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Faut-il assommer un insecte avec une enclume ?
lundi 27 octobre 2008, par
La plupart des cas de dermatite atopique débutent dans l’enfance. Cependant, environ 10% des dermatites atopiques suivies à l’hôpital atteignent des patients adultes. Le méthotrexate a fait la preuve de son efficacité dans d’autres maladies inflammatoires chroniques, telles que le psoriasis et la polyarthrite rhumatoïde. Son efficacité dans la dermatite atopique a été suggérée, mais non démontrée.
Le méthotrexate à faible dose est efficace dans la dermatite atopique et l’eczéma idiopathique de début tardif. : Zoller L, Ramon M, Bergman R.
Department of Dermatology, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel.
dans Isr Med Assoc J. 2008 Jun ;10(6):413-4
– Contexte
- La dermatite atopique et l’eczéma idiopathique sont des dermatoses inflammatoires chroniques prurigineuses, atteignant avec prédilection les plis de flexion.
- Dans la plupart des cas, ces dermatoses débutent dans l’enfance, mais des cas de début tardif, à l’âge adulte, ont été rapportés.
- Les patients atteints de formes modérées à sévères et réfractaires aux dermocorticoïdes et aux anti-calcineurines topiques sont de potentiels candidats à des traitements de seconde ligne, tels que la photothérapie et les immunosuppresseurs systémiques.
- Le méthotrexate a été proposé dans le traitement de la dermatite atopique de l’adulte, mais son efficacité est mal documentée.
– Objectif
- L’objectif était d’évaluer l’efficacité du méthotrexate à faible dose dans la dermatite atopique et l’eczéma idiopathique d’apparition récente chez les patients adultes.
– Patients et méthodes
- Tous les patients adultes atteints de dermatite atopique ou d’eczéma idiopathique de début récent traités par méthotrexate entre 2004 et 2006 dans un service de dermatologie de Haïfa (Israël) étaient inclus.
- Les cas d’eczéma chronique ne présentant pas les critères diagnostiques de dermatite atopique selon Hanifin et Rajka étaient classés « eczéma idiopathique ».
- Tous les patients inclus étaient en échec de traitement au long cours par anti-histaminiques et dermocorticoïdes.
- Le méthotrexate était administré à la dose 10 à 20 mg par semaine, en une prise orale.
- Une supplémentation orale en acide folique était administrée cinq jours par semaine.
- Les autres traitements autorisés pendant l’étude était les émollients.
- Le critère de jugement principal était l’évaluation clinique globale par l’investigateur.
– Résultats
- Neuf patients adultes atteints de dermatite atopique (n=6) ou d’eczéma idiopathique (n=3) d’apparition récente étaient inclus.
- Tous les patients répondaient au méthotrexate.
- La réponse était observée à partir de la semaine 3 à 7, selon les patients.
- Six patients présentaient une rémission complète après 3 mois de méthotrexate.
- Trois patients présentaient une amélioration jugée significative par l’investigateur.
- Un patient initialement en rémission complète sous méthotrexate, présentait secondairement un échappement thérapeutique, avec une récidive des lésions cutanées conduisant à l’interruption du méthotrexate.
- Aucun événement indésirable grave n’était observé durant l’étude.
– Conclusion
- Le méthotrexate à faibles doses est efficace dans le traitement de la dermatite atopique et l’eczéma idiopathique d’apparition récente chez les patients adultes en échec des traitements de première ligne.
Cette étude montrait une efficacité du méthotrexate dans l’eczéma chronique de l’adulte, avec une réponse complète dans 6 cas sur 9 et une réponse partielle dans 3 cas sur 9.
Cependant, il s’agissait d’une étude non contrôlée, incluant peu de patients.
Aucun événement indésirable grave n’était observé dans cette étude.
Il faut cependant rappeler que le méthotrexate peut être responsable d’hépatopathie fibrosante, d’insuffisance rénale, de pneumopathie d’hypersensibilité, de mucite et d’aplasie médullaire.
Une récente étude ouverte de Weatherhead et al évaluait l’efficacité du méthotrexate à faible dose chez 12 patients adultes atteints de dermatite atopique.
- Ces auteurs concluaient à l’efficacité et à la bonne tolérance du méthotrexate.
- La réponse clinique était significative à partir de la semaine 12 et le méthotrexate semblait aussi efficace que la photothérapie.
- Cependant aucun des patients de l’étude de Weatherhead et al ne présentait de réponse complète.
Au total, la place du méthotrexate dans la dermatite atopique est mal documentée et n’est pas validée par la Haute Autorité de Santé. Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une molécule potentiellement toxique. Cette option thérapeutique ne doit être discutée qu’en dernier recours, dans les formes extensives invalidantes et en milieu spécialisé.
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