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La coqueluche en 2003 : un problème de santé publique dans les pays en voie de développement
mardi 4 novembre 2003, par
La coqueluche est une infection bactérienne qui associe un syndrome infectieux et toxinique responsable des fameuses quintes et chant du coq. Existent ils des moyens thérapeutiques adéquates en dehors des antibiotiques et de la prévention par la vaccination pour leur prise en charge ? Cette méta analyse va tenter de nous répondre
Traitement symptomatique de la toux dans la coqueluche : revue Cochrane, mise à jour août 2003 : Pillay V, Swingler G
dans The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
– Contexte :
* la coqueluche est une cause importante de mortalité et morbidité dans l’enfance.
* On dénombre 20 à 40 millions de cas de coqueluche annuellement dans le monde, 90% surviennent dans les pays en voie de développement avec une estimation de 200 à 300 000 cas mortels.
* Les accès de toux paroxystique sont responsables de l’essentiel de la morbidité.
* Les corticostéroïdes, le salbultamol (agoniste bêta 2 adrénergique) et les immunoglobulines spécifiques anti Bordetella pertussis ont été proposés comme thérapeutique de référence pour le traitement de la toux.
* Les anti histaminiques également ont été utilisés.
* Aucune revue systématique concernant l’efficacité de l’une de ces solutions ou encore d’autres n’a été réalisée à ce jour.
– Objectifs : confirmer l’efficacité et la sûreté des solutions utilisées afin de réduire la sévérité des accès paroxystique de toux au cours de la coqueluche chez enfants et adultes.
– Stratégie de la recherche :
* les auteurs ont inventorié les essais contrôlés à partir du registre central Cochrane (2003) ; à partir de MEDLINE de janvier 1966 à juin 2003 ; à partir d’EMBASE de 1990 à juin 2003 ; de LILACS de 1982 à novembre 2001.
* Ils ont également visionné les listes de références d’essais dûment identifiés et contacté les auteurs de ces derniers ainsi que les sociétés pharmaceutiques concernées.
– Critères de sélection : Les essais randomisés et quasi randomisés ayant pour but de supprimer la toux dans la coqueluche à l’exclusion des antibiotiques et vaccins.
– Analyse des données collectées :
* Deux investigateurs indépendants ont sélectionné les études et extrait les données.
* Le critère évolutif principal était la fréquence des paroxysmes de toux.
* Les critères secondaires évolutifs étaient la fréquence des vomissements, des quintes, des accès de cyanose, la survenue de complications graves, la mortalité quelle que soit sa cause, les effets secondaires dus aux médications, les admissions hospitalières ainsi que la durée du séjour hospitalier.
* Les points de désaccord furent résolus par le biais de discussion.
– Principaux résultats :
* 9 études remplissaient les critères d’inclusion mais 4 étaient insuffisantes pour une méta analyse des critères d’évolution sélectionnés, elles étaient de petite taille et succinctes.
* La plus grande étude a intéressé 49 sujets et la plus petite 18, toutes concernaient des pays développés.
* Les études éligibles se sont intéressées à la diphenhyramine, les immunoglobulines anti pertussiques, la dexamethasone et le salbutamol.
* Aucun effet bénéfique sur un plan statistique ne fut constaté pour l’une de ces solutions.
* La diphenhydramine n’a pas modifié les accès de quinte (moyenne concernant la variation des quintes sur 24h (1.9 avec IC 95% -4.7 à 8.5).
* les immunoglobulines anti pertussiques ne modifièrent pas la durée du séjour hospitalier (0.7 jour IC 95% -3.8 à 2.4), avec une réduction en moyenne de 3.1 quintes par 24h (IC 95% -6.2 à 0.02).
* La dexamethasone n’a pas montré une réduction évidente dans la durée du séjour hospitalier (-3.5 jour, IC 95% -15.3 à 8.4) et le salbutamol ne démontra pas de changement dans les accès de toux paroxystique sur 24h (-0.22, IC 95% -4.13 à 3.69].
– Les conclusions des investigateurs : il n’y a pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions sur tout type d’intervention ciblée sur la toux dans la coqueluche.
Dans le domaine de la coqueluche, liée à une infection bacterienne à Bordetella pertussis, les efforts de chercheurs se sont concentrés sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques, qui comprend un syndrome infectieux et un syndrome toxinique, pour la mise au point de vaccins efficaces et bien tolérés au détriment de la recherche clinique quant au traitement médicamenteux le plus à même pour la prise en en charge des conséquences de l’infection (quintes, apnées, accès de cyanose) en dehors des traitements antibiotiques et de la réanimation dans les cas graves.
Sur le plan épidémiologique il faut faire un distinguo entre les pays développés caractérisés par un nombre de cas annuels relativement faible proportionnel à la couverture vaccinale, une mortalité d’environ 0.2% et les pays en voie de développement qui sont restés au stade de l’ère pré-vaccinale avec une mortalité redoutable de l’ordre de 10% sur une masse de 20 à 40 millions de cas annuels, ce qui est considérable.
Il existe en France un réseau sentinelle hospitalier pédiatrique (RENACOQ) mis en place le 1° avril 1996 ; cette année là 469 cas on été déclarés et 342 hospitalisés, ce qui permet d’estimer par extrapolation à 1250 (800 à 1800) le nombre de coqueluche hospitalisés en France (62% de moins de 1 an, 32% de moins de 3mois).Source : Médecine Thérapeutique Pédiatrie, volume 2-1999, hors série janvier 1999, sous la direction de P.Berche, C.Boitard, P.Reinert.
La méta analyse objet de notre commentaire a la mérite d’invalider clairement toutes les tentatives basées sur l’utilisation de médicaments (en dehors des antibiotiques) dont les corticostéroïdes, le salbutamol, les immunoglobulines spécifiques, les anti histaminiques représentés par la Diphenhyramine) pour le contrôle des quintes et l’amélioration de l’évolution naturellement lente de la maladie (20 jours de souffrance intense).
Bordetella pertussis est un modèle passionnant pour les chercheurs qui ont mis en évidence les déterminants bactériens impliqués dans la pathogénicité. Pour être bref ces derniers sont classés en Adhésines (Hémagglutinine filamenteuse ou FHA, Toxine pertussique ou PT, Pertactine ou PRN, Fimbriae ou FIM, facteur de colonisation trachéale ou TCF, Facteur de résistance au sérum ou BRK) et Toxines (Toxine cytotrachéale ou TCT, Toxine pertussique ou PT, Adenyl cyclase-hémolysine ou AC-HY, Toxine dermo nécrotique ou DNT).
Chaque toxine a son mécanisme d’action d’où le peu d’espoir de mettre au point une thérapeutique uniciste efficace en dehors peut être d’une action sur la toxine cytotrachéale ou TCT ; cette toxine agit sur l’épithélium respiratoire en détruisant le mécanisme de clairance ciliaire et en empêchant de façon durable sa réparation. La TCT induirait la synthèse l’IL-1 qui induirait la synthèse de NO, composé particulièrement toxique pour les cellules épithéliales.
Les inhibiteurs sélectifs de la NO synthétase sont déjà en voie d’expérimentation dans l’asthme, à quand un essai thérapeutique dans la coqueluche après un essai chez l’animal bien sur ?
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