Symposium mémoire immunologique : apprendre du passé

Division du travail des cellules T et propagation des cellules T à mémoires.

Steven L. Reiner, Philadelphie, USA.

L’orateur est revenu sur le schéma classique de la destinée des cellules T requise pour aboutir à l’immunité.

• Ainsi, les CD4 naïves vont sous l’action d’un environnement microbien se transformer en Th1, Th2, Th17 et T mémoire.
• De même les CD8 naïves dans les mêmes conditions deviendront cellules mémoire et cellules effectrices.

A partir des cellules naïves, les effecteurs de différenciation vont entraîner la survie de certaines cellules et la mort de certaines autres, créant ainsi une sorte de « trou » dans le clone cellulaire initial.

Ensuite, la division cellulaire asymétrique de ces cellules activées va jouer un rôle déterminant dans le devenir de la cellule, effectrice ou mémoire.

La mitose est asymétrique, le plan de coupe, va réaliser deux pôles :

• un pôle proximal comprenant les molécules CD3, CD4/CD8, LFA, INFGamma qui entrera en contact avec la cellule dendritique dans le cadre des molécules du CMH II, les microtubules du cytoplasme jouant ici un grand rôle dans la mise en évidence de ce pôle ;
• et un pôle distal comprenant les molécules PKC.

Lors de la division suivante de ces premières cellules filles, se formeront des cellules de type proximal, qui seront des cellules effectrices et des cellules de type distal qui seront des cellules mémoires agissant dans le cadre des molécules du CMH II.

• Cette asymétrie héritée lors de la première division contribuera à la diversité essentielle du destin cellulaire pendant la réponse immune.

Développement temporo-spatial et point clé de contrôle de la mémoire des cellules B

Michael McHeyzer-Williams, La Jolla, USA.

La régulation des cellules B est sous l’influence des cellules T helper.

• Le premier point de contrôle de la mémoire des cellules B se fait lors de la présentation de l’antigène par une cellule dendritique dans le cadre du CMH II aux Th naïves qui se transformeront à terme en Th1, Th2, TFH, TH17.
• Le second contrôle se situe lors de la coopération cellules Th et cellules B activées par le contact de l’antigène présenté par une cellule présentatrice.

Empreinte de l’immunité innée

J R Mora

L’auteur a parlé du paradigme peau et tube digestif dans le sens d’une compartimentalisation des lymphocytes mémoires en fonction du tissu, d’un côté l’intestin grêle et de l’autre les muqueuses, la peau. La cellule subira une différenciation spécifique de la localisation.

Les cellules T sont instruites pour exprimer des récepteurs de localisation au niveau du grêle (intégrine alpha4 bêta7 et récepteur de la chémokine CCR9) lorsqu’elles sont activées par le contact avec l’antigène présenté par la cellule dentritique associée au GALT. Cette capacité d’imprimer un tropisme pour l’intestin aux cellules T s’explique par leur capacité sélective à produire de l’acide rétinoïque (AR), métabolite de vitamine A.

Plus récemment, l’auteur a pu montrer que GALT et AR induisent aussi la capacité de tropisme intestinal aux cellules B activées.

Ces mécanismes sont importants in vivo car chez la souris déficiente en précurseur d’AR, la vitamine A, ont un déficit de production des IgA sécrétoires au niveau du grêle. A noter aussi, qu’AR agit en synergie avec l’IL-6 ou l’IL-5 pour induire la production des IgA sécrétoires.

Ainsi, cellules dendritiques du GALT et AR sont impliqués dans l’immunité de la muqueuse digestive en liant la migration lymphocytaire et fonction IgA sécrétoire.

Une question non résolue est de savoir comment les cellules dendritiques du GALT sont elles-mêmes déterminées à sécréter de l’AR.

En commentaire, je dirai que cette session a été, à mon sens, particulièrement intrigante et intéressante.

Ainsi, la brillante démonstration de la destination, cellules effectrices ou cellules à mémoire, du fait d’une mitose asymétrique avec un plan de séparation de la cellule qui permet de déterminer deux pôles, l’un proximal, effecteur, et l’autre, distal, mémoire.

Autre point important, le dernier où immunité se lie au métabolique pour parvenir à une sécrétion adéquate d’IgA au niveau de l’intestin.

Tout cela permet mieux d’intégrer la complexité inouïe du réseau qu’est l’immunité.

Les cellules Th17 : plus que seulement Th1 et Th2

Daniel Cua, Palo Alto, USA.

L’intervenant a d’abord rappelé le profil cytokinique des Th1 (INF gamma, TNF alpha et Bêta) et des Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13, IL-25, IL-31).

• Dans l’allergie IgE dépendante, la balance Th1/Th2 est en faveur des Th2.
• Dans les maladies auto-immunes, c’est l’inverse.

Les cellules T régulatrices, les Treg, jouent un rôle régulateur sur les deux clones Th1 et th2.

Les Th17 ont un rôle d’induction et de maintien de l’inflammation des neutrophiles. Son effecteur principal est l’IL-17.

Th17 et Treg agissent conjointement avec une notion d’expression réciproque de FoxP3 et d’IL-17.

Prolifération des Treg et Th17 :

• IL-1 Bêta et IL-6 sont des facteurs de transformation et de développement des Th17, elles sont inhibées par TGF Bêta et IL-12.
• IL-2 et IL-23 ont une action sur la différenciation des th17.
• IL-1 Bêta et IL-6 dérivées des monocytes sont nécessaires à la polarisation Th17.
• IL-23 et/ou TGF Bêta+ IL-6 augmentent la production d’IL-17 mais TGF Bêta + IL-6 seuls ont l’effet inverse.

Les Th17 sont impliqués dans certaines maladies humaines :

• rhino-sinusite chronique, les Th17 induisent les conditions de blocage de la tolérance spécifique des allergènes des cellules T. L’augmentation de l’IL-17 et du rapport IL-17/IL-10 a le même effet.
• On voit ainsi se dessiner une sorte de triangle, un angle Th1, un angle th2 et un le dernier th17 ; au milieu de ce triangle les Treg qui agissent dans une régulation négative de ces trois clones.
• Syndrome de Gougerot Sjögren.
• psoriasis.
• coronarite aiguë.

Et voilà, on pouvait se croire tranquille avec les Th1, les Th2 et Treg. Mais non, voici Th17 qui interpelle.

Ainsi, il existe une différence importante entre les Th17 de la souris et les Th17 humaines.

Quelle est la destinée de ces Th17 différentes ? Quelles sont les relations de Th17 avec les cellules B ? Quelles sont les relations avec les isotypes des immunoglobulines ?

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Symposium : Nouveaux développements dans la compréhension de la dermatite atopique

Modérateur : Lynda C Schneider, Boston, USA.

Voici un symposium qui a attiré mon attention surtout sur un sujet qui se veut d’éclaircir les aspects fondamentaux d’une maladie qui reste, pour l’allergologue, une préoccupation quotidienne, d’autant plus qu’elle touche majoritairement le nourrisson et le petit enfant.

Les lecteurs assidus s’apercevront que le rappel immunologique de la veille n’aura pas été inutile pour bien apprécier ces nouvelles données.

Le symposium s’est divisé en trois parties, d’abord, le lien immunité innée et infections virales, ensuite, les déterminants génétiques associés au dysfonctionnement de la barrière cutanée et enfin le rôle des cellules T dans la dermatite atopique.

Immunité innée et infections virales dans la dermatite atopique

Lisa A Beck, Rochester, USA.

La DA est une maladie multifactorielle, hautement prurigineuse, chronique prédisposant aux infections virales et bactériennes.

L’auteur a rappelé que les sujets souffrant de DA sont souvent surinfectés par des virus à tropisme cutané :

• molluscum contagiosum, 3,5% des DA,
• Papillomavirus humain (HPV) : 14%,
• herpès virus : HSV 1 ou 2, <5%, les patients atteints ont dans 50% des cas des épisodes récurrents, 76% des antécédents d’infection à Staphylocoque doré et 23% des infections à HPV.
• eczéma et variole : rare.

Le système immunitaire inné est mobilisé rapidement dans une réponse de première ligne standardisée faisant intervenir cellules de Langerhans, cellules dendritiques, NKT, PMMs.

Le dysfonctionnement de la barrière épidermique a pour résultat une augmentation de la pénétration des protéines allergéniques au travers de l’épiderme et prédispose aux infections secondaires.

Deux mutations du gêne programmant la filaggrine, protéine jouant le rôle de mortier entre les briques constituées par les kératinocytes, sont associées à la DA.

Les cellules de Langerhans et les cellules dendritiques épidermiques expriment une haute affinité pour les récepteurs à IgE qui sont fonctionnels dans la présentation des antigènes dépendante des IgE.

Les peptides antimicrobiens pouvant être induits incluant la cathelicidine antivirale et les Bêta-défensines antibactériennes montrent une diminution de leur activation au niveau des lésions cutanées de la DA.

La protéine nectine-1 des desmosomes est démasquée au niveau des lésions, ce qui favorise l’expression des récepteurs au virus herpes simplex.

La production par les cellules dendritiques plasmocytoïdes de l’Interféron gamma est diminuée.

Le virus du molluscum contagiosum produit une protéine de transport de l’IL-18 qui permet ainsi aux virus d’échapper aux mécanismes de défense.

L’immunité innée et adaptative ne coexistent pas simplement mais sont liées l’une à l’autre dans un réseau complexe de l’immunologie cutanée.

Déterminants génétiques associés au dysfonctionnement de la barrière cutanée dans la DA

Kathleen C. Barnes, Baltimore, USA.

La dermatite atopique est une maladie génétique complexe influencée par des facteurs environnementaux.

Les études cherchant à mettre en évidence le lien entre gènes et DA ont déjà déterminé des loci sur 3q et 17q. D’autres ont été identifié comme 5q23-33, 11q13 et 13q12-14.

Au moins 28 gènes candidats ont été étudiés dans des études d’association mais celle-ci a été vérifiée dans deux différentes études pour ce qui concerne les gènes de l’IL-4, IL-13, IL-4RA, de la chymase mastocytaire, de l’inhibiteur sérine protéase, kazal-type5.

En outre, le gène de la protéine claudine est localisé sur le chromosome 1q21, le gène S codant la filaggrine sur le chromosome 6. Les gènes de différenciation épidermique sont différemment exprimés, chromosome 11d.

Enfin, un gène de susceptibilité de la DA pour l’eczéma herpétique se situe sur 3q21.

On peut conclure en disant qu’autant de facteurs impliqués dans la DA, autant de gènes candidats commandant l’expression de ces facteurs ; et pour faire court, les gènes impliqués dans l’immunité innée et acquise, les gènes impliqués dans la différenciation cutanée.

Rôle des cellules T dans la DA et développement de l’eczéma

Andreas Wollemberg, Munich, Allemagne.

Profils inflammatoires cutanés :

• L’inflammation de la peau prendra un profil différent à un moment donné dans un environnement microbiologique donné, réalisant :
  • un profil à prédominance antiviral
  • un profil à prédominance antifongique
  • un profil à prédominance antibactérienne
  • un profil à prédominance antiparasitaire.
• En règle général, il existe seulement un profil prédominant inflammatoire de manière constante.

Ainsi, la DA peut être considérée comme une réponse immune non contrôlée ayant un profil prédominant antiparasitaire.

Cellules T, recrutement et expansion :

• Les sous-populations des cellules T sont les Th1, Th2, Th-17, NK-T et Treg.
• On constate une prédominance des Th2, plus tard des Th1 et l’absence de Treg.
• Des travaux ont clairement impliqués :
  • les Th1 et les Th2 dans l’immunopathogénèse de la maladie ;
  • le rôle des superantigènes SEB staphylococciques qui bloquent la fonction d’anergie des Treg ;
  • IL-4 du Th2 qui induit (alors que l’interféron gamma l’inhibe) via STAT6 la production de mTARC, qui préside au recrutement les macrophages exprimant CCR-4 et les cellules T ;
  • les Treg qui ne sont pas que fonctionnels au niveau des lésions de DA, d’autant qu’une étude montre que les superantigènes du staphylocoque doré inhibent l’activité de ces Treg qui normalement contrôlent l’inflammation et ce qui génère ainsi un état de résistance aux corticostéroïdes et enfin une autre que ces mêmes superantigènes facilitent la sécrétion d’IL-4 dépendante d’une réaction spécifique d’antigène des cellules T ;
  • la cytokine TSLP qui convertit les cellules de Langerhans immatures en cellules dendritiques matures qui elles-mêmes induisent les cellules T proallergiques.

Les tests épicutanés de l’atopie (TEA) en tant que modèle de la dermatite atopique.
– L’application épicutanée de protéines allergéniques intactes induit une réaction d’hypersensibilité retardée dans la dermatite atopique intrinsèque ou extrinsèque indépendamment du résultat des prick-tests.
– Les TEA peuvent servir de modèle du développement de la DA intrinsèque ou extrinsèque.
– L’auteur rappelle qu’une technique des TEA a été standardisée dans une série d’études européennes (ETFAD) :

• pas d’effraction de la barrière épidermique ;
• protéines allergéniques purifiées dans de la vaseline ;
• Finn chambers de grande taille ;
• application de 48 heures ;
• lecture à 48 heures et à 72 heures ;
• résultats exprimés selon les critères de l’ETFAD :
  • (-) : aucune réaction,
  • (+/-) : réaction douteuse,
  • (+) : érythème et infiltration,
  • (++) : érythème et quelques papules >3,
  • (+++) : érythème et papules, 4 ou plus,
  • (++++) : érythème et nombreuses papules disséminées,
  • (+++++) : érythème, vésicules et exsudat.

– L’infiltrat constitué des cellules dendritiques épidermiques inflammatoires et des cellules T a été caractérisé dans de nombreuses études :

• les patients atteints de DA extrinsèque ou intrinsèque ont des réactions au niveau des TEA caractérisées par un recrutement rapide de cellules dendritiques épidermiques inflammatoires ;
• les TEA ont une plus grande spécificité (64-91%) comparativement à l’histoire de la maladie et les prick-test (50-85%), et IgE spécifiques sériques (52-85%), les TEA positifs sont associés à une plus grande durée de l’inflammation eczémateuse ;
• les patients atteints de DA extrinsèque ou intrinsèque montrent une sensibilisation et de cellules T réactives à Malassezia sympoidalis (Pityrososporum).

Approches thérapeutiques de la DA et leurs effets sur les cellules T.

• Les cellules T sont la cible des corticostéroïdes, des inhibiteurs de la calcineurine, des antihistaminiques et de l’UV thérapie.
• L’induction de l’apoptose des cellules T est le principe thérapeutique :
  • Les antihistaminiques sont capables de réduire l’IL-12 induite par l’expression de l’interféron gamma et peut réduire l’IL-4 induite par la production d’IL-5 (modèle in-vitro) ;
  • le Tacrolimus a environ un potentiel 8 fois plus important de suppression des réponses des cellules T primaires comparativement au Pimecrolimus, alors qu’un potentiel similaire est observé lors de la réponse immune secondaire des cellules T mémoires spécifiques de l’antigène avec qui elles ont eu un contact préalable (priming) ;
  • L’inflammation induite au niveau de cultures de cellules mononucléaires du sang périphérique par les SEB (superantigènes staphylococciques) est contrôlée par l’association des glucocorticoïdes et des inhibiteur de la calcineurine, alors que chacun de ces agents ne réussissent pas individuellement à montrer un effet ;
  • le traitement au long cours de la DA à l’aide d’un anti-CD11a-mAb, Efalizumab, réduit l’expression de CD11a et CD18 dans toutes les sous-populations de cellules T et augmente le pourcentage de cellules T domiciliées (homing) au niveau de la peau alors que l’état du patient s’améliore ;
  • les inhibiteurs de la calcineurine et les cellules Treg montrent un effet additif sur la réponse des cellules T induite par l’allergène dans des cultures cellulaires.

Ce travail de mise au point permet de percevoir clairement que la dermatite atopique fait intervenir un grand nombre de facteurs qu’il est difficile de vouloir hiérarchiser.

En fait, les facteurs s’imbriquent pour réaliser la dermatite atopique.

Ainsi, un cortège de gènes commandant, en simplifiant, une trop grande perméabilité de l’épiderme va rendre le sujet plus facilement sensible aux infections cutanées et à la pénétration des allergènes.

D’autres anomalies génétiques vont se focaliser sur la fonction des sous-populations des cellules T avec tout ce que cela sous-entend du point de vue des cytokines et autres chémokines.

Il va se créer ainsi une sorte de boucle d’amplification qui à chaque tour relance les phénomènes inflammatoires.

Un autre aspect intéressant abordé par Andreas Wollemberg est celui du test épicutané de l’atopie dont le résultat est indépendant des tests cutanés à lecture immédiate.

D’où il découle tout l’intérêt de pratiquer ces deux types de tests pour apprécier la dermatite atopique de chaque patient.

Rappelons que les intervenants de ce symposium sont des chercheurs et qu’ils ne donnent pas de démarche diagnostique ou thérapeutique précise.

Toutefois, Wollemberg rappelle qu’in vitro les antihistaminiques ont un effet positif. Il est dommage qu’il n’ait pas parlé des travaux concernant l’immunothérapie spécifique. Effectivement, des travaux américains antérieurs, dont je me suis fait l’écho à plusieurs reprises sur votre site préféré, ont montré que des patients atteints de DA et présentant une sensibilisation à un aéroallergène, même non symptomatique sur le plan ORL et/ou respiratoire, en tiraient un bénéfice sur le plan cutané.

D’autant plus, que les auteurs interprétaient cela plus comme une modulation des Treg via les TLR.

Les maladies de l’atopie, schématiquement, sont en rapport avec un dysfonctionnement immunitaire, conduisant à un rôle majeur du système IgE, qui s’exprimera différemment au niveau des interfaces environnementales (muqueuses ORL et respiratoires, muqueuses digestives, conjonctives, peau…).

La dermatite atopique n’échappe pas à ce schéma, certes simplificateur, avec la différence qu’il s’y ajoute des anomalies de l’épiderme. Cela explique sans aucun doute la grande complexité de la dermatite atopique.

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Quoi de neuf dans les tests diagnostiques allergologiques en 2008

Modérateur : Richard A Nicklas, Rockville, USA.

Nos amis américains aiment bien les groupes de travail qui se donnent des tâches précises sur des sujets divers et variés de l’allergologie.

Ici, il s’agissait de faire une mise au point des tests diagnostiques en allergologie.

Les allergologues américains sont-ils si différents de nous ? Voilà quelques éléments que j’ai pu retenir.

Les tests cutanés allergéniques : combien de tests et que nous apprennent-ils ?

John Oppenheimer, Denville, USA.

Il existe des variables contrôlables et incontrôlables de l’interprétation des tests cutanés.

Dans les facteurs incontrôlables on rappelle :

• la chronobiologie : diurne et saisonnière ;
• le cycle menstruel ;
• l’âge : les IgE spécifiques ont tendance à diminuer avec l’âge alors que la réactivité à l’histamine augmente ;
• la localisation sur le corps : des études ont montré des différences entre le dos et l’avant-bras, un peu plus important au niveau du dos.

Pour les variables contrôlables, il faut noter la prise d’antihistaminique, d’antidépresseurs, corticostéroïdes, immunothérapie, la présence d’un test très réactif de proximité, la qualité de l’extrait, le type de lancette.

Il est rappelé que le praticien doit impérativement connaître la technique de testing et vérifier toutes les variables contrôlables. Il doit aussi indiquer le type de lancette utilisée, le type de tests ( prick test et/ou IDR), la marque et la concentration des extraits allergéniques, la taille du contrôle positif et du contrôle négatif sur le rapport des tests. L’orateur conseille vivement d’avoir recours à un formulaire préétabli pour le recueil de toutes ces données.

Il rappelle aussi que les résultats doivent être exprimés en mm et non pas avec des croix ce qui risque de fausser l’interprétation. Il faut savoir qu’il existe une grande variabilité de l’interprétation des tests en fonction du praticien qui réalise tests et lecture.

Le nombre de tests cutanés effectués dépend :

• de l’histoire du patient et de la clinique ;
• de la connaissance des réactivités croisées possibles entre allergènes et de celle du contexte aérobiologique ;
• de la connaissance exacte de l’environnement domestique et professionnel (cas des animaux domestiques) mais aussi des pratiques de loisirs (cheval).

L’interprétation des tests cutanés doit tenir compte de différents éléments :

• les prick tests sont positifs chez de nombreux patients qui n’ont aucun symptôme respiratoire ;
• les résultats des prick tests nécessite d’être interprétés avec prudence. Il doit y avoir une corrélation avec l’histoire du patient ;
• les tests cutanés ne font pas le diagnostic, il s’agit d’un outil diagnostique.

L’auteur de l’exposé a abordé le sujet très intéressant des tests positifs ne correspondant en rien à une pathologie allergique chez le patient, en d’autres termes que faire des sensibilisations. Une étude de 2003 suggère que ces positivités sont prédictives d’un risque accru d’allergie à tel ou tel allergène considéré à l’avenir.

Quel est le rôle des IgE sériques spécifiques dans le diagnostic de l’allergie ?

Robert G Hamilton, Baltimore, USA.

Il a été rappelé le cheminement diagnostic :

• interrogatoire et examen clinique ;
• tests cutanés ;
• IgE spécifiques sérologiques ;
• test de provocation.

Dans quelles circonstances les tests biologiques doivent-ils être intégrés dans la démarche diagnostique ?

• confirmation de la sensibilisation dans le cadre de l’histoire et de l’examen clinique ;
• intérêt de la mesure des IgE spécifiques dans l’établissement de valeurs prédictives dans certaines situations ;
• marqueur de surveillance dans le temps ;
• confirmation du statut atopique ;
• détermination des IgE totales sériques pour l’indication de l’Omalizumab.
  – Indications des tests sérologiques en dehors d’une démarche diagnostique classique :
• réaction systémique sévère ;
• dermographisme ;
• si les antihistaminiques ne peuvent pas être suspendus ;
• chez les enfants qui refusent les tests cutanés ;

Causes des résultats faussement négatifs :

• production d’IgE locale ou taux bas d’IgE sériques (aspect à mon sens très contestable, il s’agit d’une vieille lune dont l’existence n’a jamais pu être démontrée) ;
• allergène en cause insuffisamment représenté dans l’extrait allergénique (ce qui me paraît être un élément plus pertinent).

Causes des résultats faussement positifs :

• réaction croisée (réaction croisée avec des déterminants carbohydrates) ;
• allergène monovalent.

Quand utiliser les tests de provocation conjonctivale ou nasale

Leonard Bernstein, Cincinnati, USA.

Intérêts habituels :

• Gold standard et allergie clinique :
  • corrélation avec prick test ;
  • corrélation avec les IgE spécifiques.
• Critère d’efficacité clinique :
  • agents pharmacologiques ;
  • immunothérapie spécifique.
• Recherche des mécanismes de l’inflammation allergique :
  • voie aérienne supérieure ;
  • en tant que reflet des voies aériennes inférieures ;
  • réponse allergique retardée au niveau de ces organes.
• Confirmation de la pertinence d’un allergène chez un patient polysensibilisé.
• Confirmation de la pertinence d’un néo-allergène ou allergène professionnel.
• Confirmation d’une histoire fortement évocatrice alors que les tests cutanés ou sériques sont négatifs.

Considérations anatomiques et physiologiques :

• le volume nasal est d’environ 20 ml et la surface de la muqueuse d’environ 160 cm2 ;
• le flux est à la fois liminaire et turbulent ;
• la haute vélocité inspiratoire entraîne souvent un collapsus des narines et des autres valves nasales ;
• la résistance à l’écoulement de l’air au niveau nasal représente au moins la moitié de la résistance respiratoire totale ;
• le complexe vasculaire nasal avec des similarités avec le tissu érectile génital ;
• les cycles successifs de vasoconstriction et de vasodilatation qui se réalisent toutes les 4 heures plus ou moins 2 heures ;
• les sécrétions nasales et les réponses vasculaires sensibles à la température, l’humidité, les odorants ambiants et le stress physique local ;
• le déclenchement apparaît aussi bien à la fois dans le cadre d’un test de provocation ou lors d’une exposition naturelle à l’allergène.

Types de tests :

• non spécifique :
  • histamine
  • métacholine
  • capsaïcine
• spécifique.

Technique :

• mode de délivrance : doigt, poudre, pipette, seringue, aérosol, disque de papier, gel, chambre, pièce aménagée…
• mesure de la réponse :
  • tests physiologiques
  • cellules du liquide nasal :
    • sécrétions nasales ;
    • lavage.
  • Symptômes :
    • éternuements ;
    • rhinorrhée ;
    • congestion.
  • symptômes retardés.
• Limites et complications :
  • effet non spécifique (un allergène peut parfois être aussi un irritant) ;
  • effet « placebo » ;
  • le cycle nasal ;
  • air ambiant non uniforme ;
  • danger d’un asthme non contrôlé ;
  • risque anaphylactique ;
  • manque de standardisation de ces tests avec donc des techniques variables.
    – Tests de provocation conjonctivale.
• Hautement reproductible chez les patients atteints de conjonctivite ;
• des arguments en faveur d’une valeur prédictive d’une allergie des voies respiratoires supérieures ou inférieures ;
• des travaux récents suggèrent que les conjonctives représentent un organe spécifique.
  – Diagnostic d’une allergie chez des patients ayant une histoire clinique évocatrice mais des tests cutanés et in vitro négatifs.
• il existe des rapports anecdotiques dans le passé pour cette possibilité,
• les IgE locales au niveau nasal sont corrélées avec un test de provocation nasale positif, cette augmentation est plus rapide au niveau du nez que dans le sérum ;
• Biopsies nasales et rhinite allergique :
  • IgE+, CD20+ des cellules B et IgE+, CD138+ des plasmocytes ;
  • détection d’IgE spécifiques au niveau des biopsies ;
  • ceci suggère la possibilité de l’existence d’une structure locale se comportant comme un centre germinal et responsable de la production d’IgE de novo lors d’un TPN.
• Des études cliniques multicentriques et prospective sont requises pour démontrer cette possibilité.
• Chez ces patients particuliers la question se pose de la possibilité d’une immunothérapie spécifique nasale.

Comme on peut le voir, sur les deux premières parties, tests cutanés et tests sériques, rien de bien nouveau sur la planète allergologique américaine.

Je me suis même étonné du manque d’insistance des intervenants sur les allergies croisées. En effet, ce qui, à mon sens, aide beaucoup le diagnostic c’est la connaissance précise de toutes les réactions croisées (par exemple pour les pollens, ce qui permet de mieux faire la part entre allergie et sensibilisation et d’éviter de tenter des immunothérapies spécifiques du type « soupe »).

Je me suis aussi étonné du manque d’intérêt pour la qualité des extraits allergéniques utilisés pour les tests cutanés, je n’ai pas entendu le mot standardisation avec les explications, je n’ai pas entendu parler d’allergènes majeurs et d’allergènes mineurs.

Autre aspect, pas d’allergie moléculaire, pas d’allergènes recombinants. Les américains, aux dires des intervenants, testent avec des allergènes mais pas avec des extraits allergéniques ! Sur ce coup là, la France n’a pas à rougir de son niveau en diagnostic allergologique. Par exemple, la réforme APSI aura pour conséquence que l’allergologue français a/aura à sa disposition les meilleurs extraits allergéniques diagnostiques et thérapeutiques du monde !

Enfin, pour les tests de provocation, il faudra avoir un œil sur les publications à venir concernant la possibilité d’un centre germinal autonome au niveau de l’organe cible nasal. Cela pourrait remettre en cause bien des cas de rhinites non allergiques. Par exemple, le cas de ces patients qui réagissent au printemps avec une négativité des tests cutanés et sériques, beaucoup de chercheurs évoquent dans ces cas l’effet irritant des pollens chez des patients aux muqueuses nasales fragiles.

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