LABA+corticoïdes inhalés en première intention : est-ce vraiment une hérésie ?

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LABA+corticoïdes inhalés en première intention : est-ce vraiment une hérésie ?

LABA+corticoïdes inhalés en première intention : est-ce vraiment une hérésie ?

jeudi 12 novembre 2009, par Dr Geneviève DEMONET

Les associations corticoïdes inhalés et bêta²-agonistes de longue durée d’action ne sont pas le traitement de première intention de l’asthme persistant. On observe cependant de nombreuses prescriptions dans cette indication. Utile ou non ? La Cochrane library a mené l’enquête…

Ajout de bêta²-agonistes de longue durée d’action aux stéroïdes inhalés dans le traitement de première intention de l’asthme persistant de l’adulte et de l’enfant naïfs de stéroïdes : Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM.

Division of Children’s Services, Cork University Hospital, Cork, Ireland

dans Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7 ;(4):CD005307

- Contexte :

  • Les énoncés des consensus recommandent l’ajout de bêta2-agonistes inhalés de longue durée d’action (LABA) seulement chez les asthmatiques qui ne sont pas suffisamment contrôlés par les corticostéroïdes inhalés (CSI).
  • Il n’est pas rare que certains patients soient traités d’emblée par une association LABA-CSI.

- Objectifs :

  • Comparer l’efficacité d’une association inhalée de corticoïdes et de bêta2-agonistes de longue durée d’action (CSI + LABA) à celle un corticoïde inhalé seul (CSI seul) chez des adultes et des enfants naïfs de stéroïdes et ayant un asthme persistant.
  • Nous avons évalué deux protocoles :
    • (1) LABA + CSI versus une dose similaire de CSI (comparaison 1)
    • (2) LABA + CSI versus une dose plus élevée de CSI (comparaison 2).

- Stratégie de recherche :

  • Nous avons identifié les essais randomisés contrôlés par l’intermédiaire des moteurs de recherche de données électroniques (mai 2008).

- Critères de sélection :

  • Essais randomisés contrôlés comparant CSI + LABA à CSI seul chez des enfants et des adultes asthmatiques n’ayant pas eu de corticostéroïdes dans les 28 jours précédant l’inclusion.

- Recueil des données et analyse :

  • Chaque auteur a évalué les études pour le risque de biais de façon indépendante et a extrait les données.
  • Nous avons obtenu confirmation de la part des personnes ayant mené les essais lorsque cela était possible.
  • Le critère d’évaluation primaire était le taux de patients ayant eu une ou plusieurs exacerbations asthmatiques ayant nécessité l’utilisation de corticoïdes systémiques de secours.
  • Les résultats sont exprimés en risque relatif (RR) pour les données dichotomiques et en différences moyennes (DM) ou en différences moyennes standardisées (DMS) pour les données continues.

- Résultats principaux :

  • Vingt-huit comparaisons d’études extraits de 27 essais (22 adultes, cinq pédiatriques) ont satisfait aux critères d’entrée dans la revue (8050 participants).
  • Les données de base des études montraient que les populations étudiées avaient une obstruction des voies aériennes modérée ou légère (VEMS ≥ 65% de la valeur prédite) et qu’elles étaient symptomatiques avant la randomisation.
  • Dans la comparaison 1, l’association de CSI et de LABA n’était pas associée à un risque significativement abaissé de patients ayant des exacerbations nécessitant une corticothérapie orale (RR 1.04 ; intervalle de confiance (IC) 95% 0.73 à 1.47) ou une admission à l’hôpital (RR 0.38 ; IC 95% 0.09 à 1.65) comparativement à la même dose de CSI seul.
  • L’association de LABA et de CSI a conduit à une amélioration significativement plus importante du VEMS de départ (0.12 L/sec ; IC 95% 0.07 à 0.17), des symptômes (DMS -0.26 ; IC 95% -0.37 à -0.14) et de l’utilisation de bêta2-agonistes de courte durée d’action de secours (-0.41 bouffées/jour ; IC 95% -0.73 à -0.09) comparativement à une dose similaire de CSI seul.
  • Il n’y a pas eu de différence significative dans les groupes sur le risque d’effets secondaires sérieux (RR 1.15 ; IC 95% 0.64 à 2.09), d’effets secondaires quelconques (RR 1.02 ; IC 95% 0.96 à 1.09), de retraits de l’étude (RR 0.95 ; IC 95% 0.82 à 1.11), ou de retrait de l’étude en raison d’un mauvais contrôle de l’asthme (RR 0.94 ; IC 95% 0.63 à1.41).
  • Dans la comparaison 2, l’association de LABA et de CSI était associée à un risque plus élevé de patients nécessitant des corticoïdes oraux (RR 1.24 ; IC 95% 1 à 1.53) et de retrait de l’étude (RR 1.31 ; IC 95% 1.07 à 1.59) qu’une dose plus élevée de CSI seul.
  • Sur 100 patients traités sur 43 semaines, neuf patients utilisant une dose plus élevée de CSI seul ont présenté une ou plusieurs exacerbations nécessitant le recours à un corticoïde oral comparativement à 11 patients traités pat LABA et CSI (IC 95%I 9 à 14).
  • Il y avait une grande hétérogénéité statistique pour le VEMS et le peak-flow matinal.
  • Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes pour le risque d’effets secondaires sérieux.
  • En raison de données insuffisantes, nous n’avons pas pu totaliser les résultats des admissions à l’hôpital, des symptômes et d‘autres données.

- Conclusions des auteurs :

  • Chez les patients naïfs de stéroïdes ayant une obstruction des voies aériennes légère à modérée, l’association de CSI et de LABA ne réduit pas significativement le risque d’exacerbation nécessitant le recours à des corticoïdes oraux par rapport à la prise isolée de la même dose de CSI seul.
  • Cependant, elle améliore de façon significative la fonction pulmonaire, réduit les symptômes et de façon marginale décroît le recours aux bêta2-agonistes de courte durée d’action.
  • L’initiation du traitement par une dose plus élevée de CSI est plus efficace sur la réduction du risque d’exacerbation nécessitant le recours aux corticostéroïdes systémiques et de retrait de l’étude que l’association thérapeutique.
  • Même si les enfants semblent répondre de la même manière que les adultes, aucune conclusion définitive ne peut être apportée sur l’association thérapeutique chez les enfants naïfs de stéroïdes étant donné le petit nombre d’enfants présents dans ces données.

Une revue de la littérature a été menée pour comparer le bénéfice d’un traitement en première intention par une association corticoïdes inhalés-bêta2-agonistes de longue durée d’action par rapport à la même dose de corticoïde inhalé seul ou à une dose de corticoïde plus élevée.

Les patients concernés n’avaient pas reçu de corticoïdes dans le mois précédent l’étude.

On a analysé 28 essais randomisés contrôlés chez l’adulte et chez l’enfant.

L’association LABA-CSI, comparativement au corticoïde seul, n’a pas réduit le risque d’exacerbations de l’asthme. Par contre, elle a permis l’amélioration de la fonction pulmonaire et des symptômes et la réduction de l’utilisation des bêta-mimétiques de secours.

L’utilisation de corticoïdes inhalés à une dose supérieure a par contre diminué de façon significative le nombre d’exacerbations.

Les auteurs concluent que l’association LABA-CSI n’est pas indiquée en première intention dans le traitement de l’asthme persistant de l’adulte et de l’enfant. Un essai préalable avec un corticoïde inhalé seul est nécessaire.

Certes, le nombre d’exacerbations n’a pas été modifié par l’adjonction du bêta-agoniste de longue durée d’action. Mais globalement, il semble néanmoins que les patients allaient mieux…

On n’a pas de notion du délai d’efficacité de traitement. L’amélioration était-elle précoce ou sur le long terme par rapport au corticoïde inhalé ?

Le médecin recherche une amélioration la plus rapide possible et c’est peut-être la raison de l’utilisation galopante des associations malgré les divers consensus et le coût économique engendré.

Les recommandations d’experts sont importantes mais les patients ne rentrent pas toujours dans les cases.

Un peu de souplesse (mais pas trop…) est certainement nécessaire : s’adapter au patient mais aussi ajuster le traitement dans le temps. Association fixe ne veut pas dire traitement fixé !