Accueil du site > Maladies > Traitements > Maladie asthmatique de l’enfant : évaluation de la place des β2 agonistes (…)
Maladie asthmatique de l’enfant : évaluation de la place des β2 agonistes de longue durée d’action
dimanche 12 octobre 2003, par
Les bases pharmacologiques pour une utilisation raisonnée des agonistes des bêta2 récepteurs de longue durée d’action existent chez l’adulte. Avant d ’inclure l’enfant comme une potentielle indication, il importe de prendre en compte les rares essais publiés et cette méta analyse écrite par H.Bisgaard, pneumo pédiatre danois renommé.
Retentissement des bêta 2 agonistes de longue durée d’action sur la fréquence des exacerbations d’asthme chez l’enfant. : Bisgaard H.
Copenhagen Studies on Asthma in Childhood (COPSAC), Department of Pediatrics, Copenhagen University Hospital, Amtssygehuset i Gentofte, Copenhagen, Denmark
dans Pediatr Pulmonol. 2003 Nov ;36(5):391-8
Le propos de ce travail a été d’étudier l’effet des agonistes des bêta 2 adrénorecepteurs de longue durée d’action (LABAs) sur la fréquence des exacerbations d’asthme chez les patients d’age pédiatrique.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont inclus l’utilisation des LABAs pour le traitement des symptômes d’asthme pédiatrique chez des enfants sous corticostéroïdes inhalés (ICS), recensé la fréquence des exacerbations d’asthme et qui furent publiés comme articles originaux dans des journaux d’accès payant, furent sélectionnés à l’issue d’une recherche dans la littérature médicale.
8 études répondants à ces critères furent identifiées.
Une exacerbation d’asthme fut définie comme une dégradation de l’asthme du patient nécessitant une modification de prescription médicalisée ou bien, en l’absence de définition, en tant qu’exacerbation d’asthme en soi ou encore comme un asthme ayant nécessité une hospitalisation.
L’analyse des données à partir des 8 études ne révéla apparemment pas de protection d’exacerbation d’asthme chez les enfants sous LABAs comparativement aux patients sous traitement comparable.
Le risque relatif d’une exacerbation d’asthme pour la population sous LABAs comparé au placebo ou aux agonistes bêta 2 des adrénorécepteurs de courte durée d’action (SABA) était compris entre 0,95-1.86.
Le risque relatif d’hospitalisation pour asthme chez les patients traités avec des LABAs de façon régulière avec des ICS était compris entre 3.3 et 21.6 dans
3 études qui ont rapporté des asthmes avec hospitalisation.
L’absence de preuve pour le contrôle des exacerbations d’asthme chez les enfants utilisant régulièrement un LABAs devrait remettre en question une utilisation généralisée des LABAs en tant que thérapie d’appoint.
A la lumière de ces observations chez des patients d’age pédiatrique, il sera nécessaire de concevoir de nouvelles études.
Deux thèses s’opposent quant à l’utilisation des bêta 2 agonistes dans le traitement de la maladie asthmatique : d’une part les bêta 2 de courte durée d’action (salbutamol ou sulfate de terbutaline essentiellement) à la demande le plus souvent « as required des anglo-saxons », d’autre part les bêta 2 agonistes de longue durée d’action (salmeterol et formoterol ) par la haute affinité de ces des derniers pour les adrénoréceopteurs en traitement de fond de la maladie asthmatique modérée à sévère, avec une prise biquotidienne, toujours associés aux corticostéroïdes inhalés, « add -on combination therapy » des anglo-saxons .
Des arguments pharmacologiques in vitro existent pour la 2ème solution, en dehors des effets relaxants sur le muscle lisse, notamment en raison de la capacité des LABAs à maintenir des taux élevés d’AMPc dans d’autres cellules cibles comme le mastocyte entraînant une inhibition du re largage de médiateurs (histamine, PGD2, LTC4). De même le salmeterol inhibe le relargage de médiateurs pro inflammatoires (IL4, IL5) après un chalenge allergénique chez le sujet atopique.
Enfin, outre l’augmentation connue du nombre des β2 adrénorécepteurs induite par les corticostéroïdes, les LABAs tels que la salmeterol inter-agissent et améliorent la translocation du récepteur aux glucocorticoïdes du cytosol vers le noyau, via une action probable par un mécanisme de phosphorylation sur la MAPK (mitogen-activated protein kinase).
Chez les patients asthmatiques adultes, l’ajout de salmeterol à de faibles doses de corticostéroïdes réduit le nombre d’éosinophiles, de mastocytes, de T lymphocytes CD4 + dans les tissus bronchiques et réduit significativement le degré d’angiogénèse qui participe au processus de remodelage tandis que ces effets ne sont pas observés avec de hautes doses de corticostéroïdes.
En ce qui concerne l’enfant, la méta analyse de H.Bisgaard conclue à une absence d’efficacité des LABAs si l’on se réfère à la fréquence des exacerbations (RR : 0.95-1.86) ou hospitalisations (RR : 3.3-21.6) par rapport à la prise d’un placebo ou β2 agoniste de courte durée d’action ; ceci illustre la difficulté de traitement de l’asthme de l’enfant dont les exacerbations sont liées à la combinaison de facteurs infectieux et allergiques, particulièrement pour les asthmes qualifiés de « brittle » par les auteurs anglais, traduisant l’extrême fragilité de certaines situations.
Toutefois Bisgaard est conscient de l’hétérogénéité des études prises en compte quant à la place des LABAs chez l’enfant et prône la conception de nouvelles études qui devraient être multicentriques, de longue haleine à mon humble avis et inclure des enfants chez lesquels un remodelage bronchique est suspecté sur des bases cliniques et pléthysmographiques, sachant qu’i s’agit de la population d’enfants asthmatiques qui aura éventuellement le plus grand bénéfice à tirer de la prescription des LABAs.
Recevez les actualités chaque mois
