Comment reparler des anti-cholinergiques dans l’asthme…

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Comment reparler des anti-cholinergiques dans l’asthme…

Comment reparler des anti-cholinergiques dans l’asthme…

jeudi 21 novembre 2013, par Dr Cécilia Nocent

Prédictions de réponse au tiotropium versus au salmétérol chez des adultes asthmatiques. : Stephen P. Peters, Eugene R. Bleecker, Susan J. Kunselman, Nikolina Icitovic, Wendy C. Moore, Rodolfo Pascual, Bill T. Ameredes, Homer A. Boushey, William J. Calhoun, Mario Castro, Reuben M. Cherniack, Timothy Craig, Loren C. Denlinger, Linda L. Engle, Emily A. DiMango, Elliot Israel, Monica Kraft, Stephen C. Lazarus, Robert F. Lemanske, Njira Lugogo, Richard J. Martin, Deborah A. Meyers, Joe Ramsdell, Christine A. Sorkness, E. Rand Sutherland, Stephen I. Wasserman, Michael J. Walter, Michael E. Wechsler, Vernon M. Chinchilli, Stanley J. Szefler, National Heart, Lung, and Blood Institute’s Asthma Clinical Research Network

dans The Journal of Allergy and Clinical Immunology - November 2013 (Vol. 132, Issue 5, Pages 1068-1074.e1, DOI : 10.1016/j.jaci.2013.08.003)

- Contexte :

  • Le tiotropium a une activité dans le contrôle de l’asthme.
  • Cependant il n’a pas été décrit de facteur prédictif de réponse positive au tiotropium.

- Objectif :

  • Les auteurs ont cherché à décrire la réponse individuelle et comparée au salmétérol et au tiotropium chez des asthmatiques chez qui on ajoutait ces produits à des corticoïdes inhalés, et ont recherché des facteurs prédictifs d’une réponse clinique positive.

- Méthodes :

  • Cette étude repose sur les données d’une étude en double aveugle nommée « bromide de tiotropium : alternative à l’augmentation des glucocorticoïdes inhalés chez des patients insuffisamment contrôlés par de faibles doses de glucocorticoïdes inhalés ».
  • Les résultats sont analysés par réponse au traitement individuel et par réponse comparative au salmétérol et au tiotropium et par recherche de facteurs prédictifs sur le VEMS, le débit expiratoire de pointe le matin (DEP) et les jours de contrôle de l’asthme (ACDs).

- Résultats :

  • Bien qu’approximativement le même nombre de patients ait montré une réponse comparable au salmétérol et au tiotropium sur le DEP du matin (n=90 et 78 respectivement) et sur l’ACDs (n=49 et 53 respectivement), plus de patients ont montré une réponse au tiotropium sur le VEMS (n=104) qu’au salmétérol (n=62).
  • La réponse à un broncho-dilatateur de courte durée d’action comme l’albutérol, est prédictif d’une réponse positive au tiotropium sur le VEMS (OR : 4.08 ; 95% CI : 2.0-8.31, p<0.001) et sur le DEP du matin (OR : 2.12 ; 95% CI : 1.12-4.01, p=0.021) comme sur la diminution du rapport VEMS/CVF (la réponse du VEMS augmente de 0.39% par rapport au niveau de base pour chaque diminution de 1% de VEMS/CVF).
  • Un haut niveau de tonus cholinergique est bien sûr un facteur prédictif tandis que l’éthnicité, le sexe, l’atopie, le niveau d’IgE, les éosinophiles dans les crachats, la fraction exhalée de NO, la durée de l’asthme et l’IMC ne sont pas des facteurs prédictifs de réponse.

- Conclusion :

  • Bien que ces résultats demandent confirmation, les facteurs prédictifs de réponse clinique positive au tiotropium comprennent une réponse positive à l’albutérol et une obstruction des voies aériennes, facteurs qui permettraient d’identifier les patients pouvant bénéficier de ce traitement.

Cette étude s’intéresse à la valeur ajoutée que représente l’adjonction de tiotropium à des corticoïdes inhalés chez des asthmatiques non parfaitement contrôlés.

Il s’agit d’une étude utilisant les données d’un essai de grande ampleur réalisé aux USA. L’essai initial n’était pas fait pour répondre à la question posée mais les données ont été analysées dans un deuxième temps.

Le tiotropium a été étudié et commercialisé jusqu’à ce jour comme traitement de la BPCO. Il s’agit d’un traitement anti-cholinergique inhalé agissant pendant 24 heures. Il n’a (au moins en France) pas d’AMM pour le traitement de l’asthme. Cependant l’efficacité des anti-cholinergiques dans la crise d’asthme n’est plus à démontrer et dans tous les protocoles de salles d’urgence, un asthmatique en crise reçoit des aérosols contenant un β2 mimétique et un anti-cholinergique.
Cependant les anti-cholinergiques ne font pas partie des médicaments utilisés « classiquement » dans le traitement de fond de l’asthme.

Cette étude a donc un intérêt double : prouver que l’usage de tiotropium au long court peut permettre un meilleur contrôle de l’asthme sans augmenter la dose de corticoïdes inhalés et rechercher des facteurs prédictifs d’une réponse à ce traitement.

Les conclusions sont intéressantes : oui, le tiotropium peut amener à un meilleur contrôle de l’asthme ; oui, il existe un facteur prédictif de réponse qui est le test positif à l’albutérol. Mais ce test n’a rien de spécifique et permet au moins de s’assurer qu’on parle bien d’asthmatiques et non pas de BPCO. En se basant sur ce test, l’ensemble des asthmatiques (ou presque) va se retrouver sous tiotropium dès que l’asthme ne sera pas parfaitement contrôlé.

Cette étude est donc intéressante car elle propose une option thérapeutique « nouvelle » pour des asthmatiques non contrôlés par de petites doses de corticoïdes inhalés. Mais la dérive possible et palpable dans cette étude serait que tous les asthmatiques pourraient être mis sous ce traitement. Peut-être qu’en terme de contrôle cela serait bénéfique mais peut-être faut-il essayer de mieux cibler les patients répondeurs à ce traitement. Peut-être faut-il envisager des études sur plusieurs semaines avec plusieurs bras pour confirmer ces données et évaluer au bout de combien de semaines de traitement on peut juger de la bonne réponse ou non à ce traitement.