Tendances actuelles en allergologie

Roy Gerth Van Wijk

Clinicien avant tout, l’orateur s’est inquiété de traiter d’un sujet aussi vaste dans un congrès dédié à l’allergologie moléculaire, avant de rappeler, en tant que président de cette institution, que l’EAACI soutenait pour une large part cet événement et avait bien l’intention de poursuivre cette politique, ce dont l’assistance fournie ne doutait d’ailleurs pas…

Le plan de l’exposé :

• Epidémiologie
• Prévention
• Diagnostic et traitement
• EAACI

Epidémiologie

De nombreuses études se sont penchées sur la prévalence des pathologies allergiques.

L’étude Finlandaise de Latvala, parue dans le BMJ en 2005, retrouvait une augmentation des prévalences de l’asthme, de la rhinite et, pour une moindre part, de l’eczéma atopique, mais mettait en évidence une diminution de l’asthme invalidant.

Une étude Australienne, menée de 2000 à 2005, objectivait quant à elle un déclin de l’asthme et de la pollinose, mais pas de l’eczéma atopique.

La phase III de l’étude ISAAC permettait de conclure à une augmentation de l’asthme et comportait des résultats hétérogènes pour l’eczéma atopique, en augmentation dans certaines régions du monde et en régression dans d’autres.

Au total, on l’aura compris, pas de profil net pour la prévalence de l’asthme.

Même constatation pour la rhinite et la conjonctivite, en augmentation pour certains auteurs, en régression pour d’autres.

La prévalence de l’anaphylaxie alimentaire paraissant, quant à elle, en augmentation.

Prévention

La prévalence des maladies est si importante qu’on ne peut que se dire qu’il y a une place pour la prévention.

Mais peut-être avons-nous trop attendu de la prévention ?

En effet, de nombreuses études n’ont pas eu les résultats escomptés :

• Ile de Wight, (mesures concernant les aéroallergènes et les aliments) : diminution des sibilants et de sensibilisations.
• Etude CAPPS, (mesures concernant les aéroallergènes et les aliments) : diminution des sibilants et de l’asthme.
• Etude CAPPS, (mesures concernant les acides gras omega-3 et les acariens) : pas d’effets après 5 ans.
• Etude PIAMA, (housses de matelas) : diminution de la toux.
• Etude SPACE, (mesures concernant les aéroallergènes et les aliments) : diminution de l’allergie et des sensibilisations.
• Etude MAAS, (aéroallergènes) : amélioration de la fonction pulmonaire, mais augmentation des sensibilisations.

Une revue systématique et une méta-analyse des interventions destinées à réduire l’exposition à la poussière de maison et son effet sur le développement et la sévérité de l’asthme n’ont guère permis que des spéculations, en l’absence de résultats probants.

L’effet des interventions précoces en matière de nutrition sur le développement des maladies atopiques chez le nourrisson et l’enfant n’a guère été plus probant.

Probiotiques chez le nourrisson pour la prévention des maladies allergiques et des hypersensibilités alimentaires ?

Une méta-analyse de 5 études (1477 nourrissons) a permis de souligner les résultats suivants :

• Réduction significative de l’eczéma, mais pas de l’eczéma atopique.
• Pas d’effets sur n’importe quelle autre maladie allergique ni sur l’hypersensibilité alimentaire.

Facteurs pouvant influencer le développement de l’allergie et de l’asthme.

Microbes, endotoxines, effets inconsistants sur la sensibilisation et l’asthme, association avec un polymorphisme CD14 ont été étudiés par Simpson en 2006.

Un effet favorable a été retrouvé pour l’exposition aux endotoxines sur la sensibilisation, l’eczéma et sur les sibilants non atopiques.

Une forte sensibilisation paraît dépendre d’une forte exposition, d’une faible exposition aux endotoxines et d’un génotype CC.

Tendances pour la prévention :

• On passe des mesures génétiques aux mesures personnalisées.
• On passe des mesures d’éviction à une induction de tolérance.

Diagnostic et traitement

Que diagnostique le praticien ?

D’abord une maladie clinique, puis une sensibilisation, puis la relevance clinique de cette sensibilisation, et enfin, la contribution de cette sensibilisation à la maladie.

Le diagnostic concerne donc d’abord la maladie puis l’allergie, avec plusieurs aspects :

La contribution de l’allergie est variable, importante pour certains pays et quasi-nulle pour d’autres, comme cela a été montré pour les sibilants, par exemple.

Les tests de provocation restent le « gold standard » du diagnostic.

Dubois (JACI, 2004) s’est intéressé au développement et à la validation de tests de provocation en allergie alimentaire (lait de vache, soja, œuf, arachide, noisette et blé).

En 2007, dans Allergy, une étude (Erasmus MC) a retrouvé 13% de réactions déclenchées par test de provocation à un placebo : il faut des études contre placebo, mais cela indique clairement que des faux positifs peuvent se rencontrer lors de tests de provocations réalisés avec des aliments.

En 2002, Terreehorst a publié une étude dans Clinical experimental allergy qui n’a retrouvé aucun apport du test de provocation nasal dans le diagnostic de rhinite et/ou d’asthme et/ou d’eczéma atopique.

En matière d’allergie professionnelle, c’est différent, et on peut, bien entendu, avoir besoin d’un test de provocation.

Recherche de marqueurs.

• L’intensité de la réponse aux tests cutanés est globalement corrélée à la probabilité d’un test de provocation positif à l’arachide. (Erasmus MC, JACI, 2002).
• Ce qui n’est pas d’une aide suffisante en pratique clinique.

Pour ce qui concerne les valeurs prédictives des IgE spécifiques pour les aéroallergènes, les résultats sont variables : en général, il faut des niveaux d’IgE très élevés.

Pour les aliments, les résultats sont dépendants des zones géographiques.

Exemple des IgE spécifiques de l’oméga-5 gliadine dans le diagnostic de l’anaphylaxie dépendante du blé, induite par l’exercice :

• Pour cette pathologie particulièrement, le test de provocation est difficile à mettre en œuvre.
• La valeur seuil que l’on peut retenir est de 0.89 kU/l, avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 96% (Erasmus MC, Allergy, 2008).

Prenons le cas de l’allergie aux LTP de la noisette aux Pays-Bas.

• La valeur seuil est ici de 0.65, qui donne 87,5% de probabilité d’avoir une réaction objective au test de provocation oral.

A la différence des œufs par exemple, on remarque que les seuils sont bas pour l’oméga-5 gliadine et Cor a 8 (LTP de la noisette).

Tendances en matière de diagnostic :

• On va de la sensibilisation vers la pertinence clinique.
• Et des tests de provocations vers des marqueurs prédictifs.

Traitement : Eviction, pharmacothérapie et immunothérapie.

L’éviction :

• De nombreuses études se sont succédées ces dernières années, avec parfois des résultats discordants.

On peut considérer les maladies professionnelles comme un cas à part où, bien entendu, l’éviction est d’une utilité certaine.

Pharmacothérapie : chronologiquement, sont apparus :

• les antihistaminiques,
• les béta-2 agonistes inhalés,
• les corticostéroïdes inhalés,
• les glucocorticostéroïdes à usage nasal,
• les antihistaminiques non sédatifs,
• les béta-agoniste de longue durée d’action,
• les antagonistes des leucotriènes
• les anti-IgE.

Les cinq premières catégories ont un impact thérapeutique majeur, tandis que les autres se situent plutôt dans une optique d’optimisation de la prise en charge.

Immunomodulation :L’immunomodulation peut être vue comme un arbre dont les branches sont multiples :

• SLIT
• SCIT
• Inhibition du facteur de transcription
• Facteurs antagonistes de la survie et de la maturation des cellules B
• Antagonistes des récepteurs solides
• Bloqueurs de synthèse
• Antagonistes des cytokines
• Immunothérapie par les peptides
• Anti-IgE
• Antagonistes du TLR4
• Agonistes du TLR9

Au total de nombreuses possibilités s’intégrant dans un schéma complexe, comme celui qu’a publié Tom Casale dans le JACI en 2008.

Tendances du traitement :

• En matière d’éviction, des mesures multi facettes plutôt qu’isolées et une approche sur mesure plutôt qu’une approche générale.
• Pour la thérapeutique en général, plutôt l’immunomodulation que la pharmacothérapie classique.

Les « guidelines » ont apporté un réel bénéfice par la rationalisation de la prise en charge qu’elles induisent.

La médecine basée sur les preuves permet de faire des recommandations cliniques sur l’efficacité d’une intervention débouchant sur des recommandations proprement dites pour telle ou telle intervention.

Sur ce schéma de base, interviennent :

• Des notions de sécurité,
• Les opinions des patients et de la société
• L’économie de la santé.

Finalement, on aboutit à la notion de grades de recommandations :

• grade fort : les bénéfices dépassent largement les risques ou inversement
• grade faible : les bénéfices et les risques peuvent être mis en balance.

La tendance en matière de guidelines est de passer de l’EBM (médecine basée sur les preuves) aux grades de recommandations sous l’égide de l’ATS, l’ERS, l’OMS et l’ARIA

L’EAACI

Pour terminer son exposé, le président de l’EAACI nous a brièvement rappelé l’organigramme de cette institution, principalement divisée en sections et en groupes d’intérêt.

Sections

• Section d’immunologie
• ENT section
• Section dermatologique
• Section de l’asthme
• Section pédiatrique

Groupes d’intérêt

• Aérobiologie et pollution
• IGAAS
• Hypersensibilité médicamenteuse
• Hypersensibilité aux venins d’insectes
• Immunothérapie
• Allergie alimentaire
• Allergie professionnelle
• Allergie, asthme et sports

Avec un souhait de voir les activités des diverses sections et groupes d’intérêt partager des activités communes au selon un modèle matriciel.