AAAAI 2007 : San Diego - Congrès du Dr Alain Thillay.

mercredi 28 février 2007 par Dr Alain Thillay2073 visites

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AAAAI 2007 : San Diego - Congrès du Dr Alain Thillay.

AAAAI 2007 : San Diego - Congrès du Dr Alain Thillay.

mercredi 28 février 2007, par Dr Alain Thillay

Le samedi 24, le Dr Alain Thillay s’est intéressé aux posters puis a assisté à un symposium sur la recherche des causes de l’asthme non allergique. Pour finir : importance de l’exposition allergènique dans l’asthme urbain et association Omalizumab + immunothérapie.

Session de posters du samedi 24 février 2007.

Cette session traitait des déterminants environnementaux et de l’asthme.
Nombreux sujets disparates et variés, ce qui correspond bien à la richesse de l’environnement.

Réactions d’hypersensibilité IgE médiées au cannabis chez les personnels de laboratoire. :
T. Herzinger et coll. Munich. Allemagne.

Quelques études ont rapporté des réactions d’hypersensibilité aux plantes de la famille des Cannabinaceae, mais on ne sait pas de façon claire s’il s’agit de réaction immunologique ou non immunologique.

Deux personnes travaillant dans des laboratoires de recherche criminelle de Bavière ont souffert d’asthme et de manifestations rhinitiques lors de la manipulation de cannabis. Ces patients n’avaient pas de terrain atopique déclaré.

Les auteurs ont effectué une recherche au niveau sérique de sensibilisation au cannabis par CAP-FEIA et au niveau des basophiles (test de dégranulation). Ces résultats ont été comparés aux même examens pratiqués chez 4 sujets témoins non réactifs.

Les deux patients avaient des CAP de classe 2 pour le hashish et la marijuanna.

Ces résultats suggèrent un mécanisme immunologique d’hypersensibilité aux plantes de la famille des Cannabinaceae.

Il est vrai que de nombreux travaux montrent la toxicité du cannabis lorsqu’il est fumé au même titre que le tabac, la combustion de la plante est ici en cause.

Il faudra maintenant envisager l’aspect allergique qui n’est sans doute en rapport qu’avec la manipulation de la plante fraîche. Chez certains fumeurs de cannabis on peut envisager des manifestations allergiques. Vigilance donc.

Sensibilité chimique multiple : un cas inhabituel de désordre vocal. : M. Medeiros et coll. Bahia. Brésil.

La sensibilité chimique multiple est un phénomène connu chez les personnes exposées à divers agents comme les pesticides, les solvants et autres et qui peuvent entraîner l’atteinte de plusieurs organes ou systèmes.

Il s’agit du cas d’un homme de race blanche, âgé de 39 ans, qui a été exposé à de fortes doses de vapeurs d’hydrocarbures aromatiques.

Ensuite, à chaque fois que ce patient se retrouvait exposé à ces mêmes vapeurs, à des concentrations moindres, les mêmes désordres vocaux réapparaissent.

Des tests de provocation à concentration croissante de différents hydrocarbures aromatiques pratiqués sous contrôle vidéo-laryngoscopique permettent de mettre en évidence que l’inflammation des cordes vocales constatée de visu est corrélée aux désordres vocaux.

Cette observation m’est apparue intéressante et bien correspondre au vécu de l’Allergologue praticien qui reçoit assez souvent des patients présentant des laryngites récidivantes avec dysphonie sans contexte infectieux notable.

Il sera donc intéressant de bien rechercher la possibilité de contacts avec des irritants aéroportés de toutes natures.

Bien sûr, encore une fois, l’examen larynscopique démontre tout son intérêt dans la pratique allergologique courante.

Ce phénomène est d’ailleurs bien connu chez les peintres qui utilisent des peintures à base d’acrylates, composés fort irritants pour la sphère ORL.

Exposition professionnelle aux allergènes de la souris et incidence sur la sensibilité des tests cutanés. : EC Matsui et coll. Baltimore. États-Unis.

La compréhension du risque de sensibilisation allergique variant en fonction de la dose d’exposition allergénique est nécessaire afin de développer une approche rationnelle de la prévention primaire.

Les résultats d’études en section croisée suggèrent que l’exposition à des hauts niveaux d’aéroallergènes peut protéger à l’encontre de l’allergie, malheureusement il n’existe pas de données prospectives pour le confirmer.

Cent quarante-quatre personnes s’occupant de souris ont été enrôlées dans une cohorte prospective. Des tests cutanés, l’évaluation du degré d’exposition à la souris et un questionnaire ont été effectués à 0, 6 et 12 mois.

- Le taux de tests positifs à la souris à 6 et à 12 mois était de 8,8% et de 15,3%, respectivement.
- L’atopie est un facteur prédictif indépendant de la conversion des tests cutanés (OR=7,5).
- Les participants ayant le plus faible et le plus fort taux d’exposition avaient le plus faible taux de sensibilisation, alors que les participants exposés au taux médian avaient la plus forte incidence de sensibilisation à la souris.

Logiquement, on ne peut pas proposer de laisser les personnes travaillant au contact de souris s’exposer à un taux maximal des allergènes murins. Il faut donc par mesure de prévention prendre toutes les mesures possibles pour diminuer l’exposition.

En outre, le terrain atopique étant un facteur indépendant prédictif de la conversion des tests cutanés, il faut déconseiller à ce type de patient de travailler dans le monde animalier.


Asthme non allergique : à la recherche des causes.

Virus respiratoires : étiologie ou aggravation ? : R Stokes Peebles. Vanderbilt University School of Medicine. États-unis.

L’auteur dans un exposé fort complet et brillant a tenté de faire le point sur la relation entre virus et asthme.

Dans un premier temps, l’auteur a abordé le problème du rôle des infections virales et des sifflements thoraciques.

Ainsi, il rapporte une étude de 2004, Heymann PW et coll, qui étudie 133 enfants âgés de 2 mois à 18 ans admis à l’hôpital pour sifflements entre avril 2000 et mars 2001.

  • Chez les enfants de moins de 6 mois, 60% ont un test positif au virus respiratoire syncitial (VRS) alors que de 10 à 18 ans ils sont négatifs.
  • Chez les enfants de moins de 3 ans, la période hivernale est bien plus propice aux infections à VRS, alors que dans la même période dans la tranche d’âge 3 à 18 ans, c’est le virus grippal qui est majoritaire.

Il faut retenir que 70% des enfants sont infectés par le VRS dans la première année de vie.

Une étude de Boyce TG et coll de 2000 montre que les facteurs de risque d’être atteint d’une infection sévère à VRS sont :

  • âge inférieur à un an
  • dysplasie pulmonaire
  • maladie cardiaque congénitale
  • prématurité
  • âge inférieur à 3 mois lors du début de la saison à VRS
  • cohabitation avec des enfants d’âge comparable dans la fratrie.

Plusieurs études mettent en évidence les caractéristiques immunologiques de l’enfant atteint d’une maladie induite par le VRS :

  • les nourrissons souffrant de bronchiolite à VRS ont un rapport plus important
    IL-4/INF-gamma dans le lavage nasal
  • l’haplotype IL-4 est surreprésenté chez les enfants atteints de maladie à VRS sévère
  • un gain de la fonction des variants de l’IL-4 et une augmentation des récepteurs de l’IL4 chez les hospitalisés pour VRS.

Les manifestations cliniques du VRS sont :

  • chez le nourrisson, bronchiolite
  • chez l’enfant, l’asthme
  • chez l’adulte, asthme et pneumonie.

La bronchiolite :

  • ne répond pas aux corticostéroïdes,
  • pas d’effet de la prédnisolone (Bulow SM en 1999),
  • pas d’effet de la déxaméthasone sur la durée de la ventilation artificielle (Buckingham SC en 2002).
  • Les bêta agonistes produisent une amélioration clinique à court terme mais par sur l’oxygénation ou le taux d’hospitalisation (Kellner en 2000, Cochrane).
  • Les nébulisations n’ont pas d’effet sur les scores respiratoires et la longueur de l’hospitalisation (Wainwright C en 2003).
  • Enfin, Bisgaard H et coll, sur le Montelukast en 2003, dans une étude contrôlée, contre placebo, randomisée en double aveugle, en groupes parallèles, chez 130 enfants âgés de 3 à 36 mois, hospitalisés pour bronchiolite à VRS, montrent bien une augmentation du nombre de jours et de nuits sans symptôme dans le groupe traité.

Sur un plan pratique, le traitement de la bronchiolite restera donc hydratation, oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire.

L’orateur a ensuite abordé le devenir des enfants ayant souffert de bronchiolites à long terme.

Citant deux travaux de Sigurs N. et coll en 2002 et 2005, il indique que la prévalence de l’asthme augmente avec l’âge chez les enfants ayant subi des infections respiratoires sévères à VRS (à l’âge d’un an 11%, à l’âge de 3 ans et de 7 ans et demi 23%) alors que les cas contrôle ne dépassent pas 2%.

De plus, l’étude de 2005 de ces auteurs, démontre bien un taux plus grand de sensibilisation IgE dépendante aux aéroallergènes classiques (tests cutanés et Phadiatop) chez les enfants ayant eu une infection à VRS.

Est-ce que l’exposition précoce à un environnement tabagique contribue au développement de l’asthme ? :
Mario Castro.

L’auteur a rappelé que le tabagisme reste très répandu. Ainsi dans le monde entier, on peut compter 1,3 milliards de fumeurs avec une majorité pour le genre masculin. Il y a 45 millions de fumeurs aux États-Unis.

Le tabagisme est responsable d’un large éventail de maladies, cardio-vasculaires, cancers, BPCO, mauvais contrôle de l’asthme, retentissement sur la reproduction.

L’auteur rapporte que 15 à 37%, selon les études, des femmes fumeuses poursuivent leur tabagisme durant la grossesse. Le tabagisme gravidique est responsable de 15% des prématurités, augmente de 150 % la mortalité périnatale et réduit le poids de naissance.

L’apparition de l’asthme est dépendante de multiples facteurs :

  • la génétique
  • l’exposition aux allergènes
  • l’exposition aux infections respiratoires
  • l’exposition au tabac.

Le tabagisme in utero diminue la fonction respiratoire, diminue la maturation pulmonaire, favorise la vasoconstriction placentaire, diminue l’AMP cyclique et augmente la PDE4 et l’HRB.

Le tabagisme post-natal diminue la fonction respiratoire, augmente l’induction de l’inflammation respiratoire, prédispose à la réponse aux aéroallergènes, augmente la toux et les sécrétions bronchiques et, enfin, augmente le nombre d’hospitalisations et de consultations pour pathologie respiratoire.

Il existe à présent beaucoup de preuves en faveur d’un lien entre exposition tabagique et asthme.

Ainsi, une étude récente montre un rapport, dose dépendant, entre tabagisme parental et incidence de l’asthme de l’enfant.

Il a été démontré aussi que le facteur génétique est impliqué dans l’apparition de l’asthme ultérieurement. Cela paraît particulièrement clair chez des adolescents atteints d’asthme « de novo » ayant subi le même tabagisme et ayant un génotype 5q 3p. Le facteur de risque majeur apparaît être l’exposition in utero au tabac.

Autre aspect, l’exposition tabagique commande une plus grande sévérité des infections respiratoires à VRS avec diminution de la saturation en O2 chez les enfants tabagiques passifs.

Toutes ces preuves du lien entre tabac et asthme nous incitent encore plus à avoir une attitude préventive auprès des parents désireux d’avoir un enfant.

Les infections non virales : cause ou aggravation de l’asthme ? :
Monica Kraft.

Toutes les infections respiratoires, virales, bactériennes ou à germes atypiques, sont toutes responsables d’exacerbation de l’asthme.

Pour le Chlamydia pneumoniae (CP), les études objectivent un lien entre infection respiratoire à CP et asthme.

Chez 163 adultes ayant des sifflements thoraciques ou un asthme chronique, 12% sont infectés par CP. Inversement, sur 19 patients présentant une infection à CP, neuf ont de l’asthme. Il a été montré aussi un rapport avec culture positive à CP et présence d’IgE spécifiques de CP.

Pour ce qui concerne les infections aiguës à Mycoplasmes, une étude montre un lien entre culture positive et augmentation du risque d’asthme.

En cas d’infections respiratoires de l’enfant et de l’adulte asthmatiques, on peut se demander, en cas de doute, infection virale ou à germes atypiques, s’il ne faut pas avoir recours de façon quasi systématique à une antibiothérapie adaptée (cyclines ou macrolides).


Importance de l’exposition aux allergènes dans l’asthme urbain
Rebecca S. Gruchalla, Dallas, Texas, Etats-Unis.

L’asthme est lié aux aéroallergènes domestiques. Il existe d’ailleurs une corrélation entre l’importance de l’exposition allergénique et l’inflammation chronique bronchique.

Entre autres facteurs, la réponse immune aux allergènes est dépendante du degré d’exposition, du timing de l’exposition (exposition précoce), des caractéristiques génétiques du sujet et de la présence d’un environnement tabagique.

Ce constat est valable pour l’ensemble des grandes villes du monde entier avec des variabilités qui seront vues plus loin.

Le taux d’allergènes qui conduit à la sensibilisation est plutôt bas, alors que les symptômes sont dépendants de forts taux allergéniques.

En zone urbaine, les allergènes non mammifères sont moins impliqués.

Trois études (NCICAS, ICAS et ACE) ont été pratiquées dans différentes villes des Etats-Unis réunissant au total 3000 participants dont 60% de sexe masculin avec un âge moyen de 6,2 à 14,5 ans selon les études.
- les enfants sensibilisés en ville le sont :

  • aux acariens domestiques
  • à la blatte
  • au chat
  • au chien.
  • Tout cela de façon variable en fonction des régions.

Il faut retenir qu’environ 50 % des enfants asthmatiques vivant en grand centre urbain sont allergiques aux acariens domestiques alors qu’à la campagne ils le sont plus au chien et au chat. Il existe toujours une variabilité des taux d’allergènes d’acariens d’une zone urbaine à l’autre, même constat pour les autres allergènes.

Il existe une relation entre les résultats des tests cutanés et le degré d’exposition allergénique. -* Par exemple, une étude montre clairement une relation entre le degré d’exposition aux allergènes d’acariens et le nombre d’hospitalisations et de consultations inopinées.

  • A l’inverse, cette relation n’est pas vraie pour la sensibilisation au chien et au chat.
  • En outre, l’exposition aux allergènes de la blatte est fortement associée à la prévalence de l’asthme et à la morbidité asthmatique chez l’enfant vivant en ville, point qui n’a pas été prouvé pour les acariens.
  • De la même façon que pour la blatte, l’exposition aux allergènes de la souris est en relation avec la sensibilisation et la morbidité de l’asthme, avec une augmentation du taux d’hospitalisation et de la morbidité. Mais, il y a peut-être là un biais puisque l’auteur a écrit ailleurs que la présence d’allergènes de souris dans un habitat est un facteur de risque d’exposition aux allergènes de la blatte.

En conclusion, les interventions multiples sur l’environnement ayant pour but de réduire à la fois les taux d’allergènes et la pollution intérieure sont associées à une amélioration des manifestations asthmatiques.

Les interventions environnementales spécifiques de la blatte et de la souris semblent efficaces sur la réduction du taux des allergènes. Des études en cours permettront d’évaluer l’efficacité de ces mesures sur la réduction de la morbidité.


Utilisation de l’Omalizumab comme adjuvant de l’immunothérapie spécifique
Thomas B. Casale. Omaha. Etats-Unis.

La prise en charge thérapeutique de la rhinite et de l’asthme allergique comprend :

  • l’éviction des allergènes,
  • les médicaments (anti-histaminiques, corticoïdes...),
  • et, l’immunothérapie spécifique.

L’immunothérapie spécifique (ITS) a déjà montré son efficacité particulièrement par la diminution des scores symptomatiques, la diminution de consommation médicamenteuse et l’amélioration des scores de qualité de vie.

De plus, il a été mis en évidence que l’ITS chez l’enfant a un effet préventif d’apparition de l’asthme et de nouvelles sensibilisations.

Toutefois, cette vaccination allergénique peut parfois provoquer des réactions allergiques plus ou moins sévères.

L’Omalizumab, anticorps monoclonal anti-IgE, a montré son efficacité dans le traitement de l’asthme allergique persistant sévère à modéré. L’Omalizumab entraîne la diminution de la production des IgE sériques et la diminution de l’expression des récepteurs Fc epsilon R1sur les cellules immunes impliquées comprenant les cellules dendritiques, les monocytes, les mastocytes et les basophiles.

L’intérêt de combiner Omalizumab et ITS est d’améliorer le bénéfice clinique, les effets tolérogènes et rendre l’ITS plus sûre.

L’orateur a pu ainsi rapporter les résultats de plusieurs études associant Omalizumab et ITS comparés à l’ITS seule qui montrent de façon évidente un résultat supérieur de l’association.

D’autres travaux ont traité de la mise en place de l’Omalizumab précédemment à l’immunothérapie spécifique afin de rendre celle-ci plus sûre.

De plus, l’Omalizumab pourrait autoriser l’administration plus rapide de l’ITS et de doses plus importantes.

Une étude de phase II contrôlée en double-aveugle contre placebo, en groupes parallèles, multicentrique est en cours. Il s’agit de sujets rhinitiques allergiques à l’ambroisie, non asthmatiques.

Elle compte quatre bras :

  • 1) Omalizumab pendant 9 semaines puis rush immunothérapie,
  • 2) Omalizumab pendant 9 semaines puis rush immunothérapie placebo,
  • 3) placebo d’Omalizumab pendant 9 semaines puis rush immunothérapie,
  • 4) placebo d’Omalizumab pendant 9 semaines puis rush immunothérapie placebo.

La mesure des réactions allergiques aiguës durant le rush permet de constater leur quasi absence dans le groupe 1, 2 et 4. Bien sûr, les patients du groupe 3, rush immunothérapie seule, ont eu le plus grand nombre de réactions aiguës.

Sur le plan de l’efficacité, le score moyen de sévérité journalière le plus bas revient au groupe 1(Om+ITS), le plus haut pour le groupe 4 (placebo+placebo) ; les groupes 2 et 3 sont comparables.

Ces données suggèrent que le prétraitement par Omalizumab est une stratégie efficace qui permet une augmentation plus importante des doses et de façon plus rapide.

Une autre question a été abordée, il s’agit de celle du délai pour pratiquer les différentes mesures d’efficacité de l’Omalizumab dans le cadre des essais :

  • test de provocation nasal : 2 semaines,
  • expression du Fc epsilon R1 : 2 semaines,
  • tests cutanés : 8 à 10 semaines,
  • amélioration de l’asthme : 12 à 16 semaines,
  • rush immunothérapie : 9 semaines.

En effet, du fait du mécanisme d’action de l’Omalizumab, les effets positifs sur la peau, les muqueuses nasales, le poumon, le système immunitaire n’ont pas la même chronologie.

Il reste toutefois quelques questions qui n’ont pas encore complètement de réponses :

  • quel est le temps nécessaire de traitement avec les deux thérapies ?
  • peut-on arrêter l’Omalizumab après avoir atteint la dose d’entretien de l’ITS ?
  • quels sont les objectifs pertinents cliniques et immunologiques et doit-on les mesurer ?
  • est-ce que cette approche fonctionne pour l’asthme modéré à sévère ?