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Corticoïdes inhalés : n’ écoutez pas la différence !
mercredi 12 novembre 2003, par
L’inflammation, caractéristique majeure de la maladie asthmatique, rend compte de l’utilisation en première intention des corticoïdes inhalés. L’effet recherché est la puissance anti-inflammatoire des molécules. Comment l’évaluer en pratique, et la puissance in vitro des molécules est-elle prédictive de leur efficacité clinique ?
Caractéristiques pharmacologiques influençant l’efficacité clinique des corticoïdes inhalés. : Kelly HW.
Department of Pediatrics, School of Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, New Mexico 87131-5311, USA. hwkelly@unm.edu
dans Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Oct ;91(4):326-34 ; quiz 334-5, 404.
– Contexte.
* Les corticostéroïdes inhalés (CSI) représentent le traitement le plus efficace pour la prise en charge de l’asthme persistant.
* Le but du traitement est d’obtenir un effet anti-inflammatoire puissant dans les voies aériennes avec un faible risque concomitant d’effets indésirables locaux et systémiques.
* L’estimation directe de la puissance et de l’efficacité cliniques basées sur des études humaines sont difficiles à interpréter.
– Objectif. Etudier la possibilité d’utiliser des estimations alternatives de la puissance et de l’efficacité des CSI, en incluant des caractéristiques pharmacologiques.
– Sélection et sources des données. Les articles publiés de 1990 à 2002 sur la puissance, l’efficacité et la tolérance des CSI ont été identifiés à partir de Medline et de données personnelles, et ensuite analysés. Les mots-clefs incluaient corticostéroïdes, budésonide, fluticasone, béclométasone, mométasone, et puissance.
– Résultats.
* Des différences entre les CSI peuvent être clairement établies à partir des données pré-cliniques, comme la fixation au récepteur corticoïde ou le test de blanchiment de la peau.
* Cependant, les différences pharmacologiques entre les CSI (disponibilité et pharmacocinétique) peuvent avoir un impact plus important sur l’efficacité clinique que sur les différences de puissance in vitro. Par exemple, l’estérification du budésonide dans les voies aériennes prolonge son activité locale et peut contribuer de façon positive à son efficacité et à son index thérapeutique.
* Bien que des effets cliniques comparatifs suggèrent des différences d’un facteur 6 dans la puissance des différents CSI , il n’y a pas en pratique courante d’évidence pour soutenir qu’existent des différences d’efficacité quand ils sont administrés à des dosages équivalents.
– Conclusion. Une plus grande puissance pré-clinique d’un CSI n’implique pas une plus grande efficacité clinique. Les facteurs pharmacocinétiques peuvent avoir un impact significatif sur l’efficacité clinique relative.
Les corticoïdes inhalés (CSI) représentent aujourd’hui, dans la prise en charge de l’asthme, le traitement de première intention.
Nous avons à notre disposition plusieurs molécules, le choix se faisant sur la puissance anti-inflammatoire au niveau bronchique, qui est l’élément fondamental de l’efficacité thérapeutique.
La discussion sur le choix de la molécule repose souvent sur les données pré-cliniques de pharmacologie fondamentale, et les laboratoires pharmaceutiques nous le rappellent régulièrement.
Mais l’efficacité anti-inflammatoire d’un CSI, mesurée sur le test global de référence qu’est par exemple le test de blanchiment de la peau souvent pris comme référence, est-elle transposable à ce qui va se passer au niveau bronchique ?
Nous savons en pratique clinique que ces différences sont loin de nous paraître évidentes, et que ces différences importantes de pouvoir anti-inflammatoire ne sont pas retrouvées de façon parallèle chez nos patients.
Cette analyse de la littérature vient à point pour nous rappeler que d’autres facteurs pharmacologiques viennent in vivo modifier les données de pharmacologie fondamentale (disponibilité intra-bronchique, pharmaco-cinétique…) et qu’il n’y a pas en pratique d’évidence pour une efficacité beaucoup plus importante d’un CSI par rapport à un autre, administré à niveau anti-inflammatoire équivalent.
Une puissance plus importante d’un CSI, reposant sur des études pré-cliniques, n’est donc pas forcément un facteur de plus grande efficacité clinique en pratique, même si bien sûr chaque molécule a ses caractéristiques propres et peut entraîner une réponse différente d’un patient à un autre.
Là comme ailleurs, le bon sens clinique ne doit pas être oublié.
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