RÉACTIONS CUTANÉES AUX PROTÉINES ET AUTRES MOLÉCULES

Modérateurs : Pr. Y. de Prost, Pr. C. Francès, Pr. L. Dubertret

Comment une protéine peut-elle pénétrer dans la peau ?

J.P. MARTY - Labo Dermatologie Pierre Fabre

• La peau : barrière physiologique
  • C’est une Interface de protection mais aussi de diffusion.
  • La peau est un milieu complexe constituée de quatre compartiments superposés et imbriqués :
    • épiderme (stratum corneum, épiderme de malpighi),
    • derme,
    • hypoderme
    • et enfin annexes (follicules pileux, poils, glandes sébacées, glandes sudoripares).

Les molécules de petite taille y diffusent bien, les grosses molécules y diffusent peu.

La couche cornée semble y jouer le rôle principal car sa surface est maximale. (cornéocytes, 10% de lipides). Elle est modélisée par Peter Elias en briques de cornéocytes figées par un mortier (lipides intracellulaire dont 50% de céramides).

Mais quid du rôle des orifices cutanés ?

• Les glandes sudoripares ne sont pas de bonnes candidates pour la diffusion car leur orifice est clos au repos, et la sudation est à contre courant de la pénétration ; c’est une zone de rupture en cas d’activité (occlusion, température).

• Pénétration cutanée & routes de pénétration
  Trois structures intéressent particulièrement la diffusion :
  • épiderme glabre : la plus grande surface
  • glandes sébacées
  • glandes sudoripares

Une molécule arrive au contact de la peau glabre : comment peut-elle pénétrer ?

Il se passe une cascade d’événements.

• Libération du produit qui diffuse entre l’environnement et la couche cornée.
• Partage du produit sous une forme favorable ou non à sa diffusion
• Pénétration (diffusion) d’une partie dans la profondeur de la peau
• Résorption possible au contact avec les vaisseaux.

Au niveau des folicules pileux de même mais par contre, la glande sudoripare si elle n’est pas en activité, ne laisse rien passer.

La peau normale a une faible perméabilité. En thérapeutique il faut augmenter la perméabilité de la peau par l’usage d’excipients ou de techniques (massage, ionophorese)).

• Pénétration cutanée des allergènes
  • Les petites protéines allergéniques ne se distinguent en rien des autres protéines et dès que la couche cornée est franchie, elles sont à même de déclencher une réponse immunitaire.
  • Pour les protéines de poids moléculaire (PM) de plus de 1000 Dalton la pénétration cutanée est toujours jugée comme peu probable sur une peau saine. La nuance est importante car les sujets atteints de psoriasis, d’eczéma ou de troubles de la kératinisation ont eux un risque de diffusion de ces protéines.

• Pénétration des protéines les grosses molécules sont elles capables de franchir la peau ?
  • Une peau saine n’est pas perméable aux protéines de gros poids moléculaire
  • Toutefois, certaines protéines douées d’activité enzymatique (protéases, chitinases etc.)sont susceptibles de léser la peau et de faciliter ainsi la pénétration de ces molécules qui ne peuvent franchir une peau saine.

Conclusion
La peau a une fonction barrière qui assure une pénétration difficile aux protéines. Les molécules de petite taille peuvent profiter de circonstances particulières pour pénétrer (haptènes, sudation etc.) et les grosses molécules peuvent s’assurer une pénétration au travers d’une activité de lyse de cette barrière.

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La dermatite atopique : un eczéma aux protéines ?

J.F. NICOLAS

• Position du problème Depuis longtemps nous savons que la dermatite atopique (DA) peut-être déclenchée par un environnement. Mais est-ce l’alimentation qui induit la maladie ou le contact des protéines avec la peau ? La deuxième hypothèse a actuellement la préférence de l’orateur.
  • Classiquement, on parle de Dermatite atopique intrinsèque et extrinsèque. La DA est une manifestation cutanée d’un état génétiquement programmé qui associe
    • Une altération de la barrière cutanée (filagrine) :
      • xérose,
      • prurit,
      • pénétration trans-épidermique des molécules (sensibilisation et induction des poussées)
    • Une inflammation cutanée à lymphocytes T avec lésions d’hypersensibilité retardée (HSR), le dogme Th1/Th2 semble moins d’actualité, destruction des kératinocytes (apoptose)
    • Un terrain atopique : IgE anti molécules de l’environnement, prick tests positifs ou non.
  • Physiopathologie des eczémas
    • Une protéine neutre pénètre mais ne donne pas de signal de danger capable de créer une inflammation.

Les allergènes, eux, ont cette capacité. L’inflammation induit le recrutement de cellules du sang vers la peau avec ensuite une migration vers les ganglions de draînage. Dans le ganglion il y a présentation antigénique due aux cellules dendritiques qui peuvent activer des CD4 et des CD8 et à des lymphocytes T tolérogènes et d’autres effecteurs.

Les individus qui ne se sensibilisent pas semblent activer préférentiellement les tolérogènes mais un jour, un événement intercurrent (qui reste à préciser), peut permettre l’activation.

Une fois sensibilisé les lymphocytes sont mis en circulation, des lymphocytes mémoires se mettent en place aussi. Le contact induit l’inflammation plus ou moins spécifique selon la cause (Poly Nucléaires Neutrophiles ou éosinophiles). Les lymphocytes T observés dans la lésion ont des profils mixtes (CD8+) avec production d’IL-5 et d’INFgamma.

Les souris sans lymphocytes T CD8 ne peuvent pas avoir des DA de contact, alors que les souris sans CD4 font un eczéma et même un eczéma beaucoup plus important que les CD4+/CD8+ : les lymphocytes TCD4 contiendraient donc les lymphocytes T régulateurs !

Les IgE seraient régulatrice de l’eczéma ? Non, peut-être pas mais effectivement les CD4+ contiennent bien les cellules régulatrices.

L’infiltration de la peau à 24h et 48h montre qu’à 24h les CD8 sont les plus importants alors qu’à 48h se sont les CD4 : les effecteurs ont laissé la place aux régulateurs.

• Outils diagnostic : biologie et atopie patch tests
• Quelles protéines peuvent être immunogène ? très peu. Elles ont des motifs allergéniques et des activités de protéase. Exemple : Der p1 est une protéase capable de cliver les jonctions cellulaires.
• Que reste il du dogme Th1/Th2 ? Pas grand chose, la dermatite atopique est une HSR et non pas une réaction d’hypersensibilité immédiate.
• Prise en charge d’une DA une DA extrinsèque est souvent liée à d’autres signes cliniques (ORL, Pneumo etc.) 25% des DA ont un asthme sans le savoir. Il faut donc faire :
  • une recherche des facteurs déclenchants (pas nécessairement allergiques),
  • une explication de la maladie aux malades et aux familles,
  • une explication du traitement qui vise à recréer une barrière cutanée correcte.
  • Traiter l’eczéma : dermo-corticoïdes et immunosuppresseurs.
  • En cas d’échec d’un traitement simple, il faut absolument faire un bilan allergologique.

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Urticaire de contact aux cosmétiques.

M.VIGAN

• Généralités Une urticaire de contact (UC) est une réaction oedémateuse et prurigineuse aigüe provoquée par le contact externe d’une substance

Elle est à différencier d’une urticaire chronique, des réactions immédiates de l’HSR (hyper sensibilité retardée) et des urticaires physiques.

Il existe différents stades possibles :

• local,
• généralisé,
• multi-organique,
• choc anaphylactique.

• Les UCNI : non immunologiques.
  • Les plus fréquentes : au premier contact comme les piqûres d’ortie.
  • EIles n’induisent pas de réaction généralisée sauf en cas d’exposition massive.
  • EIles seraient inhibés par les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens).
  • Les médiateurs en sont mal connus et les variations interindividuelles sont fortes.
  • Les tests n’en sont pas standardisés.
• UCI : Immunologiques,
  • elles reposent sur la notion de sensibilisation antérieure.
  • Favorisée par l’atopie : IgE et mastocytes médiée.
  • L’évolution en est l’aggravation.
• Indéterminé : Parfois IgE médiée, parfois non : par exemple le persulfate d’ammonium

• urticaires de contact aux cosmétiques
  • Produits concernés
    • Conditionneurs pour cheveux, après shampooing
    • Crèmes pour le visage
    • Gel douche, produit pour le bain
    • Crèmes solaires
    • Agents de décoloration des cheveux
    • Shampooings
    • Produits de permanente
    • Dentifrices
    • Mascara
    • Crèmes pour érythème fessier
    • Rouge à lèvre
    • Lotions cosmétiques
    • Bains de bouche : aldéhyde cinnamique
    • Auto-bronzants : benzophénone
    • Démaquillants : menthol
  • Principales substances des cosmétiques responsables d’UC
    • Parfums
    • Conservateurs
    • Benzophénone-3
    • Di-sodium phényl di benzil imidazole tétrasulfonate
    • Persulfate d’ammonium
    • Persulfate de potassium
    • Panthénol
    • Arôme de banane
    • Crotein Q
    • Polyvinyl-pyrrolidone
    • Menthol
    • Benzoate de sodium
    • Sésame
    • Amidon de blé
    • Hydrolysats de protéines de blé (HWP en classification INCI) : des cas d’induction d’allergie alimentaire (pain sans problème mais hydrolysats de gluten réactifs) faisant suite à une urticaire de contact immunologique aux HWP ont été décrits. Les hydrolysats consistent à rendre le gluten soluble mais de manière aléatoire (hydrolyse enzymatique).
      Rappel des allergènes du blé : il s’agit de protéines solubles pour l’allergie alimentaire au blé et asthme boulanger, des alpha-bêta-gamma gliadines pour la DA, de l’oméga 5 gliadine pour le chocs anaphylactiques à l’exercice mais quel profil allergénique est celui des allergies aux hydrolysats ? Il y a de éléments en faveur des oméga 1,2 gliadines qui semblent de bons suspects.

Conclusion Il y a clairement des connaissances à améliorer sur les urticaires de contact. Il faudrait déclarer les cas observés pour les centraliser (Afssaps, Revidal) afin de mieux en cerner les particularités.

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Allergie au latex : en 2007 faut-il encore y penser ?

D. TENNSTEDT

Hevea Brasiliensis est désormais planté artificiellement avec un but de production de latex. Ses caractéristiques sont de plus en plus modifiées génétiquement.

On peut obtenir deux types de latex : ammoniaqué et coagulé. Le coagulé libèrera moins facilement ses protéines.

Ces deux Latex ont des usages différents :

• caoutchouc sec : pneu de voiture, matelas
• ammoniaqués : élastique : gants 80% fil élastique 17%

Le souffre sert à la vulcanisation avec d’autres agents classiques : les carbamates, MBT et désormais d’autres moins classiques comme l’ethylenediamine et une dizaine de nouveaux produits encore méconnus.

L’obtention de gants hypoallergèniques est liée aux bains de rinçages.

Avec le démoulage : (inversion du gant) il y aura plus de protéines à l’extérieur du gant qu’à l’intérieur. L’amidon de maïs est souvent utilisé en poudrage interne mais des alternatives apparaissent (poly-uréthane).

Décrite pour la première fois par Stern en 1926, l’urticaire de contact au latex est une réalité.

La prévalence montre une diminution des sensibilisations dans le personnel médical mais il existe une augmentation dans la population totale.

L’industrialisation du Latex augmente la fabrication de protéines de défenses :

• Beta 1,3 glucanases
• Chitanases
• Heveine

Hev b 1 à b13 reconnues par l’IUIS (International Union of Immunological Societies).
Les Allergènes majeurs son reconnus par 50% des allergiques testés (Hev b 1 3 5 et 6.01 et 6.02)

• Prévalence de l’allergie au latex 1,5 à 2,3% de la population générale
• Atopiques 4 à 8,6%
• Personnel soignant 7 à 15%
• Exposition professionnelle 5 à 11%

Pas de nouveauté clinique : signes muco-cutanés, érythémato papuleux typiques parfois mais souvent simples érythèmes.Il existe parfois des formes de conjonctivite pure ou de signes cliniques simples en sortant de soins dentaires.

Investigations : les patchs sont obsolètes pour le type 1 d’hypersensibilité, le prick reste mais son interprétation est difficile (faux positifs - faux négatifs). Le test de provocation est parfois dangereux, pas idéal (uniquement un doigt sur peau mouillée)

Pour les personnes sensibles aux latex, pollens, fruits : le test n’est pas systématique car la pertinence est loin d’être la règle.

Fitkit° permet de déterminer la présence ou non des allergènes majeurs du latex dans un produit.

La mesure de prévention la plus importante aujourd’hui serait d’obtenir des gants “poudre free”. (PF).

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Urticaire et dermatite de contact aux protéines en pathologie professionnelle.

A. GOOSSENS et C. GERAUT

Il s’agit de réactions cutanées induites par le contact avec des protéines :

• Urticaire de Contact (UC)
• Dermatite de contact (immédiate et retardée)

Diagnostic différentiel cf UC (ci dessus).

Parfois immédiate (UCI) et retardée (patch et prick).

Première publication en 1976, dermatite chez chefs cuisiniers préparant des protéines dans un contexte professionnel. Prurit, picotement ou sensation de brûlure, rougeur, oedème dans les minutes qui suivent le contact.

Localisé sur les mains, les doigts, les avant-bras, parfois aéroportée (visage, décolleté).

Diagnostic  : prick et IgE spécifiques en biologie, exceptionnellement il est possible de faire un test d’activation des basophiles. Les patchs sont en général négatifs sauf sur peau lésée.

Facteurs prédisposants : l’atopie et la dermatite d’irritation.

La phase retardée de la réaction serait liée à la présence de récepteurs aux IgE à la surface des cellules de Langherans.

Il existe des professions à risque : cuisiniers (enzyme, blé, viandes), boulangers, boucher, profession de santé, marchands de poisson, contact animalier ou protéinique.
Fruits, légumes, épices, farines, enzymes

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Modérateurs : Dr M. Castelain, Dr J.L. Bourrain, Dr C. Pecquet

Érucisme et papillonite

G. DUCOMBS

études sur la chenille processionnaire du pin.

Il y a :

• les insectes piqueurs : hyménoptères,
• vésicants : coléoptères,
• urticants : lépidoptères (papillons).

L’érucisme (eruca, ae) : chenille. Pathologie due au contact des chenilles.

Les papillonites étant les réactions dues au contact des papillons.

• Erucisme : toutes les chenilles “à poil” sont urticantes. Deux sont plus particulièrement étudiées : chenille processionnaire du Pin (pdp) et du chêne(pdc) mais également encore une 3e plus récemment rapportée le Bombyx “cul brun”.

La chenille processionnaire du pin

Les longs poils de la pdp ne sont pas urticants, ce sont les mottes brunes sur le dos qui le sont. Présentes sur tout le pourtour méditerranéen et cela s’étend au Nord. En général la migration est en février-mars-avril et selon l’exposition au soleil.

Elle a une vie aérienne de plusieurs mois et une vie souterraine de deux/trois ans fluctuante selon le climat local avec une émergence du papillon en été. Il pond sur les aiguilles de pin et les chenilles naissent sur les aiguilles en formant des cocons en périphérie de forêt. Ils permettent la survie jusqu’à -10°C.

Les poils urticants ont 100 à 250µm de longueur avec plus d’un million de poil sur son dos. Les poils sont creux et remplis de venin.

La contamination est directe, indirecte et aéroportée.

Réaction immédiate, quelques heures après un violent prurit, facilité par la transpiration.
Au niveau oculaire : conjonctivite, kératite, uvéite etc. Parfois des troubles respiratoires sont décrits.

Le produit urticant est une thaumétopéine : une des protéines sur les 16 fractions protéiques isolées.

Les animaux y sont sensibles mais pas tous : un crapaud mange 20 larves sans risque, la mésange également, mais le chien y est très sensible (décès possible), le chat rarement concerné, tandis que chez les chevaux ces lésions prennent le nom d’échaubure ( terme vétérinaire).

La chenille du chêne (cdc) : pullule de fin juin à mi-juillet. Elle migre mais ne s’enfouit pas sous la terre.

Le Bombyx cul brun,

Ponte, éclosion, 4 mues larvaires, chrysalide, éclosion. Cycle annuel. Surtout présente sur les arbres fruitiers. Présente de l’Atlantique à l’Oural.
Chez l’homme effets similaires.

Lepidopterisme (papillonite) est due au Hylesia en Amérique et Anphae en Afrique. Le poil traverse les moustiquaires.

Hylesia : 4 sorties par an. Vie nocturne : attraction par la lumière. Seule la femelle est urticante (poil fixé sur le “cul” du papillon).

Prévention :

• Détruire les chenilles (pétrole dans les nids, glue sur les troncs, tir au fusil...)
• Ne pas étendre le linge en plein air et fermer les fenêtres (en période de chenille).
• insecticide à base de bacillus thurigiensis
• En Guyane : la dévastation de la mangrove a diminué le nombre de papillons urticants.

Traitements :

• Traditionnels : eau de vie, rhum, citron vert
• Plus logiques : Bain ou douche à Température élevée (venin thermolabile), antihistaminique, corticoïdes. Le venin dure dix jours.
• Changer de linge, brosser ses cheveux et arroser la pelouse avant de la tondre (note de la salle : tondre une pelouse mouillée est forcément plus laborieux).
• Papillonite : plutôt de mécanisme cholinergique (anti-cholinergique).

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TEINTURES CAPILLAIRES

 
Modérateurs : Pr P. Frimat, Dr F. Giordano-Labadie, Dr E. Collet

La chimie et la réglementation des teintures capillaires.

J.P. LEPOITTEVIN

• Le cheveu : prend racine dans le follicule pileux, se développe en zones concentriques. 95% de kératine avec trois parties : canal médullaire, cortex entouré de cuticule. Cette dernière est transparente.
• La pigmentation : grains de mélanine dans le cortex.
• La mélanine : produite par les mélanocytes transmise aux kératinocytes (eumélanine et phéomélanine). P
  • Polymères de hauts poids moléculaires.
    • Eumélanine majoritaire chez les bruns et roux ;
    • la phéomélanine est majoritaire chez les roux et blonds. La couleur est fonction des proportions.
  • Biosynthèse de la mélanine : Tyrosine oxydée en Dopaquinone transformée en Dopachrome étant soit décarboxylée soit pas, pour donner l’eumélanine. Pour la phéomélanine, la dopaquinone est cystéinée pour donner le produit final.

Comment colorer ?

• coloration semi-permanente :
  • durée de vie limitée : nuance reflet tenue disparaissant en 4 à 6 semaines. Liée à l’affinité pour la cuticule, à la photodégradation.
  • se déposent au niveau des écailles de la cuticule
    • • colorants nitrés : dérivés des acides aromatiques, des aminophénols, des phénols ou polyphénols
    • colorants dispersés : (motif azoïque), colorants métallifères etc.
• coloration permanente (ou d’oxydation) : qui est la plus répandue du fait de sa longue tenue.
  • Polymères colorés formés par une réaction entre une base et un coupleur.
    • Base : composé aromatique facile à oxyder avec des fonctions hydroxy et/ou amine en position para ou ortho.
    • Coupleur : composé aromatique plus difficile à oxyder avec des fonctions hydroxy et/ou amine en position meta. L’eau oxygénée décolore la mélanine et oxyde la base.
  • Particularités : couleurs stables, elle dépend du temps de contact avec l’oxydant et de la quantité de base et de coupleur utilisé.

• Coloration et Allergie de contact
  • Nu-protéine+ E-Haptène => complexe antigénique !
  • De nombreux sites électrophiles existent : les molécules proviennent donc principalement avec les bases amines aussi pour les premiers intermédiaires de polymérisation.

• Réglementation : par la directive cosmétique qui contient des annexes réalisées par la SCCP (Scientific comittee on consumer products) au niveau Européen et l’Afssaps en France.
  • Annexe 2 : liste des substances que ne peuvent contenir les cosmétiques
  • Annexe 3 liste des substances qui ne peuvent être contenues en dehors des restrictions et conditions prévues.
  • Annexe 4 : liste des colorants autorisés etc.

Toutes les molécules de coloration sont actuellement en réévaluation par le SCCP. Actuellement 117 dossiers de sécurité ont été soumis, 22 molécules ont été interdites et seules seront autorisées les molécules faisant la preuve de leur innocuité.

Conclusion : c’est une chimie complexe qui mime la biosynthèse de la mélanine et les produits d’oxydation formés sont potentiellement sensibilisants.

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Les intolérances aux teintures capillaires et leur mise au point allergologique.

C.J. LE COZ

• Usages :
  • Vieux comme le monde : colorations métalliques, animales, végétales.
  • Synthèse dès 19e siècle pour masquer les cheveux blancs.
  • Diffusion des colorations cosmétiques aujourd’hui

• Epidémiologie :
  • Plus de 50% des occidentales ont des colorations
  • 18% des hommes au Danemark
  • 16 ans : âge moyen de la première coloration en France.

• Législation : directive 76/768/CEE & annexes

• Teintures naturelles :
  • Végétales : Henné, Indigo, Autres (chou rouge, feuille de cyprès, brou de noix, camomille etc.).
  • Métalliques : acétate de plomb ou de cuivre, nitrate d’argent. Sulfuration avec teinte noire.
  • Synthèse : majorité : fugaces, semi permanentes, permanentes
    • Fugaces : pigments posés sur cheveux
    • semi-permanente : dure le temps de quelques shampooings, restent à la périphérie des cheveux. Nuances légères. maximum 4 à 6 semaines.
    • progressives : plusieurs applications de quelques minutes. Pour teinter progressivement les cheveux (très utilisé chez l’homme).
    • permanentes : teintes permanentes avec un “effet racine”. Durable. C’est une teinte en deux composants avec une oxydation en milieu alcalin.

• Intolérances capillaires : de tout temps.
  • Etudes nordiques : 10% des consommatrices (Norvège), 5% au Danemark mais moins d’un patient sur 6 consulte.
  • Effet caustique : pH Alcalin avec brûlures rares mais graves (ndr : l’orateur nous montre d’abominables photo de jeunes femmes "scalpées" par des brûlures chimiques - les "temps de pose" non respectés et l’usage trop fréquent et rapprochés semblent être des facteurs de risque).
  • Allergies immédiates : rares mais variées urticaire au site d’application, gêne respiratoire, asthme, décès. Liée à la PPD et apparaît en moins d’une heure. La confusion est possible avec des signes d’eczéma de contact d’apparition rapide.
  • Allergies retardées : pas si tardive qu’on le pense car elles réagissent en une dizaine d’heure. Les réactions sont souvent terrifiantes avec un maximum au 3e jour déclinant à partir du 4e.
  • Autres : dyschromie, vitiligo, alopécies (effet caustique)

• Allergènes : très nombreux
  • Naturels :
    • Henné peu fréquent
    • Acetate de plomb : rare.
    • PPD : star depuis la fin de 1898 ; 80 tonnes produites en 2002.
    • Toluene 2,5 diamine : 2e, colorant le plus vendu.
    • 2-Chloro-p-Phenylenediamine : co sensibilisation ou allergie croisée avec PPD
    • Aminophénols
    • Autres : resorcinol, 2,7Naphtalenediol dont le rôle est difficile à établir.
  • Semi-permanents :
    • Basic blue & co
  • Autres que colorants :
    • Anti-oxydants
    • conservateurs
    • parfums
    • PAS L’EAU OXYGENEE : irritant.

• Comment procéder ?
  • Tests immédiats : prudents ! En prick dilué avec la teinture et la teinture mêlée à l’oxydant.
  • Tests retardés :
    • Dépistage : batterie EECDRG avec risque de sensibilisation active ou test positif retard (moins de 1% des produits testés). Associer une batterie coiffure en cas de suspicion.
    • Réactions violentes décrites : PPD à 1% appliqué 15 à 30 minutes et patchs à 0,01% puis 0,1% voire 1%. lecture à 48/72h. Les colorants textiles dispersés orange 3 Red 1 Red17 et disperse Yellow 3 sont des allergènes croisés réguliers.

L’intolérance aux teintures capillaires : Quelle prévention ? Quelles solutions alternatives ?

Les partenaires de l’industrie ont décidé de ne pas se déplacer à cette réunion à laquelle ils étaient conviés. Loréal a tout de même fait passer un message : pas d’alternatives envisageable aujourd’hui à la PPD. Les autres messages sont de mauvais arguments : la pratique du test avant application par le patient dite "touche d’essai" (cette pratique est potentiellement sensibilisante) et la récusation des chiffres élevées de sensibilisation en estimant qu’ils sont liés aux tatouages temporaires (ces tatouages sont d’apparition trop récente pour que l’argumentation tienne devant les chiffres).

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Vendredi 21 septembre 2007

PATHOLOGIES LIEES AUX ALIMENTS

 
Modérateurs : Dr A. Pons-Guiraud, Pr D. Sasseville, Dr N. Raison-Peyron

Irritation dans les métiers de l’alimentation.

M.B. CLEENEWERCK

C’est un secteur à haut risque de dermatose que celui de l’agro-alimentaire du fait des conditions de travail :

• milieu humide
• lavages répétés
• irritants
• protections insuffisantes

Incidence des dermatites de contact :

• 24% de dermites irritatives chez boulanger
• 17% chez les pâtissiers.

Formes variées elles sont d’origine  :

• mécanique : sabra dermatitis avec les figues de barbarie
• chimique : cristaux d’oxalate de calcium irritatives (ananas, patate douce etc.)
• aéroportée : zones découvertes (poudres, vapeurs, gouttelettes etc.)

Il existe de nombreuse d’onychopathies : onycolyse, leuconychies, paronychies (par exemple avec les noix de cajou), koïlonychies etc.

Le diagnostic se fait en visite du lieu de travail.

Facteurs étiologiques :

• travail en milieu humide deux heures/jour
• gants occlusifs 2h/jour
• rôle des détergents, désinfectants utilisés plus d’une heure par jour
• Aliments irritants :
  • Fruits :
    • agrumes :pamplemousse, citron (irrritant en une heure), présence de psoralène à l’origine de lésions phototoxiques.
    • ananas : broméline, enzyme protéolytique mais également par irritation mécanique.
    • figue de barbarie : dermatite dues aux glochides (touffes de poils courts) qui se détachent et sont transportés par les vêtements.
    • papaye : enzyme protéolytiques
  • Légumes : carotte (dermatite irritative et éventuellement phototoxique avec les uco coumarines), le céleri à des psoralènes également. Le genre alium contient des concentrations élevées d’oxalate de calcium (irritant). Dermatites à l’ail souvent mais aussi parfois allergie avec des lésions caractéristiques de la pulpe des doigts opposés à la main dominante. Pomme de terre avec lésions irritatives, radis, rhubarbe, tomate, épices et arômes, gingembre, raifort, moutarde noire (les thioglicosides des Brassicacées qui sont irittants). Poivres, piments, poivron : irritant par la capsaïcine.
  • Le sel : abrasion et ulcération torpide etc.
  • Farines et céréales
  • Fromages (protéines de lait, agents microbiens, travail en milieu humide etc.)
  • Viandes avec érythème fissurés des bouchers.
  • Poissons : 80% des salariés du secteur ont une irritation de la peau.
  • Boissons : dermatites irritatives en fabrication de la Bière. Des cas de Barmen souffrant de pulpites au nettoyage des verres de bière sans décrits. La Tequila est faite d’Agaves : ces dernières entraînent des dermatites irritatives.

CONCLUSION : c’est un diagnostic par défaut mais extrêmement fréquent avec des conditions de travail agressives. La prévention par des mesures de protection ou de limitation d’exposition entraîne des améliorations spectaculaires.

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Allergie dans les métiers de l’alimentation.

G. JELEN

L’intérêt de ce secteur agro-alimentaire c’est sa diversité mais associée à des conditions de travail identiques : milieu humide et traumatique. Leur caractéristique est de pouvoir également exister à la maison. On estime que 25% des ménagères ont une dermatite des mains.

Cliniquement, de nombreuses formes sont décrites :

• eczéma de contact : main et peribuccal bien sûr mais aussi aéroportées parfois (butyl hydroxy anisol ++). La dysidrose évoque plutôt une allergie aux métaux, un eczéma nummulaire une allergie aux thiurams.
• urticaire de contact : rarement allergique sauf en cas de contact antérieur sans réaction.
• dermatite aux protéines
• chéilite de contact, stomatite : surtout avec l’ail (di allyl disulfide), les épices et arômes en particulier dans les chewing-gum
• paronychie chronique : elle est souvent le résultat d’une hyper-sensibilité immédiate de contact (allergique ou irritative), la surinfection bactérienne ou mycotique est bien souvent secondaire et non primaire.
• dermatite de contact photo-allergique rare mais décrite pour l’ail par exemple
• dermatite phototoxique : pour les ombellifères et les rutacées avec une pigmentation persistant quelques mois après l’exposition.

Bilan allergologique :

• Patchs,
  • la batterie standard est utile : formol, baume du pérou, fragrances mix, lactone mix, thiuram, mercapto, parabens...
  • Les batteries complémentaires peuvent apporter un plus : antiseptiques, excipients, arômes boulangerie.
• tests ouverts immédiats
• prick test

Sur 180 patients explorés : 50% des dermatites sont d’origine professionnelle avec des patchs tests positifs chez 30% dont 5% d’eczéma aux légumes. Les origines sont toutefois discordantes selon les auteurs et les lieux où sont effectuées les études.

Principaux Allergènes

• Les additifs :
  • gallates 0,1%
  • BHA (butyl hydroxy anisol) BHT (butyl hydroxy toluène) et tocophénols 0,02%
  • Sulfites : quelle pertinence ?
  • Benzoates (E210 et E 111) donnent des urticaires de contact non immunologiques.
• Epices : girofle muscade gingembre canelle paprika laurier moutarde curry (mélange)
  huile de noix de cajou (cardol, acide anacardique), menthol, poivre
• Aromatisants : furanes, pyridines etc.
• Agents de texture, enzyme colorants : rarement mis en évidence.
• Fruits et légumes :
  • Liliacées : ail oignon avec allergie croisée pour tulipe et hyacinthe.
  • Carotte
  • Laitue : des classiques
  • urticaire de contact au litchi (réaction croisée avec la mangue : peau du fruit).
  • kiwi
• Viandes et poisson : syndrome crustacé-acarien.
• Allergies au café : rares mais eczéma de contact chronique décrit avec la poudre de café chez une serveuse.

Tolérance orale aux allergènes de contact :

• l’ingestion d’un aliment déclenchant des allergies retardées entraîne rarement des signes cliniques sauf pour les pommes, noix, pomme de terre, tomate, carotte et chez les atopiques allergiques au bouleau.
• La voie d’exposition orale aux parfums est le dentifrice dès le plus jeune âge.

Conclusion : les aliments restent les plus grands pourvoyeurs de dermatite des mains, la nature en est essentiellement irritative mais elle fait le lit de l’allergie. la dermatite aux protéines est certainement sous estimée.

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Les allergènes d’origine alimentaire : diversité et homologie.

H. MALANDAIN

Un allergène n’est pas une source allergénique mais certaines des protéines présentent dans cette source.

Chaque allergène appartient à une famille de protéines différentes.

Diversité : 1387 organismes allergisants sont référencés dans allergome, 526 ont un allergène au moins de caractérisé soit 382 organismes différents susceptibles de déclencher une allergie alimentaire.

Certaines familles sont très représentées :

• Tropomyosines, 38 allergènes. Elles sont des protéines musculaires mais également des allergènes alimentaires pour les crustacés et les mollusques. Des réactions croisées sont possibles avec les acariens et certains parasites intestinaux.
• LTP, 27 allergènes. Protéines de transfert lipidiques, elles sont stables à la chaleur et à la digestion. Elles sont présentes dans le monde végétal.
• Homologues de Bet v 1, 28 allergènes. Elles font partie d’une famille de protéines de défense végétales (les PR-10).
• Profilines, 43 allergènes. Très répandues dans le monde végétal au point d’être quasiment des panallergènes.
• Parvalbumines , 29 allergènes. Ce sont des protéines présentes chez quasiment tous les poissons.
• Chitinases, 12 allergènes (pour les chitinases de classe 1). Elles sont mises en cause dans l’allergie croisée des végétaux avec le latex.

D’autres moins :

• arginines kinases
• homologues de la thaumatine

Un autre élément de cette diversité est celle des patients, car selon les patients les réactivités diffèrent.

Homologie entre les allergènes & conséquences

La Pomme a un allergène majeur, Mal d 1 dont la molécule est très proche d’une de celles du bouleau, Bet v1, en fait elles sont homologues mais pas identiques. L’importance de l’homologie donne une probabilité de réactivité croisée.

Principales familles d’allergènes homologues :

• Albumines des mammifères homme/chien 82%, chat/porc 80%, dinde/poulet 90%
• PR10 : bet v1 de pollen de bouleau 82% avec aulne. En fait le % d’identité de surface est plus pertinent que la simple homologie. Bet v1 - Mal d1 passe de 50 à 75%
• Parvalbumines : commune au poisson.
• Tropomyosine : crustacés (crevettes), acariens (DP et DF), mollusques (escargot, moules, huîtres etc.), insectes (blattes, poisson d’argent, lepisma saccharina), nématodes.
• Betv1-like, PR10 : différentes familles d’allergènes différents types d’aliments, différentes familles protéiques. La PR10 touche donc les rosacées, la noisette, les Apiacées, de nombreuses épices, les fabacées (soja, arachide, pois mungo)
• LTP : passage de sensibilisation à la pêche vers plus de 40 aliments à l’heure actuelle.
• Chitinases : latex - fruits exotiques
• Profilines : sensibilisation d’origine pollinique avec des syndromes oraux pour de nombreux fruits ou légumes.

Un même aliment peut donc avoir de nombreux allergènes différents.

		LTP	Profilines	PR-10
Pollens	Bouleau	non	Bet v 2	Bet v 1
Pollens	Fléole	non	Phl p 12	non
Pollens	Armoise	Art v 3	Art v 4	non
Pollens	Olivier	Ole e 7	Ole e 2	non
Aliments	Pomme	Mal d 3	Mal d 4	Mal d 1
Aliments	Céleri	non	Api g 4	Api g 1
Aliments	Noisette	Cor a 8	Cor a 2	Cor a 1
Aliments	Tomate	Lyc e 3	Lyc e 1	non
Aliments	Arachide	non	Ara h 5	Ara h 8

On peut également se guider de l’environnement du patient : par exemple pour la pêche, ce sont les LTP les plus souvent responsables dans le Sud de l’Europe et les PR10 dans le Nord. Les LTP sont thermo résistantes, pas les PR10, l’allergie à la pêche est donc plus sévère dans le sud de l’Europe.

Conclusion , Le clinicien garde son rôle central dans l’établissement d’un diagnostic d’allergie mais les perspectives qu’ouvrent l’allergologie moléculaire sont extraordinaire tant dans la réalisation de produits diagnostics (sur bilan sanguin ou en test de prick) qu’en thérapeutique avec déjà des désensibilisations spécifiques aux recombinants bientôt commercialisées.

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Les nouvelles règles d’étiquetage des aliments allergéniques.

J.M. WAL

Bases réglementaires :

Directive 2003/89/EC, c’est une réglementation Européenne. Très voisine de celle des Etats-Unis et des pays d’Asie. Dans ce cadre, l’EFSA a été consultée pour donner des avis à son propos.

• Objectif :
  fournir une information complète claire pertinente et fiable aux consommateurs allergiques. sans pour autant les alarmer inutilement et créer des contraintes exagérées et injustifiées pour l’industrie.
   
  Le champ d’application définitif est pour novembre 2007.

Principe général : tout ce que l’on met intentionnellement dans un aliment doit être dans la liste des ingrédients.

Avant : il existait des exceptions perturbantes.

• boissons alcoolisées
• règle des 25% d’un produit composé.
• ingrédients intégrés dans une catégorie générale (huile végétale non précisée)
• les termes pouvaient fluctuer : lait ou caséine

Ce qui change :

• les exceptions sont très limitées
• il n’y a plus de règle des 25% sauf : chocolat en poudre, mélanges d’épices etc.
• Publication d’une annexe où elle énumère les principaux allergènes. Aucune exception d’étiquetage n’est possible pour les aliments listés et les produits qui en dérivent.
  • Liste Codex ...plus : moutarde sésame céleri mollusques lupin. Sulfites de plus de 10mg/kg ou 10mg/litre exprimés en SO2 (rappelons toutefois que le sulfite n’est pas un allergène mais qu’étrangement il reste dans la liste). Le nom utilisé dans l’annexe doit être mentionné.

La clarification des vins aux caséines, ovalbumine ou gélatines de poisson devait en l’état faire mentionner la présence de l’allergène.

Pourtant, certains produits ne déclenchaient pas de réaction clinique au malade. D’où une demande d’exemption possible : dispense d’étiquetage à partir d’un certain degré de raffinage.

L’EFSA a du trancher trois points :

• La liste est elle pertinente ? Oui mais avec des disparités géographiques à l’intérieur de l’U.E. La remise à jour se fait sur demande de la commission qui saisit l’EFSA. Il faut alors écrire à la commission.
• Des traitements technologique peuvent ils diminuer l’allergènicité d’un aliment ? Aucun élément scientifique ne permet de prédire de façon sûre l’effet d’un traitement technologique.
• Détermination des seuils de réactivité ? Malheureusement ce n’est pas généralisable à une population hétérogène comme celle de l’Europe. Ils ne peuvent pas servir à un outil de gestion du risque.

L’exemption : pas de règle générale mais une étude au cas par cas sur la base d’un dossier scientifique spécifique.

Le produit doit être spécifié, décrit, estimé dans sa consommation quantitative, revue bibliographique détaillée de la non allergènicité et la réalisation d’études biologique et cliniques.

Une vingtaine de produits ont reçu l’exemption d’étiquetage mais pas les huiles raffinées d’arachide ni les hydrolysats végétaux.

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Actualités sur les allergènes alimentaires

Guy DUTAU

Pour l’allergie alimentaire, le délai moyen d’apparition des signes graves (stade 3 et 4 de la sfar) est de 30’ (venins 15’, médicaments 5’).

Traitement :

• asthme = béta 2,
• CA = adrénaline.

L’âge de ces réactions des CA est de 24% chez les plus de 15 ans, 5% pour les moins de cinq ans mais les décès sont en proportion inverses : plus fréquent chez les moins de quinze ans avec l’asthme en facteur de gravité.

Les causes n’ont pas évolué de 2001 à 2007 : l’arachide et les fruits à coques sont toujours la première cause.

L’asthme est fréquent dans l’allergie alimentaire sévère : en général dans l’allergie alimentaire il est méconnu et souvent non contrôlé.

Les allergènes responsables de réactions sévères : tous peuvent l’être.

• Arachide et fruits secs à coque.
• lait de chèvre et/ou brebis avec ou sans APLV
• les escargots
• porc et sanglier
• pignon de pin

Allergies par procuration

• pomme, arachide : avec des baisers de type “french kiss”

Allergènes peu communs :

• camomille : lors d’un lavement avec glycérol + huile de fleur de camomille chez une allergique aux astéracées et également un cas chez un enfant pollinique.
• allergie au kangourou : à la viande chez un boucher et chez un polyallergique aux viandes.

Rationalisation du diagnostic :

• essais d’éviter les TPO :
  • importance des valeurs seuils des prick tests et des rasts : pas toujours fiable.

Aspects thérapeutiques nouveaux :

• Fruits à coque :
  • Arachide deux essais d’ITS injectable : efficace mais l’un a donné un décès.
  • Noisette : en sublinguale, efficace sur la dose réactogène ; (Enrique E and col in JACI 2005 ; 116 (5) : 1073-9) passée de 2,29 à 11,56g.
• APLV : quelques essais Français (Dupont)
• Allergie au kiwi : ITS pour une allergie gravissime de 2003 à 2006.
• Allergie au bouleau et à la pomme : mitigé
  – Anti IgE : en association avec une ITS ? TNX-901 (talizumab) versus placebo augmente notablement la quantité de cacahuète pouvant être ingérée (de 1/2 cacahuète on est passé à 9 cacahuètes).

Conclusion : le monde de l’allergie alimentaire est très complexe, la fréquence en augmente toujours, la liste des allergènes responsables s’allonge mais heureusement des progrès sont attendus en immunothérapie dans les années à venir.

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Samedi 22 septembre 2007

Ajouts du Gerda & True Test

M CASTELAIN

La mise en commun des expériences de chacun a permis la mise en place de batteries de test permettant de reproduire l’eczéma en miniature.

La batterie standard Européenne permet de diagnostiquer de 37 à 73% des allergies de contact selon les auteurs. En voici la version 2006 :

Numéro	Allergènes	Concentration/véhicule
1	Bichromate de Potassium	0,5% dans la vaseline
2	4 p-Phenylenediamine base	1% dans la vaseline
3	Thiuram mix	1% dans la vaseline
4	Sulfate de néomycine	20% dans la vaseline
5	Chlorure de cobalt	1% vaseline
6	Benzocaïne	5% dans la vaseline
7	Sulfate de Nickel	5% dans la vaseline
8	Clioquinol	5% dans la vaseline
9	Colophane	20% dans la vaseline
10	Paraben mix	16% dans la vaseline
11	N-isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine	0,1% dans la vaseline
12	Lanolin Alcohol	30% dans la vaseline
13	Mercapto mix	2% dans la vaseline
14	Résine epoxy	1% dans la vaseline
15	Myroxilon pereirae (baume du pérou)	25% dans la vaseline
16	Resine 4-tert-butylphenol-formaldéhyde	1% dans la vaseline
17	Mercaptobenzothiazole	2% dans la vaseline
18	Formaldéhyde	1% dans l’eau
19	Fragrance mix (alcool cinnamique, aldehyde cinnamique, hydroxycitronellal, amylcinnamaldehyde, geraniol, eugenol, isoeugenol, evernia prunasti)	8% dans la vaseline
20	Sesquiterpenelactone-mix	0,1% dans la vaseline
21	Quaternium 15	1% dans la vaseline
22	Primine	0,01% dans la vaseline
23	Methyl isochloro isothiazolinone et methylisothiazolinone	0,01% dans l’eau
24	Budesonide	0,01% dans la vaseline
25	pivalate de tixocortol	0,1% dans la vaseline
26	Methyl dibromo glutaronitrile	0,5% dans la vaseline

Le Gerda propose des ajouts à cette batterie

Numéro	Allergènes	Concentration/véhicule
1	Amerchol L101	50% dans la vaseline
2	Diméthylaminopropylamine	1% dans l’eau
3	Fragrance mix 2	14% dans la vaseline
4	1,2 benzisothiazolin-3-one	0,05% dans la vaseline
5	2n octyl-4-isothiazolin-3-one	0,1% dans la vaseline
6	Disperse Blue 106	1% dans la vaseline
7	Chlorure de benzalkonium	0,1% dans la vaseline
8	Triclosan	2% dans la vaseline

Le True Test est un système de test prêt à l’emploi et standardisé a priori séduisant pourtant sa reproductibilité oscille entre 66 et 87% (pour les réactions de type 3). De plus il ne contient que 23 des 3700 allergènes de contact identifiés à ce jour. Il serait souhaitable d’en commercialiser une forme adaptée à la batterie Européenne actuelle et d’en demander le remboursement sans quoi la réalisation des tests avec les seringues actuelles, bien que très onéreuse pour le praticien allergologue, reste plus adaptée à la réalité quotidienne.

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Dermatite atopique : quoi de neuf ?

M Avenel-Audran

Physiopathologie

• La plus grande nouveauté a été la mise en évidence d’une association entre mutations du gêne de la filaggrine (FLG) et dermatite atopique (DA). C’est un gêne du chromosome 1q21 qui code une protéine de 500 kD, la profilaggrine stockée dans les granules de kératohyaline et qui est clivée lors de la différenciation du kératinocyte dans le stratum corneum en 10 à 12 peptides de 37 kDalton. Cette protéine a une fonction d’agrégation des filaments de kératine assurant la fonction barrière de l’épiderme.
• L’IL4 et l’IL13 peuvent inhiber l’expression de la FLG chez des patients atteints de DA sans mutation de la FLG ; La réponse immune peut donc, elle aussi, altérer la fonction barrière.

Barrière cutanée et immunologie

• Dysfonctionnement de l’immunité innée chez l’atopique
• Perturbation de l’immunité spécifique adaptative

Prévention & facteurs de risque

Quatre grands types de prévention ont été ciblés dans la DA.

• Prévention des allergènes : l’éviction primaire pendant la grossesse n’a pas fait la preuve de son efficacité.
• la réparation de la barrière cutanée : la prévention primaire n’a pas été étudié mais la tertiaire est reconnue efficace.
• modulation de l’immunité cellulaire cutanée : corticoïdes et inhibiteurs de calcineurine
• aide psychologique : la réduction du stress par les différentes méthodes semble pouvoir réduire la sévérité de la maladie.

Thérapeutique

• Locales : les études sur la possibilité de lymphome avec les inhibiteurs de calcineurine sont toujours en cours. La corticothérapie locale est toujours le traitement le plus classique. Il y a parfois des associations corticoïdes et anti-infectieux. D’anciennes techniques comme les enveloppements humide refont surface avec efficacité en phase aigue sur une période courte.
• Générales :
  • une étude pilote existe avec l’efaluzimab,
  • une autre concerne le methotrexate
  • la ciclosporine
  • le mycophenolate mofetil
  • la photothérapie
• Autres :
  • Administration per os de ceramides de konjac (Amorphophallus konjac) : il donne une amélioration des scores pour les allergènes cutanés, pas pour les aliments.
  • Port de vêtements fabriqués en soie spéciale (Dermasilk°)
  • Mélange d’herbes Chinoises traditionnelles : pas de différence de score sur les lésions mais les patients notent une amélioration de la qualité de vie.
  • Homéopathie : une étude Irlandaise retrouve une absence d’amélioration et trois aggravations sous traitement.

Prise en charge, qualité de vie

La connaissance de la maladie améliore l’adhésion au traitement.

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Allergie de contact : quoi de neuf ?

F Giordano Labadie

Para Phenyl ène diamine

Elle n’est pas la seule responsable des allergies de contact aux tatouages labiles : le nickel et le cobalt sont également parfois décrits (Etudes Coréennes) et parfois même le henné lui-même est rendu responsable (une étude Autrichienne et une autre Tunisienne).

Des vitiligo sont décrits dans les suites de l’eczéma apparus avec la PPD.

Protéines de blé hydrolysées

Les HPB sont de plus en plus utilisées dans les cosmétiques et l’alimentation en raison de leurs propriétés texturantes. Des allergies retardées et immédiates sont décrites et un déclenchement de réaction anaphylactique au décours d’une sensibilisation cutanée a été mise en évidence.

Un téléphone Nickel

Le contact prolongé avec les téléphones portables amène de nouvelles allergies : le nickel de ces appareils peut déclencher des eczémas des joues (cas décrits chez des jeunes filles avec des téléphones Samsung). Le spot test confirme la présence de nickel. L’appareil était utilisé une heure et demi par jour avec un forfait “illimité”.

Lessive et allergie de contact aux parfums

Des études sur la capacité sensibilisante de la lessive aux parfums contenus ne rapportent pas un pouvoir sensibilisant suffisant. Actuellement, peu de cas d’allergie aux parfums contenus dans des tissus ont été décrits. Il semble qu’ils soient rares.

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