TH1/TH2 : la fin d’un dogme

(J.M. Tunon de Lara, CHU Bordeaux)

Depuis de nombreuses années (Tim Mosmann dans les années 80) l’explication physiopathologique des maladies allergiques IgE dépendantes (rhinite, asthme, conjonctivite, allergie alimentaire, urticaire) s’appuie sur la balance TH1/TH2.

En effet, on distingue deux sous-types de lymphocytes T auxiliaires, lymphocytes T Helper des anglo-saxons, les TH1, qui synthétisent de l’IL-2 et de l’interféron gamma (INF-), les TH2, qui, synthétisent de l’IL-4, de l’IL-5 et de l’IL-13. Du fait de ce profil cytokinique, les TH1 orientent la réponse immune vers la lutte anti-infectieuse, alors que les TH2 favoriseraient certes la défense anti-parasitaire mais aussi la synthèse de IgE.

Ainsi, tout était simple dans le meilleur des mondes de l’allergie, l’allergique présentait une sorte de « surexpresssion » fonctionnelle du clone TH2. On disait alors que l’atopique avait un déséquilibre de sa balance TH1/TH2 en faveur des TH2. De nombreuses études sont venues confirmer ce déséquilibre.

Puis, une observation immunologique est venue alimenter cette théorie. Il existe une relation inverse entre infections infantiles, hygiène, niveau de vie, et, prévalence de l’asthme et de l’allergie. C’est ce qu’on appelle la théorie hygiéniste. Comme si, le fait que le sous-type TH1 ne soit pas sollicité favorisait le clone TH2 et donc les maladies allergiques IgE dépendantes.

Après près de 20 ans de bons et loyaux services didactiques (que c’était confortable d’expliquer enfin pourquoi les sujets allergiques répondaient plutôt avec des IgE aux antigènes de leur environnement) la fin du dogme est proche, il va falloir être un peu plus subtile.

Pourquoi ? Quatre notions essentielles viennent bousculer notre tranquillité dogmatique :
– 1 Existence d’une augmentation de la réponse TH1 dans l’asthme. Différentes observations montrent que les TH1 ne sont pas obligatoirement inhibés dans l’asthme atopique, voire même dans l’asthme sévère
– 2 La stimulation de la réponse TH1 ne diminue pas l’inflammation bronchique, ni l’hyperréactivité bronchique. C’est, par exemple, ce que montre une étude japonaise, l’acquisition d’une immunité anti-tuberculeuse était inversement corrélée à la production de cytokines TH2 et au développement de l’atopie
– 3 Augmentation de la réponse TH2 par les traitements de l’asthme. Il a été démontré que les Béta²-agonistes favoriseraient la production d’IL-4 et d’IL-5 et diminueraient la production d’IFN-Gamma, probablement par l’inhibition de la synthèse d’IL12. En outre, l’effet immunosuppresseur des corticostéroïdes contribue au développement des TH2
– 4 Enfin, une dernière notion, l’augmentation des maladies auto-immunes parallèle à l’augmentation des maladies allergiques. Il existe en effet une contradiction, si de fait, la théorie hygiéniste explique l’éclosion des maladies allergiques par un excès de TH2, elle semble entrer aussi en ligne de compte dans l’augmentation de la prévalence des maladies auto-immunes, qui, elles, sont en relation avec une exacerbation de la réponse TH1.

On le voit rien n’est simple. Au fur et à mesure que nous progressons dans la connaissance des mécanismes intimes qui président à l’augmentation de la prévalence des maladies allergiques, on s’aperçoit que les choses sont plus compliquées. Les réponses TH1 et TH2 cohabitent dans l’asthme et les autres manifestations de l’atopie. Mais, il ne faut rien regretter. Cette théorie du déséquilibre de la balance TH1/TH2 aura eu le mérite de nous faire comprendre différents aspects physiopathologiques. Et puis, une théorie, n’est-elle pas faites pour, un jour, devenir obsolète ? Je trouve cela plutôt rassurant.

ARACHIDE, FRUITS SECS OLEAGINEUX : REALITE CLINIQUE, CONSEQUENCES SOCIALES.

G.Dutau (Toulouse).

« Rien de vraiment nouveau du côté de l’arachide, mais des précisions utiles. »

Aux Etats-Unis et dans les pays occidentaux la prévalence cumulée de l’allergie à l’arachide chez l’enfant est évaluée entre 0,5 et 1,2%. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique impliquant des dispositions légales de prise en charge des enfants en milieu scolaire et périscolaires.

Mais qu’en est-il exactement des différents aspects de cette allergie ? Qu’en est-il des implications pratiques et des conséquences sociales ?

Si de nombreuses études décrivent l’allergène arachide en tant qu’allergène responsable de réactions allergiques sévères, l’étude de Mc Dougall montre qu’il y a un risque réel de surestimer ce risque.

Il existe de nombreuses possibilités de réactions croisées : arachide et légumineuses, arachide et fruits secs oléagineux, arachide et graines (moutarde, pavot, sésame). Il faut donc chez l’enfant allergique à l’arachide rechercher ces allergies croisées.

Pour être pertinente, cette recherche doit s’appuyer sur l’anamnèse, les tests cutanés et sériques.

La difficulté de réaliser des tests de provocation oral en double aveugle (TPODA) à un aliment croisant avec l’arachide a conduit des auteurs à proposer un « diagnostic prédictif » par l’analyse des tests cutanés et/ou des RASTs.

L’allergie à l’arachide et autres aliments qui croisent a des répercussions dans la vie de tous les jours. Les restaurants, la restauration collective, et, particulièrement scolaire posent le problème, entre autre, de l’allergène masqué.

Cela a conduit à la création des « projets d’accueil individualisés », le PAI, pour l’accueil de l’enfant en milieu scolaire avec l’effet pervers du risque d’excès de PAI (par exemple, PAI prescrit dans le cadre d’un eczéma atopique sans réaction immédiate), mais, aussi, celui des directeurs d’établissements scolaires voire de maires qui refusent tout net les enfants allergiques alimentaires.

L’allergique à l’arachide doit apprendre à lire les étiquettes de toutes les préparations alimentaires qu’il achète avec l’aide de son Allergologue.

Il faut rappeler aussi le risque lié aux transports aériens. Les auteurs américains proposent des plateaux repas sans « nuts » et une trousse d’urgence anti-allergique à bord.

La prévention du risque de réaction allergique ne doit pas être limitée à la prescription d’adrénaline, il faut éduquer afin que le patient se prenne en charge. D’autant plus que la guérison à l’arachide et aux fruits secs à coque se situe au mieux entre 10 et 20%.

Enfin, rappelons les situations exposant aux réactions allergiques sévères :
– asthme associé,
– asthme non ou mal maîtrisé par le traitement de fond,
– âge (adolescent ou un adulte),
– présence de facteurs favorisants (aspirine, AINS, médicaments, alcool, effort),
– syndrome des allergies multiples.

On se souviendra que le seul traitement est l’éviction et qu’en conséquence l’éducation du patient est fondamentale.

ASTHME DU GRAND ENFANT ET DE L’ADOLESCENT AUX URGENCES.

G.Chéron, S.Timsit, B.Cojucaru, N. Sannier (Hôpital Necker-enfants malades).

Le passage de l’enfance à l’âge adulte, expose le grand enfant et l’adolescent à des risques particuliers en terme de morbidité et de mortalité.

Bien que la mortalité dans cette période de la vie ait diminué, comme chez l’adulte, elle reste l’apanage de cette classe d’âge particulier.

La morbidité est importante se caractérisant par absentéisme scolaire, limitation de l’activité, asthme persistant et inadaptation thérapeutique.

On le voit l’asthme du grand enfant et de l’adolescent, est un asthme à risque.

Je pense que pour passer ce cap difficile, il faut que l’Allergologue établisse avec le jeune asthmatique une relation de confiance mutuelle et cela le plus tôt possible dans le cursus asthmatique.

En fait, c’est dès l’enfance que les messages doivent passer dans le cadre du colloque singulier entre l’enfant et son Allergologue. Le médecin s’adresse dans un langage adapté à l’enfant directement et pas seulement à la mère ou au père.

L’asthme est son affaire.