Les bébés siffleurs : qui traiter ????

Le Professeur Manfred GOTZ de Vienne, a fait un point sur la prise en charge des bébés siffleurs, qui souvent, n’entrent pas dans le cadre des études habituelles qui concernent l’enfant un peu plus grand. Nous le remercions d’avoir fait son exposé dans un français presque parfait.

Ces bébés sont donc peu explorés en raison de limitations éthiques et se pose le problème du diagnostic et du traitement.

– Les signes cliniques à retenir :
* la dyspnée expiratoire, qui accessoirement peut être inspiratoire ;
* l’expiration bruyante, sifflante ; le « wheezing » de nos confrères anglo-saxons ;
* la toux, symptôme important ;
* l’expectoration, qui à cet âge a peu d’importance.

Le terme le plus approprié serait « syndrome obstructif expiratoire » , mais il est encore peu usité.

– La question reste ouverte : s’agit-il ou pas d’un asthme ???

L’attitude qui se dégage actuellement serait d’explorer tous ces « wheezings » , et de suivre l’évolution.

Une étude de 2001 (KUEHNI) parue dans le Lancet, montre une fréquence très élevée des bébés siffleurs : 30 à 40 % entre 1 et 2 ans.

La prévalence a augmenté, elle est passée de 16 à 29 % pour le wheezing, et de 69 à 75 % pour la toux entre 1990 et 1998.

– Sur le plan du diagnostic différentiel, on n’oubliera pas d’éliminer :
* RGO,
* anomalies structurelles
* et mucoviscidose.

– Les formes cliniques sont par ordre décroissant :
* les attaques de sifflements épisodiques ( ou de toux) précipités par une infection virale
* les infections virales qui prennent le pas sur les symptômes ( sibilants et toux)
* le sifflement persistant plus rare.

– Bien entendu, l’atopie revêt une grande importance dans l’avenir de ces bébés : une dermatite atopique, et les dosages d’Ig E sont des éléments à rechercher, de même que l’histoire familiale.

– Les facteurs de risques pour ces enfants ont été évalués :
* le tabagisme in utero et dans l’enfance
* les infections virales, en particulier à VRS
* L’atopie et l’exposition aux aéroallergènes ne semblent pas jouer de rôle à cet âge, par contre sont des éléments favorisants de l’évolution vers l’asthme à l’âge scolaire.

– Un index prédictif d’asthme a été élaboré par Castro-Rodriguez (AJRCCM 2000) qui tient compte :
* de sifflements fréquents entre 0 et 3 ans
* et d’une histoire familiale ou d’une dermatite atopique
* ou 2 des 3 éléments suivants : hyperéosinophilie, sifflements isolés sans infection virale, rhinite allergique.
Le risque passe alors de 4 à 10.

– Le traitement : pas de surprises , il reste on ne peut plus classique
* En crise : la pharmacothérapie, la kinésithérapie
* De façon préventive : qui traiter ? quand traiter ? comment traiter ?
** Qui traiter : les enfants siffleurs avec une histoire familiale ou personnelle d’atopie et avec au moins 3 épisodes de sibilants dans la première année.
** Quand traiter ? l’attitude attentiste est plutôt de règle, sachant que la plupart de ces bébés siffleurs n’auront que quelques épisodes viraux sans suite.
** Comment traiter :
***les béta 2 agonistes n’ont jamais prouvé leur efficacité dans un traitement préventif, mais en pratique tout le monde les utilise. Ceci est d’autant plus vrai que l’enfant est jeune.
*** L’intérêt de l’ipatropium est certainement sous-évalué ( Ephick et col. ADC2002).
*** Les corticostéroïdes inhalés ont montré leur efficacité en quelques semaines.
*** Les anti leucotriènes. Des études ont montré l’augmentation des leucotriènes cystéinés dans les infections virales et dans le wheezing. Les anti leucotriènes sont-ils justifiés ? il n’y a, pour des raisons pratiques, pas d’observation, mais on peut extrapoler les résultats chez le plus grand enfant et envisager de les inclure à l’avenir chez les bébés.
*** Les cromones et les théophyllines ne sont pas efficients.

– Des questions restent ouvertes
* Comment obtenir une différentiation phénotypiques des maladies sifflantes ?
* Comment définir des facteurs prédictifs simples ?
* Est-ce une maladie ?

– En conclusion, les épisodes de sifflements récurrents chez les bébés sont fréquents.

Pour beaucoup d’entre eux, il s’agira d’obstruction bronchique transitoire, ne nécessitant qu’un traitement ponctuel.

Pour tous ceux qui ont des antécédents atopiques, un traitement préventif est à préconiser.

Cependant il est actuellement difficile de différencier les bébés siffleurs transitoires des futurs asthmatiques.

Lait et atopie

par Christophe DUPONT hôpital Saint Vincent de Paul

Outre la dermatite atopique, le lait peut être responsable d’autres pathologies

L’allergie aux protéines du lait de vache est fréquente chez l’enfant et peut prendre des aspects cliniques divers.

– Le rôle du lait dans la dermatite atopique doit être considéré en fonction de l’âge :
* Chez le très jeune enfant, le lait est l’allergène majoritairement en cause,
* Chez l’enfant plus grand, le lait peut être un facteur supplémentaire, mais pas unique.

– D’autres symptômes que la dermatite atopique doivent faire rechercher une allergie au lait :
* la constipation chronique ,
* le RGO,
* les vomissements évidents s’ils sont immédiats après ingestion de lait, voire plus chroniques.

– Pour le RGO,
* l’attitude consiste à mettre en place un traitement d’épreuve, s’il s’avère un échec, il faut penser à une allergie au lait.
* Il existerait une interaction entre les allergènes du lait et la musculature lisse.
* Dans une étude italienne (Iacomo JACI 1996 ) 42 % des allergies au lait étaient associées à un RGO .

– Autre manifestation pour laquelle l’allergie au lait ne coule pas de source : la constipation chronique. Plusieurs hypothèses ont été évoquées :
* la gastroentéropathie à éosinophiles, pour laquelle américains et européens ne sont pas d’accord,
* la colite au lait de la mère avec des rectorragies,
* ou une colite à éosinophiles.
* Tout ceci reste à confirmer.

En résumé :
* Les manifestations avec forte probabilité d’allergie au lait : anaphylaxie, urticaire, angio-oedème, dermatite atopique, vomissements diarrhée.
* Les manifestations avec une probabilité moyenne d’allergie au lait : dermatite atopique (chez l’enfant plus grand), colites, maladies inflammatoires ( colite au lait de mère, entéropathie à éosinophiles)
* Les manifestations avec une faible probabilité d’allergie au lait : rhinorrhée, obstruction nasale, otite séreuse, asthme, toux.

Le traitement : le régime d’éviction

Quelques règles simples à ne pas oublier :
* Les substituts de lait, parfois mal acceptés au niveau du goût,
* Les allergies vraies aux hydrolysats de protéines .
* La déplétion calcique.
* Vérifier l’efficacité du régime
* Éviter si possible le TPO, lui préférer un TPL ou un SAFT (badigeon d’une surface de peau avec du lait) qui sont très fiables s’ils sont positifs.
* La durée au moins 6 mois
* La prudence dans les réintroductions
* Dans les polyallergies alimentaires, un régime préventif sans œuf et sans arachide se justifie, mais rester très prudent, certains parents faisant suivre à leurs enfants des régimes restrictifs catastrophiques.

– En conclusion : chez le nourrisson, outre les symptômes immédiats , le lait est le plus souvent responsable de dermatite atopique. Chez l’enfant plus grand, y penser dans le RGO et la constipation chronique.