Quels tests pour quelles dermatoses ?

Pr Bourrain

Le « bilan complet » demandé par le confrère ou le patient n’a pas en soit beaucoup de sens car il est d’une part utopique et d’autre part source de résultats non pertinents dont la valeur prédictive est difficile à établir.

La première des choses à faire est de déterminer précisément la question posée par les problèmes du malade.

Dans un deuxième temps, un choix sera fait parmi les test à notre disposition :

– Tests in vitro :
*Tests de dépistage : NFS, IgE totales, Phadiatop, Trophatop etc.
*Tests d’identification : Dosages mono-allergéniques (rasts) ou poly-allergéniques (CLA)
*Tests fonctionnels : CLA, TDBH, THL…
– Tests in vivo :
*Tests cutanés : Open test, test semi ouvert, épidermotest (patch), test de friction, SAFT, prick test, scratch test ou encore IDR (éventuellement complétés de facteurs associés : photo-tests).
*Tests de provocation : cutanés (ROAT), labiaux, oraux, conjonctivaux, respiratoires ou nasaux.

Puis vient le temps du choix des allergènes à tester : de préférence synthétisés mais parfois préparés pour l’occasion avec le risque d’induction de mécanismes irritants.

Enfin, ces résultats doivent être confrontés à la réalité clinique et critiqués pour émettre un diagnostic pertinent pour le malade.

Physiopathologie de l’irritation cutanée

Pr Nicolas

Classiquement décrite comme une « réaction inflammatoire locale, réversible et non immunologique » l’irritation cutanée est une maladie multifactorielle où interviennent des facteurs intrinsèques et extrinsèques.

La pénétration cutanée des irritants est le critère majeur dans le cadre de l’induction d’une dermatite irritative.

La cascade inflammatoire ainsi déclenchée mets en jeu les cytokines, les chimiokines et également le stress oxydatif.

Le système immunitaire inné est en première ligne et dans celui-ci c’est le mastocyte qui est le principal candidat dans le développement de cette maladie.

Dermatite atopique : actualités

Dr Perromat

La dermatite atopique est un sujet polémique où diverses théories s’affrontent sur le papier et se complètent dans la clinique.

Ces dernières années ont vu tour à tour évoquer le rôle des aéroallergènes dans l’induction et l’entretien des lésions mais également des rôles digestifs avec les allergies alimentaires et les perturbations de flore. Le rôle de l’environnement a été lui aussi abordé avec en princeps le milieu intérieur (humidité, aération, importance de la fratrie) mais également au travers l’hypothèse hygiéniste qui suppose que des agents immunomodulateurs bactériens pourraient avoir un rôle protecteur. Les agents infectieux ont aussi été imputés dans la genèse et l’entretien des lésions : c’est le cas des pityrosporum et des staphylocoques. Enfin le caractère psychologique lié à l’impact négatif de la maladie sur la qualité de vie est source d’entretien des lésions.

Les thérapeutiques ont également évolué et si la gestion des facteurs environnementaux reste au premier plan, le rôle des housses anti-acariens, des anti-leucotriènes, de la vitamine E et des injections d’Immunoglobulines a trouvé des partisans et des opposants.

Une stratégie de prise en charge de cette maladie peut, au regard de tout cela, être proposé comme une nouvelle approche :

Différentes formes cliniques peuvent être identifiées :
– les formes alimentaires : a atteinte périorificielle ou des zones convexes.
– les formes aériennes : touchant plutôt les faces externes des membres, les chevilles et les poignets.
– les formes de contact : autour de la bouche (sucette), des yeux (collyres) des plis (vêtements) ou des pieds (caoutchoucs).
– Des formes parakératosiques : de la tête et du cou proches du psoriasis.

Bien sûr au delà de cette caricature, ces formes peuvent se mêler en des tableaux complexes.

Après le diagnostic, les six piliers de l’atopie sont les facteurs à surveiller :
– Hygiène cutanée : température du bain, savons, type de vêtements, macération salivaire, aliments, …
– Le contact : topiques, nickel et caoutchoucs
– Infections : flore cutanée, piscine et molluscum, mais aussi rôle des vaccins.
– Aliments : Diversification trop précoce, nickel, parfums et balsamiques dans les aliments
– Aériens : acariens, animaux, pollens …
– Psychologie : stress, séparations, pathologie néonatale

Le suivi de ces six facteurs découle sur les mesures thérapeutiques qui viseront à optimiser l’environnement et à traiter les lésions avec un traitement bien expliqué et donc suivi.

Le bilan et le suivi de la dermatite atopique doit être précoce : après un an les facteurs extrinsèques s’accumulent, rendant la prise en charge plus difficile.

L’enfant atteint de dermatite atopique en milieu scolaire

Pr Giordano-Labadie

En ayant triplé sur les dix dernières années, la dermatite atopique est devenue un problème touchant autour de 20% des enfants.

Les allergènes de l ’école sont les mêmes qu’ailleurs, cependant il existe quelques particularités à noter :

– Allergènes aériens : phanères d’animaux sur représentés par présence décidée par les enseignants mais aussi de façon indirecte transportées par les vêtements à partir du domicile. Les moisissures peuvent également poser problème dans les écoles ayant subit des dégats des eaux.

– Aliments : le PAI permet désormais d’assurer une bonne prise en charge de ces enfants avec une éviction plus ou moins heureuse et une intégration variable selon les villes.

– Le sport n’est pas contre indiqué mais doit parfois être suspendu le temps des poussées car la dermatite atopique est majorée par la sudation.

Actualités thérapeutiques en dermato-allergologie

Pr Bircher

Les actualités en matière de thérapeutique sont plus importantes ces dernières années :

– Immuno-modulateurs topiques : Tacrolimus (Protopic°) ou pimecrolimus (Elidel°) commercialisés dans quelques pays mais pas encore en France il permet de remplacer l’usage des corticoides locaux dans la dermatite atopique mais avec des effets irritants possibles à l’initialisation.

– Anti-IgE : omalizumab (Xolair°) qui est un hybride entre le Fab d’une souris dirigé contre les IgE Humaines et d’une IgG1 humaine, diminuant ainsi son immunogénicité. Il réduit les signes des maladies IgE dépendantes avec des injections tous les 15 jours à 4 semaines. Son influence à long terme n’est pas encore déterminée mais aucun effet secondaire notable n’a pour l’instant été rapporté.

– Les anti-leucotriènes : Montelukast et Zafirlukast, actuellement commercialisés dans l’asthme bronchique, des effets favorables ont été obtenus dans le traitement de la dermatite atopique et de l’urticaire chronique. Une surveillance est à effectuer en raison de cas possibles de maladie de Churg et Strauss.

Les prurits rebelles

Pr Lambert

Défini par une sensation particulière provocant le besoin de se gratter il est différent de la douleur en ce qu’il touche la peau et les semi-muqueuses, il est accentué par la chaleur, calmé par le froid, exacerbé par les morphiniques et se déclenche avec des stimuli faibles.

Beaucoup de types de prurit sont décrits : physiologique, dermatologique, liés à des irritants, liés à des parasites, professionnel, médicamenteux, alimentaire, lié à une insuffisance rénale, à une cholestase, à une maladie hématologique, à un trouble endocrine, au HIV, à des tumeurs et à d’autres causes indéterminées.

Les mesures thérapeutiques reposent sur :
– Les mesures hygiéno-diététiques : douche courte, émollients, produits neutres, éviction des excitants.
– les traitements locaux : antiH1, ains ou corticoides avec pour les premiers des risques de tolérance, mais également des antiprurigineux locaux, des traitements de xérose et de sécheresse, les UV
– les traitements généraux : antiH1, psychotropes, tricycliques, antagonistes opioïdes, l’acupuncture et les cures thermales.

Bien sûr le traitement de la cause, quand elle est établie, s’impose.