30e cours de dermato-allergologie du GERDA

vendredi 25 septembre 2009 par Philippe Auriol7626 visites

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30e cours de dermato-allergologie du GERDA

30e cours de dermato-allergologie du GERDA

vendredi 25 septembre 2009, par Philippe Auriol

Le GERDA est une institution en allergologie. Des cours de qualité portant sur un domaine encore très méconnu du monde médical et pourtant tellement au coeur de notre vie à tous. Ce cours a lieu sur trois jours en notre belle ville de Bordeaux et le beau temps qui l’accompagne ne semble pas avoir dissuadé les collègues de toutes la France de rester enfermés au Palais des congrès. Un grand merci à Brigitte Milpied qui a pris la peine de l’organiser.

Progrès en dermato-allergologie - Bordeaux 2009

Jeudi 24 septembre 2009

Prédiction et prévention de l’allergie : de la génétique aux tests cliniques

Barrière cutanée et dermatoses inflammatoires chroniques : nouveaux concepts

par Alain Taieb

Ernest Gaucher, tenant de la théorie hippocratique, en 1895 craignait de soigner l’eczéma par peur d’empêcher l’élimination cutanée de "toxines". Aujourd’hui, d’autres phobies existent basée sur ce même raisonnement, c’est en particulier le cas pour l’application des traitements topiques.

La dermatite atopique (DA) est-elle une maladie de la peau ?
- En 1999, dans Contact Dermatitis, l’orateur impliquait déjà des gènes candidats à la perméabilité de la peau.
- En 2006, dans Mature genetics, une équipe Ecossaise confime en partie son hypothèse en montrant une perte de fonction de la filaggrine.
- Le codage de la filaggrine est situé en sur le chromosome 1 en q21.

Un évaporimètre est une manière technique de mesurer cette perméabilité en mesurant la perte d’eau transcutanée (augmentée d’un facteur de 20 à 30 dans la plupart des cas).

Les enfants ayant une DA avant un an ont un des patchs aux aéroallergènes (atopène) positif très précocément.

La cytokine TSLP libérée par les kératinocytes pourrait ensuite influer sur la réponse IgE.

Une autre cytokine très importante sur le prurit de la DA est l’IL-31.

Il faut garder en mémoire les rapports de 20 milliards de lymphocytes présents dans la peau pour 10 milliards "seulement" circulants pour avoir une idée de la place de la peau dans la réaction immunitaire (ndr : quid de la place de la muqueuse ?).

Le syndrome de Netherton (mutation de spink 5) où la perméabilité de la peau est également altérée entraîne les mêmes facilité pénétrations des molécules de l’environnement.

Beaucoup de maladies monogéniques permettent d’expliquer les différentes étapes de la perméabilité cutanée.

La plupart des atopènes sont des protéases intrinsèques qui accentuent le terrain constitutionnel.

En conclusion, La génétique et l’environnement sont confrontés aux réponses immunes et à l’état de la barrière cutanée.
Le ciblage moléculaire pourra permettre des thérapies spécifiques (prévention & traitement de fond).

Méthodes alternatives pour prédire les allergies de contact

par Jean-Pierre Lepoitevin

Le 7e amendement à la directive cosmétique nous oblige à prévoir des manières n’impliquant pas les animaux pour prédire l’allergénicité.

La difficulté est de partir d’un modèle parfaitement intégré qu’il va falloir reproduire mais que nous ne savons réaliser que de manière partielle.

L’interaction haptène/protéine, découle de connaissances assez anciennes (1936) avec le potentiel de dérivés de type nitrohalobenzène.
Nous avons depuis montré l’intérêt d’une interaction forte (liaison covalente etc.).

La tentative d’utiliser une méthode alternative basée sur la réactivité peptidique a longtemps été tenue en échec mais aujourd’hui, deux peptides synthétiques (cystèine et lysine) permettent de mesurer la réactivité chimique avec les molécules à tester.

Les résultats sur de nombreuses molécules est rassurant :

  • Les molécules non sensibilisantes ne sont pas fixées ou très peu.
  • Les sensibilisants forts sont à forte fixation mais les sensibilisants moins forts ont des réponses moins nettes.
  • Leur profil de réactivité est nucléophile dépendant.

Une utilisation biostatistique de ces réactions permet de déterminer des seuils : non sensibilisant, sensibilisant faible, sensibilisant modéré, sensibilisant fort. (Gerberick GF et al Toxicol sci 2007, 97 417-427)

La valeur prédictive positive est de 94%, la négative de 81% (sensibilité 88%, spécificité 90%).

Certaines molécules sont toutefois mal classées comparé aux tests effectués antérieurement sur les souris. Il est donc nécessaire de combiner la réactivité avec les autres paramètres.

Différenciation des réactions de type 1 et 4 :

  • Les isocyanates donnent des réactivités de type 1 et 4
  • Les anhydrides réagissent exclusivement avec les lysines et donnent des réactions plutôt de type 1 (immédiate)
  • Les molécules réagissant fortement avce la cystéine serait plus susceptibles de donner des allergies retardées (type 4)

Le couplage d’une peroxydase au test de la réactivité chimique permet de détecter la réactivité de produits de dégradation.

En conclusion, ce test est en progrès constant et s’il ne remplacera jamais une solution intégrée, permet tout de même aujourd’hui de prédire l’allergénicité avec de bons résultats.

Tolérance cutanée aux haptènes

par Jean-François Nicolas

Le cours débute par une invitation, le Jeudi 21 janvier 2010, à un cours dédié à l’urticaire chronique.

L’eczéma allergique de contact est une rupture de tolérance immunitaire.

  • La plupart des individus tolèrent les produits incriminés
  • La tolérance est multifactorielle, active (LT régulateur, tolérogène, suppresseur).
  • L’eczéma de contact est donc une rupture de cette tolérance.

Le système immunitaire est alors trompé par un contact très sûrement lié à l’état cutané qui développe alors une réaction immunitaire indue (signal de danger).

L’eczéma est une inflammation de la peau caractérisée par une spongiose épidermique (destruction des kératinocytes par des lymphocytes T CD8+, cytotoxiuqes, spécifiques de l’allergène).

Le produit chimique, doué de propriété inflammatoire, au contact de l’épiderme donne un signal de danger responsable d’une inflammation.

Cette inflammation recrute de leucocytes circulants, les cellules dendritiques s’activent, présentent les substances "hapténisées" puis migrent dans le ganglion de draînage où elles confrontent leur allergènes aux lymphocytes T CD8 ET CD4.

La qualité de la barrière est le meilleur élément de prévention de la sensibilisation.

Les signaux de danger vont empêcher le maintien de la tolérance en favorisant la réponse de sensibilisation :

  • Les lymphocytes T CD8 sont effecteurs et les CD4 sont les régulateurs mais ces dezrniers sont incapables de prévenir une immunisation pour des haptènes forts.
  • Les CD4 sont de 4 types : les CD4 naïfs et trois suppressifs : A, extrêmement suppressive, C très suppressive, B peu suppressive.

Un haptène fort stimule tout de même les CD4, les haptènes faibles aussi mais chez eux, en l’absence de signal de danger, c’est cette activation qui permet la tolérance.

Conclusion : L’exposition permanente participe à l’entretien de la tolérance. Les ruptures de tolérance doivent pouvoir bénéficier dans un futur proche de protocole de réinduction de tolérance basé sur des stimulants des différentes populations lymphocytaires

Adieu au Pr Jean Paul Marty qui nous a quitté cette année et qui n’a pu réaliser son habituelle et si appréciée prestation au GERDA.
Vous pouvez redécouvrir ses talents professionnels sur son CV mais malheureusement sa gentillesse a disparu avec lui.

Pénétration cutanée

par C Lafforgue

Faire pénétrer une substance via la peau est un défi qui a inspiré de nombreuses professions depuis des millénaires. Aujourd’hui, les effets recherchés sont de trois types :

  • La cosmétique cherche un effet local.
  • La rhumatologie des effets plus profonds.
  • Les patchs, cherchent des effets systémiques.

La Pénétration cutanée se divise en quatre phases :

  • imprégnation des tissus
  • passage par couche
  • diffusion
  • puis absorption (résorption pharmacologique).
  • L’imprégnation des tissus :
    • La peau est un organe actif et non une simple barrière. Il y règne une activité métabolique et l’on y retrouve toutes les enzymes hépatiques ; elles y sont inductibles et les effets des enzymes de la flore ne sont pas à négliger non plus.
    • Physiologiquement la peau évacue vers l’extérieur : sueur, abrasion, desquamation, sécrétaions etc.

L’absorption est à rebours. Deux idées essentielles : le flux (obtention d’un état d’équilibre, loi de Fick) et la vitesse (fonction des différences de concentration).

Tous les patchs sont donc surconcentrés en principe actif.

Les pathologies peuvent modifier l’absorption : la peau du psoriasis est plus épaisse.

  • Passage couche par couche :
    • Les couches cornées sont lipophiles, les couches basses de la peau plus hydrophiles.
    • La peau est un réservoir mais la résorption est très variable selon les molécules et leur hydrophylie.
    • A l’équilibre la diffusion montre des concentrations plasmatiques comparables à celles obtenues par la voie injectable.
  • La diffusion : Il y a deux étapes clés dans la diffusion
    • l’interface véhicule/stratum corneum
    • l’interface stratum corneum/stratum disjonctum

D’où trois voies possibles de passage pour une molécule

  • la voie intercellulaire,
  • la voie transfolliculaire (exemple : les lotions anti-chute)
  • la voie trans cellulaire, plus complexe (il faut entre ET sortir de la cellule).

Selon l’état de la peau, il faut donc adapter le véhicule pour permettre la diffusion (âge, maladie, etc.).

Le véhicule est là pour affecter la permébailité cutané.

L’efficacité est liée à la pénétration ET à la diffusion.

Améliorer le passage c’est utiliser de multiples formes de lipides (micelles, transferosome (sln : solid lipid nanoparticules, agrégats lipididiques).

La pénétration cutanée du produit fini n’est pas la somme de la pénétration de chacun de ses composants (modifications de perméabilité, irritation, mélange des composants etc.)

Tous ces facteurs sont impliqués : aptitude à pénétrer, vitesse de pénétration, d’élimination, de rémanence, les voies de pénétration et l’impact de l’environnement.

Nouveaux modes de vie : nouvelles allergies de contact

par Catherine Pecquet

L’évolution de notre mode de vie diversifie également les sources allergéniques. L’orateur se propose de nous en donner un exposé arbitraire.

  • Ordinateurs et consoles de jeux
    • nombreuses dermatites irritatives (frottement, pression, sudation)
    • quelques allergies (phtalates, resorcinol, cobalt des plastiques).
      • exemple : neoprene (thiourée, thiurams, carbamates) : tapis de souris, clavier, repose poignets
    • Rosacée, dermite séborrhéiques évoquées pour le travail sur écran
    • Brûlures au contact avec les ordinateurs portables
    • Lésions des paumes de smains et télangiectasies en particulier sur la zone de l’éminence hypothénard par appui prolongé sur le bord cubital.
  • Les téléphones portables :
    • Allergies de contact décrites pour le nickel à Angers qui ne devraient plus être vues en Europe avec la Directive Européenne qui banni leur usage sur la surface de contact dans les téléphones
    • toutefois il reste du chrome sur les parties métaliques et sur les housses en cuir.
  • L’Euro continue d’être une source d’allergie de contact au Nickel (pour mémoire : les Européens doivent la présence de Nickel aux Français qui en sont les principaux producteurs Européens).
  • Les couches culottes :
    • donnent surtout des érythèmes fessiers
    • donnent parfois des allergies de contact avec les colorants (Disperse red et 17, Disperse Blue 106)
  • Les lingettes :
    • les conservateurs en sont les allergènes les plus fréquents (isothiazolinone, formaldéhyde et libérateurs de formol, méthyldibromoglutaronitrile)
    • les parfums restent une cause fréquente

En conclusion, le refus des marques du vieillissement, le retour du "naturel", la diversification des loisirs et l’arrivée massive de l’électronique a créé autant de causes nouvelles (ou de réactualisation d’anciennes) d’allergie.

Techniques anti-vieillisement. réactions d’intolérance

par A Pons-guiraud

L’atténuation, voire l’effacement, des marques de vieillissement est un objectif primordial de plus en plus de personnes. Toutefois, ces techniques ne sont pas sans effets délétères.

  • Effets secondaires des produits de comblement :
    • Dégradables :
      • Réactions immédiates et mineures : hématomes ponctiformes, érythème, léger oedème.
      • Exceptionnellement : angio-oedème, érythème maculo-papuleux, érythème polymorphe ou lésions purpuriques.
      • Réactions semi-retardées : oedème inflammatoire apparaissant dans les 12/24 heures après l’injection persistant parfois jusqu’à une semaine.
      • Réactions retardées : très rares avec les collagènes bovin, porcin ou acide hyaluronique.
    • Non dégradables :
      • immédiatement : inflammation forte, papulo-nodulaire ; les lésions persistent quelques semaines.
      • retardées : elles n’apparaissent qu’après quelques mois mais sont beaucoup plus graves. ce sont souvent des granulomes à corps étranger.

Prévention des réactions d’intolérance

  • Interrogatoire à la recherche de pathologies sous jacentes
  • connaissance des antécédents de cicatrisation
  • Connaissance de la personnalité du patient
  • Remise par écrit des recommandations préalables
  • Choix d’un produit adapté
  • Asepsie parfaite
  • Respect des contre-indications : folliculites, Herpés, infection de la sphère dentaire ou ORL)
  • Utiliser de préférence des produits dégradables
  • Ne pas injecter de produits réticulés ou volumateurs dans les demi-muqueuses ou peau très fine
  • Masser les sites d’injection après injection
  • désinfection parfaite après injection
  • hydratation locale

L’usage de produits non dégradables est aujourd’hui difficilement justifiable.

Cannabis et Peau

par D Tennstedt

Le chanvre, cannabis sativa L, est utilisé depuis le néolithique de diverses manières : construction, isolation phonique, thermique, fabrication d’huiles, de cordes, de lits, en tant que combustible, dans le papier, l’alimentation humaine ou animale, les biocarburants, les médicaments, les tissus et également, parfois, de manière plus récréative.

Il est alors classé dans les drogues dites "douces" en raison d’une absence évoquée de dépendance physique ou de décés par overdose. Il crée toutefois une dépendance psychologique parfois intense. De très nombreuses publications contradictoires de type propagande sont évoquées par les défenseurs et les adversaires de son usage.

Les sous-espèces de Cannabis Sativa :

  • Le Cannabis Sativa L subsp. sativa, ou chanvre cultivé :
    • espèce la plus répandue au monde pouvant atteindre en climat favorable jusqu’à six mètres de haut.
    • Elle produit du THC (tétrahydrocannabinol) en forte concentration. Consommé séché il provoque des sensations d’excitation et de motivation mais peu de somnolence.
  • Le Cannabis sativa subsp. indica, ou chanvre indien :
    • Hauteur maximale de trois mètres, avec une rapide floraison (le M39 fleurit en 39 jours) est très résistant et est facilement cultivé en intérieur.
    • C’est la variété principale pour les fumeurs
    • Elle est également riche en THC
  • Le cannabis sativa subsp. spontanea, ou chanvre sauvage
    • A l’état naturel en Europe de l’Est, Europe centrale et Chine.
    • Floraison précoce
    • les plantes sont petites (30 à 150 cm)
    • il a une faible teneur en THC
  • Le Cannabis sativa subsp. kafiristanica, ou chanvre afghan
    • cultivé en Afghanistan et au Pakistan
    • de taille d’environ 150cm
    • riche en THC

Pharmacologie du Cannabis

Il existe plus de 60 variétés de dérivés cannabinoïdes dans les diverses variétés de chanvre.

La substance psycho-active la plus importante est le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) dont le taux moyen varie de 1 à 4% avec des teneurs maximum de 15% dans des plantes sélectionnées.

Il y a deux récepteurs aux cannabinoïdes identifiés :

  • CB1 est présent au niveau cérébral
  • CB2 est présent au sein des cellules du système immunitaire expliquant une action immunomodulatrice

Effets Pharmacologiques recherchés légalement (Canada, etats-unis, Pays-bas) :

  • limitation des nausées et vomissements des chimiothérapies
  • stimulation de l’appétit chez les malades atteints de sida ou dans l’anorexie
  • traitement de spasmes incoercibles et de trouble des mouvements
  • douleurs chroniques chez les malades en stade terminal ou avec une SEP grave.
  • traitement du glaucome
  • traitement de la dépendance physique
  • maladies auto-immunes diverses
  • troubles de l’hyperactivité
  • lutte contre le prurit cholestatique
  • Parkinson, syndrome de la tourette, Alzheimer
  • Agent antiprolifératif (cancer cerveau, poumon, sein)

(ndr : je suis un peu surpris par ces usages énoncés avec le peu d’études scientifiques solides qui existent pour les justifier)

Effets sur la muqueuse ou la peau : ils ne sont pas facilement distinguables de ceux liés au tabac, ce dernier est généralement consommé en même temps.

  • sécheresse muqueuse
  • parodontie
  • carcinogénicité de la langue
  • angio-oedèmes toxiques et allergiques
  • prurit généralisé
  • artérite au cannabis

Le cannabis n’est donc ni mauvais ni bon mais son usage doit être modéré et justifié dans les pays où la loi l’autorise.

Huiles essentielles : leur retour et leur toxicité

par Martine Vigan

Les huiles essentielles font un retour marketing en force ces dernières années. Leur mésamour des années précédentes avait toutefois des justifications qui semblent avoir été bien vite oubliées.

Définition : "produit odorant, généralement de composition complexe, obtenu à partir d’une matière première botaniquement définie, soit par entraînement à la vapeur d’eau, soit par distillation sèche, soit par un procédé mécanique approprié sans chauffage. L’huile essentielle est le plus souvent séparée de la phase aqueuse par un procédé physique n’entraînant pas de changement significatif dans sa composition".

Les autres techniques comme l’incision, l’enfleurage, la macération ne sont pas des procédés légaux et sont parfois utilisés pour réaliser des produits artisanaux.

Les principales familles botaniques dont elles sont issues sont :

  • les abiétacées (Pinus pinaster Ait)
  • les cupressacées
  • les lamiacées
  • les myrtacées
  • les lauracées
  • les rutacées
  • les éricacées
  • les astéracées
  • les poacées
  • les rosacées

C’est au XVIe siècle que l’on retrouve les premières huiles essentielles fabriquées selon la dénomination décrites au dessus. L’usage était cosmétique, industriel et thérapeutique.

L’essor de la chimie au XXe siècle a permis d’en extraire les principes actifs et de les produire de manière moins coûteuse d’où une certaine désuétude liée également à de nombreuses réactions allergiques et à des décés liés à l’usage des "herbes chinoises".

Dans les années 1920 toutefois, René Maurice Gattefossé, ingénieur, crée le terme d’aromathérapie après avoir constaté les vertus cicatrisantes de l’huile essentielle de lavande. La mode du Bio et la volonté de retour à la nature a remis en lice ces produits que le marketing du bio a mis en avant en vantant des effets supposés datant des siècles antérieurs.

Toxicité des huiles essentielles

Les huiles essentielles ont un rôle dans la plante. C’est une sécrétion en réaction à l’environnement qui induit une augmentation de la biosynthèse visant à protéger la plante contre des adversaires (parasites, insectes, herbivores) ou à favoriser la fécondation en attirant des insectes (abeilles).

La toxicité des huiles essentielles varie selon leur composition qui, elle même varie selon la plante source et selon le terrain où elle a été cultivée.

De nombreuses publications montrent un effet anti-infectieux avec un spectre assez large. De très nombreuses aussi font état d’un effet sur des insectes (poux etc.)

Des mammifères ont également eut à en souffrir : l’huile essentielle de melaleuca a entraîné des dépressions, faiblesses et tremblements musculaires chez des chats et des chiens. On citera également le décès d’un chien avec l’huile essentielle de Mentha pulegium et de chats avec les "pots-pourris".

Chez l’homme, huit cas de décès d’adultes sont imputés à l’ingestion d’huile d’eucalyptus. Des nécroses cutanées ont été rapportées avec l’huile essentielle de backhousia citriodora. L’essence de térébenthine a démontré une augmentation des résistances des voies aériennes après exposition tandis que le limonène ingéré donne des diarrhées, une protéinurie et que ses vapeurs altèrent la capacité vitale. de nombreux cas de convulsions de nourrisson ont été décrits avec l’usage de baumes camphrés donnés en cadeau de sortie des maternités.

L’usage cosmétique des huiles essentielles est réglementé pour les substances odorantes listées mais curieusement leur usage dans les médicaments ne l’est pas ou peu (cf plus loin) , pas plus que l’usage alimentaire à l’exception dans ce dernier cas d’une interdiction d’usage alimentaire de l’estragol et du méthyle eugénol (génotoxiques) supprimés de la liste des arômes alimentaires directement utilisables.

La France avec l’Afssaps a toutefois émis des recommandations d’usage en cosmétique pour les enfants de moins de trois ans et de trois à six ans et certaines huiles particulièrement sensibles appartiennent au monopole des pharmaciens modifié par le texte en lien.

En conclusion, l’usage des huiles essentielles est une mode qui permet à chaque individu d’utiliser des produits dont ni la composition ni la qualité n’est constante et de le soumettre ainsi à des toxicités qu’il néglige voire ignore pensant benoîtement que ce qui est naturel n’est pas toxique. les réglementations vont certainement évoluer davantage au fur et à mesure des toxicités rapportés.

GERDA Bordeaux - Vendredi 25 septembre 2009

Gants médico-chirurgicaux : actualités

par Marie Bernadette Cleenewerck

Le port des gants est une mesure de protection individuelle recommandée de puis 1987 au titre des précautions universelles.

  • Effet barrière
  • Diminution de la contamination microbienne (protection partielle d’où un double gantage en cas de manipulation à risque)
  • Facilitation du lavage

C’est aussi une cause d’irritation et/ou d’allergie.

Les gants médicaux relèvent de la directive 93/42/CEE.

Les gants sont la première cause étiologique de l’allergie cutanée de contact professionnelle aux additifs du caoutchouc.
Le personnel de santé est un secteur très exposé du fait d’un port du gant sur de longues périodes et de l’usage de détergents puissants sur la peau.

Les allergènes en cause dans l’hyper sensibilité retardée sont :

  • Thiuram 16,2%
  • Disulfure de tetraethylthiuram 10,3%
  • diethyldithiocarbamate de zinc 3,3%
  • MBT et mercaptomix 2,9%
  • thiourées 0,4%
  • additifs potentiels (colorants comme l’ippd, la ppd etc.)
  • benzisothiazolinone dans 33% des ganst en PVC jetable
  • le formaldéhyde peut-être très présent dans les gants réutilisables, pas dans les gants chirurgicaux.

Pour l’hypersensibilité immédiate, le latex est évidemment la cause principale.
16,7% du personnel soignat est sensibilisé au Latex contre 2,3% pour les autres travailleurs.
Les deux faces des gants en latex ne contiennent pas les mêmes quantités d’allergènes (Hev b 2 b 5 b 6 et b 13)

En cas d’hypersensibilité au gant médico-chirurgical, il faudra s’orienter vers d’autres types de gants :

  • Sans latex :
    • Néoprène : Dermaprene, Duraprene, Neolon
    • Styrene : Elastyren, Tactylon etc.
  • Sans thiuram :
    • Gants en coutchouc synthétique de type élastomère thermoplastique (SBS et SEBS), Tactylon°
    • Gants en matières plastiques (PVC, polyethylène).

Ces deux allergies peuvent rélever d’une déclaration en tant que maladie professionnelle dans les tableaux 65 (thiuram) et 95 (latex).

  • Il est important de penser au double gantage chirurgical et du changement régulier des gants externes toutes les demi heures.
  • Il est important de choisir des gants non poudrés, si possible synthétiques ou à faible teneur en protéine (< 2mg/gant)
  • Il ne faut pas utiliser de crème protectrice sous un gant en raison du risque de modification des propriétés du gant.

Les métiers de santé sont à risque et nécessitent le port des gants mais le choix de ces gants doit se faire sur les critères évoqués ci-dessus.

Evolution des dermatoses professionnelles depuis 30 ans

par Paul Frimat

1955 :

  • 55 à 80% de dermatoses parmi les maladies professionnelles
  • 2 à 20% d’eczéma professionnel par rapport aux autres dermatoses
  • 100 millions de dollars d’incidence économique

1992 :

  • manque toujours cruel de données épidémiologiques
  • 80% des dermatites sont irritatives, 20% allergiques
  • Entretien et nettoyage 19%
  • BTP 16%
  • coiffure 14%

Aujourd’hui :

  • Bien mieux connues
  • Plus rigoureux sur les tests
  • études multicentriques

1200 maladies professionnelles déclarées en 2004, moins de 1000 en 2007 : les chiffres sont désormais fiables même s’il faut tenir compte de nombreuses non-déclarations en particulier dans le personnel intérimaire ou à contrat précaire.

Aujourd’hui, 90% des dermatites de contact sont des dermatoses professionnelles et 80% d’entre elles sont irritatives.

Survol de quelques métiers :

Les coiffeurs

Entre 15 et 20% de dermatoses dont 70% des dermatoses en 3e année d’apprentissage.

  • La PPD : elle reste un problème malgré les tentatives de remplacement. Un cas de décés a été décrit.
  • Persulfate d’ammonium stable à 97,4/10000 coiffeurs : dermatite, asthme (poudre).
  • Permanente :
    • Elles sont alcalines ou basiques et donnent des allergies au monothioglycolate de glycerol (GMTG)
    • 19% des dermatoses des coiffeurs. Rémanence jusqu’à trois mois dans le cheveu.
    • Les nouvelles générations de permanentes sont différentes (pH neutre) mais parfois allergisantes aussi.
  • Les défrisants, réalisés avec des produits alcalins irritants au risque proche de celui des permanentes
  • Les shampooings : dérivés de coco, de formaldéhyde etc.
  • Travail en milieu humide ++
  • Le Nickel reste toujours très important (les permanantes favorisent la libération du nickel)

Industrie mécanique et métallurgie

  • les huiles sont plus propres mais plus allergisantes
  • dermatites aux biocides avec un pH > à 9,5 parfois utilisés trop concentrés
  • kathon, euxyl k 400 avec en particulier le retour de la benzoisothiazolinone qui avait disparu depuis quelques années
  • produits de dégraissage des pièces et des moteurs : ils se sont bien améliorés avce l’arrivée des nettoyages à haute pression
  • Les peintures à l’eau sont plus allergisantes en cutané
  • Il y a des allergies au colorant rouge du fioul

Agro-alimentaire

  • sous diagnostiqué en France mais deuxième secteur touché au Danemark où la déclaration est obligatoire
  • très lié à l’usage de produits alcalins très puissants
  • cuisiniers et fabricant de sandwichs sont en tête du groupe

BTP

  • 1ère cause : le ciment (chaux, eau, additifs) la majeure partie ne la déclarent pas.
  • allergènes : chrome, epoxy, cobalt, thiuram
  • les produits de recouvrement ou les bétons colorés contiennent epoxy ++ (DGEBA/DGEBF)
  • peintures à l’eau : acrylates
  • dermatites aux fibres de verre : de moins en moins

Professions de santé

  • Glutaraldéhyde, glioxal, ammoniums quaternaires et latex
  • Dermatites aux solutions hydroalcoolques, détergents, travail en milieu humide
  • Désinfectants

En conclusion, depuis trente ans, on ne parle de prévention que depuis une dizaine d’année. Pour la dermatose, la prévention individuelle est primordiale (choix des gants, crèmes, etc.). Il y a eut une meilleure prise de conscience mais peu d’évolution des comportements et des causes avec l’apparition de plus de quelques nouveautés (epoxy par exemple).

Identification d’une origine professionelle : les outils de l’INRS

par Florence Pillière

3% des maladies professionnelles déclarées et reconnues en France sont des allergies (2006).

350 agents sont impliqués avec un panel extrêmement varié.

Il y a un top :

  • métaux et leurs sels
  • résines plastiques
  • additifs du caoutchouc
  • colorants

Les professions les plus fréquentes ont été cités antérieurement :

  • coiffeurs
  • professions de santé
  • BTP
  • restauration, alimentation
  • métallurgie

L’intérêt de la déclaration professionnelle est :

  • le pronostic social : il fait parfois arrêter le métier
  • pour supprimer l’allergène en cause
  • pour mettre en place des mesures de prévention

Comment identifier l’origine professionnelle :

  • gestes de travail
  • produits utilisés (avec étiquette, fiche de sécurité)
  • aide du médecin du travail à contacter avec l’accord du patient

L’INRS a mis en place deux outils :

  • rubrique des fiches d’allergologie professionnelle : 60 fiches sur les allergènes les plus fréquemment rencontrés ou les métiers et secteurs. Disponibles sur http://www.dmt-prevention.fr/fap, en Français, gratuite, pour un public médical, avec 4 nouvelles fiches/an et des mises à jour.
  • Les tableaux des maladies professionnelles : réalisés pour le grand public mais aussi pour les médecins http://www.inrs.fr/mp

En conclusion, l’INRS met à disposition gratuitement des outils en Français permettant aux professionnels de santé d’obtenir des documents informatifs sur les risques professionnels allergisants et la manière de les gérer.

Allergènes sournois et énigmatiques

par Christophe Lecoz

"C’est ce que nous pensons déjà connaître qui nous empêche souvent d’apprendre." Claude Bernard

Les allergènes sournois sont par définition ceux auxquels on ne pense pas tellement nous pouvons être confiant en nos habitudes et notre méthodologie.

Voici quelques exemples de pièges qui doivent nous faire comprendre nos propres limites et la manière de nous améliorer.

L’eczéma de contact est une perte de tolérance.

Certains allergènes ont une pénétration variable :

  • lente : aminosides
  • en peau lésée : lanoline
  • présence d’un anti-inflammatoire :
    • corticoïde
    • corticoïde et aminoside

Le ketoprofene ne réagit que lors de l’exposition solaire donnant une chronologie discordante avec le contact.
Réactivité croisées avec l’octocrylene par exemple.

L’allergie de contact aux parfums peut-être ralenti dans son apparition grâce à des produits plus dilués (eau de toilette) nécessitant une dose minimum reçue.

Les produits oubliés par le patient :

  • un produit réputé innofensif
  • un produit traditionnel, bio, de sorcellerie
  • un produit destiné au lavage
  • un produit habituel : sans changement mais n’excluant pas un changement de composition.
  • les produits appliqués par un professionnel (coiffeur, kiné, infirmière etc.)
  • les produits hors salle de bain (cuisine, atelier, garage etc.)

Certains allergènes sont présents sous forme d’impureté :

  • il faut tester le produit réellement utilisé
  • la cocoamidopropylbétaine est contaminée par le dimethylaminopropylamine
  • oxydation du lianlool, de l’essence de térébenthine (quand elle vieillit) qui devient alors allergisante
  • fluides de coupe : biocides (isothiazolinone), débris métalliques

Il y a des allergènes impossibles à tester :

  • Antiviraux topiques : ils ne pénètrent pas l’épiderme, ils nécessitent un méanhe propylène glycol et l’eau.
  • les collyres betabloquants nécessitent un ROAT sous peine de faux négatif.
  • allergène testé non fourni de manière correcte :
    • incompréhension
    • allergène en "soupe"
    • refus des firmes de donner l’allergène de contact

Des allergènes improbables :

  • L’ammoniaque : pas allergisant, sauf exceptionnellement
  • L’iode : de rares cas sont probablement des allergies de contact à l’iode en tant qu’haptène

Allergène échappé :

  • Dans l’eau : lavage du vêtement (certains colorants, le formaldéhyde etc. disparaît peu à peu)
  • Dans la terre : flacon jeté par le patient. En tester les composants.
  • Dans l’air : le dimethylfumarate, il s’évapore...

En conclusion, il faut citer An Goosens : "Puisqu’on ne trouve que ce que l’on cherche".

Allergies aux crèmes solaires

par Martine Avenell-Audran

Les produits de protection solaire (PPS) :

  • législation différente selon les pays : cosmétique chez nous et au Japon, médicament aux EU,Ccanada, Australie
  • facteur de protection avec spectre assez large.
  • composé d’une émulsion et d’un principe actif

L’émulsion est variable avec parfums, tensio-actifs, conservateurs et plus récemment des produits filmogènes.

Le principe actif :

  • Minéraux : dioxyde de titane et de zinc surtout, ce sont des nanoparticules.
  • Organique : Tinosorb M, macromolécules insolubles dans l’eau et dans l’huile.
  • Chimiques : de nombreuses familles qui sont toutes chimiquement actives

Quand évoquer une allergie ?

  • implication par le patient
  • Quand le patient n’y pense pas :
    • eczéma du visage,
    • dermatoses des parties découvertes,
    • inefficacité de la photoprotection,
    • eczéma par procuration

Comment trouver l’allergène ?

  • interrogatoire
  • siège et districbution des lésions
  • exploration allergologique avec le produit solaire lui-même et dès qu’on le peut, ses constituants.
  • des photopatchs tests UVA 5mj/cm2 avec le PPS et les filtres

Les Allergènes responsables :

  • Ils sont multiples : filtres solaires et agents filmogène en particulier.
  • Il y a eut plusieurs périodes d’épidémies d’allergie : actuellement l’octocrylène est à la mode.
    • Le PABA, années 60, donne des allergies croisées avec la PPD et le paramainobenzene (colorant textile)
    • L’oxybenzone, années 70-80, utilisé en solaire, cosmétiques et en protection UV des textiles, plastiques, peintures et couatchoucs. Croise avec le ketoprofene.
    • Les Dibenzoylmethanes, années 90, avec l’isopropyl dibenzoylmethane aujourd’hui supprimé.
    • L’octocrylène est présent depuis dix ans, de plus en plus utilisé, apparenté aux cinnamates, il a un large spectre d’action.
      Premières allergies décrites en 2003. C’est un photoallergène et les cas d’allergie à ce filtre se multiplient (plus de 50 à ce jour au REVIDAL).
    • Le Tinosorb M est impliqué dans de rares cas par le decyl glucoside
  • Les agents filmogènes :
    • copolymères : grosse molécule de poids très élévé, antistatique, filmogène, accentue la viscosité, et améliore la résistance à l’eau. Sur 200 copolymères 7 seulement sont rapportés comme allergènes de contact.
    • ces agents sont présents également dans des émolients, stick pour lèvres, mascara, ombre à paupière, baume démélant pour cheveu.

En conclusion, il faut suivre l’octocrylene et les copolymères. Penser à exposer les patchs aux UV et ne pas oublier de déclarer les cas à l’Afssaps.

Nanomatériaux et santé

par P. Brochard

  • De quelles particules parle-t-on ?
    • des particules dont le diamètre est inférieur à 100 nanomètre ;
    • les aptitudes chimiques sont taille dépendants : la réactivité biologique augmente avec la petitesse.
    • ces particules existent naturellement dans l’environnement.

La taille de la particule joue sur la surface de contact et le nombre particules pour une masse égale.

  • naturelle : fumées, forêt, poussières volcaniques (ultra fine particule)
  • anthropique non intentionnelle :
  • anthropique intentionnelle :
    • destruction de matière pour réduire la taille
    • assemblage d’atomes

Le rapport de l’Affset de juillet 2008 donne un avis d’expertise.

Leur développement est exponentiel et il n’est pas possible d’en étudier assez rapidement toutes les toxicités.

  • On les retrouve surtout dans l’automobile : vitres, pare choc, pneus, pots catalytiques, peintures etc.
  • Les biens éléctriques et éléctroniques sont les deuxièmes utilisateurs.
  • La cosmétique vient loin derrière.
  • La taille : fondamentale.
    • La même structure chimique aura un comportement très différent entre sa taille micronique et sa taille nanaométrique qui influe sur la pénétration des membranes, des tissus, des cellules...
    • la pénétration pulmonaire est profonde pour les petites particules avec un passage trans alvéolaire dépassant la capacité de gestion des macrophages alvéolaires entraînant une réaction inflammatoire locale.
    • les nanoparticules diffusent dans la circulation pulmonaire puis donnent des effets cardiovasculaire sur la coagulation, les plaques d’atherome et les troubles du rythme induits.
    • il y a internalisation par les nerfs olfactifs et sont retrouvés dans le systèe nerveux central où elles créent des réactions inflammatoires.
    • sur la peau les études sont controversées : la nature chimique et la taille sont importantes sur les effets. Il existe un passage systémique des nanoparticules appliquées sur la peau.
    • le passage digestif est lui aussi observé
  • La surface : plus il existe un rapport élevé d’atome en périphérie, plus la réactivité est grande. Cet effet est exponetiel en dessous de 100 nanomètre.
  • L’assemblage est fonctionnalisé avec des radicaux choisis : modifiant les effets de manière radicale
  • La forme : les tubes, ou particules allongées, recréent les pathologies connues liées aux fibres (comme l’amiante par exemple).
  • La persistance des particules dans les tissus sans modifications : effet de biopersistance

En conclusion, ces particules sont extrêmement réactives et elles seront d’autant plus réactives qu’elles seront petites. Tous les résultats actuels sont toutefois uniquement sur des modèles expérimentaux. Le danger existe donc mais il n’y a pas aujourd’hui d’information chez l’homme car les doses ne sot pas encore déterminées. Il est recommandé de poursuivre la recherche toxicologique, de développer des outils de mesure adaptés, de limiter les expositions en particulier sur le milieu de travail, tracer les produits qui en contiennent (ce qui n’est pas le cas aujourd’hui), dientifier et surveiller les professionnels qui manipulent ces produits et s’intéresser au problème particulier des femmes enceinte.

Liste des produits de nanotechnologie (en anglais)

Les défis de la nanotechnologie

Phytothérapie : Effets secondaires cutanés, hépatiques et rénaux

par JM. Lachapelle

L’absorption de plantes ou d’extraits de plantes par voie systémique comporte une très grande variété d’effets secondaires.
Nous allons ici voir quelques exemples concernant la phytothérapie au travers de quelques exemples qui ne se veulent pas exhaustifs.

La phytothérapie, c’est le traitement des maladies par les plantes ou leurs extraits.

L’aromathérapie, terme datant du début du siècle dernier, est l’utilisation médicale des huiles aromatiques (dites "essentielles" cf l’exposé plus haut dans le texte datant d’hier).

la phytothérapie se subdivise en :

  • Publique : exemple l’usage du Tilleul
  • Plantes à l’usage du public mais après transformation et sur prescription médicale
  • Plantes incorporées directement dans des spécialités pharmaceutiques

L’utilisation des plantes à usage médical remonte à la nuit des temps. On en retrouve des traces à l’époque Sumérienne, Egyptienne, Chinoise, Tibétaine ou Indienne.
Les vertues thérapeutiques des plantes onté été exaltées en Europe tout au long du IXe siècle.
Depuis quelques années, il existe un regain d’intérêt pour la phytothérapie.

Les effets secondaires de l’emploi des plantes sont moins bien codifés que ceux des médicaments habituels dont la formulation chimique est stable et reproductible.
les causes en sont un usage souvent non-officiel, la dificulté d’avoir une composition stable dans ses composants chimiques et l’absence de déclaration des faits non mortels.

Le Manuel de référence de Litt ne référence que 54 produits végétaux pour lesquels les mentions des effets secondaires ne sont pas distingués en fonction du mode d’administration (topique ou systémique) et les libellés restent vagues (allergic reactions).
Seules 32 plantes sont plus finement étudiées (avec des références médicales scientifiques valides et détaillées).
Ce sont l’Ail, l’Aloe vera, l’angélique, l’arnica, l’artemise, l’artichaut, la bergamote, le black cohosh, le cacao, la camomille, le cumin des près, la chicorée, l’échinacée, l’eucalyptus, le Gingko biloba, le ginseng, les graines de lin, le gui, le henné, le houblon, le kava, la lavande, le marron d’inde, la menthe poivrée, le millefeuille, le milleprtuis, la myrrhe, le pétasite commun, la propolis, le romarin, la rue, le séné.
On leur rapporte fréquemment des eczémas généralisés ou des rashes morbilliformes. Les urticaires et les réactions anaphylactoïde existent mais sont moins fréquentes. Il y a lieu de noter en particulier les réactions phototoxiques avec les plantes contenant des psoralènes (ou fucocoumarines) comme par exemple l’angélique, la bergamote ou la rue. Les vasculite, Dress, Steven-Johnson ou Lyell sont exceptionnels.

Exemples :

  • L’allergie à l’artichaut : la cynaropicrine est un allergène connu de l’artichaut.
  • Gingko biloba : l’éruption était en faveur d’une interaction médicament phytothérapeutique et virus.
  • hépatotoxicité  :
    • le kawa kawa : Sa racine est vendue pour réaliser des boissons enivrantes. elle a donné 68 cas d’hépatites graves dont deux mortelles et six nécessitant une greffe.
    • teuchrium chamaedris : ou germandrée. Utilisée en préparation amaigrissante. Sa toxicité hépatique est lié à la présence de diterpène. retirée des pharmacies, elle reste en vente dans des tisanes réalisées pour des magasins spécialisés.
    • chelidonium major, herbe à verrues, elle donne deshépatites certainement immunologiques. Aigues, subaigues.
    • camelia sinensis, le thé vert de Chine, en extrait alcoolique il a donné 34 cas d’hépatites dont certaines fulminantes. la toxicité apparaît en 5 à 20 semaines. D’autres cas ont été déclarés suite à des infusions de thé vert.
    • cimifuga racemosa, le black cohosh, utilisé dans les troubles de la ménopause.
    • le millepertuis n’est certainement pas hépatotoxique seul mais, puissant inducteur du cytochrome CYP3A4, il influe sur les anticoaguylants, la ciclosporine et accentue la toxicité des alcaloïdes (type pyrrolizidine) et de la germandrée (teuchrium chamaedris). Lusage du Millepertuis pose problème car ses effets supposés manquent cruellement d’arguments rigoureux.
  • néphropathie  :
    • Les "herbes chinoises", utilisées en gélules amaigrissantes, (stephania tetrandra et magnolia officinalis) a donné de nombreuses néphropathies connues sous le nom de néphropathies aux acides aristolochiques.

En conclusion, s’il y a bien eut une étudede Sheehan et Atherton en 1992, pour montrer une efficacité des herbes chinoises utilisées dans la dermatite atopique, la composition chimique de ces décoctions est éminemment variable. Le bon sens et la volonté de ne pas nuire du médecin doit lui faire préférer des substances moins risquées.

Hypersensibilités systémiques aux corticoïdes

par A Barbaud

L’allergie aux corticoïdes est supposée rare par voie systémique contrairement à l’allergie de contact à ces substances.
Des cas de réaction systémiques sont pourtant décrits dans la littérature : immédiates et retardées.
il est important d’éliminer d’emblée les fausses allergies quand il s’agit de Flush (résolutif en 36 à 72 heures)

Etudes retrospectives

  • la valeur prédictive négative des tests cutanés (prick, patchs et IDR) est de 91,9% (100% pour les réactions immédiates, 88,2% pour les retardées)
  • Ces chiffres valent pour les patients explorés dans le service de Mme Barbaud et ne sont pas nécessairemnt généralisables.

Caractéristiques des toxidermies aux corticoïdes systémiques :

  • apparaît entre quelques heures et 20 jours
  • dure de quelques heures à cinq mois
  • l’usage de la ciclosporine peut-être une alternative

Mécanismes :

  • la majorité des réactions systémiques étaient liés à la classe A. Il existe des réactions croisées entre la classe A et C.
  • les excipients peuvent aussi être en cause : carboxymethylcellulose

En conclusion, ces réactions doivent être explorées comme les autres réactions allergiques médicamenteuses.
la lecture des patchs doit être attentive et répétée durant plusieurs jours.


Comme chaque année, les interventions ont donné lieu à la réalisation d’un ouvrage compilant les textes des interventions. Il est publié aux éditions http://www.john-libbey-eurotext.fr/, nous vous invitons à approfondir le sujet en vous le procurant chez votre libraire habituel.

Les communications orales et poster sont téléchargeables sur le site du Gerda.