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200, 500, 800 µg de corticoïdes inhalés ? qui dit mieux ?
jeudi 2 décembre 2004, par
Nous le savons tous les corticoïdes agissent par le biais d’une réduction de survie des cellules inflammatoires, une diminution de production du mucus, une inhibition des cytokines inflammatoires et une augmentation de la transcriptase génique des protéines inflammatoires. Mais à quelle dose initier un traitement ? C’est la question que nous nous posons face aux patients !
Dose initiale de corticoïdes inhalés chez des adultes ayant de l’asthme : une revue systématique. : H Powell1 and P G Gibson2
1 Department of Respiratory and Sleep Medicine, Hunter Medical Research Institute, John Hunter Hospital, Newcastle, NSW 2310, and Cooperative Research Centre for Asthma, Camperdown, NSW 2050, Australia
2 Department of Respiratory and Sleep Medicine, John Hunter Hospital, Hunter Medical Research Institute, Newcastle, NSW 2310, Australia
dans Thorax 2004 ;59:1041-1045
– Introduction :
- Les guides de bonne pratique sur l’asthme ont des recommandations variables pour la dose initiale de corticoïdes inhalés (ICS) dans l’asthme.
- Une revue systématique de la littérature a été faite pour établir la dose optimale de début des ICS pour un asthme chez des adultes.
– Méthodes :
- Des essais randomisés et contrôlés comparant deux doses du même ICS chez des adultes avec asthme et sans traitement concomitant de corticostéroïdes inhalés ou oraux ,ont été évalués.
- Les essais inclus ont été analysés suivant un suivi de doses à comparer :
- haute dose (<800µg par jour de béclométasone (BDP) contre une dose modérée (400<800µg par jour de BDP (n°=7) ;
- et une dose modérée contre une dose faible (<400µg par jour de BDP) (n°=6) ; dose progressivement décroissante contre dose constante(n°=4).
– Résultats :
- Quatorze publications décrivant 13 essais ont été inclus dans cette revue.
- Les études (4) qui ont comparé une dose dégressive avec une dose constante modérée, et une faible dose d’ICS n’ont trouvé aucune différence au niveau de la fonction pulmonaire ,des symptômes ou de l’utilisation des médicaments de la crise entre ces deux approches thérapeutiques(p<0.05).
- Il n’y avait pas de différence au niveau du débit de pointe du matin avec une forte dose comparée à une dose modérée.
- En comparant une faible dose d’ICS et une dose modérée ,on note une amélioration du débit de pointe du matin et des symptômes nocturnes dans la deuxième prise en charge.
– Conclusions :
- Pour les patients asthmatiques qui ont besoin d’ICS, commencer le traitement avec une dose modérée revient au même que commencer avec une forte dose progressivement décroissante.
- La petite différence non significative avec une dose élevée d’ICS n’entraîne pas un bénéfice clinique justifiant son utilisation.
- Une dose initiale modérée d’ICS apparaît plus efficace qu’une dose initiale faible.
L’utilisation des corticostéroïdes inhalés a représenté une étape essentielle de la prise en charge de l’asthme dans les années 1970.
Cette étude s’est penchée sur la mise en route d’un traitement et elle démontre que :
- Il est inutile de débuter un traitement par de fortes doses puis de le diminuer. On peut commencer directement par une dose modérée,
- Par contre, une dose modérée semble plus adaptée qu’une dose faible initialement.
La place des corticoïdes inhalés (CI) est bien définie par les différentes conférences de consensus (GINA 1995-version révisée en 2002).
Les CI sont en 1ère ligne dans le traitement de l’asthme persistant quelque soit son niveau de sévérité.
Dans les 1ers mois on observe une diminution fréquente et une intensité des symptômes diurnes et nocturnes ainsi que l’amélioration de la qualité de vie des patients.
A long terme, ils agissent sur les paramètres ventilatoires et sur la fréquence des épisodes d’exacerbation.
Un grand nombre de molécules de CI est commercialisé, un grand nombre de dispositifs différents est mis à disposition des médecins et des patients.
On peut également rapidement passer en revue les effets secondaires des CI au long cours chez les adultes ;
- les effets secondaires locaux (dysphonie, raucité de la voix, candidose locale), l’utilisation de la chambre d’inhalation en réduisant l’incidence),
- ainsi que les effets secondaires systémiques (Il semble inutile de faire une étude de la fonction corticosurrénale si la dose de CI est inférieure à 1500µg /j chez les adultes )
- par ailleurs le retentissement osseux semble être dose-dépendant et variable suivant la molécule de CI utilisée au long cours.
La corticothérapie est un des traitements de référence de l’asthme depuis plus de 40 ans.
La plupart des patients répond de façon favorable à la corticothérapie inhalée et cette thérapeutique par voie inhalée se caractérise par une relative innocuité.
La posologie d’induction de la corticothérapie proposée est de 200 à 500µg de BDP ou de Budésonide, de 100 à 200µg de Fluticasone ou d’équivalent (administré en 1 à 2 prises/24h).
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