Mécanismes inflammatoires allergiques et non allergiques

Eckard Hamemann, Allemagne et Regina Emuzyte, Lituanie, ont animé cette session.

Je rapporte le travail d’un français, Gourbeyre, P de Nantes : «  Impact de la période d’exposition à des prébiotiques, galactooligosaccharides/inuline sur l’orientation du système immun.  »
– Sur un modèle murin, l’auteur a comparé deux types de période d’exposition, uniquement post-natal, ou bien, périnatale et post-natale.
– Il a été constaté que l’exposition combinée aux prébiotiques est bénéfique pour induire une réponse Th1 et T régulateur avec augmentation de la synthèse des IgA, du TGFBêta, de l’IL 10 et des IgG2a.
– Ce travail valide l’hypothèse d’un traitement prophylactique de l’orientation Th2 dès l’étape gestationnelle.

Un travail intéressant car concernant le problème courant des infections respiratoires récurrentes de l’enfant a été présenté par Jesenak, M, Slovaquie : « Effet immunomodulateur du bêta-glucane isolé à partir de Pleurotus ostreatus ou pleurote en forme d’huître sur l’immunité adaptative chez les enfants souffrant d’infections récurrentes du tractus respiratoire.  »
– Ce médicament existe déjà dans certains pays de l’Est.
– Il s’agit de la première étude concernant ce médicament, multicentrique contrôlée, en double-aveugle, contre placebo réunissant 175 enfants sélectionnés pour la répétitivité des épisodes infectieux respiratoires.
– La surveillance sur 6 mois montre une nette diminution significative de la morbidité dans le groupe actif.
– Les caractéristiques biologiques vont dans le même sens.

Autre sujet présentant un intérêt et quelque peu surprenant présenté par Triggiani, M, Italie : « Omalizumab dans le traitement d’une vascularite urticarienne associée à un syndrome de Churg-Strauss, suivi de deux mois.  »
– Le syndrome Churg-Strauss est une pathologie rare à type de vascularite nécrosante systémique des petits vaisseaux associée à un asthme, à une hyperéosinophilie et à une infiltration éosinophilique des tissus pulmonaires.
– Une femme de 46 ans souffrant d’un syndrome de Churg-Strauss depuis 5 ans avec urticaire ne réagissant pas aux traitements classiques.
– La biopsie cutanée confirmait bien la vascularite urticarienne, les IgE totales sériques étaient à 622 kU/L.
– La patiente ne réagissant pas aux traitements conventionnels, de fait l’Omalizumab a été essayé.
– Dès la première injection les lésions cutanées ont disparu.
– Après 12 mois de ce traitement, la patiente a vu son asthme s’améliorer, l’éosinophilie diminuer.
– La corticothérapie per os a pu être suspendue après 24 semaines de traitement.
– L’Omalizumab trouve ici une autre indication certes non académique mais qui mériterait d’être tentée sur d’autres patients atteints de la même pathologie.
– Il reste à déterminer le mécanisme d’action.

Enfin, un travail assez complexe a été présenté par Grimbacher, B au nom d’un groupe international de réflexion sur les syndromes hyper-IgE « Déficience en DOCK8 et recommandations diagnostiques pour les syndromes hyper-IgE.  »
– Les syndromes hyper-IgE (SHIE) sont des déficits immunitaires primaires rares.
– Le SHIE autosomal dominant (AD) du a un défaut de STAT3 et le SHIE autosomal récessif (AR) du à un défaut de DOCK8 partagent la plupart des caractéristiques cliniques.
– Faire le distinguo entre ces deux déficits immunitaires primaires est important pour l’indication de la transplantation.
– L’étude a recruté 74 patients atteints d’un SHIE AR comparés à 36 patients négatifs pour une mutation de DOCK8.
– Il a été ainsi déterminé parmi les 74 patients, 36 qui présentaient une mutation du gène DOCK8 qui ont été comparés à 58 patients présentant un SHIE avec mutation de STAT3.
– Après que le diagnostic de SHIE a été établi, puis en recherchant d’autres caractéristiques spécifiques telles que la consanguinité des parents, les infections virales graves et les allergies, ainsi que la détermination des scores DOCK8 et STAT3, il est possible de distinguer si le déficit est en rapport avec une mutation STAT3 ou DOCK8.

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De la recherche à la vie réelle

Angela Simpson, Royaume-Unis et Antoine Magnan, France, étaient là pour animer les débats qui ont été fructueux.

Dans les congrès, c’est dans ce type d’exercice que l’on voit se confronter des faits de laboratoire et des pathologies allergiques que nous connaissons bien comme la rhinite, l’asthme, la dermatite atopique, etc… Ces sessions permettent de resituer nombre de mécanismes immunologiques qui sous-tendent les expressions de la maladie allergique.

– Les débats ont commencé par un travail polonais, Kowal, K.

• Il s’agissait de l’expression de CD206 CD124 et CD210 dans une sous-population de monocytes du sang périphérique de sujets allergiques aux acariens domestiques durant le test de provocation.
• Chez des sujets allergiques aux acariens domestiques qui subissent un test de provocation spécifique, CD206 est très exprimé sur les monocytes CD14+ CD16+ qui sont particulièrement mobilisés lors du test de provocation.

– Autre poster intéressant qui émanait d’une équipe belge, présenté par Seys, S.

• La présence des cellules T régulatrices des voies respiratoires : est-ce une caractéristique de l’asthme sévère ou une caractéristique due à un traitement précoce de l’asthme ?
• Les T regs maintiennent l’homéostasie immunitaire et la tolérance immunitaire, ils sont dépendants d’une molécule de transduction Foxp 3.
• Des travaux récents ont montré la présence de CD4+ Foxp 3+ dans le produit de lavage broncho-alvéolaire de sujets atteints d’un asthme modéré à sévère ce qui suggère un rôle dans la physiopathologie de l’asthme.
• Les cellules ont été mesurées dans le produit d’expectoration.
• Les CD4+ Foxp 3+ sont significativement abaissés chez les sujets asthmatiques comparativement au sujet sain.
• Par contre, ils sont augmentés chez l’asthmatique traité par glucocorticoïdes inhalés comparés aux asthmatiques naïfs de tout traitement corticoïde ou aux sujets sains.
• Ainsi la présence de ces cellules CD4+ Foxp 3+ dans l’asthme modéré à sévère ne serait pas due à l’asthme en lui-même mais plus due au fait que ces patients sont sous CSI.
• Il restera à vérifier pourquoi les CSI restaurent l’activité CD4+ Foxp 3+ ?

– Un autre poster m’est apparu intéressant toujours sur le plan de l’inflammation. Il a été présenté par un allemand, Pawelski, H.

• Le titre est : « L’interleukine 21 promeut les cellules T helper de type 2 au niveau des voies respiratoires par inhibition des cellules régulatrices Foxp 3+.
• Il est connu que l’IL 21 joue un rôle important dans le développement de l’inflammation dépendante de Th2.
• Toutefois, le mécanisme intime qui préside à cette conséquence n’est pas connu, c’était le but de ce travail.
• Sur un modèle murin, les auteurs ont pu fortement suggérer que cette activation du clone Th2 provient du rôle inhibiteur du développement des T régulateurs Foxp3 +.

– Un travail m’est apparu très séduisant tout autant que l’intervenante, il s’agissait d’une russe, Konisheva, A, chercheur à Moscou. Sans plaisanter, son travail sur les auto-anticorps IgG4 et IgE dans l’asthme allergique valait à lui seul le détour.

• L’argument était de dire que certains travaux suggèrent que les maladies allergiques chroniques sous-tendent un mécanisme auto-immun.
• La présence d’auto-anticorps dans l’asthme pourrait être intéressant pour déterminer des phénotypes différents.
• L’auteur a comparé l’asthme à la rhinite allergique.
  • Quatre-vingt trois patients asthmatiques de différents niveaux de sévérité, 11 patients atteints de rhinites allergiques et 30 sujets sains ont été recrutés pour prélèvement sanguin.
  • Les auto-anticorps IgG4 et IgE spécifiques de différents antigènes des tissus pulmonaires comme la kératine, le collagène de type III et VI, l’élastine et la myosine ont été mesurés par méthode ELISA.
  • Les résultats suggèrent que l’asthme sévère est fréquemment associé à la présence d’auto-anticorps IgE à l’encontre des différents antigènes testés et principalement la myosine ; par contre, dans le cas des asthmes ayant une évolution clinique de longue date, les auto-anticorps IgG4 prévalent ainsi que dans la rhinite allergique.
• Les asthmes sous CSI voient un taux élevé d’auto-anticorps IgG4.
• Ainsi, on peut raisonner en disant qu’un asthme présentant un taux bas d’auto-anticorps IgG4 représente une bonne indication à la CSI ou une adaptation de la posologie.

– Un ukrainien, Lashyna, L, a évoqué un sujet intéressant celui des caractéristiques pathologiques des voies respiratoires supérieures chez des patients ayant un asthme non contrôlé.

• Ou pourquoi certains asthmatiques restent symptomatiques malgré un bon traitement de CSI ?
• Il s’agissait de patients présentant une rhinite allergique et vasomotrice et un asthme difficilement contrôlable.
• De façon évidente, les résultats montrent que les désordres nasaux de type neurovégétatif vasculaire contribuent à renforcer le syndrome obstructif bronchique via le reflexe nasobronchique.

– Autre sujet présenté par Campo, P qui était intitulé : « Evaluation des réponses positives bronchiques à l’acarien DP chez des sujets présentant une rhinite allergique locale. »

• Il s’agit de cette nouvelle notion de rhinite allergique locale (RAL).
• Ce sont des patients présentant toutes les caractéristiques cliniques d’une rhinite allergique mais dont les tests cutanés et biologiques sont négatifs mais dont les muqueuses nasales montrent bien les caractéristiques d’une IgE réactivité spécifique ; dans cette étude les acariens domestiques.
• De plus, chez ce type de patient, le TPN est positif.
• Les auteurs ont donc comparé deux populations, d’une part, des patients atteints de RAL aux acariens domestiques et d’asthme, et, d’autre part, des patients présentant le classique rhino-asthme allergique aux acariens domestiques.
• Dans les deux populations, le TPB aux acariens est positif.
• Il faut ajouter que dans ces deux cas, le test à la métacholine est positif et les taux d’ECP et d’éosinophile élevés.

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Mécanismes de l’allergie alimentaire.

Cette session était dirigée par Karin Hoffmann-Sommergruber, Autriche et Lars Poulsen, Danemark

L’introduction a été faite par Karin Hoffmann-Sommergruber à propos de la consommation et de la reconnaissance des trophallergènes.

• Elle a rappelé les grands classiques de l’allergie de type I avec la phase de sensibilisation puis la phase effectrice. Dans le cadre de cette réaction à IgE, il existe une phase immédiate puis une phase retardée à éosinophiles.
• Toutefois pour l’allergie alimentaire, il faut aller plus loin et tenir compte des mécanismes moléculaires et du système immun lié à l’intestin, là aussi, génétique, environnement, nutrition, épigénétique, tout cela doit aboutir à la tolérance des molécules des aliments que nous absorbons.
• Ainsi le contexte génétique, les gènes des interleukines et de la filaggrine ; le régime alimentaire, les prébiotiques, la protection due aux bactéries commensales sont à considérer pour mieux comprendre les mécanismes.
• En outre pour les allergènes, il faut se souvenir de leurs propriétés intrinsèques et leur reconnaissance par certains récepteurs.
• Il ne faudra pas négliger le rôle de la présentation de l’antigène, est-ce vraiment spécifique de l’allergène et de l’activation mastocytaire ?
• Enfin, la défection même mineure de la barrière intestinale et l’augmentation de la perméabilité favorisent l’allergie alimentaire.

La première intervenante était Venkataraman. D, Royaume-Uni qui a traité des « Mutations entraînant une perte de fonction du gène de la filaggrine et leurs associations avec l’allergie alimentaire. »

• L’intégrité structurelle de la peau est dépendante de la filaggrine, facteur de cohésion intercellulaire ; un défaut de celle-ci est retrouvé dans des pathologies cutanées comme l’ichthyose et la dermatite atopique, ce qui aboutit à l’augmentation de la perméabilité cutanée.
• La perte de fonction de la filaggrine (FLG-LOF) est effectivement un facteur de risque de dermatite atopique, d’asthme, de rhinite.
• Il est émis l’hypothèse que ce défaut de la fonction de la filaggrine puisse être à l’origine ou au moins participer à l’allergie alimentaire.
• On peut penser ainsi que dans le cadre de la DA que la peau défectueuse soit une voie de sensibilisation aux trophallergènes.
• Alors que la voie par la muqueuse digestive serait une voie protectrice, une voie de tolérance des trophallergènes.

– C’est une hypothèse duale.

• A partir d’une cohorte de naissance IOW depuis 1989, 1536 enfants dont 1456 enrôlés, ont été suivis sur 18 ans pour génotypage de la FLG.
• Sur un total de 1150 génotypes, la fréquence de la mutation est de 10,3%.
• Cette étude montre une relation claire entre DA et allergie alimentaire chez les sujets très jeunes.
• La corrélation est grande entre FLG-LOF et allergie alimentaire particulièrement à l’âge de 10 ans et de 18 ans ce que l’on ne constate pas chez les jeunes enfants.
• A 18 ans, cette association FLG-LOF est indépendante de la dermatite atopique.
• L’intervenante de conclure qu’il faudra d’autres études plus larges du même type, avec des génotypages plus fréquents.

Le second travail a été présenté par De Kivit. S, Hollande, dont le sujet était : «  Les cellules épithéliales intestinales exposées au symbiotiques sécrètent de la galectine-9, quelles conditions pour les cellules dendritiques pour promouvoir la différenciation des cellules T régulatrices in vitro ? »
– Est-ce que les oligosaccharides non digestibles peuvent moduler les réponses immunes de l’intestin ?

• Il s’agit de deux types d’oligosaccharides, scGOS (chaine courte dérivée du lactose et IcFOS (chaine courte dérivée de l’inuline) qui préviennent la réponse aiguë cutanée via la galectine-9 par inhibition de la dégranulation des mastocytes.
• Cette galectine-9 dans les conditions de l’étude permettait une expression de Foxp3 des cellules CD4+.
• En conclusion, ces oligosaccharides favorisent l’activation des cellules T reg.

Troisième présentation par Garssen. J, Hollande, sujet : « La protection vis-à-vis de l’allergie au lait de vache par des oligosaccharides non digestibles chez la souris qui est associée à une altération de la polarisation immune muqueuse et est abrogée par la neutralisation due à l’IL-10 et au TGF-Bêta.  »
– Là aussi il a été question de l’utilisation de trois types d’oligosaccharides, scGOS, IcFOS et PAOS (chaine courte dérivée de la pectine).
– L’étude repose sur un modèle murin, les souris ont été sensibilisées par le petit lait (caséine).

• Le mélange des trois oligosaccharides était le plus susceptible d’inhiber la réaction cutanée aiguë lors de la provocation avec augmentation des cellules Foxp3 au niveau de la lamina propria et des ARN correspondant à l’IL-10 et au TGF-Bêta.
• La fonction Th2 est conservée.

La quatrième présentation était due à Van Hoffen. E, Hollande : «  Les facteurs solubles plasmatiques influencent la réponse relative des basophiles à la conglutine de l’arachide native et modifiée chez les patients allergiques à l’arachide. »
– Le but de ce travail était d’évaluer l’immunogénicité (réactivité des cellules T) et l’allergénicité (IgE réactivité) des allergoïdes d’arachide.

• Les conglutines Ara h 2 et Ara h 6 ont été modifiées par alkylation et réduction.
• Un test de dégranulation des basophiles a été effectué chez 12 patients allergiques à l’arachide avec de l’arachide native ou modifiée.
• Les conglutines modifiées sont les plus efficaces dans un sous-groupe de patient.
• Les facteurs plasmatiques solubles (IgG) réduisent l’activation du basophile par la conglutine de l’arachide plus que la réduction de cette activation par CD32.
• Plus d’études seront nécessaires pour confirmer ces résultats.

Cinquième intervention pour Konstantino. G, Etats-Unis : «  Réponses humorales chez l’enfant souffrant d’un syndrome d’entérocolite induite par les protéines (SEIP) : rôle des IgA spécifiques. »
– Il s’agit probablement d’une pathologie à part de l’allergie alimentaire, ici dans cette forme entérocolitique, le rôle des IgA est sans doute plus important que la considération unique des IgE spécifiques.
– L’étude a cherché à étudier la réponse humorale chez des enfants atteints de SEIP en rapport avec le lait, pour cela, les auteurs ont comparé des enfants SEIP sans rapport avec le lait et des enfants SEIP ayant guéri de leur allergie au lait.

• Il a été mesuré les IgE, les IgG et les IgG4 sériques spécifiques de la caséine par UniCAP system et les IgA spécifiques de la caséine et les IgA totales par ELISA.
• Les enfants atteints de SEIP au lait de vache ont des taux faibles d’IgA, IgG4 et d’IgG spécifiques de la caséine.
• Le rapport IgA spécifiques de la caséine/IgA totales pourrait permettre d’identifier les enfants SEIP au LV et les enfants SEIP ayant guéri de leur allergie au LV.
• Les cellules T du sang périphérique des enfants SEIP au LV montrent une déficience de la réponse TGF-Bêta lors de la stimulation par la caséine.
• Le déficit en IgA spécifique de la caséine pourrait jouer un rôle dans la physiopathologie de la SEIP au LV.

La sixième et dernière présentation de cette session orale émanait de Garssen. J. Hollande : «  Un régime avec un taux élevé de lipides d’huile de soja prévient l’induction de la tolérance orale et amplifie les symptômes sur modèle murin d’allergie au lait de vache. »
– Nous savons que les acides gras provenant de l’alimentation ont une activité potentielle dans l’immunomodulation.
– Ainsi les Oméga-3 réduisent le développement des maladies allergiques.
– Les Oméga-6, dont les apports alimentaires ont augmenté de façon très importantes durant les dernières décades, semblent pouvoir jouer un rôle inverse.
– Ainsi, il a été montré qu’un apport élevé d’Oméga-6 durant la grossesse est associé à la DA de la progéniture.

• L’étude a consisté à comparer deux groupes de souris, l’un recevant 7% des apports alimentaires en huile de soja riche en Oméga-6 et l’autre 10%, sur l’induction de la tolérance orale dans l’allergie au lait de vache et sur la sensibilisation et la symptomatologie dans cette allergie.
• Ce travail permet de montrer qu’un apport important en Oméga-6 sur un modèle murin d’allergie au lait de vache engendre une rupture de l’induction de la tolérance orale et amplifie la symptomatologie de la réponse allergique.
• Ainsi les apports en acides gras peuvent avoir un impact sur le développement des maladies allergiques et sur la sévérité des symptômes.

Cette session bien que n’apportant pas d’élément nouveau ou de scoop retentissant permet de préciser bien des aspects de l’allergie alimentaire.

Ainsi, je retiendrai le rôle de la filaggrine dont le défaut de fonction en rapport avec la génétique est un facteur favorisant la dermatite atopique. Dans cette pathologie, l’augmentation de la perméabilité cutanée favorise la pénétration des allergènes alimentaires et ainsi l’allergie alimentaire par une voie de sensibilisation de type Th2. En outre, ce défaut de la filaggrine pourrait être liée à l’allergie alimentaire sans passer par la case DA.

Autre aspect, le rôle de certains oligosaccharides sur la promotion de T régulateur.

Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines met l’accent sur le rôle des IgA, élément de la barrière intestinale agissant de façon spécifique pour la tolérance alimentaire.

Retenons aussi le fait que les acides gras polyinsaturés ont un rôle immunomodulateur qui varie en fonction du type d’AGPI, Oméga-3 dans le sens d’une diminution de la réactivité allergique, Oméga-6 qui la favorise.

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Évolution de la maladie allergique aux acariens domestiques et stratégies thérapeutiques futures.

Cette réunion s’est effectuée sous la houlette de Moisés Calderon et de Pascal Demoly.

Quatre intervenants sont venus nous rappeler différents aspects de l’allergie aux acariens domestiques.

Le Professeur Susan Prescott, Australie, est intervenue en premier.

Il s’agissait de « l’histoire naturelle de la maladie allergique aux acariens domestiques. Qui est à risque ?  »

La prévalence de l’allergie aux acariens domestiques n’a fait qu’augmenter durant les 50 dernières années dans les pays développés.

L’acarien domestique est le principal allergène intérieur.

A noter que les asiatiques vivant sur le sol australien sont plus souvent allergiques aux acariens que les patients ayant des origines plus à l’ouest.

Les enfants sensibilisés dès l’âge préscolaire voient leur symptomatologie allergique augmentée avec l’âge plus qu’avec le chat ou les pollens.

En Australie à 5 ans, l’acarien est l’allergène le plus représenté parmi les 40% d’allergiques de cette classe d’âge (acariens domestiques, chat et pollens) ce qui représente en outre 25% d’asthmatiques.

La sensibilisation précoce aux acariens domestiques ainsi que les infections respiratoires basses sont les deux critères principaux du facteur de risque de développer des manifestations allergiques à ces allergènes.

Le fait de présenter une dermatite atopique et une sensibilisation aux acariens domestiques induisent un risque de 67% de sifflements thoraciques.

Dans les mécanismes de sensibilisation il faut considérer plusieurs facteurs comme la peau, les intestins, les voies respiratoires, l’exposition au tabagisme, l’exposition aux polluants, l’exposition microbienne, la nutrition, les aliments.

C’est dans cette visualisation globale que l’on peut rendre compte de l’effet conjoint de la génétique, l’exposition aux allergènes, l’environnement et donc de l’épigénétique.

A considérer les différents composants allergéniques des acariens il ne faut pas se borner à la simple IgE réactivité, par exemple, Der p 2, est un homologue structurel de la LPS (MD-2) du complexe TLR 4.

Cette molécule contribue à l’activation des cellules T.

A retenir que la majorité des 23 molécules allergéniques de l’acarien domestique ont des propriétés pro-inflammatoires ce qui favorise l’activation du clone Th2.

La sensibilisation peut être précoce.

Exposition anténatale, IgE spécifiques présentes au niveau du sang du cordon ou du placenta.

Exposition précoce post-natale, par exemple rôle de l’allaitement maternel, immaturité de la barrière cutanée ou dermatite atopique ; c’est facteur favorise la sensibilisation.

A l’âge de 6 mois, chez des patients atteints de dermatite atopique et IgE réactifs aux acariens domestiques, il existe un profil net cytokinique spécifique.

En conclusion, l’auteur a avancé quelques notions sur la prise en charge de cette maladie allergique très spécifique.

Ainsi, quid d’une immunothérapie spécifique très précoce ?

Quelles actions sur l’environnement ?

Quelles actions sur la balance microbienne environnementale ?

Il faut penser une prise en charge globale donc obligatoirement multifactorielle.

J’ai été très intéressé par cette approche multifactorielle, rappelons-le, la génétique, l’environnement au sens large, l’épigénétique.

Tout particulièrement, il est important de se souvenir du rôle biochimique des différentes molécules constitutives de l’allergène acarien à l’instar de Der p 2 qui est un bel exemple.

Ensuite, le Professeur Christian Virchow, Allemagne, est venu nous entretenir des « Manifestations cliniques de l’allergie aux acariens domestiques. Phénotypes, comorbidité et sévérité. »

La sévérité semble en relation avec plusieurs facteurs, relation exposition/sensibilisation, les sibilants en fonction de l’exposition, l’asthme sévère en fonction de fortes expositions.

Il faut retenir que l’éviction est difficile et que nombre d’études, souvent peu convaincantes d’ailleurs, ne rendent pas compte de l’avantage de l’éviction.

Comme Prescott, il rappelle le facteur de risque d’asthme que constitue l’association atopie et sensibilisation aux acariens domestiques et le rapport entre importance de l’exposition et la sévérité de l’asthme.

La comorbidité est représentée par les sinusites aiguë ou chronique, les otites aigües, la dermatite atopique, les infections à virus…

Les patients souffrant de rhinite sont à 50% allergiques aux acariens domestiques.

L’auteur a rappelé que le développement des acariens dépend du niveau d’humidité et de chaleur.

Deux pics, dans les pays tempérés, le printemps et l’hiver.

Les patients allergiques à la fois aux acariens et aux pollens de Graminées souffrent réellement d’un fort gros pic symptomatique au printemps.

Les virus respiratoires augmentent l’action des acariens par exemple en augmentant la sécrétion d’histamine.

Il a été revu la notion d’altitude, le taux des acariens diminue en fonction de l’altitude avec une diminution dès 500 mètres.

Le fait de passer 3 semaines à Davos permet de constater la diminution des CD4 CD25 ainsi que des éosinophiles, alors qu’après 5 semaines, permet de noter une amélioration de la fonction respiratoire.

Les critères qui font repérer les patients allergiques aux acariens sont le pic automnale, les éléments de comorbidité, la symptomatologie nocturne, l’amélioration en altitude.

Pour confirmer, il faut pratiquer à la fois des tests cutanés et des tests sériques car il y a risque de discordance.

Cette intervention de Virchow n’était pas révolutionnaire.

Tout allergologue aguerri connaissait déjà tous ces éléments.

A noter et à retenir le côté quelque peu illusoire de l’éviction des acariens domestiques donc aucun intérêt à jouer les ayatollahs de la poussière de maison auprès de ces patients, il faut raison garder.

Il suffit de concentrer les efforts de l’éviction sur les éléments très riches en acariens, oreillers et matelas.

Troisième intervenant de ce symposium ALK, le Professeur Thomas Casale, USA. « Gestion clinique des allergiques aux acariens domestiques  »

Bien sûr Casale est revenu sur l’éviction.

Il a été plus précis en rappelant une revue de 9 études qui sont peu significatives du fait de la petite taille des effectifs et de la pauvreté des méthodologies.

Celles-ci sont peu pertinentes et ne permettent pas de trancher pour l’application stricte de l’éviction.

Il en est de même pour le recours aux housses dites anti-acariens.

Il a d’ailleurs rappelé qu’ARIA ne recommande pas ces mesures.

Pour la prise en charge médicamenteuse, l’auteur a fait la liste des différentes classes.

Ainsi, que dire des décongestionnants par voie orale, si d’une manière générale l’effet paraît excellent sur les rhinites en général, il n’existe pas de travaux probants pour leur utilisation dans la rhinite allergique aux acariens.

D’ailleurs, ces médications sont déconseillées par ARIA.

Les corticoïdes nasaux comparés aux antihistaminiques que cela soit par voie orale ou locale sont supérieurs.

Ces corticoïdes nasaux sont aussi supérieurs aux antileucotriènes.

Pour ce qui concerne l’immunothérapie spécifique, quelles sont les recommandations ARIA ?

Pour la voie sublinguale dans la rhinite allergique aux acariens, il existe un bon niveau de preuve pour les adultes ce qui n’est pas le cas pour les enfants, moins d’études.

Pour la voie sous-cutanée, l’indication est correcte pour la rhinite et l’asthme allergique aux acariens chez l’adulte et l’enfant à partir de 5 ans.

Attention, des études montrent que pour les traitements médicamenteux, les patients, même bien observants, sont souvent imparfaitement soulagés.

Cette intervention n’est pas non plus révolutionnaire mais rappelle qu’il faut pratiquer une prise en charge globale : éviction raisonnée, traitement médicament adaptée et immunothérapie spécifique.

Enfin, pour terminer avec un cocorico, intervention du Professeur Pascal Demoly qui nous a parlé des « Nouvelles stratégies thérapeutiques  ».

Bien sûr, il a été question des nombreuses études organisées par ALK principalement focalisées sur les comprimés d’extrait d’acariens domestiques.

La méthodologie de ces études doit être rigoureuse pour pouvoir démontrer l’efficacité de toute immunothérapie et particulièrement par voie sublinguale.

Il faut sélectionner les bons patients c’est-à-dire suffisamment sévères.

Il faut choisir le bon produit, un extrait allergénique hautement standardisé et bien sûr la bonne dose d’où l’intérêt d’avoir plusieurs bras dans l’étude, pas seulement un bras placebo et un bras thérapeutique avec une seule dose, mais plusieurs bras actifs à doses différentes.

Une bonne documentation, afin de créer un « design » d’étude irréprochable.

Ces différentes études marquées du sceau ALK tendent à montrer l’efficacité, non seulement à court terme mais aussi de l’effet pérenne après arrêt d’une immunothérapie spécifique qui aura duré 3 ans.

L’étude MT-02, comprimé extrait acarien, ayant sélectionné des patients souffrant de rhinite et d’asthme, un bras placebo et 3 bras à doses différentes ; les premiers résultats sont encourageants.

MT-04, asthme allergique, placebo, deux bras à 2 doses différentes, les premiers résultats commencent à nous parvenir.

MT-06, rhinite sans asthme, deux doses, en cours.

Comme nous pouvons le constater le monde de l’allergologie change, non seulement par l’importance prise par la voie sublinguale mais surtout par la qualité des études.

La notion de l’effet rémanent après arrêt m’apparaît primordial pour prouver l’intérêt de cette thérapeutique.

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Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK