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De l’insoutenable légèreté de l’asthmatique.
dimanche 16 novembre 2003, par
Est-ce que le fait d’avoir fait une crise d’asthme très sévère ayant nécessité une intubation prédispose à la récidive ? Est-ce que les patients savent reconnaître et gérer les symptômes annonciateurs d’une crise grave ? Savent-ils utiliser nos protocoles de recours aux corticoïdes ? Angoisses assurées pour vous lecteurs…
Caractéristiques des crises d’asthme très sévères dans un hôpital sub-urbain. : Dhuper S, Maggiore D, Chung V, Shim C.
Jacobi Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY
dans Chest. 2003 Nov ;124(5):1880-4
Les patients nécessitant une ventilation mécanique après une crise d’asthme sévère ont un risque élevé de récidive identique et de décès ultérieurs. La reconnaissance précoce et la prise en charge thérapeutique avec des corticoïdes systémiques pourraient influencer le devenir immédiat de ces crises d’asthmes sévères.
– Objectif de l’étude : Les auteurs ont étudié la capacité des patients à reconnaître la sévérité de leur asthme, à prendre alors une corticothérapie systématique, et leur capacité à recourir à une unité de soins.
– Méthodologie :
* Les patients ont tous eu besoin d’une assistance respiratoire mécanique.
* 70 épisodes de crises aigues ont nécessité une intubation (groupe intubé) et 523 patients ayant une crise d’asthme mais sans intubation ont servi de témoins (groupe non intubé).
* L’analyse a été effectuée sur une période de 4 ans, de janvier 97 à septembre2000.
* Les intubations antérieures, la durée des manifestations cliniques, la dépendance aux corticoïdes et les connaissances et le savoir faire des patients concernant l’utilisation des corticoïdes systémiques ont été évaluées de même que leur utilisation des corticoïdes inhalés.
* Les indications de l’assistance respiratoire mécanique, les paramètres ventilatoires avec le taux d’hypercapnie et la durée de la sédation etc. ont été également étudiés.
– Résultats :
* 29 patients sur 70 (41.4%) dans le groupe intubé ont eu au moins 1 épisode nécessitant une ventilation mécanique par rapport à 123 des 523 patients du groupe non intubé sur la même période (23.5%), p<0.005.10 des 70 patients (14.3%) du groupe intubé sont cortico-dépendants par rapport à 40 des 523 patients non intubés (7.6%), p<0.05. 40 des 70 patients dans le groupe intubé (57%) par rapport à 308 dans le groupe non intubé (59%) sont non compliants vis-à-vis de leur corticoïdes inhalés (différence non significative).
* Tous recevaient des béta-agonistes en aérosols mais seulement 11 des 70 patients (15.7%) ont débuté une corticothérapie par voie générale contre 145 dans le groupe non intubé (27.7%), p<0.05.
* Même avec des manifestations cliniques évoluant depuis plus de 48h, 34 des 43 patients dans le groupe intubé (79%) n’ont pas reçu de corticoïde systémiques.
* 3 patients sont décédés et 4 patients ont présenté une myopathie de réanimation dans le groupe intubé.
– Conclusion :
* Des antécédents d’intubation pour crise d’asthme et une cortico-dépendance sont de facteurs de risque pour une future intubation.
* Les patients de cette étude, dans le groupe intubé et non intubé, suivaient mal leur traitement corticoïde inhalé.
* En dépit d’une symptomatologie longue avant l’intubation et la connaissance de l’utilité immédiate des corticoïdes par voie générale, la majorité des patients n’ont pas augmenté leur traitement avec des corticoïdes inhalés et n’ont pas fait appel à des structures de soins.
* Une thérapeutique cortisonique générale précoce pourrait prévenir la nécessité d’une intubation dans ce groupe à haut risque.
* La plupart des patients on été extubés avec succès dans les 48 heures. Les effets indésirables sont très faibles.
Les auteurs montrent que les patients intubés pour crise d’asthme grave sont prédisposés à la récidive, d’autant qu’ils utilisent mal les corticoïdes inhalés, et ne savent pas recourir aux corticoïdes par voie générale lors d’une aggravation de leurs symptômes.
Finalement cette étude n’apporte pas vraiment de nouveaux éléments qui permettent de comprendre la crise grave.
On voit que c’est l’asthmatique qui se soigne mal et qui ne prend pas suffisamment vite des corticoïdes à bonnes doses alors qu’il continue de prendre des bêtamimétiques seuls.
D’autre part celui qui a un asthme grave a plus de chance de refaire une crise grave ce qui n’est pas surprenant.
Mais il reste a expliquer pourquoi il y a ces asthmes graves. Car on peut également penser, et on en a tous des exemples, que des malades prennent bien leur traitement ce qui ne les empêche pas de faire le plus souvent très brutalement des crises extrêmement sévères qu’aucun traitement ne semble vraiment contrôler d’une manière satisfaisante en préventif.
La physiopathologie de ces crises restent un mystère comme en témoigne les ouvrages régulièrement publiés sur cette question toujours non résolues.
Il serait surtout important de repérer les facteurs prédictifs d’un asthme grave pour favoriser les meilleures conditions d’une hospitalisation rapide pour ces patients particuliers.
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