Ce critère de réversibilité à l’albutérol séparant les patients lors de la période courte de 6 semaines en patients répondeurs ( plus de 5% d’amélioration du VEMS) ou patients non répondeurs ( <5%) va déterminer le besoin à long terme en corticoïde.
  • Pour les patients non répondeurs les critères de contrôle de l’asthme demeuraient inchangés lorsque les corticoïdes inhalés étaient poursuivis ou substitués par un placebo (p=99)
  • Les patients répondeurs ne maintenaient les critères d’évaluation du contrôle de l’asthme qu’à la condition de poursuivre un traitement par stéroïdes inhalés (p=0,07).

- Conclusion

  • La réponse à court terme à un traitement par corticoïdes inhalés basée sur l’amélioration du VEMS est un critère prédictif du bon contrôle de l’asthme à long terme.

- Implications cliniques

  • La décision d’utiliser un traitement au long court d’une corticothérapie inhalée pourrait reposer sur un traitement d’épreuve de courte durée (6 semaines).
  • D’autres stratégies thérapeutiques devraient être évaluées chez les non répondeurs.

Ceci est une étude multicentrique américaine.

Le constat de départ établit l’absence d’efficacité dans 25 à 35 % des cas d’un traitement par corticoïde inhalé dans l’asthme persistant.

Une étude multicentrique recherche les critères permettant de sélectionner les patients qui bénéficieront de ce traitement corticoïde inhalé.

Une période de 6 semaines est choisie, les critères mesurés sont le VEMS et la réactivité à la métacholine ( PC 20 VEMS). Une période complémentaire de 4 mois évalue l’efficacité au long terme du traitement.

La réversibilité de l’obstruction bronchique à l’albutérol (béta2+) reste le critère majeur, l’amélioration de 5% du VEMS et la modification du VEMS /CVF.

Les non répondeurs le restent lors des 4 mois supplémentaires, ce résultat est identique sous placebo.

Les répondeurs gardent l’efficacité lors des 4 mois supplémentaires, à la condition de maintenir le traitement par corticoïde inhalé.

L’asthme peut être intermittent léger et ne réclamer qu’un traitement à la demande, en général un traitement broncho-dilatateur à la demande et, bien entendu les mesures d’environnement et l’hygiène de vie permettant de conserver ce caractère intermittent léger, ceci devant être régulièrement surveillé.

L’asthme persistant, en revanche se manifeste par des symptômes réguliers, parfois discrets, des besoins répétés en broncho-dilatateurs, une anomalie du souffle mesuré par les EFR, voire, d’autres critères comme la mesure du NO, malheureusement non disponibles en routine actuellement. Il expose le patient non traité à la dégradation progressive des capacités respiratoires en raison d’une inflammation chronique des bronches conduisant à terme à des lésions fixées et non réversibles.

Le traitement corticoïde inhalé est donc recommandé en première intention dans l’asthme persistant, il génère un coût financier important, une implication active du patient et du thérapeute en terme d’observance thérapeutique, le praticien mesurant quotidiennement la difficulté à maintenir un traitement prolongé. Le plus souvent le malade allant mieux, cesse ses traitements, la dégradation inéluctable étant parfois progressive, il n’établit pas le lien entre arrêt du traitement et aggravation des symptômes. Des effets secondaires au traitement corticoïde inhalé peuvent survenir.

Il est important de savoir que 25 à 35 % des patients n’améliorent pas leur fonction respiratoire avec ce traitement, donc de déterminer qui va bénéficier d’un traitement par corticoïde inhalé.

Cette étude m’intéresse comme clinicien car elle est facile à mettre en œuvre. En pratique, nous l’appliquons déjà depuis longtemps.

Avant d’en tirer des conclusions définitives, nous recherchons si ce traitement de 6 semaines a bien été suivi, si la technique d’inhalation du patient est correcte, si un événement intercurrent, comme une infection associée n’a pas perturbé le déroulement de l’essai, enfin chez les non répondeurs, un traitement par corticoïde oral pourra être proposé en deuxième intention et on pensera également aux diagnostics différentiels de l’asthme face à un patient qui ne s’améliore pas sous corticoïde inhalé .