AAAAI 2007 : San Diego - Congrès du Dr Fabienne Rancé

lundi 26 février 2007 par Dr Fabienne Rancé2414 visites

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AAAAI 2007 : San Diego - Congrès du Dr Fabienne Rancé

AAAAI 2007 : San Diego - Congrès du Dr Fabienne Rancé

lundi 26 février 2007, par Dr Fabienne Rancé

Le Dr Fabienne Rancé, référence française en matière d’allergie alimentaire, nous présente ici ce qui a retenu son attention : Vendredi 23 février. Mise à jour le lundi 26 avec une présentation des études pertinentes en allergie alimentaire.

La génétique et l’allergie alimentaire par K. Barnes

La contribution de l’environnement dans le développement des maladies allergiques est indissociable de celle de la génétique.

Les études de jumeaux révèlent un taux de concordance pour l’asthme de 21,4% chez les jumeaux monozygotes et de 13,6% chez les jumeaux dizygotes. Les chiffres sont similaires pour la rhino-conjonctivite et l’eczéma atopique.

En revanche, concernant l’allergie à l’arachide, la concordance est de 64,3% chez les monozygotes et de 6,8% chez les dizygotes.

La part de la génétique pour le développement des maladies allergiques est de 34% et celle de l’environnement de 48%. D’autres facteurs sont aussi en cause.

L’environnement concerne les expositions alimentaires directes avec l’ingestion, l’exposition in utero ou via le lait maternel. Il comporte aussi les réactivités associées (tropomyosine pour les crustacés, 2 S albumines pour les fruits à coque, hévéine-like pour le groupe latex), et les aspects culturels ou assimilés.

La génétique permet d’expliquer des différences comme une prescription 5 fois plus fréquente d’adrénaline chez les blancs en comparaison avec la population africaine.

Les analyses génétiques non dépendantes du complexe majeur d’histocompatibilité font apparaître des gènes d’intérêts tels que CD14, FCER1B, FCRR2, IL4, IL4R, IL13, NAT2, SPINK5 ou STAT.

Ceux particulièrement intéressés par la génétique trouveront des informations supplémentaires sur le site http://pubmatrix.grc.nia.nih.gov/.

Gideon Lack en Shakespeare moderne revoit la prévention de l’allergie à l’arachide

L’absence d’efficacité des programmes d’éviction pour réduire la prévalence des allergies alimentaires pourrait être liée à un manque de rigueur des études ou bien au fait que ce concept est faux.

Les données récentes issues de la cohorte de Manchester nous démontrent l’absence d’effet des mesures d’éviction draconiennes des acariens. En effet, 23,3% des enfants du groupe interventionnel se sensibilisent aux acariens versus 8,3% des enfants du groupe placebo, soit sans éviction.

L’hypothèse de l’absence d’efficacité des mesures d’éviction repose sur l’acquisition d’une tolérance par une exposition orale, et le développement d’une sensibilisation par le biais d’une exposition respiratoire ou cutanée aux allergènes dans l’environnement.

Deux études encore non publiées et une large étude randomisée qui a débuté en Grande Bretagne en décembre 2006 étayent cette hypothèse.

Une première étude par questionnaire répartit les enfants âgés de 3 ans en 3 groupes :
- les allergiques à l’arachide,
- les enfants à haut risque allergiques à l’œuf (allergie à l’arachide exclue) ou présentant une dermatite atopique
- les témoins en bonne santé.

  • La consommation maternelle d’arachide estimée en gramme d’arachide par semaine pendant la grossesse est plus élevée dans le groupe des allergiques à l’arachide.
  • La consommation d’arachide par la mère pendant l’allaitement maternel est comparable dans les 3 groupes.
  • La consommation d’arachide dans l’environnement correspondant à la somme de la consommation d’arachide par la famille est 10 fois plus élevée chez les allergiques.
  • Les enfants qui ont consommé de l’arachide avant l’âge de 12 mois sont moins allergiques à l’arachide et ce, quel que soit l’environnement.

La seconde étude est réalisée chez des enfants âgés de 4 à 11 ans en Grande Bretagne ou l’arachide est évitée, et en Israël ou l’exposition à l’arachide est forte.

  • La prévalence de l’allergie à l’arachide est de 1,10% en UK et de 0,08% en Israël, p<0,001.
  • La consommation d’arachide est évaluée à 0,09 g d’arachide par semaine en UK et de 5,47 g par semaine en Israël, p=0,0013.
  • Après divers ajustements, l’odd ratio pour avoir une allergie à l’arachide en UK est estimée à 10,23.

L’étude qui vient de débuter en UK, LEAP study pour Learning Early About Peanut Allergy, est une étude randomisée, prospective sur 7 ans, en double aveugle, recrutant des nourrissons âgés de moins de 11 moins allergiques à l’œuf ou atteints d’eczéma ou les deux.

  • Les nourrissons sont randomisés en 2 groupes pour éviter la consommation d’arachide ou bien en consommer 3 fois par semaine.
  • Le principal objectif attendu est une réduction de la prévalence de l’allergie à l’arachide dans le groupe qui en consomme.


Allergie alimentaire au cours de l’AAAAI 22-27 Février 2007, San Diego

L’histoire naturelle de l’allergie alimentaire au lait de vache : (Skripak JM, Baltimore)

L’étude est de grande ampleur. Elle concerne 807 enfants qui présentent une allergie aux protéines de lait de vache (APLV) IgE-dépendante.

Ils ont été suivis en moyenne 54 mois.

L’idée originale repose sur la définition de l’acquisition de la tolérance aux protéines du lait de vache qui a été répartie en 3 groupes :

  • guéri,
  • guéri ou pas de symptômes au cours des 12 derniers mois et IgE spécifiques lait de vache < 3 kU/L,
  • guéri ou pas de symptômes au cours des 12 derniers mois et IgE spécifiques lait de vache < 15 kU/L.

Les symptômes évocateurs de l’APLV ont été cutanés dans 85% des cas, digestifs dans 46% des cas et respiratoires dans 14% des cas.

La majorité (91%) avait d’autres allergies alimentaires associées.

Comme dans les études antérieures, en particulier danoise, 49% d’entre eux ont développé un asthme, 40% une rhinite et 71% un eczéma atopique.

La médiane des IgE spécifiques lait de vache est de 9 kU/L avec des extrêmes entre <0.35 à > 100 kU/L.

La courbe de Kaplan Meier associe clairement une valeur élevée des IgE spécifiques lait à l’acquisition retardée de la tolérance.

En résumé,

  • les facteurs de mauvais pronostics sont
    • un taux élevé des IgE spécifiques,
    • l’association à un asthme ou une rhinite
    • ainsi qu’une réaction par exposition accidentelle.
  • D’autres allergies alimentaires associées, l’eczéma atopique ou un allaitement maternel ne sont pas des facteurs significatifs.

Néanmoins, l’étude est limitée par l’absence de définition claire des allergiques autre que l’existence d’une histoire de réaction clinique, donc une sélection d’enfants qui ont une APLV sévère.

L’histoire naturelle de l’allergie alimentaire à l’œuf de poule. : (Heine RG, Melbourne)

C’est une étude rétrospective effectuée chez 218 enfants âgés de 2 ans ou moins ayant des prick tests œuf extrait commercial supérieur ou égal à 5 mm.

Les enfants ont été suivis sur une période moyenne de 37 mois.

Un test de provocation par voie orale en ouvert a défini l’acquisition ou non de la tolérance à l’œuf de poule.

- Les enfants qui ont toléré l’œuf avaient une taille des prick tests initiaux significativement inférieure à celle des enfants avec allergie persistante (6,5 mm versus 8 mm, p=0,03).
- De même les enfants qui guérissent ont une réduction du diamètre du prick test supérieure à celle de ceux qui restent allergiques (- 5 versus -2, p=0,04).
- Le tiers des enfants ont guéri à l’âge de 5 ans et 70%% à l’âge de 10 ans.
- Les facteurs associés à une évolution persistante de l’allergie à l’œuf sont

  • la co-existence d’un asthme (OR 2,5),
  • d’une allergie alimentaire associée à l’arachide (OR 4),
  • aux fruits à coque (OR 3,55)
  • ou aux pollens (3,89).

L’étude ne différencie pas l’évolution en fonction de la cuisson de l’œuf. Les limites de l’étude sont aussi l’absence de test de provocation par voie orale en double aveugle et le suivi rétrospectif.

Que pensent les consommateurs allergiques du nouvel étiquetage des aliments ? :

Scott Sicherer, New-York, rapporte les résultats d’une étude comparant l’attitude des consommateurs allergiques appartenant au réseau de la FAAN entre les deux périodes de 2003 et de 2006, soit depuis les modifications de l’étiquetage qui oblige à mentionner 8 allergènes alimentaires dits à étiquetage obligatoire (12 sont obligatoires en Europe).

Il est intéressant de noter dans la répartition des allergènes alimentaires que les fruits à coque sont en seconde position et le sésame est en progression (10% des allergies reportées).

Globalement, 83% des allergiques ont noté les changements d’étiquetage ; si 91% n’achètent pas les produits à étiquetage préventif (ex. « peut contenir ») 65% d’entre eux n’en ont pas compris la signification.

L’éducation de l’enfant allergique aux aliments et de sa famille est efficace :

LeBovidge JS de Boston, signale les effets bénéfiques d’une séance collective d’éducation sur une demi-journée chez 61 familles ayant un enfant âgé de 5 à 7 ans allergique.

L’évaluation est positive en terme d’amélioration de la qualité de vie et de compétence pour l’utilisation des dispositifs auto-injecteurs d’adrénaline.

Les sensibilisations alimentaires augmentent alors que celles aux aéroallergènes diminuent chez l’enfant :

Dean T et al. (île de Wight) ont analysé les changements de répartition des sensibilisations alimentaires et respiratoires chez 3 cohortes d’enfants (enfants nés en 1989 testés à 4 ans, enfants nés en 2001/2002 testés à 3 ans et enfants nés en 1991/1992 testés à 11 ans).

Les sensibilisations alimentaires ont augmenté significativement ente 1993 et 2004, passant de 1,8% à 4,2% (p=0.008).

Les sensibilisations aux aéroallergènes diminuent significativement passant de 14,8% à 10,9% (p=0.006), en particulier pour les acariens et les pollens.

Les sensibilisations associées aliments et pneumallergènes sont plus fréquentes chez le grand enfant en comparaison avec le plus jeune.

Traitement de l’allergie à l’arachide par Anti-IgE :

Hugh Sampson a présenté les résultats de l’étude « TOPS », étude de phase II, randomisée en double aveugle, groupes parallèles, qui propose un traitement par Xolair® chez les patients allergiques à l’arachide.

Les patients retenus pour l’étude sont âgés de plus de 6 ans, ont un TPODA positif pour l’arachide avec une dose cumulée réactogène inférieure à 250 mg et ne sont pas allergiques à la farine de blé.

L’étude a été arrêtée par le comité de suivi des données du fait des réactions sérieuses obtenues lors du test de provocation par voie orale.

Néanmoins, l’analyse porte sur les 14 patients qui ont participé avant l’arrêt du protocole, soit 9 patients traités par omalizumab à raison d’une injection toutes les 2 à 4 semaines pendant 24 semaines et 5 autres qui ont reçu le placebo.

L’objectif principal était d’augmenter la dose cumulée réactogène.
- Quatre (44,4%) patients sous Xolair® versus 1 (20%) sous placebo ont toléré plus de 1000 mg de protéines d’arachide au second test de provocation à la 24ième semaine (p=0,324).

L’étude est bien sûr limitée par le faible effectif, mais les résultats ne sont pas significatifs. Ils montrent une tendance à augmenter la dose qui déclenche les réactions avec un traitement par omalizumab.

Diminution de l’allergènicité du beurre de cacahuète par ajout d’acide phytique.

Chung S et col. proposent d’ajouter 50 mM d’acide phytique avec un rapport de 1 :2 poids/volume dans du beurre de cacahuète naturelle afin d’en réduire l’allergènicité.

Le SDS-PAGE après traitement est visiblement significatif. Mais, Sigma ne fournit plus d’acide phytique...

Allaitement maternel et détection des allergènes de l’oeuf  :

Cerecedo I et al, New York montrent que la présence des allergènes de l’œuf dans le lait maternel varie considérablement après la consommation d’œuf par la mère qui allaite.

La concentration d’Ovalbumine a été déterminée par technique ELISA dans le lait maternel de 3 femmes à 30 minutes, 1 h, 4 h, 12 h et 24 heures suivant l’ingestion de 2 œufs brouillés.
Les concentrations mesurées vont de 0 à 300 ng/ ml à 30 minutes avec absence d’ovalbumine à 4 heures.

Les Western Blot des laits de mère avec un anticorps monoclonal anti-ovalbumine et le sérum de 8 enfants allergiques à l’œuf n’ont pas reconnu la présence d’ovalbuline.

Cette étude est importante pour les conseils qui sont remis aux mères allaitant un nourrisson allergique.

Est-il nécessaire de recommander un régime strict chez une maman qui allaite un nourrisson allergique ? Doit-on attendre 4 heures après avoir mangé pour nourrir son enfant ? Des études confirmant ces données sont attendues.

Peut-on modifier l’histoire naturelle des allergies par Pat Holt ?

Les données issues du suivi de la cohorte australienne (CAS cohorte) montrent que les sensibilisations sont précoces dès l’âge de 6 mois, mais ne sont pas présentes à la naissance : la mesure d’IL-4 et la positivité des prick tests pour les acariens sont positifs à partir de 6 mois seulement.

Ces sensibilisations précoces, avant l’âge de 2 ans, sont associées à un risque élevé d’asthme (OR 4,1).

Une étude multicentrique, internationale vient de débuter proposant l’ingestion orale de fortes doses d’aéroallergènes dans l’objectif d’une suppression sélective de la réponse IgE spécifique.

En pratique, les enfants non sensibilisés à l’âge de 12 mois sont recrutés pour recevoir par voie orale selon randomisation 100 µg par jour d’aéroallergènes ou de placebo pendant un an avec une période de 3 ans.

L’objectif attendu est une réduction de 50% des sensibilisations et du développement de l’asthme.

Cette étude va tout à fait dans le même sens que l’étude LEAP en Angleterre avec une introduction précoce d’arachide. Il faut préciser que le financement est le même !