Test aux bétalactamines et consensus : rien ne va plus !!

mardi 8 octobre 2013 par Dr Stéphane Guez684 visites

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Test aux bétalactamines et consensus : rien ne va plus !!

Test aux bétalactamines et consensus : rien ne va plus !!

mardi 8 octobre 2013, par Dr Stéphane Guez

Le diagnostic de l’allergie à la pénicilline revisité : intérêt de l’histoire clinique, des tests cutanés, du dosages des IgE spécifiques et d’une réintroduction prolongée. : J. Hjortlund, C. G. Mortz, P. S. Skov, C. Bindslev-Jensen*

dans Allergy
Volume 68, Issue 8, pages 1057–1064, August 2013

- Introduction :

  • Les tests cutanés faits 2 fois, la corrélation entre des antécédents de réaction immédiate et non immédiate et le devenir d’un test de réintroduction avec un traitement oral prolongé avec une pénicilline pour l’évaluation diagnostique des réactions allergiques aux bétalactamines, reproduisant la vraie vie, n’ont été réalisés que dans très peu d’études.

- Matériel et Méthode :

  • Un total de 342 patients suspects d’allergie aux bétalactamines a été étudié :
    • selon les recommandations de l’European Network for Drug Allergy (ENDA),
    • et les patients ayant un bilan négatif ont reçu pendant 7 jours un traitement par une pénicilline per-os.
  • Des tests cutanés ont été réalisés à 2 reprises.
  • Les patients ayant des antécédents de réactions à d’autres bétalactames ont également eu un test de réintroduction avec le médicament suspecté.

- Résultats :

  • 19 patients ont des IgE spécifiques positives à la pénicilline.
  • Les tests cutanés ont été réalisés :
    • sur 35 patients tests positifs : 21 patients ont eu une réaction retardée et 14 une réaction immédiate.
    • Hormis seulement 3 patients positifs pour les déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline, les 35 patients sont positifs pour la pénicilline G.
  • Les 291 patients restant ont eu un TPO avec la pénicilline :
    • 10 sont positifs lors du TPO à dose unique,
    • et 23 sont positifs durant la réintroduction pendant 7 jours.
  • Un total de 17 patients sur 78 a un test de réintroduction négatif avec les pénicillines, mais positif avec d’autres bétalactames.
  • Les auteurs n’ont pas trouvé de corrélation entre les antécédents de réaction immédiate et non immédiate et le temps de réaction selon la durée du test de réintroduction.

- Conclusion :

  • Ces données suggèrent que l’histoire clinique est souvent insuffisante pour faire la distinction entre réaction immédiate et non immédiate.
  • Un test de réintroduction de 7 jours avec le médicament suspect pourrait entrainer plus de réactions positives que le test habituel fait sur 1 ou 2 jours.
  • L’interprétation des tests cutanés doit être prudente.

Les auteurs ont étudié la procédure diagnostique de prise en charge allergologique d’une suspicion d’allergie aux bétalactamines selon les recommandations européennes. Il y a une absence de corrélation entre les divers examens pratiqués et les données cliniques du test de réintroduction en particulier prolongé.

Ce travail est intéressant car il permet de tester l’intérêt de l’application à la lettre des recommandations formulées par un groupe de travail expert européen, recommandations qui ne sont pas suivies par la majorité des allergologues, et ces derniers ont raison.

Les recommandations proposent de tester les déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline : ce travail confirme que ces tests sont sans intérêts car positifs seulement chez 3 patients sur 35. (Le produit n’est disponible qu’en Espagne).

Les dosages d’IgE spécifiques ne sont pas corrélés aux résultats des tests cutanés, et n’ont pas de corrélation avec la molécule suspectée.

Ces 2 explorations sont donc inutiles.

Les auteurs réalisent ensuite les tests cutanés classiques en prick et en IDR.
Ils constatent qu’il n’y a pas une bonne reproductibilité des tests cutanés : ils peuvent être négatifs, puis positifs. Il faut donc interpréter prudemment une négativité d’autant que le test de réintroduction semble lui aussi avoir des limites. Il peut être négatif lorsqu’il est réalisé sur une prise 1 ou 2 jours, et être positif lors d’une prise « réaliste » pendant 7 jours.

On peut malgré tout faire 2 remarques : le protocole de réintroduction médicamenteux proposé est tellement lent qu’il s’apparente plus à une induction de tolérance. On peut comprendre de faux négatifs lors d’une telle réintroduction.

Par ailleurs une réaction au 7ème jour ne signifie pas que le mécanisme IgE mais qu’il s’agit d’un mécanisme à complexes immuns.

L’exploration de l’allergie aux bétalactamines reste donc difficile, d’autant que la procédure recommandée n’est pas performante. Il faudrait donc revoir cette procédure et modifier cette exploration allergologique.