EAACI 2010 = le congrès du Dr Alain Thillay

mercredi 9 juin 2010 par Dr Alain Thillay2062 visites

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EAACI 2010 = le congrès du Dr Alain Thillay

EAACI 2010 = le congrès du Dr Alain Thillay

mercredi 9 juin 2010, par Dr Alain Thillay

Pour la première journée de congrès, le point sur l’allergie au cheval, l’asthme et le surpoids ; immunothérapie au venin. Lundi 7 juin : une nouvelle séance de posters : Nouvelles technologies pour le diagnostic de l’allergie. Mardi 8 juin : Allergie médicamenteuse.

Séance de posters pour ce dimanche 6 juin 2010 à Londres

Et pour un dimanche, quoi de mieux que de parler d’un sport qui a toutes mes faveurs puisqu’il s’agit de l’équitation.

L’allergie au « cheval » est considérée comme relativement peu fréquente mais souvent sévère.

A suivre deux posters qui précisent, d’une part, l’importance de la présence des allergènes équins dans les écoles, et, d’autre part, des races « hypoallergéniques » !

Allergène du cheval dans la poussière en suspension dans les écoles
Merritt, A Uppsala, Suède.

Bien que l’allergie avérée aux protéines équines semble être plus rare que celle due au chat ou au chien, il est probable que son exposition soit plus importante du fait de sa présence dans la poussière en suspension dans des lieux publics particulièrement les écoles.

Les auteurs de ce travail avaient montré que l’allergène du cheval était très présent au domicile des cavaliers. Des études antérieures ont bien montré la présence d’allergènes du chat et du chien dans les écoles.

Dans une étude précédente, ces chercheurs avaient analysé le contenu de la poussière dans 260 classes recevant des enfants de 6 à 12 ans dans la région de Stockholm sur des boites de pétri exposées durant une semaine. Après extraction, les échantillons ont été congelés et conservés durant 5 ans. Les allergènes équins ont été analysés par ELISA et exprimés en unité/m2/jour d’école.

Dans les classes au moins un élève sur dix avait des contacts réguliers avec les chevaux.

La plupart des échantillons (75%) était sous la limite de détection (3,2U/m2/jour).

Toutefois, dans les classes où plus de 9% des enfants avaient des contacts réguliers avec les chevaux, le taux d’allergènes passait à 10,6 U/m2/jour comparativement à 6,3 des classes où il y avait moins de 9% d’enfants en contact. Les auteurs pensent que ces taux sont sous-estimés du fait du stockage de longue durée des échantillons.

En conclusion, les auteurs pensent qu’il faut tenir compte de la présence d’allergènes équins dans l’environnement des classes dans les écoles. D’autant plus que la pratique de l’équitation devient de plus en plus importante en Suède. Les allergènes sont probablement transportés par les vêtements.

Les chevaux hypoallergéniques existent-t-ils ?
Elfman L. Uppsala, Suède.

Toujours la même équipe suédoise qui s’intéresse à la présence des allergènes des animaux dans les lieux publics.

Ainsi, en Suède, il y a environ 300 000 chevaux et environ 5,6% de la population ont des contacts réguliers par la pratique de l’équitation. Ce sport est le deuxième pratiqué en Suède et surtout par des sujets de sexe féminin.

Certaines races de chevaux sont considérées comme étant moins allergéniques, c’est le cas des Bashkir et des chevaux islandais.

Les auteurs ont donc étudié trois races, le Bashkir, le cheval islandais et le cheval de selle classique suédois.

Les recherches ont eu lieu dans 3 établissements hippiques, chacun ne comportant qu’une des trois races prédéterminées.

Les allergènes ont été évalués par ELISA sur aspiration de l’air dans les écuries et sur le produit de pansage.

Les médianes des taux d’allergènes équins dans l’air étaient de 8248 U/m3 pour le Bashkir, 36 801U/m3 pour l’islandais et 32 420 U/m3 pour le cheval de selle suédois classique.

Les squames du Baskir contenaient moins d’allergènes que celles des deux autres races.
Les auteurs de conclure que l’on peut recommander l’utilisation du Bashkir.

Les résultats de la première étude encourage l’allergologue a tester aussi le cheval dans le cadre d’un bilan chez l’enfant. Il le fait déjà pour tout enfant cavalier bien sûr, mais, pour tout enfant ayant dans sa famille une cavalière ou un cavalier. L’allergie au cheval fonctionne très bien par procuration. A noter que la communauté allergologique éprouve un manque important de références bibliographiques concernant l’allergie au cheval et plus précisément encore l’intérêt de l’immunothérapie spécifique.

La deuxième étude aidera l’allergologue à répondre à cette question angoissante : « Docteur, mon fils, ma fille, désire pratiquer l’équitation, il ou elle a un terrain allergique, est-il vrai qu’il existe des races moins allergisantes que les autres ? »

Le Bashkir ou Curly est un cheval qui ne perd pas son poil qui ressemble à celui du caniche. L’étude confirme ainsi sa faible allergénicité relative. Pour le cavalier isolé qui a suffisamment de moyen pour avoir son cheval à domicile c’est l’idéal. Mais pas d’illusion pour les clubs hippiques où on trouve toutes les races de chevaux et pas seulement le curly, le taux d’allergènes sera le même sauf peut-être au pansage. En un mot, le cheval hypoallergénique existe mais dans certaines conditions.

Autre sujet intéressant, l’obésité et le tabagisme chez l’adolescent et le retentissement sur l’inflammation bronchique

Inflammation bronchique chez l’adolescent obèse fumeur.
Rosewich. M. Frankfort, Allemagne.

- Introduction :

L’exposition à la fumée du tabac et l’obésité sont des facteurs de risque indépendant pour le
développement de la BPCO. Le tabagisme actif conduit à une hyperréactivité bronchique et à l’inflammation. Ce processus inflammatoire est peut-être augmenté chez les sujets obèses.

Nous avons examiné si des signes précoces d’inflammation bronchique sont déjà présents chez les obèses et les adolescents non-obèses.

- Méthodes :

Dans cette étude prospective sur la fonction respiratoire, nous avons étudié, chez 20 adolescents obèses et fumeurs (IMC>30, âgés de 14 à 21 ans, CO expiré, eCO, > 15 ppm), l’ hyperréactivité bronchique et l’inflammation bronchique comparativement à des noms fumeurs (eCO<6 ppm) correspondants en IMC et âge.

Les habitudes tabagiques étaient quantifiées en fonction du nombre paquets/année et par la mesure du monoxyde de carbone exhalé (eCO).

Nous avons comparé les niveaux des marqueurs de l’inflammation (TLR-2, TLR-4, IL-6, IL-8, IL-17) dans l’expectoration induite.

- Résultats :

La fonction pulmonaire n’a montré aucune différence significative entre les deux groupes.
Les fumeurs (moyenne 3 paquets/année) et les non-fumeurs différaient significativement pour les paramètres suivants TLR-2, TLR-4, IL-6, IL-8, IL-17.

Comme prévisible les fumeurs montraient une augmentation significative du niveau des cytokines inflammatoires, IL-6, IL-8 et IL-17 par rapport aux témoins.

En outre, il y avait une corrélation significative entre l’eCO et l’IL-17, montrant un rôle majeur de l’IL-17, dans la pathogénie de l’inflammation bronchique due au tabac.

Il est intéressant de noter une régulation négative pour TLR2 et TLR4 chez les fumeurs suggérant des changements non-dépendants dans les défenses immunitaires antimicrobiennes.

- Conclusion :

Peu de temps après l’initiation du tabagisme chez les adolescents obèses des différences significatives du statut inflammatoire pulmonaire ont été détectées. Des taux élevés d’IL-17 et une régulation négative de TLR-2 et de TLR-4 ont une importance particulière.

Dans cette étude, tous les patients sont des adolescents tous obèses. Vingt sont déjà fumeurs et les témoins ne le sont pas. Dans les deux populations, la fonction respiratoire n’a pas encore subi de dommage. Comme attendu, les fumeurs présentent de hauts niveaux de marqueurs de l’inflammation. La patientèle de l’allergologue est représentée par beaucoup de sujets jeunes y compris des adolescents. Deux phénomènes remarquables chez les adolescents, le tabagisme et l’obésité, qu’il devra prendre en charge aussi. La prise en charge de l’adolescent se doit d’être globale.

Immunothérapie spécifique au venin et néoplasie
Bilo. M. Ancona. Italie.

- Contexte :

Les tumeurs malignes sont considérées comme des contre-indications absolues de l’immunothérapie spécifique.

Toutefois, cette recommandation doit être discutée en cas de réactions allergiques graves aux piqûres d’hyménoptère, en particulier les patients haut risque.

- Méthodes :

Nous avons évalué des patients allergiques aux piqûres d’insecte venus à notre unité d’allergologie entre 2000 et 2004 pour la première fois avec un suivi jusqu’en Décembre 2008.

- Résultats :

Sur de 985 patients, onze (6 femmes, 5 hommes) avaient eu un diagnostic de cancer ;
dont neuf d’entre étaient en rémission, alors que deux étaient encore soumis à une chimiothérapie.
Le type de cancer principalement représenté était le cancer du sein chez les femmes et le cancer de la prostate chez les hommes. Des 11 patients, 7 avec réactions systémiques graves et un risque élevé d’exposition aux piqûres ont subi l’immunothérapie spécifique.

Selon le venin, les patients allergiques aux vespidés effectuaient une rush immunothérapie en deux jours, alors que les patients allergiques au venin d’abeille ont subi une rush de 5 jours, sans effets indésirables pour les deux groupes.

Chez tous les patients, le traitement d’entretien s’est déroulé sans incident.

Chez un petit nombre de patient, l’efficacité de la VIT a été démontrée par l’innocuité d’ une piqûre sauvage.

La VIT a été arrêtée chez un patient en raison de la survenue d’une nouvelle tumeur, et chez 2 patients après 5 ou 6 années de VIT.

Parmi les patients sans diagnostic de cancer lors du bilan initial, 404 ont commencé une VIT.

Certains patients ont été perdus durant le suivi. Sur 341 patients traités par VIT, 8 ont développé un cancer, comparativement à 7 sur 312 qui n’ont pas démarré de VIT.

Encore une fois, le type de cancer a été le cancer du sein principalement chez les femmes et le cancer de la prostate chez les hommes.

Le diagnostic de cancer a été fait entre 1 et 4 ans après le début de la VIT. Chez 4 patients la VIT a été arrêtée en raison de la chimiothérapie et/ou la chirurgie. Dans un cas, le cancer du patient a été diagnostiqué après 4 ans de VIT ; en raison d’une meilleure qualité de vie, en dépit d’une progression métastatique, en accord avec lui, le traitement a été poursuivi 2 années de plus, avant sa mort.

- Conclusion :

Un tiers des cancers ont été diagnostiqués après le début de VIT.
Chez les patients ayant une tumeur en rémission, la VIT a été bien tolérée durant le rush et la période d’entretien.

La VIT était également efficace comme cela a été montré lors d’une repiqûre.

Dans quelques cas, chez les patients présentant une rémission, la VIT devraient être envisagées en cas d’existence de facteurs de risque (exposition élevée, réactions sévères).

Si le cancer apparaît après le début de la VIT ou progresse, ou si les priorités thérapeutiques ont changé, l’arrêt de l’immunothérapie doit être pris en considération. Néanmoins, des études multicentriques devraient être pratiquées afin de mieux évaluer la sécurité de la VIT chez les patients atteints de tumeurs malignes.

Sujet intéressant et souvent peu évoqué dans les congrès d’allergologie qu’est celui de l’immunothérapie spécifique chez le patient présentant un cancer. Ici, il s’agit de l’indication de l’immunothérapie spécifique des venins d’hyménoptères. Nous le savons ce type d’allergie est potentiellement dangereux et peut tuer.

Ici, que le cancer soit diagnostiqué lors du bilan ou durant l’immunothérapie, il ne semble pas y avoir de manifestations particulières ; pas d’intolérance de la VIT lors du rush ou lors du maintien et à priori pas de retentissement sur l’évolution de la maladie.

Toutefois, nous sommes d’accord avec les auteurs pour pratiquer de grandes études sur ce sujet. Nous assistons à présent à des rémissions suffisamment longues pour poser l’indication d’une immunothérapie au venin d’hyménoptère car le risque vital peut être engagé. Il faudrait bien sûr évaluer le comportement des différents marqueurs de l’inflammation allergique et des marqueurs immunitaires des sujets cancéreux. Un vaste sujet à éclaircir.


Nouvelles technologies pour le diagnostic de l’allergie

Le monde de l’allergologie vit en ce moment une véritable révolution, celle qu’apporte la connaissance moléculaire des allergènes. Il fallait bien sûr s’attendre à voir dans un congrès d’importance comme celui de l’EAACI relater toutes les nouveautés concernant ce sujet crucial.

Caractérisation des allergies individuelles à l’armoise à l’aide des composants diagnostics.
Movérare, R. Uppsala, Suède.

Contexte :
- L’armoise est une herbe commune responsable de rhinoconjonctivite et d’asthme chez les sujets sensibilisés. Art v 1 est l’allergène majeur de l’armoise, mais d’autres composants sont importants comme Art v 3 qui est une protéine de transfert lipidique non spécifique.
- La réactivité croisée à IgE entre les herbacées est courante et pourrait être impliquée pour interpréter les résultats des tests pratiqués avec un extrait total de pollens.
- Les outils de résolution des composants est utile dans la compréhension du contexte moléculaire sous-jacent aux sensibilisations.
Méthodes :
- La présente étude d’outils de résolution du diagnostic incluait le plasma provenant de sujets sensibilisés à l’armoise ayant été diagnostiqués par un médecin comme allergiques à l’armoise provenant du sud de l’Europe (SE, n=15), du nord de l’Europe (NE, n=22) et du nord de l’Amérique (NA, n=23).
- Les échantillons ont été testés concernant les IgE spécifiques de l’armoise, de l’ambroisie, pariétaire, soude et des composants : Art v 1, Art v 3, Amb a 1, Par j 2 and Sal k 1 et les composants de réactivité croisée Bet v 2 (profiline), Bet v 4 (polcalcine) et les CCD à l’aide de l’ImmunoCAP (limite inférieure : 0,35 kU/l).

Résultats :
- Des 60 patients allergiques à l’armoise, 85% étaient sensibilisées à l’ambroisie, 52% à la pariétaire et 48% à la soude.
- Les prévalences de l’IgE réactivité aux composants individuels étaient :

  • Art v 1, 63% ;
  • Art v 3, 15% ;
  • Amb a 1, 53% ;
  • Par j 2, 8,3% ;
  • Sal k 1, 12% ;
  • Profiline, 23% ;
  • Polcalcine, 5,0%
  • Et CCD, 17%.

Les patients du NE ont de plus hauts niveaux d’IgE spécifiques contre l’armoise (médiane : 5,2 kU/l) comparés à ceux du SE (1,8 kU/l) et NA (1,2 kU/l).

Les patients du SE étaient plus fréquemment sensibilisés à Par j 2 (33%) mais moins à l’ambroisie (53%) que les autres patients.

Les patients du NE étaient plus fréquemment sensibilisés à Art v 3 (32%) et à la profiline (41%), et les patients de NA étaient plus sensibilisés à Amb a 1 (74%) mais moins à Art v 1 (35%) que les autres patients.

Les patients sensibilisés à la pariétaire étaient plus fréquemment sensibilisés à la soude (81%), Art v 3 (29%), Par j 2 (16%), profiline (39%) et CCD (32%) que les autres patients, et les patients sensibilisés à la soude étaient plus fréquemment sensibilisés à la pariétaire (83%), Art v 3 (28%), Sal k 1 (24%), profiline (48%) et CCD (31%).

- Conclusion :

  • L’étude indique que l’exposition aux pollens locaux influence le profil de l’IgE réactivité aux composants des pollens chez les patients allergiques au pollen d’armoise.
  • Les patients sensibilisés à plusieurs pollens d’herbacées ont souvent un profil d’IgE réactivités multiples y compris des composants allergéniques responsables de réactions croisées.
  • Le profil IgE réactif de chaque patient est à considérer afin d’établir la composition de l’extrait pour l’immunothérapie spécifique.

L’armoise est une plante de la famille des composées, elle est responsable de pollinose de fin d’été et de réactions croisées alimentaires dont la plus classique avec les Ombellifères.

Ce travail est notable pour souligner l’importance de zones géographiques où vit le patient.

Par exemple, au nord de l’Europe peut de chance de voir un patient allergique à l’armoise l’être aussi à l’ambroisie alors qu’un patient vivant aux Etats-Unis a toutes les chances de croiser avec cette autre herbacées.

Ici, l’analyse moléculaire apporte dans le sens de composer un extrait allergénique à visée thérapeutique au plus près de l’IgE réactivité du patient vis-à-vis des différents composants moléculaires.

Etude transversale sur l’IgE réactivité chez 23 077 sujets à l’aide d’une puce de détection
Alessandri , C, Rome, Italie.

Contexte :
- La disponibilité des molécules allergéniques et les hautes productions des microtechnologies autorisent la collection d’un grand nombre de résultats d’IgE avec le même test dans un seul temps.
- Ceci peut être pratiqué en routine lors du diagnostic.

Méthodes :
- La puce ISAC a été utilisée pour la détection des IgE spécifiques.
- Soixante quinze molécules hautement purifiées, aussi bien naturelles que recombinantes ont été utilisées.
- Les sera ont été collectés chez 23 077 patients non sélectionnés se plaignant de manifestations allergiques. Les données ont été analysées statistiquement.

Résultats :
- 16 408 des 23 077 patients avaient des IgE spécifiques à au moins une des 75 molécules allergéniques.
- Plus de 42% de la population d’allergiques italiens avaient des IgE spécifiques de Cup a 1 allergène du cyprès, suivi par Der f 2 (38,73%), Phl p 1 (37,94%), et son allergène hautement homologue Lol p 1 (36,86%).
- Der p 2 était positif chez 33,03% des patients, alors que Der p 1 et Der f 1 suivaient avec 24,6% et 23,94%, respectivement.
- 25,71% des patients avaient des IgE spécifiques pour Par j 2, suivies par l’homologue Par j 1 avec une valeur de 22,17%.
- L’allergène majeur du chat, Fel d 1 et Ole e 1 ont été retrouvés IgE réactifs chez 20,06% et 19,55% des patients testés, respectivement.
- Parmi, les 20 premiers allergènes positifs, les IgE étaient détectées pour Phl p 2, Phl p 5, Phl p 6, Bet v 1, Pla a 1, Alt a 1, Mer a 1, Hev b 8 et Pru p 3, le dernier positif enregistré l’était dans 9,79% des cas.
- La prévalence variait de façon manifeste en fonction de la classe d’âge considérée.
- L’analyse statistique a permis de distinguer des modèles de réactivité distincts en fonction des résultats de la reconnaissance des IgE pour soit des allergènes homologues appartenant à différentes sources biologiques ou soit non homologues appartenant à la même source biologique.

Conclusion :
- La puce d’allergènes est un outil pour la détection des IgE en relation avec une sensibilisation à un éventail d’allergènes et donne une évaluation plus précise et plus compréhensive de l’épidémiologie fondée sur les IgE dans le cadre d’un diagnostic allergologique de routine.
- Ce moyen technologique permet de rendre plus compréhensible les données concernant la procédure de sensibilisations.

Cette étude italienne montre tout l’intérêt de la pratique de l’épidémiologie moléculaire en fonction de la géographie.

Ici, il s’agit de patient vivant en Italie. Bien sûr, on pourrait aller encore plus loin et comparer le profil réactif pollinique des italiens du nord et de ceux du sud. C’est tout l’apport de cette fameuse puce ISAC.

ImmunoCAP ISAC à IgE et à IgG comme outils de monitorage de l’immunothérapie spécifique
Movérare, R. Uppsala, Suède.

Contexte :
- L’immunothérapie spécifique (ITS) est un traitement efficace de l’allergie au pollen.
- Toutefois, son effet sur l’allergie alimentaire liée au pollen reste flou.
- Les IgE et IgG4 peuvent être mesurées au cours de l’ITS pour surveiller l’effet immunologique et peut-être de prévoir un l’efficacité du traitement, mais son utilisation a été entravée par le manque de composants spécifiques.

Méthodes :
- Les sera de 8 patients allergiques recevant une ITS classique au bouleau (n = 8) et à la phléole (N = 6), et 3 témoins non traités, ont été analysés à l’aide de l’ImmunoCAP ISAC IgE et IgG4, nouveau test qui permet des mesures semi-quantitatives des IgE et des IgG4 à l’encontre de 103 composants allergéniques simultanément.
- Les sera ont été obtenus au début de l’ITS (base), à intervalles réguliers, pendant la phase initiale d’augmentation des doses, et au cours de la 1ère et de la 2ème saison de pollen de bouleau après début de l’ITS.

Résultats :
- Les 8 patients avaient des IgE, et 5 avaient des IgG4, spécifiques de Bet v 1 à l’inclusion.
- De façon commune, il a également été retrouvé des IgE à Cor a 1,04 (noisettes) et Mal d 4 (pomme) et des IgG4 spécifiques d’Api g 1 (céleri).
- Le nombre médian de sensibilisations aux 11 PR-10 inclus était de 5,5 (extrêmes : 2-9).
- La correspondance pour les IgG4 était de 2 (extrêmes : 0-8).
- Le taux d’IgE à Bet v 1 a diminué chez 7 patients sous ITS aux 1ère et 2ème saisons polliniques du bouleau (diminution médiane de référence : 76%, fourchette : 53% -89%), tandis que les IgG4 augmentaient considérablement dans tous les 8 cas au cours de l’ITS (augmentation médiane : 725%, fourchette : 34% -7450%).
- Chez certains patients, il y avait aussi une petite augmentation des IgG4 à plusieurs autres allergènes PR-10, souvent à des niveaux non détectables.
- Parmi les 6 patients traités par ITS pollen de phléole, les IgE Phl p 1 (n = 5) et Phl p 5 (n = 3) étaient plus fréquentes au début du traitement.
- En règle générale, les niveaux des IgE diminuent au cours de l’ITS.
- Seul un patient recevant une ITS à la phléole avait des IgG4 au départ à l’ensemble des 8 allergènes de pollen de phléole inclus. Les 5 autres patients ont développé une réactivité nouvelle à IgG4 aux composants de la phléole des prés, mais surtout pour Phl p 5.
- Un seul patient sous ITS avait des IgE aux 5 profilines incluses et aucun n’avait des IgE aux deux polcalcines (réactivité croisée des panallergènes) au départ.
- Un patient avait un taux bas d’IgG4 aux profilines et aux polcalcines au départ.
- Trois patients ont développé de nouvelles sensibilisations aux profilines. Chez deux d’entre eux, des IgG4 étaient élaborées à l’encontre des composants du même allergène.

Conclusion :
- ImmunoCAP ISAC à IgE et IgG4 offre de nouvelles possibilités pour l’étude détaillée des modifications sérologiques durant l’ITS.

Ce travail souligne avec quelle facilité il est possible de tester la réactivité à IgE et à IgG4 à l’encontre d’un grand éventail de composants allergéniques.

On peut donc imaginer ce que nos chercheurs vont pouvoir inventer comme protocoles pour connaître les mécanismes intimes qui président à la réussite de l’ITS. C’est ce que confirme l’étude suivante.

Les taux d’IgE spécifiques et les rapports IgE/IgG mesurés par la puce ISAC reflètent la réponse clinique à l’immunothérapie spécifique par voie sous-cutanée
Gay-Crosoier F. Sion, Suisse.

Contexte :
- La réponse clinique à l’immunothérapie spécifique ne correspond généralement pas bien avec les IgE spécifiques analysées par dosage immunologique classique (ImmunoCAP)
- Dans la présente étude, nous avons comparé les réponses cliniques à l’ITS avec le taux des IgE spécifiques par ImmunoCAP classiques à un nouveau test basé sur la puce ISAC permettant de pratiquer un diagnostic moléculaire.

Méthodes :
- L’efficacité de l’ITS a été évaluée chez 9 cas et sur 31 cycles d’ITS au moyen d’un score d’évaluation du patient, le recours aux médications de secours et d’un score d’évaluation du médecin, avant et après un cycle de 3 années d’ITS.
- Les taux des IgE et des IgG4 spécifiques ont également été mesurés avant et après ITS, à la fois par ImmunoCAP et par ISAC.

Résultats :
- La diminution médiane du score du patient a été de -80% (25-75 percentile : -77 à 97%
respectivement).
- L’amélioration du score médian de symptômes évalués par le médecin était de -72 % (25-75 percentile : -69 à 92% respectivement).
- La médiane du taux d’IgE analysées par ISAC est significativement diminuée depuis le début (5,6 US / ml) à la fin (0,01 US / ml) de l’ITS (Wilcoxon, p <0,0001).
- Aucune diminution significative des IgE spécifiques mesurées par ImmunoCAP avant et après ITS n’a été observée.
- Les niveaux des IgE spécifiques ainsi que le rapport IgE/IgG4 mesurés par ISAC étaient significativement diminués après ITS (p <0,0001) et en corrélation avec le bénéfice clinique de l’ITS évalué par le médecin (Spearman r = 0,46, p = 0,02).
- Au contraire, l’évaluation du médecin du bénéfice clinique n’est pas corrélée avec le niveau des IgE spécifiques, ni avec le rapport IgE/IgG4 mesuré par UNICAP.

Conclusion :
- Le taux des IgE spécifiques et plus encore le rapport IgE/IgG4 mesurés par la puce ISAC sont significativement reliés, dans cette étude, aux résultats cliniques de l’ITS.
- Des études de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer l’étendue de cette relation.

Etude intéressante et surprenante à la fois car elle montre que la puce ISAC serait supérieure à l’ImmunoCAP quant à la corrélation entre mesure des IgE et des IgG4 et résultats cliniques de l’ITS.

Il semble qu’ISAC ait un seuil de réactivité plus bas qu’ImmunoCAP.

Bien sûr, il faudra aller plus loin avec des études qui tiendraient compte d’élément factuel de la réussite de l’ITS comme les modifications du profil cytokinique de la balance Th1/Th2.

Outil d’aide au diagnostic de l’allergie moléculaire.
Labrador, M. Barcelone, Espagne.

Contexte :
- Il ya plusieurs facteurs à considérer pour établir un diagnostic d’allergie bien-fondé, en particulier lorsque l’on travaille dans une démarche de diagnostic moléculaire.
- L’aide à l’interprétation des résultats devrait permettre de rendre plus facile le travail de l’allergologue.
- L’objectif de cette étude était d’étudier la possibilité de construire un système d’aide décisionnelle allergologique.

Méthodes :
- 55 patients espagnols bien caractérisés, multisensibilisés, dont 50 adultes (18 à 70
ans) et 5 enfants (2 - 18 ans), ont été testés par ISAC.
- Les commentaires des résultats du test ont été créés et traduits sous formes de règles définissant les remarques pour chaque patient.
- Trente-deux patients ont été utilisés pour définir et développer les commentaires et les règles. Les 23 autres patients restants ont été utilisés pour tester et valider les observations fournies automatiquement.

Résultats :
- Une base de connaissances allergologiques contenant 220 ensembles de règles et de 100 différents phrases du texte a été construite.
- Les données entrées sont l’âge, les résultats des tests et la zone géographique.
- Le rapport de résultats comprend par exemple

  • les faits saillants des résultats les plus significatifs des tests,
  • le risque,
  • la spécificité et
  • les informations sur les réactions croisées.

- Pas d’erreur cruciale mais un manque de commentaire concernant le lien entre
Hev b 5 et l’allergie professionnelle au latex a été identifié pour les 23 cas validés en fonction de 3 spécialistes de l’allergie qui ont vérifié les résultats.

Conclusion :
- En utilisant les résultats des patients et l’apport de l’expérience clinique d’experts de l’allergologie, un nouveau prototype d’outil d’aide au diagnostic de l’allergie moléculaire a été développé avec une intelligence artificielle permettant un bon niveau de renseignements pour ajouter des commentaires spécifiques pour chaque patient.
- Le logiciel est flexible et configurable en fonction des particularismes régionaux.
- Nous pensons que cette caractéristique en fait un outil adapté pour poursuivre les travaux et
mettre en place une base de composants allergéniques où les résultats de nouvelles recherches, cliniques et molécules allergéniques peuvent facilement être ajoutés et adoptés.
L’étape suivante consiste à tester le système avec plusieurs cliniciens indépendants et dans différentes zones géographiques.

Ça c’est l’étude qui fait peur !
L’intelligence artificielle qui fait le diagnostic à la place de l’allergologue.

Pas de panique, il s’agit d’une aide dont l’interactivité permettra de mieux élaborer sa propre réflexion.

C’est exactement le cas avec l’outil AllerData qui autorise une réflexion sur le profil allergique moléculaire d’un patient en apportant une aide à la connaissance. Nul besoin de connaître par cœur tous les composants moléculaires d’un allergène, AllerData se chargera en fonction de vos données d’exprimer les réactions croisées possibles compte tenu du niveau de preuves.

In fine, c’est vous allergologue qui prendrez la décision.

Alain Tillay à Londres


Mardi 8 juin : session de posters

Nouveautés à propos des allergies médicamenteuses

Sujet infini aussi épais qu’un dictionnaire Vidal qui génère énormément de publications et particulièrement sous forme de posters.

Un moyen de nous apercevoir que d’autres se sont posées les mêmes questions et voir leur manière de régler les équations. C’est encore le cas ici.

Anaphylaxie à l’oméprazole.
Geraldo Dias, J. Lisbonne, Portugal.

Contexte :
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont largement utilisés et sont généralement bien tolérés, avec une faible incidence d’effets indésirables.
- Bien que des réactions d’hypersensibilité de type immédiat induit par l’oméprazole et les autres IPP soient rares, plusieurs réactions anaphylactiques ont été rapportées.

Cas rapporté :
- Une femme de 37 ans, sans antécédents personnels ou familiaux de manifestations de maladie atopique, a été adressée à notre unité après un épisode d’urticaire du visage, des membres supérieurs et inférieurs, de nausées, de vomissements et de dyspnée avec respiration sifflante, 10 heures après la prise d’ibuprofène par voie orale (600 mg) et 20 minutes après la prise de 20 mg d’oméprazole (prescrits pour une pharyngite aiguë).
- Elle a nié toute sensibilité à d’autres médicaments et la prise de tout autre traitement concomitant. -Elle avait déjà reçu de l’oméprazole avec une bonne tolérance et elle n’a pas souvenir de la prise antérieure d’ibuprofène.
-Les tests cutanés (PT) concernant les aéroallergènes classiques sont restés négatifs.
- Les PT (4mg/ml) et les tests intradermiques (IDR) (0,04 mg / ml) à l’oméprazole étaient positifs.
- Le test d’activation des basophiles à l’oméprazole était négatif.
-Après signature par le patient du consentement éclairé, nous avons effectué un test de provocation avec l’oméprazole et le patient a présenté une anaphylaxie (urticaire, toux, nausées et hypotension) 5 minutes après la prise de 10 mg d’oméprazole.
- Le tableau clinique était résolutif en 60 minutes après l’administration IV de clémastine, d’hydrocortisone, de méthylprednisolone et de ranitidine.
- Les PT avec pantoprazole (4mg/ml) et lansoprazole (30mg/ml) étaient négatifs.
- Les IDR avec pantoprazole était positif (0,04 mg / ml).
- Les IDR avec lansoprazole n’ont pas été effectués (non disponible).
- Le test de provocation à lansoprazole n’a pas été effectué.
- Les IgE totales sériques ont été mesurées à 36,9 Ul / ml.
- Le patient a réutilisé l’ibuprofène par voie orale chez lui sans aucune réaction.

Discussion :
- Nous présentons le cas d’un patient ayant subi un épisode d’anaphylaxie après ingestion d’ibuprofène et d’oméprazole (prescrit pour une pharyngite aiguë).
- Les éléments cliniques et les PT positifs à l’oméprazole suggèrent qu’un mécanisme IgE dépendant a été impliqué dans la réaction.
- Nous avons exclu l’hypersensibilité à l’ibuprofène car le patient l’avait réintroduit lui-même à domicile sans aucune réaction particulière.
- Bien que les IPP soient largement utilisés et généralement bien tolérés, des réactions anaphylactiques peuvent parfois être observées.
- La positivité de l’IDR au Pantoprazol suggère une réactivité croisée entre les IPP, comme d’autres auteurs l’ont déjà rapporté.
- Il est recommandé de pratiquer un bilan allergologique comprenant tests cutanés et tests de provocation contrôlé, avant de proposer d’autres IPP comme alternative sûre.

Il s’agit ici d’une étude sur un cas, il est vrai que les allergies aux IPP sont rares.

Il est intéressant de noter que le patient a pris un AINS 6 heures avant la réaction et l’oméprazole 20 minutes avant la réaction sans doute pour se protéger des effets délétères de l’ibuprofène sur le tube digestif. Ainsi, cet AINS pouvait être innocenté d’autant plus que la patiente a pratiqué une réintroduction sauvage à domicile sans dommage.

Les auteurs suggèrent un mécanisme à IgE du fait que la patiente avait déjà pris précisément cet IPP (phase de sensibilisation), de la rapidité de l’apparition de la réaction lors de la prise et des signes évoquant l’anaphylaxie.

Toutefois, on ne peut pas certifier cette réaction IgE sans preuve formelle.

La positivité des tests cutanés au pantoprazole évoque une réactivité croisée, phénomène déjà décrit. Il serait intéressant de confectionner un test biologique afin de détecter des IgE spécifiques de l’IPP.

Avec le risque de réactivité croisée, il paraît utile d’avoir recours aux antihistaminiques H2.

Hypersensibilité médicamenteuse multiple chez l’enfant.
Atanaskovic-Markovic, M. Belgrade, Serbie.

Contexte :
- L’hypersensibilité médicamenteuse multiple (HMM) a été décrite comme une allergie à deux ou plusieurs médicaments chimiquement différents.
- On distingue deux sous-types d’HMM :

  • HMM qui se développe à l’encontre de différents médicaments administrés simultanément,
  • et un second sous-type, où les sensibilisations apparaissent de façon séquentielle.
    - Jusqu’ici les HMM ont rarement été décrites, et tout particulièrement chez l’enfant.
    - Le but de cette étude était de confirmer ou d’exclure le diagnostic de l’HMM chez l’enfant.

Méthode :
- Nous avons évalué 15 enfants ayant des antécédents d’HMM. 
- Ils ont été sélectionnées par l’analyse de plus de 300 enfants ayant eu des réactions indésirables aux médicaments et qui avaient été adressés à l’Hôpital pour enfants de l’Université de Belgrade, entre Janvier 2005 et Décembre 2009.
- Dix enfants avaient des réactions immédiates, tandis que 5 des enfants avaient à la fois des réactions immédiates et non immédiates aux médicaments suspectés.
- Le temps qui s’était écoulé depuis l’apparition de la réaction à la pratique des tests cutanés, des tests épicutanés et du test de provocation a varié de 2 mois à 3 ans.
- Dans le cas d’une réaction immédiate, nous avons effectué des tests cutanés et un test de provocation si ceux-ci étaient négatifs.
- En cas de réaction non immédiate, nous avons effectué des tests épicutanés, puis des tests cutanés à lecture immédiate en cas de négativité et enfin un test de provocation si négatifs.

Résultat :
- Sur un total de 15 enfants testés, 8 (53,3%) étaient des filles et 7 (46,7%) étaient des garçons.
- Les âges varient entre 6 mois à 14 ans.
- Parmi les 15 enfants, huit ont développé une HMM dans le même temps et avaient eu une réaction allergique.
- Pour les 6 autres enfants ayant souffert d’HMM successivement, parfois avec un intervalle de 3 années.
- Un enfant a été victime des deux types de réactivité.
- La sensibilité à 2 médicaments a été observée chez 9 enfants, à 3 médicaments chez 5 enfants et à 4 médicaments ou plus chez un enfant.
- Les médicaments responsables étaient :

  • les bêtalactamines (9 réactions adverses),
  • les sulfamides (4),
  • l’acide clavulanique (6),
  • les macrolides (4),
  • les aminosides (2),
  • les antiépileptiques (4),
  • les anesthésiques locaux (2),
  • les AINS (4),
  • les corticostéroïdes (1),
  • et les anesthésiques généraux (1).

- L’urticaire est retrouvée dans le cadre de 19 réactions, l’urticaire et l’angio-œdème dans 4, l’œdème de Quincke dans 2, les réactions maculopapuleuse/morbilliforme dans 8 réactions, une éruption cutanée fixe dans 2 et un Stevens-Johnson dans 2.
- Les médicaments responsables sont chimiquement indépendants et sont métabolisés par des voies différentes.
- Il n’y a donc aucune preuve d’une éventuelle réactivité croisée.

Conclusion :
- Nos données soutiennent le concept d’hypersensibilité médicamenteuse multiple.
- Les tests épicutanés et les tests cutanés à lecture immédiate restent les tests sensibles et fiables pour déterminer le diagnostic d’HMM.

L’allergologue rencontre de temps en temps ce type de tableau chez l’enfant qui présente de multiples réactivités lors de la prise de médicaments très différents les uns des autres, tant du point de vue chimique que de celui de leur métabolisme.

Nous retrouvons en tête de liste les antibiotiques dont bien sûr les bêtalactamines pour lesquels nous connaissons bien les fréquentes réactions non allergiques le plus souvent liées à l’infection.

L’urticaire est la réaction la plus courante.

Il n’empêche que ce genre de tableau nécessite une expertise poussée afin de préciser le risque encouru par le petit patient pour chacun des médicaments incriminés.

Une étude sur 56 enfants ayant des réactions cutanées liées à la prise d’amoxicilline - ou d’amoxicilline avec acide clavulanique : l’allergie vraie est rare
Navarro, J. San Sébastian, Espagne.

Contexte :
- Beaucoup d’enfants qui prennent des antibiotiques développent différents types d’éruptions cutanées en cours de traitement.
- Ces exanthèmes peuvent être dus aux antibiotiques ou à l’infection elle-même.
- En Espagne, le plus courant des antibiotiques prescrit est l’amoxicilline, avec ou sans acide clavulanique.
- Nous avons établi un protocole allergologique sur 56 enfants qui nous ont été envoyés en raison d’une atteinte cutanée au cours d’un traitement d’amoxicilline (avec ou sans acide clavulanique).

Méthodes :
- Tous les enfants âgés de 0 à 6 ans qui nous ont été envoyés en 2008 en raison d’une éruption cutanée en rapport avec la prise d’amoxicilline ou d’amoxicilline et d’acide clavulanique ont été inclus.
- Les éruptions cutanées ont été classées en tant que réaction immédiate (moins d’une heure après la 1ère dose) ou non-immédiate (une heure après le 1er dose).
- Le consentement éclairé a été obtenu de leurs parents.
- Les tests cutanés (prick tests et intradermiques) avec PPL, MDM, pénicilline G, amoxicilline, l’ampicilline et amoxicilline et acide clavulanique ont été réalisés, conformément aux recommandations de l’EAACI.
- Ils ont été lus à 20 minutes, à 48 et à 96 heures.
- Dans le cadre des réactions immédiates, les IgE spécifiques disponibles des Bêtalactamines ont été mesurées.
- Si les tests étaient négatifs, un test de provocation avec le médicament suspect a été pratiqué.

Résultats :
- Nous avons inclus 56 enfants, 30 garçons et 26 filles.
- Dans 32 cas, l’antibiotique responsable était l’amoxicilline, et dans 24, il s’agissait de l’amoxicilline avec acide clavulanique.
- 55 enfants ont été vus en raison d’éruptions cutanées non-immédiates, et un seul en raison d’une urticaire aiguë 30 minutes après la première dose d’amoxicilline.
- 54 tests de provocation ont été réalisés, 52 enfants ont eu des résultats négatifs.
- Dans le cas de réactions positives immédiates, des tests intradermiques immédiats positifs ont été obtenus, un autre patient avait un test intradermique retardé positif et chez deux enfants, le test de provocation était positif.

Conclusion :
- Cette étude confirme les données antérieures d’autres auteurs :

  • la prévalence de l’allergie vraie à l’amoxicilline ou à l’amoxicilline avec acide clavulanique chez les jeunes enfants est faible, et la plupart des éruptions sont probablement causée par l’infection sous-jacente.
    - Dans notre série, dans 93% des cas l’absence d’allergie médicamenteuse a été démontrée.

Cette étude présente un grand intérêt car elle insiste bien sur le fait que la grande majorité des réactions constatées chez l’enfant sous amoxicilline avec ou sans acide clavulanique ne sont pas allergiques. La plupart des enfants ont expérimentés des réactions retardées, c’est-à-dire au minimum une heure après la prise.

Nous connaissons l’abus de diagnostic d’allergie à l’amoxicilline avec ou sans acide clavulanique par les médecins dans une sorte de démarche de précaution devant la moindre réactivité cutanée.

Le plus souvent, le praticien, sur le carnet de santé, met quelques mots du genre « allergie à l’amoxicilline » sans plus de commentaire.

Alors que la description de la symptomatologie et surtout de la chronologie des évènements permettraient presque à coup sûr d’éliminer tout arrière pensée d’allergie vraie.

Hypersensibilité à plusieurs antihistaminiques.
Vlaicu, P. Madrid, Espagne.

Contexte :
- Il y a seulement quelques cas d’hypersensibilité aux antihistaminiques décrits dans la littérature.

Méthode :
- Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 27 ans, atteinte de rhinite allergique, qui a décrit une urticaire dans les 3 heures après l’ingestion d’un comprimé de cétirizine avec une résolution complète en environ 24 heures après le traitement par corticoïdes.
- Auparavant, elle avait toléré la cétirizine.
- Une étude allergologique a été réalisée.
- Nous avons testé la patiente par prick-test à lévocétirizine (0,5 mg / ml), à la dexclorphéniramine (0,4 mg / ml), à la desloratadine (0,5 mg / ml) et par des tests épicutanés sur vaseline avec la cétirizine 5%, la dexclorphéniramine 5%, la loratadine 5% et la fexofénadine 5%.
- Des tests de provocation orale avec la cétirizine, la dexclorphéniramine, la loratadine et la
fexofénadine ont également été réalisés.

Résultat :
- Les prick-tests à la lévocétirizine (0,5 mg / ml), à la dexclorphéniramine (0,4 mg/ml), à la desloratadine (0,5 mg/ml), et les tests épicutanés lus après 48 et 96 heures à la cétirizine, dexclorphéniramine, loratadine et la fexofénadine étaient négatifs.
- Les tests de provocation par voie orale à la cétirizine, la dexclorphéniramine, la loratadine et la fexofénadine étaient positifs.

Conclusion :
- Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une hypersensibilité multiples aux antihistaminiques, démontrée par test provocation par voie orale contre placebo.
- La particularité de cette histoire est que notre patiente présente une hypersensibilité à un antihistaminique de première génération, les alkylamines, la dexclorphéniramine et aussi aux antihistaminiques de deuxième génération (cétirizine, loratadine et fexofénadine).
- Nos résultats confirment une réactivité croisée entre les alkylamines (dexclorphéniramine), les
pipérazines (cétirizine) et les pipéridines (loratadine, la fexofénadine).

C’est sûr, cette observation ressemble fort à ce que nous appelons une histoire de chasse du fait de la rareté des réactions aux antihistaminiques.

Non, l’intérêt est révélé par l’absence de réactions immunologiques puisque seuls les tests de provocation sont positifs aux trois familles d’antihistaminiques, les alkylamines, les pipérazines et les pipéridines.

Et donc, il est probable que la fonction antihistaminique soit ici le moteur de la réactivité sur un terrain de susceptibilité métabolique particulier.

Il resterait à découvrir la voie métabolique, une histoire biochimique !


Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK

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